1. CONSIDÉRATIONS HISTOLOGIQUES
Du point de vue histologique, la peau varie en épaisseur de 1.5 à 4.0 mm et est composée d'une couche superficielle et d'une couche profonde - l'épiderme et le derme, respectivement (Fig. 1a). L'épiderme est constitué d'épithélium stratifié et peut être divisé en deux couches principales : la couche cornée superficielle, qui est constituée de cellules mortes aplaties étroitement emballées, et la zone germinative profonde (composée de la couche basale, de la couche épineuse et de la couche granuleuse). . Dans les régions non soumises à des pressions, l'épiderme est fin et poilu alors que paume des mains et plante des pieds), la peau est glabre et peut encore s'épaissir davantage du fait d'une couche cornée hypertrophiée. Au plus profond de l'épiderme, le derme est une couche épaisse contenant de grandes quantités de collagène et un riche réseau de vaisseaux, de lymphatiques et de terminaisons nerveuses. Il peut être divisé en une couche réticulaire profonde, composée de tissu conjonctif volumineux, et une couche papillaire superficielle, qui s'interdigite avec la base de l'épiderme et fournit un soutien mécanique et métabolique important à l'épiderme sus-jacent. Les structures supplémentaires logées dans le derme sont les glandes sébacées et sudoripares, les follicules pileux et les muscles pili érecteurs.
Au plus profond du derme, le tissu sous-cutané se situe entre la peau et le fascia (Fig. 1a). Il agit comme un plan de glissement entre ces structures, protégeant ainsi les zones plus profondes des traumatismes aigus et chroniques ; il stocke également les graisses et participe au contrôle de la température. Le tissu sous-cutané est formé par un réseau de septa de tissu conjonctif et de lobules graisseux. La taille et l'étendue globales de ces septa varient selon les sites du corps : elles peuvent être minuscules dans une peau "lâche" ou compactes lorsque la peau est fermement attachée au fascia sous-jacent. Dans des conditions normales, l'épaisseur du tissu sous-cutané varie considérablement en fonction de la quantité de graisse qu'il contient. Dans certaines zones du corps, comme la face dorsale de la main, la graisse est clairsemée, tandis que dans d'autres régions, comme les cuisses et les fesses, elle est abondante. La quantité et la distribution de la graisse sous-cutanée sont également liées à l'habitus corporel individuel, au sexe et à l'environnement météorologique. Des vaisseaux discrets, des vaisseaux lymphatiques, des terminaisons nerveuses sensorielles et des follicules pileux sont contenus dans le tissu sous-cutané.
Dans les zones où les structures en mouvement sont étroitement apposées, des bourses superficielles « d'attrition » séparent la peau des tissus sous-jacents, et en particulier de l'os. Ces bourses sont des sacs doublés synoviaux attachés par le derme et le périoste. Au niveau des doigts et des orteils, les ongles comprennent la plaque unguéale, les plis unguéaux, l'épiderme, la matrice germinative et le derme. La plaque à ongles est similaire à la couche cornée de la peau. La plaque à ongles proximale et les plis latéraux recouvrent ses côtés. La surface inférieure de la plaque de l'ongle est tapissée d'un épithélium squameux, qui est continu avec celui du pli proximal de l'ongle et s'épaissit à la racine de l'ongle pour former la matrice germinative.
Figure 1. a–c. Peau normale et tissus sous-cutanés. une photographie d'une coupe cadavérique de la face antérieure de la cuisse montre une couche superficielle reflétant l'épiderme et le derme (flèche noire), une couche épaisse intermédiaire représentant la graisse contenue dans le tissu sous-cutané (double flèche) et une couche mince profonde, située juste en surface au muscle quadriceps, en raison des fascias superficiel et profond juxtaposés (flèche blanche). b L'image US transversale 17–5 MHz correspondante obtenue chez un sujet sain montre les trois couches tissulaires illustrées en a : l'épiderme et le derme (flèche noire) sont hyperéchogènes de manière homogène ; le tissu sous-cutané (double flèche) comprend un fond hypoéchogène reflétant des lobules graisseux (astérisques) et des brins hyperéchogènes (têtes de flèches) dus à des septa conjonctifs ; les fascias superficiels et quadriceps apposés apparaissent hyperéchogènes (flèche blanche). c Le dessin schématique montre l'architecture normale des tissus superficiels. De la surface vers le bas, notez l'épiderme et le derme (1, 2); le tissu sous-cutané (3) contenant des lobules graisseux (astérisques) séparés par des brins de tissu conjonctif (têtes de flèches) ; le fascia superficiel et profond (musculaire) (4-5) ; et les muscles (6).
2. RÉSULTATS NORMAUX AUX É.-U.
L'échographie de la peau est presque exclusivement réalisée par des dermatologues, qui utilisent un équipement dédié avec des transducteurs à ultra-haute fréquence fonctionnant à 20-100 MHz. Bien que la résolution dans le plan de ces transducteurs soit aussi élevée que <50 μm, la profondeur de champ est nettement limitée à ces hautes fréquences et serait de 1 mm ou moins (Erickson 1997). Par conséquent, ces transducteurs ne conviennent pas à une évaluation combinée du tissu sous-cutané dans toute son épaisseur. A 20 MHz, le derme échogène se distingue de la graisse sous-cutanée hypoéchogène et les unités pilo-sébacées sont reconnaissables (Fornage et al. 1993). L'épais épiderme de la paume et de la plante des pieds est également reconnaissable. Dans les sites recouverts d'une fine peau velue, l'épiderme peut être apprécié comme une structure individuelle au moyen de transducteurs de fréquence 40 MHz. Dans les peaux âgées, une bande sous-épidermique peu échogène est souvent appréciée en raison de l'augmentation de la teneur en eau. Des plages d'épaisseur normale de la peau ont été établies avec des échographies à différents endroits du corps (Fornage et Deshayes, 1986 ; Fornage et al. 1993). De plus amples détails sur l'examen américain de la peau dépassent le cadre de ce chapitre.
Une évaluation adéquate du tissu sous-cutané peut être réalisée efficacement au moyen de transducteurs à haute résolution "moins spécialisés" caractérisés par la même gamme de fréquences (5-15 MHz) appropriée pour d'autres examens musculo-squelettiques. Le type et la fréquence du transducteur sélectionné varient en fonction de la région du corps à examiner. Pour le tissu sous-cutané fin du dos de la main et du poignet, les transducteurs linéaires fonctionnant à une fréquence centrale > 7.5–10 MHz sont les plus appropriés. Des capacités de mise au point superficielles et un tampon de séparation fin sont des exigences supplémentaires. En revanche, si la graisse sous-cutanée épaisse de la partie latérale de la cuisse proximale est la cible de l'examen, l'échographie doit être réalisée à des fréquences plus basses, voire aussi basses que 5 MHz si nécessaire, pour obtenir une pénétration suffisante pour une évaluation fiable. Une grande quantité de gel produisant un contact homogène et uniforme entre la sonde et la peau peut être nécessaire pour éviter la formation de petites bulles d'air. L'examen de certaines zones du corps, telles que l'aspect plantaire du calcanéus, peut être difficile à réaliser car la couche cornée épaissie peut provoquer une atténuation considérable du faisceau américain, entraînant une diminution du rapport signal sur bruit de l'image américaine. Le tissu sous-cutané apparaît à l'échographie comme une couche hypoéchogène discrète caractérisée par un fond hypoéchogène de graisse et des échos linéaires hyperéchogènes correspondant à un réseau de septa conjonctifs. Ces septa s'étendent, pour la plupart, parallèlement ou légèrement obliquement à la surface de la peau. Les veines sous-cutanées sont affichées sous forme de structures allongées ou arrondies sans écho qui s'étendent à l'intérieur des septa plus grands. En raison de leur pression artérielle basse, les veines normales s'effondrent si une pression est appliquée dessus avec la sonde. Dans certains cas, l'imagerie Doppler couleur peut être utilisée pour démontrer les signaux de flux sanguin dans les vaisseaux. Les petits nerfs sensoriels peuvent être appréciés comme de très petites structures fasciculaires longeant les plus grandes veines superficielles (Fig. 2). Les veines et les nerfs sensibles courent généralement dans la partie profonde du tissu sous-cutané. La connaissance de la relation étroite des nerfs avec les veines adjacentes facilite leur détection : le nerf sural, par exemple, peut être facilement détecté au niveau de la partie distale postérieure de la jambe car il est satellite de la petite veine saphène adjacente. Les lymphatiques logés dans les septa conjonctifs ne peuvent pas être visualisés par échographie, à moins qu'ils ne soient distendus par du liquide comme dans le cas d'un œdème sous-cutané. L'examen échographique dynamique en appliquant soit différents degrés de pression avec la sonde ou la palpation au doigt ou la mobilisation manuelle de la peau est essentiel pour évaluer les masses, les collections liquidiennes et la fibrose du tissu sous-cutané.
Figure 2.a,b. Veines et nerfs sous-cutanés. une image US transversale 12–5 MHz obtenue sur la partie postérieure du mollet montre la petite veine saphène (tête de flèche blanche) et le nerf sural adjacent (tête de flèche noire) courant dans le tissu sous-cutané profond. La détection de la plus grosse veine est un repère utile pour la reconnaissance du plus petit nerf. Les flèches indiquent le plan fascial. b La corrélation schématique montre les veines sous-cutanées (pointes de flèche blanches) et le nerf (pointe de flèche noire) courant dans les espaces conjonctifs qui séparent les lobules graisseux.
