La loge antérieure du bras abrite trois muscles : le coracobrachial, le biceps brachial et le brachial (Fig. 2). Le coracobrachial prend son origine à la pointe de l'apophyse coracoïde, en dedans de l'insertion du chef court du biceps, et continue vers le bas et latéralement pour s'insérer sur la face médiale du tiers moyen de la diaphyse humérale. Le biceps brachial est formé par une combinaison de deux ventres musculaires : le chef long et le chef court. Comme déjà décrit, le chef long prend naissance à partir d'un long tendon qui s'étend du tubercule sus-glénoïdien, du rebord glénoïdien supérieur et du labrum, se courbe au-dessus de la tête humérale et passe à travers le sillon bicipital pour se poursuivre dans un ventre musculaire fusiforme (Fig. 2b). La tête courte découle de la pointe de l'apophyse coracoïde à partir d'un tendon droit qui est plus court que celui de la tête longue mais plus long que le tendon coracobrachial adjacent (Fig. 2b). Au niveau du bras distal, les deux têtes du biceps s'unissent pour créer un gros muscle qui est situé à la surface du brachial et se termine par un long tendon distal qui s'attache dans la tubérosité radiale. Le muscle brachial est situé entre le biceps brachial distal et la diaphyse humérale (Fig. 2a). Il naît de la moitié distale de la face antérieure de l'humérus et des septa intermusculaires et descend plus distalement que le biceps brachial pour se poursuivre dans un court tendon qui s'insère dans le processus coronoïde de l'ulna et de la tubéreuse ulnaire. Du point de vue biomécanique, le coracobrachial joue un rôle d'extenseur et d'adducteur du bras, alors que le brachial et le biceps brachial sont de puissants fléchisseurs de l'avant-bras. De plus, le biceps brachial est un supinateur de l'avant-bras et un faible fléchisseur du bras. L'examen échographique de la partie antérieure du bras est mieux réalisé avec le patient en décubitus dorsal en gardant le bras en abduction (Fig. 3). Différents degrés de rotation interne et externe du bras peuvent être utiles pour évaluer les structures anatomiques placées plus latéralement et médialement. En balayant la sonde depuis la pointe de la coracoïde, les images américaines transversales montrent le muscle coracobrachial suivi des deux têtes du biceps brachial (Fig. 3a – c). Plus distalement, le biceps recouvre le muscle brachial profond, qui repose sur le cortex huméral antérieur (Fig. 3d, e). Les septa intermusculaires latéral et médial séparent les muscles antérieurs des chefs latéral et médial postérieur du muscle triceps.

Figures 2a,b. Dessin schématique d'une vue coronale des muscles antérieurs du bras. a Le muscle coracobrachial (CBr) prend son origine de la face latérale du processus coracoïde (astérisque) de l'omoplate par un court tendon et s'insère dans la face médiale du tiers moyen de la diaphyse humérale. Le muscle brachial plus distal (BR) provient de la moitié distale de l'humérus antérieur pour se fixer sur la face antérieure du processus coronoïde de l'ulna. b Plus superficiellement, le muscle biceps brachial (BB) est constitué de la convergence distale de deux ventres : le chef long (LHB) et le chef court (SHB). Observer le tendon du chef long (1) et la relation étroite du tendon du chef court (2) avec l'origine du coracobrachial. Le muscle biceps est situé à la surface du brachial et continue vers le bas dans un long tendon distal (3) qui s'insère dans la tubérosité du radius.

Fig. 3a–e. Muscles antérieurs et nerf musculo-cutané. a–e Série d'images échographiques transversales 12–5 MHz obtenues du crâne (a) au caudal (e) sur la face antérieure du bras. a Le processus coracoïde (astérisque) de l'omoplate, qui est à l'origine du tendon conjoint du coracobrachial et du chef court du biceps, apparaît comme une structure hyperéchogène arrondie avec une ombre acoustique postérieure bien définie. b Le muscle coracobrachial (CBr) se trouve entre le deltoïde et le sous-scapulaire (SubS). Le nerf musculo-cutané (têtes de flèches) est reconnu comme une fine structure allongée hypoéchogène s'étendant juste superficiellement à la face médiale du coracobrachial. HH, tête humérale. c Au bras proximal, le chef long (LHB) et le chef court (SHB) du biceps deviennent progressivement visibles. Le petit ventre de la tête longue est latéral à la tête courte. Sur ces plans, on voit le nerf musculo-cutané (tête de flèche) courir à l'intérieur du muscle coracobrachial CBr. H, humérus. d Au milieu du bras, les deux têtes du muscle biceps (BB) fusionnent. Le nerf musculo-cutané se situe entre la partie distale du muscle coracobrachial (CBr), la partie proximale du muscle brachial (Br) et le muscle biceps brachial (BB). H, humérus. e Au bras distal, le biceps brachial recouvre le gros muscle brachial. Le nerf musculo-cutané se situe dans le plan de clivage hyperéchogène séparant ces deux muscles. La photographie en bas à droite de la figure indique le positionnement de la sonde.

