Rishi M. Diwan

GESTION DE LA DOULEUR AIGUË

INTRODUCTION

Le traitement et le soulagement de la douleur constituent un droit humain fondamental qui existe quel que soit l'âge. La douleur est définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles. L'expérience antérieure et la gestion de la douleur, même dès les premiers stades de la vie, modifient les réponses et le comportement face à d'autres expériences et événements «douloureux». Par conséquent, deux personnes ne ressentent pas la douleur de la même manière, ce qui ajoute à la complexité de la gestion de la douleur.

Malheureusement, même lorsque la douleur est évidente, les enfants ne reçoivent souvent aucun traitement ou un traitement inadéquat pour la douleur et les procédures douloureuses. Le nouveau-né et l'enfant gravement malade sont particulièrement susceptibles de ne recevoir aucun traitement ou d'être sous-traités. La notion conventionnelle selon laquelle les enfants ne réagissent pas aux expériences douloureuses ni ne s'en souviennent au même degré que les adultes est inexacte. De nombreuses voies nerveuses essentielles à la transmission et à la perception de la douleur sont présentes et fonctionnent entre 24 et 29 semaines de gestation. Des recherches sur des animaux nouveau-nés ont révélé que l'absence d'analgésie pour la douleur entraîne un «recâblage» des voies nerveuses responsables de la transmission de la douleur dans la corne dorsale de la moelle épinière, entraînant une perception accrue de la douleur lors de futures insultes douloureuses. Cela confirme la recherche sur les nouveau-nés humains qui a révélé que le fait de ne pas fournir d'anesthésie ou d'analgésie pour la circoncision du nouveau-né entraînait non seulement des perturbations physiologiques à court terme, mais également des changements de comportement à plus long terme.

Les infirmières sont traditionnellement enseignées ou averties de se méfier des ordres des médecins et des demandes des patients en matière de gestion de la douleur. L'ordre de prescription le plus courant pour les analgésiques puissants, "donner au besoin" (pro re nata, PRN), signifie en réalité "donner le moins souvent possible". L'ordonnance PRN signifie également que le patient doit savoir ou se souvenir de demander des analgésiques ou que l'infirmière doit être en mesure d'identifier quand un patient souffre. Ni l'une ni l'autre de ces exigences ne peut être satisfaite par les enfants souffrants. Les enfants de moins de 3 ans et les enfants gravement malades peuvent être incapables de verbaliser correctement quand ils ont mal ou quand ils ont mal. De plus, ils peuvent avoir peur de signaler leur douleur. Plusieurs études ont documenté l'incapacité des infirmières, des médecins et des parents/tuteurs à identifier et à traiter correctement la douleur, même chez les patients pédiatriques postopératoires.

Les craintes sociétales de la dépendance aux opioïdes et le manque de plaidoyer sont également des facteurs de causalité dans le sous-traitement de la douleur pédiatrique. Contrairement aux patients adultes, la gestion de la douleur chez les enfants dépend souvent de la capacité des parents/tuteurs à reconnaître et à évaluer la douleur et à leur décision de traiter ou non. Les idées fausses des parents concernant l'évaluation et la gestion de la douleur peuvent donc également entraîner un traitement inadéquat de la douleur. Même chez les patients hospitalisés, la plupart de la douleur ressentie par les enfants est gérée par leurs parents/tuteurs. Les parents/tuteurs peuvent omettre de signaler la douleur, soit parce qu'ils sont incapables de l'évaluer, soit parce qu'ils ont peur des conséquences du traitement de la douleur. Dans une étude, de fausses croyances au sujet de la dépendance et de l'utilisation appropriée de l'acétaminophène et d'autres analgésiques ont entraîné l'incapacité de fournir une analgésie aux enfants. Dans un autre cas, la croyance que la douleur était utile ou que des doses répétées d'analgésiques entraînaient une sous-efficacité des médicaments empêchait les parents/tuteurs de fournir ou de demander des analgésiques prescrits pour traiter la douleur de leurs enfants. L'éducation des parents/tuteurs est donc essentielle si les enfants doivent être traités de manière adéquate contre la douleur.

Tous ces facteurs font des enfants un groupe extrêmement vulnérable. Heureusement, les 25 dernières années ont vu des progrès substantiels dans la recherche et l'intérêt pour la gestion de la douleur pédiatrique et dans le développement de services de douleur pédiatrique, principalement sous la direction d'anesthésiologistes pédiatriques. Les équipes du service de la douleur assurent la prise en charge de la douleur aiguë, postopératoire, terminale, neuropathique et la douleur chronique. Néanmoins, l’évaluation et le traitement de la douleur chez les enfants constituent des aspects importants des soins pédiatriques, quelle que soit la personne qui les prodigue. Ne pas assurer un contrôle adéquat de la douleur équivaut à une pratique médicale inférieure aux normes et contraire à l’éthique.

ÉVALUATION DE LA DOULEUR

La perception de la douleur est une expérience subjective et consciente ; sur le plan opérationnel, il peut être défini comme «ce que le patient dit blesse» et existant «lorsque le patient dit que cela fait mal». Les nourrissons, les enfants préverbaux et les enfants âgés de 2 à 7 ans peuvent être incapables de décrire leur douleur ou leurs expériences subjectives. Cela a conduit de nombreuses personnes à conclure à tort que les enfants ne ressentent pas la douleur de la même manière que les adultes. De toute évidence, les enfants n'ont pas besoin de connaître (ou d'être capables d'exprimer) le sens d'une expérience pour vivre une expérience. Par conséquent, parce que la douleur est essentiellement une expérience subjective, il devient de plus en plus clair que le point de vue de l'enfant sur la douleur est une facette indispensable de la gestion de la douleur pédiatrique et un élément essentiel dans l'étude spécialisée de la douleur infantile. Parfois, on se fie trop aux évaluations objectives de la douleur, qu'elles proviennent d'un professionnel de la santé ou d'une évaluation parentale/tutrice. Cette évaluation objective, bien que parfois importante, ne doit rester qu'un partenaire mineur dans l'évaluation et la prise en charge de la douleur, car les évaluations objectives sont également sujettes à des biais et à des idées préconçues. En effet, l'évaluation et la gestion de la douleur sont interdépendantes, et l'une est essentiellement inutile sans l'autre. Le but de l'évaluation de la douleur est de fournir des données précises sur l'emplacement et l'intensité de la douleur, ainsi que sur l'efficacité des mesures utilisées pour la soulager ou l'éradiquer.

Des instruments existent actuellement pour évaluer la douleur chez les enfants de tous âges. En effet, la sensibilité et la spécificité de ces instruments ont été largement débattues et ont donné lieu à une pléthore d'études pour valider leur fiabilité et leur validité. Les instruments les plus couramment utilisés mesurent la qualité et l'intensité de la douleur et sont des «mesures d'auto-évaluation» qui utilisent des images ou des descripteurs de mots pour décrire la douleur. L'intensité ou la gravité de la douleur peut être mesurée chez les enfants dès l'âge de 3 ans en utilisant l'échelle d'Oucher (développée par Judith E. Beyer, RN, PhD ; Antonia M. Villarreal, RN, PhD ; et Mary J. Denyes, RN , PhD) - une échelle en deux parties comprenant à la fois une échelle numérique (de 0 à 100) et une échelle photographique de six photographies du visage d'un jeune enfant exprimant des degrés croissants d'inconfort - ou une échelle visuelle analogique - une ligne de 10 cm avec un visage désemparé et pleurant à une extrémité et un visage souriant à l'autre. L'échelle visuelle analogique a été validée par le sexe et la race. Dans notre pratique, nous utilisons l'échelle d'évaluation de la douleur Wong-Baker FACES à six faces (développée par le Dr Donna Wong et Connie M. Baker), principalement en raison de sa simplicité (Figure 1). Cette échelle est jointe au registre des signes vitaux et les infirmières sont invitées à l'utiliser ou à utiliser une mesure d'auto-évaluation plus adaptée à l'âge chaque fois que des signes vitaux sont pris.