3. CONSTATATIONS PATHOLOGIQUES
Anomalies cutanées
Une description détaillée des résultats américains observés dans le large éventail de conditions pathologiques affectant la peau dépasse la portée de ce chapitre. En bref, l'utilisation de transducteurs spécialisés 20-50 MHz a été principalement proposée dans les contextes suivants : mesure de l'épaisseur et de la profondeur des tumeurs cutanées avant la cryochirurgie, la chirurgie au laser ou la radiothérapie ; et surveiller les effets de la thérapie dans les processus inflammatoires chroniques, tels que le psoriasis (Schmid-Wendtner et Burgdorf 2005).
Les tumeurs cutanées se présentent sous la forme de nodules hypoéchogènes focaux, se distinguant clairement du derme normal environnant en raison de la plus grande échogénicité de ce dernier. Dans la plupart des cas, y compris les mélanomes, les limites latérales de la tumeur sont mal définies, alors qu'il existe une démarcation basale nette. Il a été rapporté que dans l'évaluation de l'épaisseur du mélanome, la précision de l'échographie est comparable à celle de l'histologie. Dans la stadification tumorale, les principales limites de l'échographie sont liées à la surestimation de la taille de la tumeur en raison soit de l'infiltration inflammatoire environnante qui, étant hypoéchogène, ne peut être distinguée du tissu néoplasique, soit de l'inclusion d'autres structures (c'est-à-dire les follicules pileux et les glandes sudoripares) comme partie de la lésion elle-même. Ces erreurs sont moins fréquentes dans l'évaluation des tumeurs à un stade avancé, où l'infiltration inflammatoire péritumorale est généralement moins visible (Fig. 3a). De plus, une démarcation précise de la tumeur de la graisse sous-cutanée est souvent impossible dans les tumeurs s'étendant profondément jusqu'au plan de séparation derme-sous-cutané en raison de leurs échotextures hypoéchogènes similaires. Dans l'ensemble, la valeur diagnostique de l'échographie pour la stadification des tumeurs cutanées a été considérablement dégradée ces dernières années et reléguée à un usage restreint dans quelques centres dermatologiques spécialisés. En revanche, dans le suivi postopératoire des patients atteints de mélanome, l'échographie s'est avérée utile pour guider la stratégie de prise en charge du médecin référent en facilitant la détection de métastases non palpables survenant dans la zone de la cicatrice d'origine ou de la greffe de peau ou le long du trajet lymphatique. drainage. En outre, l'échographie peut être utile pour différencier les masses palpables bénignes des masses malignes en guidant la biopsie définitive et dans l'évaluation de la réponse pharmacodynamique à la chimiothérapie (Nazarian et al. 1996).
Parmi les affections non néoplasiques, les cicatrices cutanées apparaissent sous la forme de bandes hypoéchogènes focales mal définies avec une ombre acoustique postérieure s'étendant généralement dans le tissu sous-cutané avec une trajectoire rectiligne définie (Fig. 3b). L'examinateur doit être conscient de l'apparence des cicatrices superficielles car elles peuvent indiquer le site et le trajet d'une intervention chirurgicale antérieure ou de plaies pénétrantes. Dans la sclérodermie, la mesure de l'épaisseur de la peau par US à haute résolution dans les zones cliniquement impliquées et non impliquées peut soutenir un diagnostic précoce. Dans ce contexte, l'échographie peut permettre la détection des différents stades de la maladie (Akesson et al. 1986 ; Scheja et Akesson 1997 ; Brocks et al. 2000 ; Clements et al. 2000).
Figure 3.a,b. Anomalies cutanées. a Mycosis fongoïde/Syndrome de Sézary. Une image US 15-10 MHz sur une papule cutanée dans la paroi abdominale antérieure montre une tumeur hypoéchogène superficielle mal définie (astérisques) avec des signes d'infiltration de la graisse sous-cutanée (têtes de flèches). Flèches, plan fascial. b Cicatrice postopératoire. L'image échographique transversale 12–5 MHz sur le côté de la cuisse chez un patient ayant subi une résection antérieure pour un liposarcome montre une bande droite hypoéchogène (flèche noire) s'étendant avec un parcours vertical de la peau vers le bas, reflétant une cicatrice postopératoire. Notez que la bande hypoéchogène est entourée d'un halo hyperéchogène périphérique (têtes de flèches) reflétant les changements fibrotiques dans le sous-cutané adjacent (astérisques) et le muscle sous-jacent (flèche blanche).
4. ANOMALIES DES TISSUS SOUS-CUTANÉS
Vous faites de l'odème ou de l'hypertension
L'échographie montre un œdème sous-cutané sous la forme d'un aspect hyperéchogène de lobules graisseux. Dans les premiers stades, les modifications oedémateuses ont tendance à impliquer la couche profonde du tissu sous-cutané, qui devient hypoanéchogène en raison de l'accumulation de liquide liée à la dilatation des lymphatiques, alors que les couches les plus superficielles du tissu sous-cutané conservent un aspect normal (Fig. 4a, b). Avec l'accumulation progressive de liquide, les septa conjonctifs s'élargissent et deviennent des brins anéchoïques à la suite de la distension du réseau superficiel des canaux lymphatiques, jusqu'à ce que les lobules graisseux deviennent des structures individualisées séparées les unes des autres par un liquide anéchoïque (Fig. 4c – e). Il faut savoir que le liquide qui entoure les lobules n'est pas libre mais contenu dans des canaux lymphatiques dilatés. Ces résultats sont généralement rencontrés dans la thrombose veineuse profonde ou dans les collections liquidiennes locales. La pression graduée appliquée avec la sonde ne provoque pas l'affaissement des brins anéchoïques. Dans certains cas, l'imagerie Doppler peut différencier l'œdème dans les vaisseaux lymphatiques des veines sous-cutanées élargies adjacentes.
Figure 4. a–e. Œdème du tissu sous-cutané. a Le dessin schématique illustre la disposition des canaux lymphatiques dilatés remplis de liquide (en noir) dans le tissu sous-cutané en cas d'œdème non inflammatoire. Les vaisseaux lymphatiques voyagent dans les septa du tissu conjonctif hyperéchogène (tête de flèche) parmi les lobules graisseux (astérisques). Une fois ces vaisseaux distendus, ils rendent ces cloisons épaissies et hypoéchogènes. b Œdème sous-cutané léger. L'image US transversale 12-5 MHz sur la région prétibiale montre une échogénicité accrue des lobules graisseux (astérisques) et une distension liquidienne des lymphatiques circulant dans les septa conjonctifs profonds (tête de flèche noire). Notez l'aspect normal des septa conjonctifs plus superficiels (tête de flèche blanche). c Image à champ de vision étendu 17-5 MHz aux États-Unis du genou antéro-médian avec des images corrélatives d IRM pondérées en T1 et e pondérées en T2 chez un patient présentant un œdème local sévère des tissus sous-cutanés montrant un élargissement frappant et une distension liquidienne de tous les septa (têtes de flèches ouvertes) du tissu sous-cutané, reflétant une dilatation manifeste des canaux lymphatiques. Notez les lobules graisseux (astérisques), qui apparaissent comme des structures individuelles séparées par le fluide intermédiaire. La flèche indique une veine superficielle perméable.
5. CELLULITE, ABSCÈS ET FASCIITE NÉCROTANTE
Les infections sous-cutanées, appelées cellulite ou panniculite, sont couramment rencontrées dans la pratique clinique et correctement évaluées lors d'un examen physique. Dans la plupart des cas, les agents responsables de la cellulite sont le groupe A Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus. Dans ces cas, l'échographie peut avoir une valeur diagnostique importante, notamment pour différencier la cellulite d'un abcès et distinguer ce dernier des autres masses des tissus mous (Chau et Griffith 2005). L'échographie peut mettre en scène la propagation locale de l'infection aux couches profondes des tissus (atteinte des muscles, des bourses, des gaines tendineuses et des articulations) et peut identifier d'éventuels facteurs causals (p. ex., corps étrangers, gazes retenues). En outre, il fournit des conseils précis pour les procédures d'aspiration diagnostiques ou thérapeutiques (Chau et Griffith 2005). Dans la cellulite, l'échographie montre une apparence hyperéchogène irrégulière et mal définie de la graisse avec un flou des plans tissulaires, évoluant vers des brins hypoéchogènes reflétant un œdème (Nessi et al. 1990 ; Robben 2004). Cette apparence est non spécifique et ne peut être distinguée des causes non infectieuses de l'œdème des tissus mous sur la seule base des résultats échotexturaux (Struk et al. 2001 ; Robben 2004).
L'imagerie Doppler couleur et puissance peut aider au diagnostic clinique en décrivant un schéma hypervasculaire dans la cellulite (Cardinal et al. 2001) (Fig. 5a, b). La phlébite et l'occlusion des veines superficielles peuvent également être observées comme résultats associés. Si elle n'est pas traitée, la cellulite infectieuse peut évoluer vers la formation d'abcès (Fig. 5c, d).