Parmi les quatre nerfs du bras (médian, ulnaire, radial et musculo-cutané), le musculo-cutané est celui qui traverse la face antérieure du bras (Fig. 4a). Ce nerf naît du cordon latéral du plexus brachial (niveau C5-C7). Il perce le coracobrachial puis descend sur la face antérieure du brachial entre ce muscle et le biceps (Fig. 4b, c). Sur les coupes échographiques transversales, on reconnaît le nerf musculo-cutané perçant le coracobrachial (Fig. 3c). Sa détection peut ne pas être simple chez les patients obèses. Après avoir couru entre le brachial et le biceps brachial, le nerf perce le fascia superficiel du bras pour pénétrer dans le tissu sous-cutané et émerger au-dessus du pli du coude en tant que nerf cutané latéral de l'avant-bras. Le nerf se divise alors en deux petites branches terminales, antérieure et postérieure. Le nerf musculo-cutané irrigue le coracobrachial, le biceps brachial et le brachial, puis se distribue à la peau de l'avant-bras sous forme de nerf cutané latéral (antébrachial). Sur la face antérolatérale du bras, la veine céphalique chemine sur le fascia superficiel et le muscle biceps.

Fig. 4a–c. Structures neurovasculaires de la face antérieure et médiale du bras. un dessin schématique illustre les nerfs médian (1) et ulnaire (2) lorsqu'ils descendent la fosse bicipitale, une rainure longitudinale délimitée par la tête médiale du triceps en arrière et les muscles biceps et brachialis en avant. Au bras proximal, le nerf médian chemine latéralement à l'artère brachiale (4) alors qu'au tiers moyen du bras, il traverse l'artère pour descendre en dedans jusqu'à la fosse antécubitale. b,c On voit le nerf musculocutané (3) percer (tête de flèche) le muscle coracobrachial (CBr) pour pénétrer dans la loge antérieure du bras où il se situe entre le brachial postérieur (Br) et le biceps brachial superficiel (BB). Au bras distal, ce nerf devient sous-cutané abc pour se diviser en ses branches terminales.

Certaines variantes anatomiques peuvent être trouvées à la face antéro-médiale du bras. L'anomalie vasculaire la plus fréquente est la division proximale de l'artère humérale en artère radiale et ulnaire. Bien que cette variante ne soit pas associée à des symptômes cliniques, elle doit être décrite dans le rapport américain car elle peut causer des problèmes lors d'une tentative de cathétérisme de l'artère humérale. Une autre variante rare mais potentiellement symptomatique est le processus supracondylien de l'humérus (Fig. 5a – c). Cette anomalie osseuse fait référence à un processus en forme d'éperon triangulaire qui surgit à 5–7 cm au-dessus de l'épicondyle médial et est généralement orienté distalement et médialement se terminant par un sommet en forme de bec (Sener et al. 1998). Le processus supracondylien est un vestige primitif présent chez les mammifères grimpants rencontré dans environ 1% des membres normaux. On le trouve généralement en association avec un ligament, communément appelé ligament de Struthers, qui relie son extrémité à l'épicondyle médial. Dans ces cas, la face médiale de la métaphyse humérale et le ligament de Struthers forment les limites d'un tunnel ostéofibreux qui encercle le faisceau neurovasculaire de l'avant-bras (Fig. 5d). L'aspect radiographique du processus supracondylien est caractéristique mais l'IRM est la technique de choix pour imager le ligament (Pecina et al. 2002). Aux échographies, les plans transversaux sont les plus adéquats pour visualiser le processus supracondylien. Cependant, comme ce processus osseux est mince, des difficultés peuvent survenir lorsque le faisceau échographique lui est perpendiculaire. L'inclinaison de la sonde vers l'avant et vers l'arrière peut être utile pour la visualiser en fonction de son ombrage acoustique postérieur. Le ligament peut être encore plus difficile à voir par échographie que le processus osseux. Une fois détecté, une technique de balayage minutieuse est nécessaire pour exclure les signes possibles de piégeage du nerf médian et de l'artère brachiale qui se dirigent juste en profondeur jusqu'au ligament. Une éventuelle bifurcation proximale de l'artère et, occasionnellement, du nerf peut être rencontrée avec le processus supracondylien (Gunther et al. 1993).