FIGURE 1. L'échelle d'évaluation de la douleur Wong-Baker FACES à six faces. (Fondation Wong-Baker FACES (2015). Wong-Baker FACES^® Échelle d'évaluation de la douleur. Extrait le 28 janvier 2017 avec la permission de http://www.WongBakerFACES.or.)

L'évaluation de la douleur chez les enfants préverbaux pose des défis car ils sont incapables de s'autodéclarer. Il existe de nombreux outils d'évaluation de la douleur disponibles dans ce groupe d'âge, mais aucun n'est idéal. Le score de douleur CRIES est fréquemment utilisé pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés (Tableau 1). Les enfants ayant un retard de développement, des besoins complexes et/ou en soins intensifs ont besoin d'outils spéciaux d'évaluation de la douleur pour surveiller la douleur. La plupart de ces outils intègrent des paramètres physiologiques de stress (cardiaque, respiratoire et endocrinien) avec des changements de comportement associés à la douleur (expressions faciales, pleurs, mouvements du corps et des membres). Une échelle d'évaluation de la douleur distincte appelée Pediatric Pain Profile (PPP) est disponible dans notre établissement pour une utilisation chez les enfants ayant des besoins complexes. Il est principalement utilisé par les parents/tuteurs pour mesurer la douleur de leur enfant et intègre la notation des changements de comportement susmentionnés. Quel que soit l'outil d'évaluation de la douleur utilisé dans ces groupes de patients, il est important que les professionnels de la santé comprennent ce qui cause la douleur, comprennent que les patients pédiatriques perçoivent la douleur et disposent d'une variété de méthodes d'évaluation et de traitements dans leur arsenal thérapeutique pour obtenir un contrôle efficace de la douleur.

GESTION DE LA DOULEUR

La prise en charge de la douleur pédiatrique aiguë est de plus en plus caractérisée par une approche multimodale ou « équilibrée » dans laquelle de plus petites doses d'analgésiques opioïdes et non opioïdes, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les anesthésiques locaux, les antagonistes du N-méthyl-D-aspartate (NMDA) , et les agonistes α2-adrénergiques, sont combinés pour maximiser le contrôle de la douleur et minimiser les effets secondaires indésirables induits par les médicaments. La gestion de la douleur comprend également la gestion des attentes du patient et des parents/tuteurs et le fait d'être informé, ouvert et franc sur ce à quoi s'attendre au cours des périodes postopératoires et de réadaptation. Il faut reconnaître que certaines procédures « font plus mal » que d'autres et que, malgré tous nos efforts, il n'est pas toujours possible d'atteindre « sans douleur », même si cela devrait toujours être l'objectif. Parallèlement, la discussion préopératoire des différentes stratégies antalgiques disponibles et l'assurance que le patient « sera pris en charge » contribuent largement à l'obtention d'un résultat satisfaisant pour tous. En outre, une approche multimodale utilise également des thérapies non pharmacologiques, complémentaires et alternatives. Ces techniques comprennent la distraction, l'imagerie guidée, la stimulation nerveuse transcutanée, l'acupuncture, le massage thérapeutique, entre autres.

La douleur liée aux interventions est souvent un aspect oublié et ignoré de la gestion de la douleur chez les enfants admis à l'hôpital. Diverses interventions et procédures, dont certaines sont répétées, peuvent infliger de la douleur ou être perçues comme douloureuses par un enfant anxieux (p. ex. canulation, phlébotomie, ponction lombaire, pansement et nettoyage des plaies). Il est essentiel de s'entraîner à expliquer les procédures et à préparer et rassurer l'enfant et les parents/tuteurs. Des techniques simples telles que les crèmes anesthésiques locales et la thérapie par le jeu/la distraction peuvent aider dans de nombreuses situations. Certains patients peuvent également avoir besoin d'une intervention et d'un soutien psychologiques formels ou d'aides pharmacologiques telles que la sédation ou le protoxyde d'azote (N2O), qui nécessitent tous du temps et de la planification. Enfin, si une sédation consciente ou du N2O est nécessaire, une surveillance adéquate et un équipement d'urgence, y compris l'oxygène, l'aspiration et le personnel approprié, doivent être immédiatement disponibles. (par exemple, acétaminophène/paracétamol, AINS et opioïdes « plus doux » tels que la codéine ou le tramadol, si nécessaire). Les opioïdes « forts » doivent être évités, bien qu'ils ne soient pas contre-indiqués. L'anesthésie régionale guidée par ultrasons gagne en popularité, offrant une anesthésie régionale plus sûre et plus efficace.

Les anesthésistes doivent travailler en étroite collaboration avec leurs collègues chirurgiens pour identifier les chirurgies d'un jour appropriées et développer des parcours de soins aux patients avec des plans de gestion de l'analgésie standard pour des procédures spécifiques.

Pour une intervention chirurgicale majeure, en plus de tous les analgésiques mentionnés ci-dessus, des perfusions d'opioïdes et/ou d'anesthésiques locaux peuvent être nécessaires. Ceux-ci peuvent être complétés par d'autres modalités de traitement, notamment la kétamine, la clonidine ou le diazépam pour les spasmes musculaires après des chirurgies orthopédiques ; la gabapentine pour la douleur aiguë ; magnésium peropératoire; et l'ajout de dexaméthasone par voie systémique ou à un anesthésique local pour les blocs nerveux.

Analgésiques à activité antipyrétique ou analgésiques non opioïdes (« plus faibles »)

Les analgésiques "plus faibles" ou plus doux à activité antipyrétique, dont l'acétaminophène, l'ibuprofène, le naproxène et le diclofénac sont les exemples classiques, constituent un groupe hétérogène d'AINS qui sont des analgésiques non opioïdes (Tableau 2).

Ils procurent un soulagement de la douleur principalement en bloquant la production périphérique et centrale de prostaglandines en inhibant les cyclooxygénases de types I et II. Ces agents analgésiques sont principalement administrés par voie entérale par voie orale ou rectale et sont particulièrement utiles pour les douleurs inflammatoires, osseuses et rhumatismales. L'acétaminophène administré par voie parentérale et les AINS, tels que le kétorolac, sont disponibles pour une utilisation chez les enfants chez qui les voies d'administration orale ou rectale ne sont pas possibles. Malheureusement, quelle que soit la dose, les analgésiques non opioïdes atteignent un « effet plafond », au-delà duquel la douleur ne peut être soulagée par ces médicaments seuls. Pour cette raison, ces analgésiques plus faibles sont considérés comme les éléments de base d'une approche thérapeutique multimodale et sont souvent administrés sous des formes combinées avec des opioïdes tels que la codéine, l'oxycodone, l'hydrocodone ou le tramadol. L'aspirine a été largement abandonnée en pratique pédiatrique en raison de son rôle possible dans le syndrome de Reye, de ses effets sur la fonction plaquettaire et de ses propriétés irritantes gastriques.