Dans la plupart des cas, un abcès sous-cutané se manifeste par une zone hypoéchogène irrégulière remplie de liquide avec rehaussement acoustique postérieur, contenant une quantité variable de débris échogènes (pus) (Fig. 5c, d). Les niveaux fluide-fluide dans la collection avec une stratification dépendante du matériau particulaire plus échogène peuvent être notés. Dans les collections très échogènes, une légère pression avec la sonde ou les doigts peut aider à confirmer le caractère liquide de la masse en provoquant une fluctuation des particules (Loyer et al. 1996). Les modalités d'imagerie Doppler montrent généralement un flux sanguin hyperémique dans la paroi de l'abcès et les tissus environnants (Arslan et al. 1998). La cellulite étant essentiellement un diagnostic clinique, le rôle diagnostique principal de l'échographie est d'exclure une thrombose veineuse profonde et d'identifier un abcès sous-jacent. Même si un abcès n'est pas trouvé mais que les symptômes liés à l'infection persistent, l'examen échographique doit être répété car une liquéfaction peut se manifester avec le temps (Robben 2004). De plus, si l'abcès se situe à proximité de l'os, l'échographie peut révéler l'origine osseuse de l'infection en décrivant un liquide sous-périosté hypoéchogène (Robben 2004).
Figure 5. a–d. Infection du tissu sous-cutané. a,b Cellulite et c,d abcès. Les images proviennent de différents patients. une image US Doppler couleur 12–5 MHz révèle une augmentation diffuse de l'échogénicité de la graisse sous-cutanée (astérisques) avec un flou de la définition des septa conjonctifs et des lobules graisseux, et une vascularisation accrue. b L'image US Doppler couleur 12–5 MHz montre des signes de progression initiale de la cellulite vers l'abcès. Il existe un œdème sous-cutané diffus avec des lobules graisseux hyperéchogènes (astérisques) alternant avec des zones hypoéchogènes irrégulières (tête de flèche) remplies de signaux Doppler. Un schéma hypervasculaire intense est observé. c L'image US en échelle de gris de 12 à 5 MHz sur la région fessière d'un patient atteint de tuberculose montre la coalescence des zones serpigineuses hypoéchogènes en un grand abcès hypoéchogène (astérisque) avec perte des signaux Doppler. d Image Doppler puissance 12–5 MHz US d'un abcès de l'avant-bras chez un patient séropositif montre une grande cavité remplie de matière particulaire échogène (astérisque) à l'intérieur du tissu sous-cutané, déplaçant les lobules graisseux. Une fluctuation du matériau échogène comblant l'abcès pouvait être obtenue à la compression. L'abcès disloque et étire les cloisons conjonctives et les petits vaisseaux (pointes de flèches) qu'elles contiennent.
Souvent associée à un traumatisme antérieur (p. ex., plaie ouverte, piqûre d'insecte), la fasciite nécrosante est une infection rare, rapidement évolutive et potentiellement mortelle impliquant le tissu sous-cutané, le fascia et les structures des tissus mous environnants, y compris les muscles. Diverses bactéries aérobies et anaérobies peuvent être impliquées comme agents responsables de la fasciite nécrosante, le streptocoque du groupe A étant le plus courant. Dans la plupart des cas, le patient est diabétique, immunodéprimé ou gravement malade avec une toxicité profonde. Bien que l'échographie ne soit pas gratifiante aux premiers stades de l'infection lorsque les anomalies des tissus mous peuvent imiter la cellulite, elle peut être utile pour démontrer l'étendue de l'épaississement fascial et l'accumulation de liquide trouble le long de la couche fasciale profonde (Fig. 6a). Une quantité de liquide > 4 mm de profondeur a été considérée comme très sensible et spécifique pour le diagnostic de fasciite nécrosante (Yen et al. 2002). De plus, l'échographie peut révéler des abcès localisés dans le plan fascial - permettant une aspiration diagnostique guidée par échographie - et la formation de gaz dans les tissus mous à un stade avancé de la maladie (Robben 2004 ; Wilson 2004). La gangrène gazeuse, qui est produite par des organismes d'origine intestinale ou par Clostridium, est un signe de mauvais augure (Fig. 6b). Un débridement chirurgical agressif et une cure d'antibiotiques à large spectre sont essentiels à la survie du patient.
Figure 6.a,b. Fasciite nécrosante. Des images US transversales à 12–5 MHz sur la jambe antérolatérale inférieure chez un patient diabétique gravement atteint de fasciite nécrosante montrent une accumulation de liquide le long des plans fasciaux (flèches) et des foyers lumineux dispersés dans les tissus mous reflétant la formation initiale de gaz (têtes de flèches).
6. ATROPHIE GRASSE
Une réabsorption focale du tissu sous-cutané et une dépigmentation de la peau sus-jacente peuvent être observées suite à une injection locale accidentelle de corticostéroïdes à action prolongée (Canturk et al. 2004). Cet « effet secondaire » est quelque peu lié à l'effet catabolique du médicament : l'amincissement de la graisse sous-cutanée est lié à la dose, peut être apprécié jusqu'à la réabsorption complète de la couche de tissu adipeux et montre une diminution maximale 4 à 8 semaines après un injection unique de stéroïdes (Gomez et al. 1982). L'échographie est un moyen fiable de confirmer la présence d'un rétrécissement focal de la graisse sous-cutanée en comparant le côté affecté avec le côté sain controlatéral ou une zone normale adjacente. En pratique clinique, des zones focales d'atrophie sous-cutanée peuvent apparaître autour de la tête radiale suite à l'injection de stéroïdes pour le traitement du tennis-elbow et au niveau de la fesse suite à des injections intramusculaires. Bien que l'aspect américain de l'atrophie sous-cutanée soit plutôt spécifique, la connaissance des antécédents cliniques est essentielle pour corréler les résultats américains avec un facteur causal spécifique.
7. BLESSURES TRAUMATIQUES
Dans un contexte traumatique, et en particulier dans les traumatismes par contusion, des modifications du tissu sous-cutané sont couramment rencontrées. Selon l'intensité et la durée de l'agression et l'état du patient (anticoagulothérapie, corticothérapie…), les anomalies des tissus mous peuvent aller de la simple infiltration hémorragique des lobules graisseux à la nécrose graisseuse, hématomes et abcès. L'échographie révèle une infiltration graisseuse sanglante comme une échogénicité accrue des lobules graisseux qui peut rendre indéfinie la séparation de la peau hyperéchogène et des brins de tissu conjonctif du tissu sous-cutané (Fig. 7a). L'infiltration graisseuse hémorragique peut être facilement distinguée d'un œdème simple en raison de l'absence de liquide anéchoïque distendant les septa conjonctifs. Le diagnostic différentiel avec un lipome hyperéchogène superficiel repose sur l'histoire clinique et l'aspect ovale et bien circonscrit de la masse des tissus mous. Suite à un traumatisme contusionnel, une nécrose graisseuse sous-cutanée peut survenir avec œdème, hémorragie et fibrose avec absence de masse discrète des tissus mous et perte de volume du tissu sous-cutané (Tsai et al. 1997; Ehara 1998). La nécrose graisseuse apparaît comme un foyer hyperéchogène contenant des espaces hypoéchogènes liés à la graisse infarcie (Fernando et al. 2003) (Fig. 7b). Dans les hématomes, l'aspect américain de la collection sanglante varie dans le temps. Peu de temps après la fuite de sang, le liquide frais peut apparaître hautement réfléchissant jusqu'à un aspect pseudo-solide en raison de la fibrine et des érythrocytes formant de multiples interfaces acoustiques. Avec le temps, l'hématome tend à devenir complètement anéchoïque du fait de la liquéfaction du caillot et grossit (Fig. 8a). Un réseau de brins fins peut souvent être vu résultant de l'organisation de la fibrine (Fig. 8b). Des niveaux de liquide reflétant la séparation entre le sérum (anéchoïque) et les composants cellulaires (échogènes) du sang peuvent également être observés. Sur une période de plusieurs mois, l'hématome finit par disparaître, mais une cicatrice fibreuse résiduelle et une rétraction focale de la peau sus-jacente peuvent persister (Fig. 8c). Comme décrit au chapitre 12, un hématome qui a une disposition particulière liée au tissu sous-cutané est la lésion de Morel-Lavallée. Cette condition indique un sérome post-traumatique qui dérive d'un traumatisme local généralement situé sur la face latérale de la partie proximale de la cuisse. La collection intervient typiquement entre la couche profonde du tissu sous-cutané et le fascia à la suite d'un mécanisme de contrainte de cisaillement provoquant une perturbation du riche plexus vasculaire qui perce le fascia lata (Morel-Lavallée 1863). L'échographie décrit une lésion de Morel-Lavallée comme une collection liquidienne allongée recouvrant l'aspect échogène droit du fascia (Parra et al. 1997 ; Mellado et al. 2004). En cas d'abcès secondaire à un traumatisme, l'examinateur doit tenter de reconnaître tout corps étranger possible à l'intérieur comme facteur causal (Fig. 9). Ceci est valable même si le patient nie les plaies ouvertes antérieures, car la présence de corps étrangers nécessite une ablation chirurgicale. Afin d'exclure une propagation plus étendue de l'infection qui pourrait mériter un traitement différent, l'examinateur doit vérifier l'état des muscles régionaux sous-jacents, des gaines tendineuses et des espaces articulaires. Enfin, un traumatisme contusionnel de la peau par un objet pointu et tranchant peut être transmis au tissu sous-cutané provoquant une lacération et une discontinuité focale des lobules graisseux. Cette catégorie de lésions entraîne des «fractures graisseuses» qui peuvent imiter un écart tendineux à l'examen physique. L'échographie peut déterminer si la discontinuité se limite à la graisse sous-cutanée ou concerne également les structures plus profondes (Thomas et al. 2001) (Fig. 10). Les cicatrices sous-cutanées sont facilement représentées à l'échographie sous forme de fines bandes linéaires orientées verticalement entourées d'un halo hyperéchogène qui interrompent les couches tissulaires normales. Le tissu anormal peut s'étendre profondément à travers le fascia dans les muscles ou les ligaments. Les cicatrices peuvent éventuellement se calcifier (voir Fig. 8c).