Fig. 5a–d. Processus supracondylien et ligament de Struthers. a,b Images échographiques transversales 12–5 MHz obtenues sur la région supracondylienne chez un patient référant une masse locale ferme et profonde. a L'artère brachiale (tête de flèche ouverte) et le nerf médian (flèche courbée) sont situés juste en surface de la face médiale de la diaphyse humérale (H), entre les muscles brachial (Br) et triceps brachial (T). Un petit éperon osseux (double flèche) avec atténuation acoustique postérieure est représenté en avant du nerf et de l'artère. b Un positionnement plus précis de la sonde obtenu en inclinant le transducteur vers l'avant révèle une structure osseuse hyperéchogène bien définie (flèche ouverte) en continuité avec le cortex médial de l'humérus (flèche blanche) reflétant le processus supracondylien. Notez la relation étroite du processus osseux avec le nerf médian (flèche courbe), l'artère brachiale (tête de flèche ouverte) et les veines (têtes de flèche blanches). c La radiographie de face du bras confirme le diagnostic échographique montrant un processus supracondylien typique (flèche). d Le dessin schématique montre le processus supracondylien (flèche) et le ligament de Struthers (têtes de flèche) le reliant à l'épicondyle médial. L'artère brachiale (a) et le nerf médian (MN) peuvent être vus traversant le foramen supracondylien, tandis que le nerf cubital (UN) se trouve à l'extérieur.

4. BRAS POSTÉRIEUR

La loge postérieure du bras contient le gros muscle triceps (Fig. 6). Comme son nom l'indique, le triceps est composé de trois chefs : long, latéral et médial. Le tendon proximal du chef long naît du tubercule sous-glénoïde de l'omoplate et se poursuit vers le bas par un gros ventre musculaire situé à la face médiale du bras (Fig. 6a); le chef latéral et le chef médial prennent leur origine à la face postérieure de l'humérus, le premier supérieur, le second inférieur au sillon spiral du nerf radial (Fig. 6b, c). Distalement, les chefs long et latéral du triceps convergent pour s'insérer dans un tendon plat qui s'attache au processus olécrânien; la tête médiale s'insère, pour la plupart, directement dans l'olécrâne, mais aussi sur la face médiale du tendon distal du triceps. Le muscle triceps est un puissant extenseur de l'avant-bras ; parce que la longue tête traverse l'articulation de l'épaule, elle joue également un rôle d'extenseur et d'adducteur du bras. Pour une évaluation adéquate du bras postérieur, le patient est invité à s'asseoir sur le lit avec l'examinateur derrière lui. Une légère flexion du coude peut être utile pour étirer la jonction myotendineuse distale et le tendon du triceps. Alternativement, le patient peut être allongé sur le ventre, mais cette position est moins confortable, en particulier pour les sujets âgés. Des images américaines transversales sont d'abord obtenues sur la face latérale du bras pour afficher la tête latérale (Fig. 7a, b). La visualisation du chef long superficiel et du chef médial profond est obtenue en déplaçant le transducteur plus médialement (Fig. 7c–e).