L'analgésique non opioïde le plus couramment utilisé en pratique pédiatrique reste l'acétaminophène. Contrairement aux AINS, l'acétaminophène agit principalement au niveau central et a une activité anti-inflammatoire minimale, voire inexistante. Lorsqu'il est administré à des doses normales (10–15 mg · kg–1, PO), l'acétaminophène est extrêmement sûr et a très peu d'effets secondaires graves. C'est un antipyrétique et, comme tous les AINS administrés par voie entérale, il faut environ 30 minutes pour fournir une analgésie efficace. Plusieurs chercheurs ont rapporté que lorsqu'il est administré par voie rectale, l'acétaminophène doit être administré à des doses significativement plus élevées que ne le suggéraient les recommandations précédentes. Cependant, cet auteur n'utilise pas de doses de charge d'acétaminophène lorsque le médicament est administré par voie rectale. Quelle que soit la voie d'accouchement, pour prévenir l'hépatotoxicité, la dose quotidienne maximale d'acétaminophène chez le nouveau-né prématuré, le nouveau-né à terme et l'enfant plus âgé est de 30, 60 et 80 mg/kg, respectivement (Tableau 3). La dose maximale chez l'adulte est de 4 g/jour.

La découverte d'au moins deux isoenzymes de la cyclooxygénase (COX), appelées COX-1 et COX-2, a accru nos connaissances sur les AINS. Ces deux isoenzymes COX partagent des similitudes structurelles et enzymatiques mais sont uniquement régulées au niveau moléculaire et peuvent être distinguées par leurs fonctions. Les prostaglandines protectrices, qui préservent l'intégrité de la muqueuse de l'estomac et maintiennent une fonction rénale normale dans un rein affaibli, sont synthétisées par la COX-1. COX-2 est une isoforme inductible. Les stimuli inducteurs comprennent des cytokines pro-inflammatoires et des facteurs de croissance, impliquant un rôle pour la COX-2 à la fois dans l'inflammation et le contrôle de la croissance cellulaire. Outre l'induction de la COX-2 dans les lésions inflammatoires, la COX-2 est présente de manière constitutive dans le cerveau et la moelle épinière, où elle peut être impliquée dans la transmission nerveuse, notamment pour la douleur et la fièvre.

Les prostaglandines fabriquées par la COX-2 sont également importantes dans l'ovulation et dans le processus de naissance. La découverte de la COX-2 a rendu possible la conception de médicaments qui réduisent l'inflammation sans éliminer les prostaglandines protectrices de l'estomac et des reins fabriquées par la COX-1. En fait, le développement d'un inhibiteur plus spécifique de la COX-2 a été un objectif important de nombreuses recherches sur les médicaments, car cette classe de médicaments possède toutes les propriétés anti-inflammatoires et analgésiques que l'on souhaite dans un médicament sans aucun des effets secondaires gastro-intestinaux et antiplaquettaires. . Malheureusement, la controverse croissante concernant les risques cardiovasculaires indésirables potentiels de l'utilisation prolongée d'inhibiteurs de la COX-2 a freiné une grande partie de l'enthousiasme pour ces médicaments et a conduit au retrait du rofécoxib du marché par son fabricant. D'autres AINS, en particulier le diclofénac, font maintenant l'objet d'un examen similaire. De nombreux chirurgiens orthopédistes s'inquiètent également de l'effet négatif de tous les AINS sur la croissance osseuse et la cicatrisation. Bien que certains chirurgiens orthopédistes pédiatriques aient recommandé que ces médicaments ne soient pas utilisés chez leurs patients pendant la période postopératoire, l'auteur est d'avis qu'en dépit des controverses, les AINS restent des médicaments efficaces et utiles dans la prise en charge de la douleur aiguë pédiatrique lorsqu'ils sont utilisés judicieusement et à court terme. durée.

Sélection de médicaments opioïdes

De nombreux facteurs sont pris en compte lors du choix de l'analgésique opioïde approprié à administrer à un patient pédiatrique souffrant de douleur. Ceux-ci comprennent l'intensité de la douleur, l'âge du patient, la maladie coexistante, les interactions médicamenteuses potentielles, les antécédents de traitement, la préférence du médecin, la préférence du patient et la voie d'administration. Certains opioïdes sont préférés à d'autres, et certains peuvent ne pas être disponibles selon l'institution, le pays ou le continent, pour des raisons qui ne sont pas entièrement comprises. L'idée que certains opioïdes sont « faibles » (par exemple, la codéine) et d'autres « forts » (par exemple, la morphine) est dépassée. Tous sont capables de traiter la douleur quelle que soit son intensité si la dose est ajustée de manière appropriée (Tableau 4). À des doses équipotentes, la plupart des opioïdes ont des effets et des effets secondaires similaires. La mépéridine (péthidine) à dose équianalgésique a le même profil d'effets secondaires que la morphine ; cependant, il n'est plus couramment prescrit.

Opioïdes oraux couramment utilisés : codéine, oxycodone, hydrocodone, morphine et tramadol

La codéine, l'oxycodone et l'hydrocodone sont des opioïdes fréquemment utilisés pour traiter la douleur chez les enfants et les adultes, en particulier les douleurs moins intenses et lorsque les patients passent des opioïdes parentéraux aux opioïdes entériques (voir Tableau 3). La morphine est couramment utilisée dans les régimes pour la douleur chronique (p. ex., le cancer). La codéine, l'oxycodone et l'hydrocodone sont le plus souvent administrées sous forme orale, généralement en association avec de l'acétaminophène ou de l'aspirine. Malheureusement, très peu d'études pharmacocinétiques ou dynamiques, voire aucune, ont été réalisées chez les enfants, et la plupart des recommandations posologiques sont basées sur des anecdotes. À doses équipotentes, la codéine, l'oxycodone, l'hydrocodone et la morphine sont égales à la fois comme analgésiques et dépresseurs respiratoires (voir Tableau 3). De plus, ces médicaments partagent des effets communs sur le système nerveux central avec d'autres opioïdes, notamment la sédation, la dépression respiratoire et la stimulation de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs dans le tronc cérébral, ce dernier étant particulièrement le cas pour la codéine. Il y a moins d'effets secondaires de nausées et de vomissements avec l'oxycodone et l'hydrocodone. La codéine, l'hydrocodone et l'oxycodone ont une biodisponibilité d'environ 60 % après ingestion orale. Les effets analgésiques se produisent dès 20 minutes après l'ingestion et atteignent un maximum après 60 à 120 minutes. La demi-vie plasmatique d'élimination est de 2.5 à 4 heures. La codéine subit un métabolisme presque complet dans le foie avant son excrétion finale dans l'urine. Environ 10 % de la codéine est métabolisée en morphine (CYP2D6), et ce sont ces 10 % qui sont responsables de l'effet analgésique de la codéine. Fait intéressant, environ 10 % de la population et la plupart des nouveau-nés ne peuvent pas métaboliser la codéine en morphine, et chez ces patients, la codéine produit peu ou pas d'analgésie.