Figure 7.a,b. Traumatisme par contusion du tissu sous-cutané et nécrose graisseuse. une image US transversale à champ de vision étendu 12–5 MHz de la région trochantérienne chez un patient présentant un traumatisme par contusion locale après une chute montre une échogénicité accrue indéfinie des lobules graisseux (têtes de flèches) reflétant une infiltration graisseuse hémorragique. Notez que la zone anormale est située juste en surface de la proéminence osseuse du grand trochanter (astérisque). b Image échographique longitudinale 12–5 MHz sur la partie antérolatérale de la cuisse chez un autre patient ayant déjà subi une contusion locale causée par un objet pointu. L'échographie montre trois zones hypoéchogènes bien circonscrites (flèches) entourées d'un halo hyperéchogène mal défini (têtes de flèches) dans le tissu sous-cutané (astérisque) représentant une nécrose graisseuse.
Figure 8. a–c. Hématome superficiel : spectre des apparitions US 12–5 MHz. a Hématome du tissu sous-cutané examiné quelques jours après un traumatisme contondant. L'échographie montre une collection de liquide sans écho (astérisques) reflétant la phase de liquéfaction du caillot. b L'hématome prétibial (têtes de flèches) examiné 15 jours après le traumatisme révèle un filament fibreux serré au sein de la collection reflétant l'organisation de la fibrine. TTT, tibia. c Cicatrice fibreuse résiduelle suite à un gros hématome de la fesse. L'échographie montre la cicatrice comme un reflet hyperéchogène (flèches) avec un ombrage acoustique postérieur (têtes de flèches ouvertes) provoquant une distorsion de la graisse sous-cutanée adjacente (têtes de flèches blanches).
Illustration 9. a, b. Abcès lié à un corps étranger. a Images échographiques longitudinales et b transversales 12–5 MHz sur le dos de la main chez un patient présentant des signes d'inflammation locale et une plaie ouverte récente. L'échographie montre une collection sous-cutanée (astérisque) avec une amélioration acoustique postérieure (pointes de flèches noires) et des niveaux de liquide-débris (pointes de flèches ouvertes). Un petit corps étranger hautement réfléchissant (pointe de flèche blanche) est contenu dans la collection. La chirurgie a révélé un abcès contenant un petit éclat de bois.
Figure 10. a, b. Fracture de la graisse sous-cutanée. a Des images américaines transversales et b longitudinales à 12–5 MHz de la région fessière chez un patient ayant déjà subi un traumatisme contondant local révèlent un large espace rempli de liquide (têtes de flèches) représentant une fracture de la graisse sous-cutanée. Noter l'aspect désorganisé des lobules graisseux (astérisques) et l'alignement du plan de fracture avec le bord (flèche blanche) de l'os iliaque.
8. CORPS ETRANGERS
Des corps étrangers peuvent être trouvés dans les tissus sous-cutanés à la suite de blessures traumatiques ou de procédures thérapeutiques. Dans un contexte post-traumatique, les corps étrangers proviennent de plaies ouvertes ou pénétrantes. La plupart sont composées de fragments végétaux (éclats de bois, épines…), de métal ou de verre. En termes de prévalence, les fragments de bois sont les plus fréquemment retrouvés, suivis des fragments de verre et de métal (Anderson et al. 1982). Une partie d'entre eux peut rester sur le site et ne pas être reconnue même après un retrait apparemment réussi par le patient au moment de la blessure (Peterson et al. 2002). S'ils sont manqués, les corps étrangers peuvent entraîner la formation de granulomes, une infection secondaire des tissus mous avec formation d'un abcès, une fistule, une ténosynovite purulente et une arthrite septique. Des modifications osseuses destructrices et des dommages aux nerfs adjacents peuvent également se produire (Choudhari et al. 2001; Peterson et al. 2002). Un diagnostic précoce et une élimination rapide des corps étrangers sont nécessaires pour prévenir les complications. L'examen physique a des limites intrinsèques pour détecter et localiser les petits corps étrangers en raison du gonflement et de la douleur des tissus mous locaux associés. Il a été rapporté qu'environ 38% des corps étrangers peuvent être ignorés lors de l'investigation clinique initiale (Anderson et al. 1982). La position profonde d'un fragment rend la palpation plus difficile et moins réussie. La radiographie simple est la modalité d'imagerie initiale pour identifier et localiser les corps étrangers mais elle ne peut montrer que des fragments radio-opaques : même s'ils sont très petits, les fragments métalliques sont facilement détectés sur les clichés simples. La détection des fragments de verre dépend de leur taille et, ce qui est moins important, de leur teneur en plomb, car même sans plomb, presque tous les matériaux en verre sont radio-opaques à un certain degré sur les radiographies (Felman et Fisher 1969). Les fragments radiotransparents, tels que les éclats de bois, les épines de plantes et les fragments de plastique, ne peuvent pas être détectés par les rayons X. Bien que les radiographies permettent d'estimer la localisation du fragment et ses relations avec les os et articulations adjacents, les relations avec les tendons, les vaisseaux et les nerfs ne peuvent pas être étudiées. De plus, les complications locales ne sont pas reconnues. La xéroradiographie et la radiographie à bas kilovolt ont été proposées pour augmenter le taux de détection des corps étrangers, mais ces techniques sont actuellement obsolètes.
L'échographie est un excellent moyen de détection et d'évaluation des corps étrangers post-traumatiques (Dean et al. 2003 ; Soudack et al. 2003 ; Friedman et al. 2005 ; Jacobson 2005). En cas de suspicion de corps étrangers, l'examinateur doit étendre l'étude à une zone plus large que celle qui entoure étroitement la plaie cutanée, car des fragments peuvent migrer loin du point d'entrée en raison de contractions musculaires répétées (Choudhari et al. 2001). A titre d'exemple, il n'est pas irréaliste d'émettre l'hypothèse qu'un fragment retenu entré dans les tissus mous sur la face palmaire du poignet peut se disloquer de manière proximale pour atteindre l'avant-bras distal antérieur. Comme évalué dans des études cadavériques et in vivo, l'apparence des corps étrangers aux États-Unis varie dans une large mesure en fonction de la composition (métal, verre, bois, etc.), de la forme et de l'emplacement du fragment (Blyme et al. 1990 ; Horton et al. 2001). Les fragments radio-opaques ou radiotransparents peuvent être identifiés par échographie comme des structures réfléchissantes avec ombrage acoustique postérieur ou artefact de réverbération, selon les caractéristiques de surface et la composition du corps étranger (Boyse et al. 2001 ; Horton et al. 2001). En général, les fragments de bois sont caractérisés par une ombre acoustique postérieure, tandis que le verre et le métal présentent des réverbérations et des artefacts de queue de comète (Fig. 11). Bien que ces résultats manquent de spécificité, ils peuvent aider à identifier les corps étrangers en tant que tels. La détection d'artefacts acoustiques postérieurs est particulièrement utile pour localiser de minuscules fragments qui, en raison de leur petite taille, peuvent passer inaperçus. De même, un halo hypoéchogène entourant les fragments est de la plus haute importance pour les distinguer des structures de tissus mous adjacentes, telles que les brins de graisse ou les muscles. Comme évalué dans une étude pathologique américaine comparative, le halo est corrélé à la formation de fibrine, de tissu de granulation et de capsule collagène, tandis que le schéma hypervasculaire observé à l'imagerie Doppler couleur reflète la néovasculature (Davae et al. 2003). L'examinateur doit être conscient que l'échographie n'est pas précise pour évaluer la taille du fragment, car la technique ne permet que de délimiter sa surface. D'autre part, la relation des corps étrangers avec les vaisseaux, tendons, muscles et nerfs adjacents peut être évaluée avec précision. L'échographie peut reconnaître une variété de complications, y compris l'abcès, le granulome, la ténosynovite infectieuse et l'arthrite septique (Fig. 12). D'une manière générale, les principales limites de cette technique surviennent dans les phases aiguës du traumatisme, lorsque les plaies ouvertes ou l'emphysème des tissus mous peuvent rendre l'examen difficile. Dans un contexte aigu, des précautions doivent être prises pour éviter la contamination de la plaie ouverte avec du gel. Dans ces circonstances, l'utilisation de gel stérile et un abord latéral de la plaie cutanée peuvent être recommandés pour imager le fragment. Si le corps étranger est retenu dans la partie distale du bras ou dans la partie distale de la jambe, l'échographie peut être mieux réalisée en plaçant l'extrémité affectée dans un bain-marie (Blaivas et al. 2004). Comme déterminé dans une étude in vitro, la formation de bulles d'air peut réduire la visibilité des corps étrangers, entraînant une atténuation du faisceau américain au plus profond du gaz (Lyon et al. 2004). Dans un contexte préopératoire, l'échographie peut identifier le corps étranger, placer une marque cutanée dessus et mesurer la profondeur du fragment par rapport à la peau. L'échographie peut guider l'élimination des corps étrangers superficiels pendant le balayage en temps réel (Shiels et al. 1990).
