Obiettivi di apprendimento
- Descrivere e classificare le lesioni cerebrali traumatiche
- Descrivere gli obiettivi di gestione acuta per i pazienti con lesioni cerebrali traumatiche
- Gestire i pazienti con lesioni cerebrali traumatiche
sfondo
- La lesione cerebrale traumatica è la principale causa di morte e disabilità nei giovani adulti nel mondo sviluppato
- Condizione eterogenea in termini di eziologia, gravità ed esito
- Può essere suddiviso in lesione cerebrale primaria e secondaria
- La lesione primaria si verifica come conseguenza dell'insulto fisico iniziale (frattura del cranio, contusioni, ematoma intracranico, edema cerebrale, lesione cerebrale diffusa)
- Il danno secondario deriva da processi infiammatori e neurotossici: Aumento della pressione intracranica, ipoperfusione, ischemia cerebrale
Classificazione
Scala del coma di Glasgow:
- 15-13: lieve
- 13-9: Moderato
- <8: Grave
| Componente | Punti | |
|---|---|---|
| Aprire gli occhi | Spontaneo | 4 |
| Al discorso | 3 | |
| Al dolore | 2 | |
| Nona | 1 | |
| Migliore risposta verbale | Orientato | 5 |
| Confuso | 4 | |
| Inappropriato | 3 | |
| Incomprensibile | 2 | |
| Nona | 1 | |
| Migliore risposta motoria | Obbedire | 6 |
| Localizzazione | 5 | |
| Ritirare | 4 | |
| Flessione | 3 | |
| Estensione | 2 | |
| Nona | 1 |
Gestione immediata
| Sistema | Obiettivi di gestione |
|---|---|
| via aerea | Intubazione tracheale precoce se GCS≤8 o incapace di mantenere la respirazione obiettivi |
| Respiratorio | Evitare l'ipossia, mantenere SaO2>97%, PaO2>11 kPa |
| Mantenere un valore PaCO2 di 4.5 –5.0 kPa | |
| Iperventilazione, a cui è riservato un valore PaCO2 di 4.0 – 4.5 kPa ernia imminente |
|
| Cardiovascolare | Evitare l'ipotensione, mantenere MAP>80 mmHg |
| Sostituire il volume intravascolare, evitare soluzioni ipotoniche e contenenti glucosio | |
| Utilizzare il sangue se necessario, invertire la coagulopatia esistente | |
| Agenti vasopressori necessari per mantenere la CPP | |
| Cervello | Monitorare ICP, evitare ICP>20 mmHg |
| Mantenere CPP>60 mmHg | |
| Adeguata sedazione e analgesia | |
| Terapia iperosmolare, mantenere Na+,<155 mmol/L, Posm<320 mosm/L | |
| Drenaggio del liquor | |
| Tratta le convulsioni | |
| Coma da barbiturici, craniectomia decompressiva, ipotermia, tutto riservato a ICP elevato refrattario alle cure mediche standard |
|
| metabolica | Monitorare la glicemia, mirare a una glicemia di 6–10 mmol/L |
| Evitare l'ipertermia | |
| TVP tromboprofilassi |
Gestione anestesiologica
Lettura suggerita
- Dinsmore J. Lesione cerebrale traumatica: una revisione basata sull'evidenza della gestione. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain. 2013;13(6):189-95.
- Curry P, Viernes D, Sharma D. Gestione perioperatoria della lesione cerebrale traumatica. Int J Crit Illn Inj Sci. 2011;1(1):27-35.
- Moppet IK. Lesione cerebrale traumatica: valutazione, rianimazione e gestione precoce. Fr J Anaesth. 2007;99(1):18-31.
Aggiornamenti clinici
Larcipretti et al. (Critical Care Medicine, 2025) hanno analizzato 1,533 pazienti in cinque studi randomizzati e hanno scoperto che una strategia trasfusionale liberale (soglia di emoglobina ≥9–10 g/dL) nel trauma cranico (TBI) era associata a una tendenza verso un miglioramento degli esiti neurologici a 6 mesi (Glasgow Outcome Scale), con significatività statistica emersa nell'analisi di sensibilità, rispetto a una soglia restrittiva (<7 g/dL). La mortalità e la durata della degenza erano simili tra i gruppi, ma la strategia liberale ha comportato una media di 2.9 unità di globuli rossi trasfuse in più e una maggiore incidenza di ARDS, suggerendo che nel TBI le soglie trasfusionali potrebbero dover dare priorità al recupero neurologico, bilanciando attentamente le complicanze polmonari e i rischi correlati alla trasfusione.
- Per saperne di più su questo studio QUI.
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Diz et al. (Anesthesia & Analgesia, 2025) hanno analizzato 15 studi randomizzati che includevano 35,388 adulti in condizioni critiche e hanno scoperto che, mentre le soluzioni cristalloidi bilanciate riducevano la mortalità a 90 giorni nei pazienti non affetti da trauma cranico, erano associate a un aumento della mortalità nei pazienti con trauma cranico, con una stima di 4-83 decessi aggiuntivi ogni 1000 rispetto alla soluzione fisiologica. I risultati suggeriscono che nel trauma cranico la soluzione fisiologica dovrebbe rimanere il fluido di rianimazione preferito, sottolineando che la scelta del fluido nel trauma cranico deve dare priorità alla neuroprotezione rispetto ai benefici generali di terapia intensiva osservati con le soluzioni bilanciate.
- Per saperne di più su questo studio QUI.