La codéine mérite une mention spéciale, car son utilisation a fait l'objet d'un examen minutieux au moment de la rédaction de ce chapitre. Quelques cas de décès et d'épisodes potentiellement mortels de dépression respiratoire ont été signalés chez des enfants qui sont des « métaboliseurs ultra-rapides » du cytochrome P450 CYP2D6 et qui ont reçu de la codéine après une amygdalectomie ou une adénoïdectomie dans le traitement de l'apnée obstructive du sommeil. L'enzyme CYP2D6 est sujette à un polymorphisme génétique. Ayant plusieurs copies de gènes, certains patients métabolisent la codéine plus rapidement (et sont donc appelés « métaboliseurs ultra-rapides ») et ont donc un risque accru de subir une toxicité de la morphine, c'est-à-dire une dépression respiratoire. La prévalence varie selon l'appartenance ethnique, allant de 0 à 2 % chez les Asiatiques à 10 à 16 % chez les Éthiopiens et les Saoudiens.

La position actuelle sur l'utilisation de la codéine est la suivante. La Federal Drug Administration (FDA) des États-Unis, le Comité d'évaluation des risques de pharmacovigilance (PRAC) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) et l'Agence britannique de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) ont recommandé des restrictions sur l'utilisation de la codéine chez les enfants. . Il s'agit notamment des éléments suivants :

• Restreindre l'utilisation de la codéine aux enfants de plus de 12 ans (EMA et MHRA)
• Éviter l'utilisation de codéine chez les patients de moins de 18 ans qui subissent une amygdalectomie ou une adénoïdectomie, en particulier pour l'apnée obstructive du sommeil (EMA et FDA).
• Dans tous les autres cas, n'utilisez la codéine que si nécessaire. Il doit être prescrit uniquement « au besoin », avec une dose limitée à 0.5 mg/kg (maximum 30 mg) toutes les 6 heures et une durée de traitement limitée.
• Le patient recevant de la codéine doit être étroitement surveillé pour une dépression respiratoire ; les infirmières et les parents/tuteurs doivent être avisés de surveiller les signes de surdosage de morphine.

Pendant de nombreuses années, la codéine a été plus ou moins universellement utilisée en pratique pédiatrique pour le soulagement de la douleur modérée, comme médicament dégressif et comme médicament à emporter à la sortie. Les dilemmes possibles incluent les suivants :

• En raison de son utilisation répandue, diverses préparations et formulations « adaptées aux enfants » existent pour fournir des systèmes d'administration polyvalents pour tous les âges. Cependant, les développements récents peuvent avoir conduit à décourager le développement de formulations polyvalentes d'autres opioïdes de «force» similaire. Ainsi, de nombreux pays se retrouvent avec des alternatives limitées ou inexistantes à la codéine.
• L'octroi de licences et l'utilisation de médicaments alternatifs sont à la traîne dans certains pays. Par exemple, le tramadol n'est pas autorisé au Royaume-Uni pour les patients de moins de 12 ans.
• Il existe peu de données permettant de déterminer si les alternatives disponibles sont aussi efficaces que la codéine.
• Bien que la morphine soit l'alternative la plus logique à la codéine, les sujets de préoccupation incluent la réglementation des médicaments contrôlés dans certains pays, les pratiques institutionnelles et locales, et la réticence de certains professionnels de la santé à prescrire de la morphine orale en raison de préoccupations sociales et du potentiel perçu d'abus.
• Pour les institutions et les pays où d'autres formulations sûres, efficaces et polyvalentes d'alternatives à la codéine, telles que le tramadol, l'oxycodone et la buprénorphine, sont disponibles, des directives provisoires locales peuvent devoir être convenues (avec ou sans l'utilisation continue de la codéine) afin de continuer à fournir une analgésie sûre et efficace à la population pédiatrique.
• Ces problèmes peuvent encourager les sociétés pharmaceutiques à développer des produits analgésiques plus "adaptés aux enfants" et à encourager des recherches similaires sur d'autres opioïdes afin de valider leur efficacité chez les enfants.
• Ces préoccupations peuvent également conduire au développement d'un génotypage des patients commercialement viable.

Comme la codéine et l'oxycodone, la morphine est très efficace lorsqu'elle est administrée par voie orale, mais seulement 40 % environ d'une dose orale de morphine atteint la circulation systémique. Dans le passé, cela a conduit de nombreuses personnes à conclure de manière inappropriée que la morphine est inefficace lorsqu'elle est administrée par voie orale ; au lieu de cela, le manque d'efficacité était simplement le résultat d'un dosage PO inadéquat. Par conséquent, lors de la conversion de la dose de morphine intraveineuse requise d'un patient en une dose d'entretien orale, il faut multiplier la dose intraveineuse par un facteur de 2 à 3.

Alors que la morphine orale est prescrite seule, la codéine orale, l'hydrocodone, l'oxycodone et le tramadol sont généralement prescrits en association avec de l'acétaminophène ou de l'aspirine. L'acétaminophène potentialise l'analgésie produite par la codéine (et d'autres opioïdes) et permet l'utilisation d'une plus petite dose de l'opioïde avec une analgésie satisfaisante. Dans toutes les "préparations combinées", méfiez-vous de l'administration par inadvertance d'une dose hépatotoxique d'acétaminophène lors de l'augmentation des doses d'opioïdes pour une douleur incontrôlée. En raison de cette préoccupation, il est préférable de prescrire l'opioïde et l'acétaminophène (ou l'ibuprofène) séparément. Bien qu'elle soit un analgésique efficace lorsqu'elle est administrée par voie parentérale, la codéine intramusculaire n'a aucun avantage sur la morphine ou tout autre opioïde ; par conséquent, son utilisation est déconseillée. Semblable à la codéine, le tramadol est utilisé pour traiter la douleur modérée à sévère. Bien que le tramadol soit souvent classé comme un agoniste des récepteurs μ, il propose de multiples mécanismes d'action. C'est également un libérateur de sérotonine, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et un antagoniste des récepteurs NMDA. L'âge d'autorisation du tramadol varie selon les pays, mais il a été étudié chez des enfants dès l'âge de 1 an. Le tramadol est prescrit à raison de 1 à 2 mg/kg toutes les 6 heures jusqu'à un maximum de 400 mg/jour (à diviser en 4 prises pour les patients de plus de 50 kg).

L'hydrocodone est prescrite à une dose de 0.05 à 0.1 mg/kg. Un élixir est disponible en 2.5 mg/5 mL combiné avec de l'acétaminophène 167 mg/5 mL. Sous forme de comprimé, il est disponible à des doses d'hydrocodone comprises entre 2.5 mg et 10 mg, associées à 500 à 650 mg d'acétaminophène. L'oxycodone est prescrite à une dose de 0.05 à 0.1 mg/kg. Malheureusement, un élixir n'est pas disponible dans la plupart des pharmacies. Lorsqu'il l'est, il est préparé en 1 mg/mL ou 20 mg/mL. Cela peut évidemment entraîner des erreurs de distribution catastrophiques. Sous forme de comprimés, l'oxycodone est couramment disponible sous forme de comprimé de 5 mg ou de Tylox (500 mg d'acétaminophène et 5 mg d'oxycodone) ou de Percocet (325 mg d'acétaminophène et 5 mg d'oxycodone). L'oxycodone est également disponible sans acétaminophène dans un comprimé à libération prolongée pour une utilisation dans la douleur chronique. Comme beaucoup d'autres comprimés à libération prolongée, il ne doit pas être écrasé et ne peut donc pas être administré par sonde gastrique. Casser le comprimé entraîne la libération immédiate d'une énorme quantité d'oxycodone. Comme la morphine à libération prolongée (voir ci-dessous), l'oxycodone à libération prolongée ne doit être utilisée que chez les patients tolérants aux opioïdes souffrant de douleur chronique, et non pour la douleur postopératoire de routine. Notez également que chez les patients ayant un transit gastro-intestinal rapide, les préparations à libération prolongée peuvent ne pas être absorbées du tout (la méthadone liquide peut être une alternative).