Figure 11. a–e. Corps étrangers : aspect échographique chez deux patients présentant des fragments de bois a–c et de verre d,e. a Les images américaines à axe long et b à axe court 12–5 MHz d'un charpentier qui s'est blessé à la main gauche lors d'un travail manuel montrent un corps étranger hyperéchogène allongé (flèche) à l'intérieur du tissu sous-cutané. Le fragment est entouré d'un rebord hypoéchogène (têtes de flèches) représentant un œdème réactif et un tissu de granulation. c Lors de la chirurgie, une écharde de bois de 1 cm de long a été retirée. d Image échographique sagittale 12–5 MHz de l'avant-bras distal avec corrélation radiographique e chez un patient ayant eu un accident au cours duquel il a cassé un verre de la main gauche. Initialement, l'exploration physique était négative pour les corps étrangers et la plaie a été suturée. À 3 semaines après le traumatisme, l'échographie a montré deux images linéaires lumineuses (flèches) avec une réverbération postérieure (têtes de flèches) reflétant des fragments de verre retenus dans le tissu sous-cutané, juste à la surface du nerf ulnaire (têtes de flèches). e Corrélation radiographique.
Figure 12. a–c. Corps étranger ténosynovial. a Les images américaines à petit axe et à grand axe 15–7 MHz au-dessus de la paume montrent un fragment de bois allongé (flèche courbe) qui a pénétré dans la gaine synoviale des tendons fléchisseurs (T). Un mince épanchement hypoéchogène (astérisques) dans la gaine tendineuse permet de localiser précisément le fragment dans l'espace synovial. c L'image US Doppler couleur à axe court 15–7 MHz révèle un schéma de flux hypervasculaire dans la gaine du tendon fléchisseur comme expression d'une hyperémie réactive.
En résumé, lorsqu'un corps étranger est suspecté cliniquement, l'examinateur doit évoquer brièvement le contexte du traumatisme avec le patient pour connaître la nature des fragments éventuels (verre, bois, métal, etc.). Les radiographies doivent toujours être effectuées avant l'examen américain. Ensuite, l'échographie doit couvrir une large zone tissulaire autour de la plaie, car les corps étrangers peuvent migrer loin du site de pénétration. L'examinateur doit rechercher des échos brillants dans les tissus mous mais, plus encore, des structures avec atténuation acoustique postérieure. Une fois détecté, le fragment doit être mesuré en ce qui concerne sa taille, son orientation, sa distance par rapport à la peau et ses relations avec les tendons, les nerfs et les vaisseaux adjacents. Les signes de complications infectieuses possibles, telles que les collections liquidiennes et la ténosynovite, doivent également être annotés. Au lieu de rédiger un long compte rendu descriptif, nous préférons marquer la peau recouvrant le fragment reproduisant sa taille et son orientation et mesurer la profondeur du corps étranger : ce sont des informations importantes pour le chirurgien avant son prélèvement. Pour les corps étrangers en profondeur, nous recommandons d'annexer un dessin au rapport écrit afin de mieux expliquer la relation du corps étranger avec les structures adjacentes.
Des implants orthopédiques (vis, broches, etc.) peuvent se trouver dans les tissus mous à la suite du descellement des appareils orthopédiques. Les dispositifs métalliques apparaissent comme des structures hyperéchogènes brillantes avec un artefact de réverbération postérieure (Fig. 13). Bien qu'ils soient facilement détectés sur des films simples, l'échographie permet une excellente analyse de la relation des implants descellés avec les structures adjacentes, aidant ainsi à planifier leur retrait (Grechenig et al. 1999). Les dispositifs sous-cutanés implantables sont utilisés comme méthodes de contraception efficaces et à longue durée d'action. Ils consistent en une seule tige implantée dans le tissu sous-cutané de la face médiale du bras pour libérer le lévonorgestrol dans la circulation systémique. Sur la base de découvertes physiques, l'identification de la tige peut être difficile si elle a été insérée trop profondément par inadvertance ou si elle s'est éloignée du point d'insertion. Si le retrait est nécessaire, l'échographie est une modalité efficace pour localiser avec précision les bâtonnets non palpables, permettant ainsi leur retrait facile (Amman et al. 2003 ; Piessens et al. 2005). Les bâtonnets apparaissent comme de petites structures hyperéchogènes allongées avec une ombre acoustique postérieure bien définie, une apparence qui correspond bien aux résultats in vitro (Fig. 14) (Amman et al. 2003). L'IRM ne doit être utilisée que si l'échographie n'est pas gratifiante (Merki-Feld et al. 2001). Les expanseurs tissulaires sont largement utilisés en chirurgie plastique et reconstructive (Neumann 1957). L'échographie peut évaluer la torsion des orifices d'injection insérés chirurgicalement dans le tissu sous-cutané (Kohler et al. 2005). La torsion est associée à l'échec de la procédure d'injection et à l'accumulation de liquide dans le tissu sous-cutané. L'échographie démontre facilement la position à l'envers du port en montrant l'aspect hyperéchogène linéaire de la base métallique inclinée vers la peau remplaçant la face supérieure concave normale du composant en silicone souple (Kohler et al. 2005). Des granulomes de suture peuvent survenir après une intervention chirurgicale au cours de laquelle des points de suture non résorbables sont utilisés. Ces lésions ressemblant à des tumeurs se développent généralement lentement et peuvent ne provoquer que de vagues symptômes ou rester asymptomatiques pendant de nombreuses années. L'échographie est un moyen précis de les identifier et de les caractériser en décrivant le matériel de suture à l'intérieur (Fig. 15). Comme évalué dans une étude in vitro, l'aspect américain des sutures chirurgicales est indépendant de leur composition chimique. Les sutures monofilament apparaissent sous forme de doubles lignes droites brillantes (comme des lignes de chemin de fer) en raison de la réflexion de haute amplitude du faisceau US à l'interface superficielle et profonde de la suture avec le tissu environnant; les sutures tressées produisent le plus souvent un seul écho (Rettenbacher et al. 2001). Les deux modèles montrent des artefacts de réverbération postérieure. En général, le granulome environnant apparaît comme une masse hypoéchogène mal définie, contenant un centre liquéfié où se trouve le point. Les principaux diagnostics différentiels sont les granulomes contenant d'autres corps étrangers et les kystes épidermoïdes inflammatoires contenant un cheveu.
Figure 13. a–c. Vis chirurgicale desserrée. a Radiographie antéropostérieure de l'épaule avec images échographiques corrélatives b transversales et c sagittales sagittales 12–5 MHz sur la région pectorale chez un patient avec une vis desserrée (flèche courbe) suite à une intervention chirurgicale antérieure sur l'épaule. a La radiographie révèle la vis desserrée faisant saillie sur le thorax droit mais elle n'indique pas son emplacement précis. b À l'examen échographique, la vis (flèche courbe) apparaît comme une structure hyperéchogène avec artefact de réverbération postérieure (flèches droites) présentant une tête (tête de flèche blanche) et de multiples dents hyperéchogènes (têtes de flèche ouvertes) à sa face antérieure correspondant à des spirales de vis. En c, la vis apparaît comme un petit point hyperéchogène (flèche courbée) entouré d'une collection liquidienne (tête de flèche) due à une réaction inflammatoire locale. L'échographie permet une évaluation précise de la relation de la vis avec la tête courte du biceps et les muscles coracobrachiaux (flèches vides) issus de la coracoïde (Cor).
Figure 14. a–c. Dispositif contraceptif sous-cutané (Implanon). a Images américaines à axe court et b à axe long 12–5 MHz sur un implant en plastique sous-cutané flexible (flèches) pour la libération à longue durée d'action d'hormones synthétiques. Dans certains cas, l'échographie peut aider à la localisation et au retrait peu invasif de l'implant. c Photographie d'un bâtonnet Implanon après ablation chirurgicale.
Illustration 15. a, b. Granulome de suture. a Les images américaines grand axe et b petit axe 12–5 MHz montrent un granulome de suture situé dans la paroi abdominale inférieure après une herniorraphie inguinale. Dans le granulome hypoéchogène (flèches), la suture chirurgicale apparaît comme une ligne hyperéchogène en forme de rail (têtes de flèches) lorsqu'elle est imagée dans son axe longitudinal. Sur l'image petit axe, la suture prend l'aspect d'un double point (pointe de flèche).