La morphine orale est disponible sous forme de liquide à diverses concentrations (jusqu'à 20 mg/mL), de comprimé (p. ex. MSIR [sulfate de morphine à libération immédiate], disponible en comprimés de 15 et 30 mg) et de préparation. Parce qu'il est si concentré, le liquide est particulièrement facile à administrer aux enfants et aux patients gravement affaiblis. En effet, chez les patients en phase terminale qui ne peuvent pas avaler, la morphine liquide procure une analgésie lorsqu'elle est simplement déposée dans la bouche du patient.

Analgésie contrôlée par le patient et le parent / l'infirmière

Parmi les nombreuses raisons du sous-traitement de la douleur pédiatrique, il y a le manque de familiarité des médecins (et des infirmières) avec les médicaments appropriés, le dosage des médicaments et les voies d'administration. Lorsque les médicaments sont administrés à la demande (PRN), il y a un décalage entre le moment de la demande du patient et la réponse de l'infirmière et la préparation et l'administration de l'analgésie. En cas de douleur modérée à sévère, l'administration d'un intervalle d'administration 4 heures sur 1 (par exemple, toutes les 2 heures) n'est pas toujours la réponse non plus, en raison de la grande variation individuelle de la perception de la douleur et du métabolisme des opioïdes. En effet, des doses fixes et des intervalles de temps n'ont guère de sens. Sur la base de la pharmacocinétique des opioïdes, il devrait être clair qu'il peut être nécessaire d'administrer des bolus intraveineux de morphine à des intervalles de XNUMX à XNUMX heures pour éviter des fluctuations marquées des taux plasmatiques de médicament. injections, et ont été utilisés avec une grande sécurité et efficacité chez les enfants. Cependant, ils ne sont pas une panacée car la perception et l'intensité de la douleur ne sont pas constantes. Par exemple, un patient postopératoire peut être très à l'aise pour se reposer dans son lit et nécessiter peu d'ajustements dans la gestion de la douleur. Mais ce même patient peut ressentir une douleur atroce en toussant, en urinant ou en sortant du lit. Ainsi, la gestion rationnelle de la douleur nécessite une certaine forme de titration pour prendre effet chaque fois qu'un opioïde est administré. Pour donner aux patients (dans certains cas, des infirmières et, rarement, des parents/tuteurs) un certain contrôle sur le traitement de la douleur, l'analgésie à la demande ou l'analgésie contrôlée par le patient (PCA), des dispositifs ont été développés. Ces dispositifs sont des pompes à microprocesseur avec un bouton sur lequel le patient appuie pour s'auto-administrer une petite dose d'opioïde.

Les dispositifs PCA permettent aux patients d'administrer de petites quantités d'analgésique chaque fois qu'ils ressentent le besoin de soulager davantage la douleur. L'opioïde, généralement la morphine, l'hydromorphone ou le fentanyl, est administré par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Le dosage d'opioïdes (avec ou sans perfusion de fond), le nombre de bolus par heure et l'intervalle de temps entre les bolus (la « période de verrouillage ») sont programmés dans l'équipement par le médecin ou l'infirmière du service de la douleur pour permettre une flexibilité maximale au patient et un sentiment de contrôle avec un risque minimal de surdosage. Généralement, lorsque les patients âgés savent que s'ils ressentent une douleur intense, ils peuvent obtenir un soulagement immédiat, beaucoup préfèrent des schémas posologiques qui entraînent une douleur légère à modérée en échange de moins d'effets secondaires tels que nausées ou prurit. En règle générale, la morphine est prescrite, 20 mcg/kg par bolus (ou hydromorphone 3–4 mcg/kg/h ou fentanyl 0.5 mcg/kg/h), avec un intervalle de verrouillage de 5 à 15 minutes entre chaque bolus. Les variations comprennent des bolus plus grands ou plus petits, des intervalles de temps plus courts ou plus longs et une perfusion de fond variable ; ceux-ci ont tendance à être basés sur la pratique et les préférences institutionnelles. L'ordinateur de la pompe PCA stocke dans sa mémoire le nombre de bolus que le patient a reçus ainsi que le nombre de tentatives que le patient a faites pour recevoir des bolus. Cela permet au médecin d'évaluer dans quelle mesure le patient comprend l'utilisation de la pompe et fournit des informations pour programmer la pompe plus efficacement. La plupart des unités PCA autorisent des perfusions continues à faible « bruit de fond » (p. ex., morphine 2–30 mcg/kg/h, hydromorphone 3–4 mcg/kg/h, fentanyl 0.5-1 mcg/kg/h) en plus des bolus auto-administrés . Une perfusion de fond continue est particulièrement utile la nuit et permet souvent un sommeil plus réparateur en empêchant le patient de se réveiller dans la douleur. Cependant, cela augmente également le risque de surdosage. Bien que la littérature adulte sur la douleur ne supporte pas l'utilisation de perfusions de fond continues, notre expérience a montré que les perfusions continues sont essentielles pour une bonne gestion de la douleur chez le patient pédiatrique. En effet, dans notre pratique, nous utilisons presque toujours des perfusions de fond continues lorsque nous prescrivons des PCA ou des analgésiques contrôlés par l'infirmière (NCA).

L'ACP nécessite un patient avec suffisamment d'intelligence, de dextérité manuelle et de force pour faire fonctionner la pompe. Ainsi, ces dispositifs étaient initialement réservés aux adolescents, mais la limite d'âge inférieure à laquelle cette modalité de traitement peut être utilisée continue de baisser (actuellement autour de 5-6 ans). Les contre-indications à l'utilisation de l'ACP comprennent l'incapacité d'appuyer sur le bouton bolus, l'incapacité de comprendre comment utiliser la machine et le désir du patient de ne pas assumer la responsabilité de ses soins. patients ayant des besoins complexes, la pratique consistant à permettre à des substituts tels que des infirmières d'initier un bolus PCA est appelée analgésie contrôlée par l'infirmière (NCA). C'est une pratique courante dans notre établissement. Il a été démontré que les infirmières et, dans de rares cas, les parents peuvent être habilités à initier des bolus PCA et à utiliser cette technologie en toute sécurité chez les enfants, même chez ceux de moins d'un an, l'incidence des effets secondaires courants induits par les opioïdes étant similaire à celle observée chez les patients âgés. Les NCA ont tendance à avoir un taux de perfusion de fond légèrement plus élevé et une période de verrouillage plus longue que les PCA. Pour les nouveau-nés et les nourrissons de 1 à 1 mois, nous utilisons la morphine NCA : une perfusion de fond de 3 ou 5 mcg/kg/h, respectivement, avec un bolus de 10 mcg/kg et un verrouillage de 5 minutes.

Fait intéressant, la dépression respiratoire est très rare, mais se produit, ce qui renforce la nécessité d'une surveillance étroite et de protocoles infirmiers établis. Les difficultés de l'ACP comprennent son coût accru, les limites d'âge des patients et les obstacles bureaucratiques (protocoles, formation des infirmières, modalités de stockage) qui doivent être surmontés avant sa mise en œuvre.