9. TUMEURS ET ÉTATS DE TYPE TUMEUR
Les masses des tissus mous du tissu sous-cutané comprennent une variété de lésions, telles que les calcifications, la goutte tophacée ou les nodules rhumatoïdes, les kystes sébacés et les tumeurs, allant des lipomes et hémangiomes communs aux métastases rares et aux masses malignes primaires. Des calcifications dispersées dans le tissu sous-cutané sont observées dans la sclérodermie et le lupus érythémateux disséminé. Ils apparaissent comme des lésions hyperéchogènes marbrées avec une ombre acoustique postérieure. Les États-Unis ont peu de valeur dans leur évaluation car ils se manifestent sur des films simples. Les calcifications sous-cutanées sont souvent le résultat d'injections de médicaments. Ils se rencontrent pour la plupart au niveau de la fesse et se présentent comme des structures hyperéchogènes bien délimitées avec un fort obscurcissement acoustique postérieur (Fig. 16a). Chez les patients rhumatologiques, les nodules sous-cutanés sont principalement dus à la goutte tophacée ou aux nodules rhumatoïdes (Tiliakos et al. 1982 ; Benson et al. 1983 ; Nalbant et al. 2003). Les tophi sont des agglomérats de tissus mous de cristaux d'acide urique qui peuvent se développer dans différentes zones du corps : la main, le pied et le coude sont les plus fréquemment impliqués.
À l'examen échographique, les tophi apparaissent comme des masses hétérogènes contenant des zones hypoéchogènes liées à un matériau liquide crayeux entouré de tissu hyperéchogène (Nalbant et al. 2003). Rarement, des dépôts calcifiants peuvent être détectés au sein de la masse tophacée sous forme de taches hyperéchogènes avec ou sans atténuation acoustique postérieure (Fig. 16b) (Gerster et al. 2002). Les nodules rhumatoïdes surviennent chez 20 à 30 % des patients rhumatoïdes qui ont un taux sérique élevé de facteur rhumatoïde et une maladie articulaire active (McGrath et Fleisher, 1989). Ils semblent dériver d'un processus de complexe immun entre le facteur rhumatoïde et l'immunoglobuline G initiant des anomalies des petits vaisseaux puis évoluant vers la nécrose et le tissu de granulation. L'examen grossier de ces nodules révèle un centre semi-fluide entouré de tissu conjonctif dense. Les nodules rhumatoïdes se trouvent généralement aux sites de pression, tels que l'aspect extenseur du coude, les doigts et le calcanéum, et sont en corrélation avec un mauvais pronostic. L'échographie montre des masses hypoéchogènes avec une zone hypoéchogène centrale nettement délimitée reflétant la nécrose (Fig. 16c, d) (Nalbant et al. 2003).
Figure 16. a–d. Masses sous-cutanées non néoplasiques. un Elaioma. L'image US transversale 12–5 MHz montre une calcification dystrophique (flèches) dans le tissu sous-cutané de la fesse, au site de la thérapie par injection précédente. b Goutte tophacée. L'image longitudinale 12–5 MHz US sur l'avant-pied révèle des tophi comme des masses hypoéchogènes para-articulaires mal définies (astérisques) avec une ombre acoustique postérieure (têtes de flèches ouvertes) et un halo hyperéchogène environnant (flèches), adjacent à l'articulation MIP. Notez les changements arthrosiques (têtes de flèches blanches) dans l'articulation sous-jacente. c,d Nodules rhumatoïdes. c Transverse et longitudinale d images 12-5 MHz US sur le tendon d'Achille (A) chez un patient séropositif atteint de polyarthrite rhumatoïde de longue date montrent un nodule rhumatoïde comme une masse hypoéchogène (flèches) provenant du paraténon et se développant dans le tissu sous-cutané . Le nodule a une échotexture mixte avec des composants solides (astérisque) et fluides (pointes de flèches).
10. LIPOMES
Les lipomes superficiels apparaissent généralement sous la forme de masses de tissus mous compressibles et palpables dans le tissu sous-cutané qui n'adhèrent pas à la peau sus-jacente. Les lipomes ont une prédominance masculine et familiale et ont tendance à se développer dans le dos, les épaules et les bras avec une prédilection pour la surface des extenseurs. Ils sont plus fréquents dans les cinquième et sixième décennies. Bien que les lipomes se présentent le plus souvent sous la forme d'une masse solitaire ovale ou arrondie, ils peuvent être multiples (5 % à 15 %) (Murphey et al. 2004). À l'examen américain, les lipomes ont un large éventail d'apparences. En règle générale, ils se présentent sous la forme de masses compressibles elliptiques contenant de courtes stries réfléchissantes linéaires parallèles à la peau (Fig. 17a). Cependant, leur échogénicité interne peut varier d'hyperéchogène à hypoéchogène ou mixte par rapport au muscle en fonction du degré de tissu conjonctif et d'autres interfaces réfléchissantes - telles que la cellularité, la graisse et l'eau - dans la masse (Fornage et Tassin 1991 ; Ahuja et al. 1998 ). Au moins théoriquement, il a été postulé que les lipomes composés de graisse pure devraient être des lésions sans écho en raison d'un faible nombre d'interfaces acoustiques tissulaires (Behan et Kazam 1978). Selon différentes séries, l'incidence des lipomes hyperéchogènes, reflétant les dits fibrolipomes, varie de 20 % à 76 % (Fornage et Tassin 1991 ; Ahuja et al. 1998 ; Inampudi et al. 2004). Dans une récente revue rétrospective de 39 lipomes superficiels et 25 lipomes et 14 non-lipomes diagnostiqués aux États-Unis, y compris d'autres histotypes bénins et malins (Inampudi et al. 2004). Cela indique que l'échotexture variable des lipomes peut rendre leur différenciation des autres masses subjectivement difficile. Bien que de nombreux lipomes aient une apparence bien circonscrite avec une capsule mince identifiable, une proportion importante (12 % à 60 %) ont des bords mal définis se mélangeant imperceptiblement avec la graisse sous-cutanée environnante (Fig. 17b, c) (Fornage et Tassin 1991 ; Ahuja et al. 1998 ; Inampudi et al. 2004). Cela peut entraîner des difficultés à les identifier à l'échographie même si la masse est apparente cliniquement. Les lipomes non encapsulés peuvent nécessiter une comparaison avec le côté controlatéral pour détecter une asymétrie significative du tissu adipeux. Ils doivent être qualifiés de « lipomes probables » dans le rapport tant qu'il existe des résultats cliniques corroborants d'une masse discrète (Roberts et al. 2003).
En pratique courante, la survenue d'une masse palpable superficielle évoquant un lipome en l'absence de nodule bien défini détectable à l'échographie n'est pas rare. La compression graduée avec la sonde ou l'imagerie et la palpation combinées peuvent être utiles pour détecter ces lipomes « occultes ». Les deux manœuvres peuvent augmenter le taux de détection de la masse, qui est moins compressible que le tissu sous-cutané adjacent. La plupart des lipomes superficiels ne présentent pas de vascularisation interne substantielle à l'imagerie Doppler couleur et puissance, une découverte qui peut renforcer la confiance de l'examinateur dans la présence d'une masse bénigne (Ahuja et al. 1998). Certains lipomes se développent dans le tissu sous-cutané profond, en contact étroit avec le fascia. Il faut faire attention lors du rapport sur ces masses pour ne pas laisser croire au chirurgien que la lésion peut être facilement excisée, car des lipomes sous-cutanés profonds peuvent adhérer au fascia. Une masse bien délimitée ne signifie pas toujours une lésion facilement amovible. Des lipomes se développant à l'intérieur du fascia profond peuvent également se produire. Le diagnostic clinique de ces lésions peut être difficile car elles sont fermes et attachées au plan profond et peuvent imiter des tumeurs plus agressives. À l'examen échographique, les lipomes intrafasciaux apparaissent comme des lésions lenticulaires se développant dans une scission du fascia, qui conserve un aspect hyperéchogène normal (Fig. 17d). Dans ces cas, l'échographie peut exclure des anomalies des muscles sous-jacents et des schémas de croissance agressifs suggérant une tumeur maligne.
Des lipomes contenant d'autres éléments mésenchymateux, tels que du tissu fibreux (lipomes fibreux), du cartilage (lipomes chondroïdes), un composant mucoïde (myxolipome) et des vaisseaux (angiolipome), peuvent être rencontrés. Dans ces cas, la présence d'éléments non lipomateux peut rendre moins spécifique l'aspect échographique de la lésion. Parmi ces variantes, les angiolipomes représentent 5 à 17 % de tous les lipomes (Lin et Lin 1974). Ce sont des masses sous-cutanées hyperéchogènes bien définies contenant de petites zones hypoéchogènes inégales et une vascularisation interne clairsemée (Fig. 17e) (Choong 2004). Par rapport aux lipomes, les angiolipomes ont une plus grande composante angiomateuse composée de capillaires à paroi mince qui représentent jusqu'à 90 % ou plus de la lésion, et surviennent à un âge plus précoce (début de l'âge adulte). Les hibernomes (lipomes fœtaux) sont des tumeurs bénignes rares composées de graisse brune. La graisse brune est histologiquement distincte du tissu adipeux blanc et joue un rôle dans la thermogenèse sans frissons des animaux en hibernation et des nouveau-nés humains. Chez l'homme, le tissu adipeux brun diminue progressivement à l'âge adulte. Les localisations habituelles des tumeurs provenant de la graisse brune sont les espaces parascapulaires et interscapulaires, le médiastin, la partie supérieure du thorax et les cuisses. L'échographie montre une masse hyperéchogène solide bien délimitée ressemblant quelque peu à une tumeur lipomateuse et l'imagerie Doppler peut montrer un schéma hypervasculaire reflétant la présence de structures vasculaires et l'augmentation du métabolisme cellulaire des hibernomes. D'autres formes rares de lipomes, notamment la lipomatose des nerfs et le lipome arborescens, sont décrites ailleurs.
Figure 17. a–e. Lipome sous-cutané : spectre d'aspects américains typiques. une image américaine à champ de vision étendu de 12 à 5 MHz d'un lipome du dos montre une masse compressible allongée bien définie avec son plus grand diamètre parallèle à la peau. La masse a des marges bien définies et apparaît légèrement hyperéchogène par rapport à la graisse adjacente. Son échotexture consiste en de courtes et fines stries linéaires parallèles à la peau. b Image échographique grand axe 12–5 MHz au bord d'un lipome non encapsulé (flèches) chez un patient présentant une masse palpable à la face médiale de la cuisse gauche avec c image controlatérale corrélative. d Image échographique long axe 12–5 MHz d'un lipome intrafascial montrant une masse graisseuse lenticulaire (astérisque) contenue dans une scission du fascia musculaire (flèches). Notez le fascia se divisant en deux feuillets hyperéchogènes (têtes de flèches) pour envelopper le lipome. e L'image US transversale 12–5 MHz de l'avant-bras gauche d'un patient hospitalisé avec un angiolipome pathologiquement prouvé montre une masse arrondie hyperéchogène (flèches) avec de petits points hypoéchogènes internes.
D'autres masses non lipomateuses occupant de l'espace contenant de la graisse peuvent imiter l'apparence américaine des lipomes. Parmi eux, les hémangiomes contiennent une quantité variable de tissu adipeux intercalé entre des vaisseaux anormaux. Cependant, dans la plupart des cas, leur aspect américain typique composé de structures hypoéchogènes serpentines ou tubulaires contenues dans la masse, de phlébolithes dispersés et d'un flux sanguin important à l'imagerie Doppler couleur et puissance, permet de poser le bon diagnostic.
La lipomatose représente une prolifération diffuse de tissu adipeux mature histologiquement similaire aux lipomes simples. Le tissu adipeux infiltre largement le tissu sous-cutané et musculaire et n'est pas associé à une atteinte nerveuse. De nombreuses entités de lipomatoses superficielles sont décrites (Murphey et al. 2004). Dans la lipomatose symétrique multiple, communément appelée lipomatose de Madelung ou de Launois-Bensaude, on trouve des lipomes symétriques multiples dans le cou et l'épaule en association avec l'alcoolisme, une maladie hépatique et des troubles métaboliques (Uglesic et al. 2004). La maladie de Dercum, également appelée lipomatosis dolorosa ou adiposis dolorosa, est une maladie rare survenant chez les femmes d'âge moyen, souvent obèses, dans laquelle de multiples lipomes sous-cutanés douloureux se produisent (Wortham et Tomlinson 2005).
11. PILOMATRICOME ET KYSTES D'INCLUSION ÉPIDERMIQUE (SÉBACÉS)
Le pilomatricome (pilomatrixome), également appelé épithéliome calcifiant de Malherbe, est une tumeur superficielle bénigne du follicule pileux naissant des cellules du cortex pileux du derme profond et se prolongeant dans le tissu sous-cutané au cours de sa croissance (Malherbe et Chemantais, 1880). La plupart des lésions surviennent chez les enfants de moins de 10 ans et apparaissent sous forme de petites masses (<3 cm de diamètre) avec une consistance dure comme la pierre et une surface irrégulière, ce qui provoque un étirement de la peau sur la masse (Hwang et al. 2005). Bien que l'incidence globale du pilomatricome soit faible, il s'agit de l'une des masses superficielles les plus couramment excisées chez les enfants atteints de kystes épidermoïdes. Les sites anatomiques préférentiels des pilomatricomes sont le cou, la joue, la région préauriculaire et les extrémités, y compris le bras et la jambe. L'échographie montre les pilomatricomes comme des masses hyperéchogènes par rapport au muscle avec une ombre acoustique postérieure reflétant une calcification ou une ossification interne (Fig. 18a) (Hwang et al. 2005). La quantité et la forme de la calcification peuvent varier de quelques foyers échogènes dispersés à des dépôts agglutinés grossiers dans la masse ou à un nodule complètement calcifié. Dans la plupart des cas, un rebord hypoéchogène périphérique entourant les dépôts calcifiants est observé (Hwang et al. 2005). Le flux Doppler couleur périphérique se trouve souvent dans la région périphérique de la masse.
Illustration 18. a, b. Masses liées à l'épiderme. un pilomatricome. Une image échographique transversale 10–5 MHz chez un enfant présentant une masse superficielle raide dans la région préauriculaire révèle une masse (flèches) caractérisée par un rebord hypoéchogène périphérique et un centre hyperéchogène avec des foyers calcifiés dispersés provoquant une atténuation acoustique postérieure. b Kyste d'inclusion épidermique. L'échographie montre une masse hypoéchogène arrondie (flèche) avec rehaussement acoustique postérieur (têtes de flèches blanches) et une petite extension superficielle dans le derme (tête de flèche ouverte)
Les kystes d'inclusion épidermique, également appelés kystes sébacés, épidermoïdes, épidermiques, infundibulaires ou kératiniques, dérivent de la prolifération focale de cellules épidermiques au sein du tissu sous-cutané. La théorie selon laquelle ces kystes peuvent se développer à partir de l'implantation sous-cutanée d'éléments épithéliaux kératinisants au cours de l'embryogenèse ou d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale antérieurs est largement acceptée. Les kystes sébacés proviennent le plus souvent de glandes sébacées ou de follicules pileux enflés et sont limités aux surfaces cutanées dans lesquelles les glandes sébacées sont présentes (c'est-à-dire la face dorsale mais pas la face ventrale de la main). Les kystes d'inclusion épidermique sont tapissés de cellules épithéliales et remplis d'un matériau blanc et cheesy reflétant des couches de kératine et de débris riches en cholestérol. Cliniquement, les kystes d'inclusion épidermique se présentent sous la forme de masses à croissance lente et librement mobiles sous la peau. Ils restent généralement asymptomatiques à moins qu'ils ne soient infectés, qu'ils ne grossissent suffisamment pour interférer avec le fonctionnement normal ou qu'ils ne se rompent dans les tissus mous adjacents. L'échographie montre des kystes épidermiques sous forme de masses hypoéchogènes ovoïdes ou sphériques fortement délimitées avec des échos dispersés présentant un rehaussement acoustique postérieur et une petite extension dans le derme correspondant à leur petite ouverture qui communique avec la peau (Fig. 18b) (Lee et al. 2001). Cependant, l'échogénicité interne des kystes d'inclusion épidermoïdes peut varier en fonction de l'hydratation de la kératine, de la composition protéique et des microcalcifications (Fig. 19) (Vincent et al. 1985 ; Lee et al. 2001). L'apparence typique de « rondelle d'oignon » (œil de bœuf) décrite dans le testicule à la suite de plusieurs couches de débris de kératine n'est généralement pas observée dans les kystes épidermiques provenant des tissus mous (Brenner et al. 1989 ; Maxwell et Mamtora 1990). Les kystes rompus peuvent prendre un contour lobulé ou irrégulier à la suite d'une réaction granulomateuse intense et montrer des signaux Doppler couleur, imitant peut-être un néoplasme (Lee et al. 2001).
Figure 19. a–d. Kyste d'inclusion épidermique. a Une radiographie latérale du majeur chez un patient présentant une masse palpable sur la face ventrale de la phalange proximale révèle une masse superficielle ovale des tissus mous (flèches). b L'échographie Doppler couleur 12–5 MHz transversale du doigt atteint montre une masse hypovasculaire bien circonscrite (flèches) caractérisée par une texture homogène d'échos de niveau moyen en relation étroite avec les tendons fléchisseurs (T). Les images IRM corrélatives en pondération T2 avec suppression de la graisse c et en T1 avec suppression de la graisse avec injection de gadolinium montrent une lésion homogène (flèche) de haute intensité de signal sur les images pondérées en T2, sans rehaussement central et rehaussement du bord mince périphérique. La chirurgie a révélé un kyste d'inclusion épidermique.