Fentanyl transmuqueux, intranasal et transdermique

Parce que le fentanyl est extrêmement lipophile, il peut être facilement absorbé à travers n'importe quelle membrane biologique, y compris la peau. Ainsi, il peut être administré sans douleur par de nouvelles voies d'administration de médicament non intraveineuses, y compris les voies transmuqueuse (nez et bouche) et transdermique. La voie transmuqueuse d'administration du fentanyl est extrêmement efficace pour soulager la douleur aiguë. Lorsqu'il est administré par voie intranasale (2 mcg/kg), il produit une analgésie rapide équivalente au fentanyl administré par voie intraveineuse.

Alternativement, le fentanyl a été fabriqué dans une matrice de bonbon (Actiq) attachée à un applicateur en plastique (il ressemble à une sucette) pour une absorption transorale/transmuqueuse. Lorsque l'enfant suce le bonbon, le fentanyl est absorbé à travers la muqueuse buccale et est rapidement (en 10 à 20 minutes) absorbé dans la circulation systémique. En cas de sédation excessive, le fentanyl est retiré de la bouche de l'enfant par l'applicateur. Cette méthode est plus efficace que l'administration intestinale orale-gastrique ordinaire car l'absorption transmuqueuse contourne le métabolisme hépatique de premier passage efficace du fentanyl qui se produit après l'absorption entérale dans la circulation porte. Actiq a été approuvé par la FDA pour une utilisation chez les enfants pour la prémédication avant la chirurgie et pour la douleur liée à la procédure (par exemple, ponction lombaire, aspiration de moelle osseuse). Il est également utile dans le traitement de la douleur cancéreuse et comme complément au fentanyl transdermique. Lorsqu'il est administré par voie transmuqueuse, le fentanyl est administré à des doses de 10 à 15 mcg/kg, est efficace en 20 minutes et dure environ 2 heures. Environ 25 à 33 % de la dose administrée sont absorbés. Ainsi, lorsqu'il est administré à des doses de 10 à 15 mcg/kg, des taux sanguins équivalents à 3 à 5 mcg/kg de fentanyl IV sont atteints. Le principal effet secondaire, les nausées et les vomissements, survient chez environ 20 à 33 % des patients qui en reçoivent.

La voie transdermique est fréquemment utilisée pour administrer des médicaments administrés de manière chronique, notamment la scopolamine, la clonidine et la nitroglycérine. De nombreux facteurs, tels que le site corporel, la température de la peau, les lésions cutanées, le groupe ethnique et l'âge, affectent l'absorption des médicaments administrés par voie transdermique. Placé dans un patch à membrane sélective semi-perméable, un réservoir de médicament assure une absorption lente et stable du médicament à travers la peau. Le patch est fixé à la peau par un adhésif de contact, qui provoque souvent une irritation cutanée. L'utilisation du fentanyl transdermique a révolutionné la gestion de la douleur cancéreuse chez l'adulte. Comme le fentanyl est absorbé sans douleur à travers la peau, une quantité substantielle est stockée dans les couches supérieures de la peau, qui agit alors comme un réservoir secondaire. La présence d'un dépôt cutané a plusieurs implications : il atténue les fluctuations de l'effet du fentanyl, il doit être raisonnablement rempli avant qu'une absorption vasculaire significative ne se produise et il contribue à une concentration plasmatique résiduelle prolongée de fentanyl après le retrait du patch. En effet, la quantité de fentanyl restant dans le système et le dépôt cutané après le retrait du patch est substantielle. À la fin d'une période de 24 heures, environ 30 % de la dose totale délivrée par le patch reste dans le dépôt cutané. Ainsi, le retrait du patch n'arrête pas l'absorption continue du fentanyl dans le corps.

En raison du long délai d'action, de l'incapacité à ajuster rapidement l'administration du médicament et de la longue demi-vie d'élimination, l'utilisation du fentanyl transdermique pour la gestion de la douleur aiguë est controversée. Comme indiqué ci-dessus, la sécurité de ce système d'administration de médicament est encore plus compromise car le fentanyl continue d'être absorbé par la graisse sous-cutanée pendant près de 24 heures après le retrait du patch. En fait, l'utilisation de ce système d'administration de médicaments pour la douleur aiguë a entraîné la mort d'un patient par ailleurs en bonne santé. Le fentanyl transdermique est généralement réservé aux patients souffrant de douleur chronique (p. ex., cancer) et à ceux qui tolèrent les opioïdes. Même lorsque le fentanyl transdermique est approprié, le véhicule impose ses propres contraintes. Le « patch » de fentanyl à la dose la plus faible délivre 25 mcg de fentanyl par heure ; les autres délivrent 50, 75 et 100 mcg de fentanyl par heure. Les patchs ne peuvent pas être physiquement coupés en plus petits morceaux pour fournir moins de fentanyl. Cela limite souvent son utilité chez les patients de poids corporel inférieur et, comme pour les autres opioïdes, ce système d'administration de médicaments n'a été ni testé ni approuvé pour une utilisation chez les enfants.

Une nouvelle méthode non invasive de PCA transdermique est à l'horizon. En utilisant l'ionophorèse (électrotransport), de petites doses de fentanyl (40 mcg) peuvent être auto-administrées à travers la peau (E-Trans, Alza Corporation). L'ACP transdermique peut offrir des avantages logistiques aux patients et au personnel infirmier en éliminant le besoin d'accès veineux, de tubes IV et de pompes spécialisées.

Complications

Quelle que soit la méthode d'administration, tous les opioïdes produisent des effets secondaires indésirables courants, tels que prurit, nausées et vomissements, constipation, rétention urinaire, troubles cognitifs, tolérance et dépendance. En effet, de nombreux patients souffrent inutilement d'une douleur atroce parce qu'ils préfèrent souffrir plutôt que de ressentir ces effets secondaires induits par les opioïdes. De plus, les médecins sont souvent réticents à prescrire des opioïdes en raison de ces effets secondaires et de leur peur d'autres effets secondaires moins courants, mais plus graves, comme la dépression respiratoire. Plusieurs études cliniques et de laboratoire ont démontré que les perfusions de naloxone à faible dose (0.25 à 1 mcg/kg/h) peuvent traiter ou prévenir les effets secondaires induits par les opioïdes sans affecter la qualité de l'analgésie ou les besoins en opioïdes.

Certains opioïdes, lorsqu'ils sont administrés en concomitance avec des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ou des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), ont été associés au syndrome sérotoninergique ; ceux-ci comprennent le fentanyl, l'oxycodone, l'hydrocodone et le tramadol.