12. HÉMANGIOMES ET MALFORMATIONS VASCULAIRES
Même si le terme « hémangiome » est souvent utilisé de manière générale pour englober à la fois les hémangiomes et les malformations vasculaires, les hémangiomes représentent des néoplasmes endothéliaux qui surviennent principalement dans l'enfance, se développent pour atteindre un volume maximal puis régressent, alors que les malformations vasculaires sont composées de vaisseaux dysplasiques qui ne montrent aucune prolifération ou régression cellulaire. Les hémangiomes peuvent être classés en types capillaires et caverneux, tandis que les malformations vasculaires peuvent être divisées en lésions à haut débit, à débit lent et capillaires. Les hémangiomes peuvent être hypoéchogènes ou hyperéchogènes par rapport aux tissus environnants et peuvent avoir un aspect homogène ou complexe (Fig. 20a). Une densité de vaisseaux élevée et des décalages Doppler artériels de pointe élevés (> 2 kHz) sont généralement observés et aident à distinguer les hémangiomes des autres masses de tissus mous (Fig. 20b–f) (Dubois et al. 1998, 2002). Les malformations à haut débit sont caractérisées par un réseau anormal de canaux vasculaires (le nidus), interposé entre une artère nourricière proéminente et une veine drainante dilatée. L'analyse Doppler spectrale montre un flux artériel systolique élevé et une artérialisation des veines (Fig. 21) (Dubois et al. 1999). Les malformations à débit lent (veineuses) sont caractérisées par des espaces veineux anormalement dilatés et une composante artérielle normale. Souvent, ils peuvent être suspectés sur la base d'une tache bleuâtre ou rougeâtre sous-cutanée. Dans environ 15% des cas, ils contiennent des phlébolithes (calcifications dans la thrombose veineuse), qui peuvent être vus comme des foyers hyperéchogènes avec ombrage acoustique postérieur (Fig. 22). En raison d'un flux sanguin lent, l'imagerie Doppler couleur peut ne détecter qu'un flux monophasique clairsemé ou aucun signal de flux sanguin (Trop et al. 1999). La distinction entre une malformation à flux lent et un hémangiome involuté peut être problématique. En général, les malformations vasculaires se distinguent des hémangiomes par l'absence de tissu solide (Paltiel et al. 2000). De plus, les hémangiomes ont une densité de vaisseaux et des vitesses systoliques maximales similaires, mais une vitesse veineuse inférieure (Paltiel et al. 2000). Enfin, il existe des malformations capillaires limitées au derme. Pour la plupart, les États-Unis sont incapables d'afficher de telles anomalies superficielles qui se présentent généralement avec une tache de type porto. Dans certains cas, cependant, une épaisseur accrue du tissu sous-cutané et certaines veines proéminentes peuvent être démontrées.
Figure 20. a–f. Hémangiome. Des images échographiques transversales a en niveaux de gris et b couleur Doppler 15–7 MHz du doigt d'index chez un patient présentant une masse palpable indolente montrent un nodule hypoéchogène solide bien circonscrit (flèches) situé juste à la surface des tendons flexor (T). La masse révèle plusieurs vaisseaux intratumoraux. c Corrélation coronale pondérée en T2 avec suppression de la graisse et transversale d pondérée en T1, e pondérée en T2 avec suppression de la graisse et f pondérée en T1 avec injection de gadolinium.
Illustration 21. a–c. Malformation artérioveineuse. a Image transversale en échelle de gris 15–7 MHz d'un nourrisson de 6 mois né avec une joue et une lèvre supérieure nettement enflées révèle un épaississement marqué du tissu sous-cutané de la lèvre (flèches). b L'image Doppler couleur 15–7 MHz correspondante montre de nombreux vaisseaux élargis traversant le tissu sous-cutané épaissi. c L'analyse Doppler spectrale met en évidence des formes d'ondes artérielles à grande vitesse dans les vaisseaux.
Illustration 22. a–c. Malformation veineuse. une image américaine longitudinale de 12 à 5 MHz de l'avant-bras moyen montre une masse sous-cutanée ressemblant à une éponge mal définie (têtes de flèches) contenant un réseau de canaux anéchoïques et un point hyperéchogène (flèche) avec une ombre acoustique postérieure, reflétant probablement un phlébolith. b L'image Doppler couleur 12–5 MHz correspondante ne révèle que quelques signaux faibles de flux dans la masse des tissus mous (têtes de flèches). c La corrélation radiographique confirme la présence de quelques phlébolithes arrondis (flèche) au sein de la lésion.
13. METASTASES ET LYMPHOMES
Les métastases superficielles impliquant la peau et le tissu sous-cutané représentent environ 0.5 % à 9 % des tumeurs. Ils résultent généralement de l'ensemencement de tumeurs profondes lors d'interventions (c'est-à-dire, biopsie à l'aiguille et chirurgicale) ou d'interventions chirurgicales ou représentent une manifestation d'un cancer en phase terminale (Galarza et Sosa 2003). Dans certains cas, cependant, les métastases cutanées peuvent être la première manifestation d'un cancer occulte, nécessitant donc un diagnostic précis et précoce (Giovagnorio et al. 2003). Sur le plan histopathologique, des métastases de la peau et des tissus sous-cutanés peuvent se développer à partir de presque tous les types de tumeurs malignes, mais près de la moitié d'entre elles dérivent d'un mélanome, d'un cancer du poumon et d'un carcinome du sein (White 1985). Dans la plupart des cas, les métastases apparaissent comme des masses hypoéchogènes solides bien circonscrites (Nazarian et al. 1998). Une forme lobulée et de multiples pédicules vasculaires périphériques alimentant des vaisseaux irréguliers internes semblent les résultats d'imagerie Doppler couleur et échelle de gris les plus importants pour les différencier des autres masses bénignes des tissus mous (Fig. 23) (Giovagnorio et al. 1999, 2003). Dans des études de suivi, l'imagerie Doppler couleur a été proposée comme moyen d'évaluer la réponse pharmacodynamique à la chimiothérapie en décrivant la réduction du débit sanguin intratumoral (Fig. 24) (Nazarian et al. 1996). Chez les patients opérés d'un mélanome, la détection de toute masse non palpable dans le tissu sous-cutané ou de toute lymphadénopathie régionale suspectée doit être vérifiée au moyen d'une biopsie échoguidée (Fornage et Lorigan 1989).
Illustration 23. a–c. Métastases du tissu sous-cutané. a,b Échelle de gris et c,d images Doppler couleur 12–5 MHz chez deux patients atteints de tumeurs malignes précédemment diagnostiquées montrent des nodules hypoéchogènes homogènes bien définis (astérisque) situés dans le tissu sous-cutané. Dans les deux nodules, l'imagerie Doppler couleur corrélative montre un schéma hypervasculaire avec des vaisseaux périphériques et internes. L'examen histologique post-chirurgical a révélé des métastases d'un carcinome intestinal a,c et d'un adénocarcinome du côlon b,d.
Illustration 24. a–c. Métastase régionale sous-cutanée d'un mélanome. a Des images US en échelle de gris et b,c Doppler couleur 15–7 MHz chez un patient qui avait un mélanome au pied gauche et quelques rechutes régionales révèlent un petit nodule hypoéchogène solide et homogène (flèche) avec des marges spiculées dans le tissu sous-cutané du bas de la jambe gauche. Le nodule est hypervasculaire en imagerie Doppler couleur. c Après un cycle de chimiothérapie et d'immunothérapie systémiques, la métastase sous-cutanée apparaît inchangée en taille et en échotexture, mais prend un aspect hypovasculaire reflétant un changement lié au traitement dans la perfusion tumorale.
Le tissu sous-cutané peut être le principal site d'atteinte du lymphome périphérique à cellules T (non hodgkinien) (Lee et al. 2003 ; Fujii et al. 2004 ; Giovagnorio 1997). Ce type de lymphome implique la peau et le tissu sous-cutané sous deux formes principales : le lymphome cutané à cellules T, également connu sous le nom de mycosis fongoïde ou syndrome de Sézary, et le lymphome sous-cutané à cellules T de type panniculite (Lee et al. 2003 ). Le mycosis fongoïde est un trouble indolent se présentant sous la forme de plaques cutanées, de plaques ou d'érythrodermie. Avec le temps, les lésions cutanées peuvent évoluer vers des tumeurs cutanées, des lymphadénopathies périphériques et une atteinte extracutanée généralisée, avec une baisse correspondante du taux de survie des patients. Au stade de la formation tumorale, l'échographie est capable de mettre en évidence un épaississement hypoéchogène diffus ou focal de la peau ; les caractéristiques d'imagerie de ce lymphome sont cependant non spécifiques (Fornage et al. 1993). Le lymphome sous-cutané à cellules T de type panniculite est une maladie rare qui peut constituer un défi diagnostique car il imite une cellulite inflammatoire associée à une maladie du tissu conjonctif (Lee et al. 2003 ; Sy et al. 2005). Ce trouble se présente généralement avec de multiples nodules sous-cutanés palpables et peut subir une détérioration rapide secondaire à l'apparition du syndrome hémophagocytaire (anémie marquée due à la phagocytose des globules rouges des monocytes et des macrophages). L'échographie révèle une augmentation marquée de l'échogénicité avec un gonflement des lobules graisseux et une différenciation floue entre la peau et le tissu sous-cutané, un aspect ressemblant à un infiltrat inflammatoire diffus avec œdème (Fig. 25) (Sy et al. 2005). Des nodules hypoéchogènes entourés d'un bourrelet hyperéchogène peuvent également être observés (Fujii et al. 2004). Compte tenu de la similitude avec la cellulite inflammatoire, les ganglions lymphatiques hypertrophiés régionaux pourraient éventuellement être interprétés à tort comme étant de nature réactive (Sy et al. 2005).
Illustration 25. a, b. Lymphome T sous-cutané de type panniculite. a Des images américaines en échelle de gris et en Doppler couleur b 12–5 MHz sur une zone durcie mal définie dans le dos montrent un épaississement pseudonodulaire diffus du tissu sous-cutané (flèches) avec une diminution généralisée de l'échogénicité des lobules graisseux et un schéma hypervasculaire diffus imitant la cellulite.