Transition vers la médication orale

La transition réussie des analgésiques intraveineux (ou épiduraux) aux médicaments oraux dépend de la capacité du clinicien à fournir une thérapie alternative agréable au goût, acceptable et, surtout, tout aussi efficace dans le traitement de la douleur. L'administration d'analgésiques par voie orale présente de nombreux avantages. La thérapie entérale consiste en une voie d'administration de médicaments moins invasive et permet aux enfants de reprendre plus rapidement une vie normale. De plus, les médicaments oraux sont plus faciles et moins coûteux à administrer que les médicaments IV et périduraux. Certains critères sont essentiels pour réussir la transition vers les médicaments oraux. Une fonction gastro-intestinale normale doit être présente avant de tenter une thérapie entérale. Ainsi, l'enfant doit pouvoir boire et/ou manger (ou avoir une sonde gastrique fonctionnelle). Un enfant qui a la nausée ou qui vomit après avoir mangé ne tolérera tout simplement pas les analgésiques oraux. Deuxièmement, la douleur intense est difficile, voire impossible, à contrôler avec des analgésiques oraux seuls. Par conséquent, les analgésiques oraux doivent être réservés au traitement des douleurs légères à modérées pendant la dernière partie du processus de récupération. L'évaluation du degré de douleur et des modalités de traitement existantes sont des étapes qui facilitent le processus de transition. Troisièmement, une formulation orale agréable au goût et appropriée doit être disponible. Enfin, il faut convertir la dose actuelle d'opioïdes parentéraux en une dose orale à peu près équianalgésique.

Cette conversion est assez simple même lorsque les patients reçoivent plusieurs formes et doses d'opioïdes parentéraux. Dans un premier temps, convertir la totalité de la dose quotidienne d'opioïdes administrés en équivalents de morphine IV (exemple 1). Ensuite, convertissez cette dose de morphine en une dose équianalgésique de morphine orale (1:2) ou d'un autre opioïde oral, si vous le souhaitez. Cette formule sous-estime en fait la bioéquivalence des médicaments mais est utilisée pour minimiser le risque de surdosage pendant la transition.

Exemple 1

Un garçon de 5 ans et 20 kg a été victime d'un accident de voiture et a subi une fracture du bassin. Il a été sous morphine IV PCA pendant 2 semaines et sera renvoyé chez lui pour une thérapie ambulatoire et un rétablissement ultérieurs. Il reçoit de la morphine 2 mg/h et consomme en moyenne un bolus de 0.5 mg de morphine toutes les heures. Il ne peut pas avaler de pilules.

Étape 1 : 2 mg/h pendant 24 heures = 48 mg de morphine/24 heures
Étape 2 : 0.5 mg/bolus pour 24 bolus/jour = 12 mg de morphine
Étape 3 : Morphine totale sur 24 heures = 48 mg + 12 mg = 60 mg
Étape 4 : 60 mg de morphine IV = 120 mg de morphine PO (en fait, cela représente une diminution de 25 % à 40 % de la bioéquivalence)
Étape 5 : Prescrire de la morphine orale 20 mg toutes les 4 heures et un antalgique à activité antipyrétique (par exemple, acétaminophène ou ibuprofène).
Étape 6 : Arrêtez la perfusion basale d'opioïdes (PCA) immédiatement ou en même temps que la dose orale ; augmenter la dose orale de 20 % à 25 % si le soulagement de la douleur est jugé insuffisant. Si les besoins en opioïdes sont élevés, la PCA peut être utilisée pour fournir des bolus de « sauvetage » uniquement pendant la période de transition ou pour sevrer les doses de perfusion/PCA de fond à des doses orales plus gérables.

Anesthésiques locaux

Au cours des 25 dernières années, l'utilisation des anesthésiques locaux et des techniques d'anesthésie régionale dans la pratique pédiatrique a subi un changement radical. Contrairement à la plupart des médicaments utilisés dans la pratique médicale, les anesthésiques locaux doivent être déposés physiquement sur leur site d'action par application directe. Cela nécessite la coopération du patient et l'utilisation d'aiguilles et d'équipements spécialisés; pour cette raison, les enfants ont longtemps été considérés comme de mauvais candidats pour les techniques d'anesthésie régionale en raison de leur peur écrasante des aiguilles. Cependant, une fois qu'il a été reconnu que l'anesthésie régionale pouvait être utilisée en complément, et non en remplacement de l'anesthésie générale, son utilisation a augmenté de façon exponentielle. L'anesthésie régionale offre de nombreux avantages à l'anesthésiste et au spécialiste de la douleur. Il modifie la réponse au stress neuroendocrinien, procure un soulagement profond de la douleur postopératoire, assure une récupération plus rapide et peut raccourcir le séjour à l'hôpital. De plus, étant donné que les cathéters placés dans la péridurale, les membres supérieurs ou inférieurs ou le plexi lombaire peuvent être utilisés pendant des jours ou des mois, les anesthésiques locaux sont de plus en plus utilisés non seulement pour le soulagement de la douleur postopératoire, mais également à des fins médicales (par exemple, crise vasoocclusive drépanocytaire), soulagement de la douleur neuropathique et terminale. Ces techniques vont de la simple infiltration d'anesthésiques locaux aux blocs neuraxiaux (p. ex., analgésie rachidienne et péridurale). Avec l'utilisation du guidage échographique, l'anesthésie régionale dans la population pédiatrique a gagné en popularité. Les blocs nerveux périphériques peuvent également fournir un soulagement significatif de la douleur après de nombreuses procédures pédiatriques courantes et ont le potentiel de remplacer ou de fournir une alternative au traitement péridural « de référence ». Cela est particulièrement vrai dans la population néonatale où un bloc paravertébral pour une thoracotomie ou un bloc dans le plan transversal de l'abdomen (TAP) pour une laparotomie peut remplacer une péridurale pour un soulagement efficace de la douleur et éviter les risques associés au bloc neuroaxial. Pour être utilisé en toute sécurité, une connaissance pratique de l'anatomie, des limites de la technique et des différences dans la façon dont les anesthésiques locaux sont métabolisés chez les nourrissons et les enfants est nécessaire. Tous les aspects des anesthésiques locaux sont discutés en détail dans les chapitres précédents.

Autres adjuvants dans un régime d'analgésie multimodale

La gabapentine

La gabapentine est bien établie dans la gestion de la douleur chronique. Quelques études ont montré que la gabapentine périopératoire réduit la consommation postopératoire aiguë d'opioïdes chez les patients subissant diverses interventions chirurgicales, y compris le pontage coronarien et l'arthroplastie du genou. Dans une étude, il a été démontré que la gabapentine réduisait l'utilisation périopératoire d'opioïdes, mais pas les effets secondaires liés aux opioïdes chez les patients pédiatriques subissant une fusion vertébrale postérieure. La posologie varie d'une dose périopératoire unique à un traitement de 1 à 2 semaines. Dans notre établissement, nous utilisons la gabapentine pour les chirurgies de fusion vertébrale et certaines chirurgies où le soulagement de la douleur postopératoire est jugé difficile. Nous administrons normalement de la gabapentine à une dose de 5 à 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 jours. Pour les patients ayant des besoins complexes, les doses peuvent devoir être révisées à la baisse, car dans certains cas, la gabapentine peut produire une sédation ou une somnolence notable.

La kétamine

La kétamine est un anesthésique bien connu qui produit une anesthésie dissociative mais aussi une analgésie de très bonne qualité à très faible dose via son activité antagoniste des récepteurs NMDA. Les professionnels de la santé restent cependant méfiants vis-à-vis de la kétamine en raison de son effet secondaire désagréable d'hallucinations et de son implication récente dans la neuroapoptose du cerveau en développement. Ces préoccupations ont maintenant conduit à éviter l'utilisation de la kétamine chez les patients de moins d'un an et ont également diminué la popularité de la kétamine en tant qu'additif dans les blocs caudaux et périduraux.

Cependant, chez les enfants plus âgés et les adolescents, la kétamine est encore largement utilisée avec de bons résultats. La kétamine peut également être ajoutée à la morphine PCA dans un rapport de 1:1. Dans notre établissement, une seule faible dose de kétamine (0.1 à 0.25 mg/kg) fait partie d'un régime analgésique peropératoire équilibré pour l'adéno-amygdalectomie et les chirurgies majeures. L'infusion de kétamine est également utilisée comme analgésique IV de deuxième ligne pour les affections complexes et douloureuses et dans les cas de douleur aiguë ou chronique où les autres traitements n'ont pas réussi à produire une analgésie efficace. La dose de perfusion de kétamine utilisée est de 0.05 à 0.2 mg/kg/h (en utilisant une concentration de médicament de 0.1 mg/kg/mL, jusqu'à un maximum de 250 mg dans 50 mL).

Magnésium

Le magnésium est utilisé dans une variété d'urgences médicales et de traitements. Il a été rapporté que l'utilisation intraveineuse de magnésium améliore l'analgésie postopératoire. Bien que le mécanisme d'action ne soit pas encore entièrement compris, on pense que les propriétés analgésiques du magnésium sont dues à la régulation de l'influx de calcium dans la cellule et à l'activité antagoniste des récepteurs NMDA. Cependant, les preuves sont équivoques et, bien que relativement sûr, le magnésium n'est pas sans effets secondaires. Une méta-analyse récente a conclu que le magnésium intraveineux périopératoire réduit la consommation d'opioïdes, et dans une moindre mesure les scores de douleur, dans les 24 premières heures postopératoires sans aucun effet indésirable grave signalé. L'utilisation du magnésium, en bolus ou en perfusion (à une dose de 30 à 50 mg/kg), pour les chirurgies majeures, en particulier les fusions vertébrales, et pour d'autres chirurgies orthopédiques et générales majeures, est une pratique courante dans notre établissement.

GESTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE

LA TRANSITION DE LA DOULEUR AIGUË À LA DOULEUR CHRONIQUE

La douleur aiguë a évolué en tant que mécanisme de défense vital, alertant l'animal des blessures et des dommages physiques afin d'arrêter l'exposition aux blessures, comme avec le réflexe de la douleur ou pour signaler le besoin de repos pour permettre la guérison. La douleur chronique, cependant, n'a aucune fonction protectrice. La douleur chronique est considérée comme une douleur qui se prolonge au-delà de la période de guérison prévue. De plus en plus d'études dans la littérature adulte démontrent le développement de douleurs chroniques postopératoires, qui sont alors associées à des conséquences négatives importantes pour l'individu, tant sur le plan de la santé physique que mentale, et pour la société au sens large, sur le plan tant économique qu'économique. et la charge des ressources de soins de santé. L'incidence de la douleur postopératoire chronique varie selon le type de chirurgie, avec des estimations entre 5 % et 50 % dans les interventions chirurgicales les plus courantes, y compris la réparation d'une hernie, le remplacement de la hanche et la cholécystectomie, contre jusqu'à 85 % dans les amputations. Bien que la littérature sur le développement de la douleur chronique postopératoire soit rare dans les tranches d'âge pédiatriques, des études commencent à indiquer qu'elle se produit, bien que son incidence puisse être inférieure à celle de la population adulte.

Fortier a étudié 113 enfants âgés de 2 à 17 ans qui avaient subi une chirurgie urologique ou orthopédique générale et a constaté que 13.3 % signalaient une douleur chronique résultant de la chirurgie. Les chirurgies les plus liées au développement de la douleur chronique étaient orthopédiques. Plus d'un quart ont signalé une interférence dans les habitudes de sommeil et les activités parascolaires, et 1 sur 6 a signalé une interférence dans les activités scolaires. La douleur chronique chez les adultes après une chirurgie inguinale a une incidence rapportée de 5 % à 35 % ; cependant, chez les enfants, des études suggèrent que l'incidence pourrait être plus faible. Une chirurgie particulière chez les adolescents associée à une incidence élevée de douleur persistante est la scoliose, où des estimations de 50 % sont rapportées. Une étude de Wong a démontré une tendance pour ceux qui ont ressenti une douleur postopératoire plus sévère à avoir une plus grande tendance à développer une douleur persistante ; seulement 39 % des personnes souffrant de douleurs postopératoires légères ont développé une douleur persistante, contre 74 % de celles souffrant de douleurs postopératoires sévères. Des études ont indiqué que la douleur persistante peut être une complication aussi longtemps que 12 mois après la chirurgie ; cependant, la thoracotomie dans l'enfance a été associée à une douleur persistant à l'âge adulte jusqu'à 30 ans plus tard. Ce risque apparaît moindre lorsque la chirurgie est pratiquée à un âge plus jeune et augmente avec l'âge auquel la chirurgie est pratiquée. Bien que les mécanismes de transition de la douleur aiguë à la douleur chronique soient complexes, certains facteurs de risque identifiés dans la littérature adulte (en l'absence de nombreuses études chez l'enfant) peuvent également être pertinents pour la population pédiatrique. Ceux-ci incluent la présence de douleur préopératoire, la sévérité de la douleur postopératoire aiguë et la chirurgie ouverte par rapport à la chirurgie laparoscopique. Une bonne gestion multimodale de la douleur postopératoire joue donc un rôle important dans les efforts visant à prévenir le développement ultérieur de douleurs persistantes chez les enfants.

LA GESTION DE LA DOULEUR AIGUË SUR CHRONIQUE

La prise en charge des patients subissant une intervention chirurgicale avec douleur chronique préopératoire peut être problématique, et la présence de douleur préopératoire augmente la perception de la douleur postopératoire. Une bonne préparation et une bonne planification préopératoires sont importantes, intégrant l'éducation de l'enfant et des parents/tuteurs et les impliquant dans la prise de décision. Les interventions psychologiques, telles que la thérapie cognitivo-comportementale et la décatastrophisation peuvent être une préparation bénéfique. Les patients souffrant de douleurs préopératoires peuvent prendre des analgésiques adjuvants, dont certains ne doivent pas être arrêtés brusquement, comme les anticonvulsivants (p. ex., la gabapentine). D'autres médicaments peuvent avoir des interactions significatives avec les médicaments analgésiques couramment utilisés ; par exemple, la combinaison d'amitriptyline et de tramadol a entraîné un syndrome sérotoninergique. Il y a un petit nombre de patients pédiatriques qui se présentent pour une chirurgie sous opioïdes à long terme, et tous ces patients ne seront pas palliatifs. Les administrations prolongées d'opioïdes peuvent survenir chez les enfants dans les unités de soins intensifs, ceux nécessitant des interventions chirurgicales fréquentes et répétées (p. ex., pour des brûlures), ceux présentant des exacerbations fréquentes de la maladie (p. ex., drépanocytose), les adolescents utilisant des opioïdes de manière illicite, et dans un petit nombre de enfants souffrant de douleurs médicalement inexpliquées. Les recommandations pour la prise en charge de ces patients sont principalement extrapolées à partir de la littérature adulte en raison d'un manque de preuves chez les enfants (Tableau 5).

RÉSUMÉ

Les 25 dernières années ont vu une explosion de la recherche et de l'intérêt pour la gestion de la douleur pédiatrique. Dans cette brève revue, nous avons essayé de regrouper de manière exhaustive certains des agents et techniques les plus couramment utilisés dans la pratique actuelle.

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