Fig. 6a–c. Le dessin schématique d'une vue coronale du compartiment postérieur du bras illustre l'anatomie du muscle triceps brachial et du nerf radial de la surface (a) à la profondeur (c). a–c Les relations entre les trois ventres musculaires du triceps – le chef long (LoHT), le chef latéral (LaHT) et le chef médial (MeHT) – sont présentées. Les ventres du muscle triceps ont des origines distinctes et fusionnent distalement dans un tendon commun fort (astérisque) qui s'insère sur la face postérieure de l'olécrâne. Le chef long naît du tubercule sous-glénoïde par un tendon fort (flèche noire), tandis que les chefs latéral et médial prennent leur origine à la face postérieure de la diaphyse humérale, le premier au-dessus, le second au-dessous de la gouttière spiralée. Remarquez le nerf radial (RN, ligne noire) et l'artère brachiale profonde satellite (dba, ligne pointillée) qui cheminent de médial en latéral à l'intérieur du sillon spiralé, entre les deux têtes.

Fig. 7a–e. Muscle triceps. a–e Série d'images échographiques transversales 12–5 MHz obtenues du crâne (a) au caudal (e) sur la face postérieure du bras. a Au niveau du bras proximal, le chef long (LoHT) et le chef latéral (LaHT) du triceps peuvent être démontrés superficiels par rapport à l'humérus (H). Le chef long est situé en dedans du chef latéral. b En balayant la sonde vers le bas depuis le niveau illustré en a, la tête médiale (MeHT) peut être vue émergeant de la face postérieure de l'humérus. C'est la partie la plus profonde du triceps. c Au niveau du bras moyen, les trois chefs du triceps sont disposés en deux couches : superficielle (comprenant les chefs long et latéral) et profonde (constituée du chef médial). Dans la couche superficielle, on voit l'aponévrose distale excentrée du chef long séparant ce ventre musculaire du chef latéral. d En descendant la sonde vers le tiers distal du bras, le tendon conjoint (tête de flèche) des chefs long et latéral est progressivement apprécié. Observer la position superficielle de ce tendon par rapport au chef médial profond. e Une image plus distale au-dessus de la fosse olécrânienne (astérisque) montre le tendon distal du triceps (tête de flèche) et la jonction myotendineuse distale des chefs médial et latéral. ME, épicondyle médial ; LE, épicondyle latéral. La photographie en bas à droite de la figure indique le positionnement de la sonde.

Le nerf radial provient du cordon postérieur du plexus brachial (C5-C8) et irrigue les muscles extenseurs du membre supérieur (c'est-à-dire le triceps, la partie latérale du brachial, le brachioradial, les extenseurs de l'avant-bras) et la peau de l'avant-bras dorsal et la face dorsolatérale de la main. Après avoir quitté l'aisselle, ce nerf pénètre dans le bras à la face postérolatérale de la diaphyse humérale le long de l'artère brachiale, d'abord entre le coracobrachial et le grand rond, puis entre les ventres des chefs médial et latéral du triceps. Ensuite, il s'enroule étroitement autour de la face postéro-latérale de la diaphyse humérale, en passant dans le sillon spiralé entre les chefs long et latéral du triceps accompagné de l'artère et de la veine brachiales profondes (Fig. 6). Plus distalement, le nerf radial perce le septum intermusculaire latéral et pénètre dans la loge antérieure du bras en passant entre les muscles brachial et brachioradial. Les échographies transversales obtenues avec le patient assis devant l'examinateur avec le bras en rotation interne sont les meilleures pour mettre en évidence le nerf radial, qui chemine à côté de l'os le long de la face postérolatérale de la diaphyse humérale (Fig. 8). L'artère brachiale, le muscle coracobrachial et le muscle grand rond sont des repères utiles pour identifier le nerf radial dans la partie proximale du bras. Au milieu de l'humérus, le nerf radial normal a un profil en coupe transversale plus ovale et aplati dans la rainure en spirale, en raison de sa relation étroite avec l'os, et présente une échotexture fasciculaire bien définie (Bodner et al. 2001). L'artère brachiale profonde est un repère utile pour l'identifier. Chez les sujets normaux, les diamètres mesurés du nerf dans cette zone sont de 4.0 à 4.2 mm (LL) et de 2.3 à 3.5 mm (AP) (Bodner et al. 2001).

Fig. 8a–e. Nerf radial. a,b Transverse a échelle de gris et b couleur Doppler 12–5 MHz Les images échographiques obtenues sur le nerf radial au niveau du bras proximal révèlent le nerf radial (flèche) et l'artère brachiale profonde (tête de flèche noire) passant entre la tête médiale profonde ( MeHT) et le chef latéral plus latéral et superficiel (LaHT) du triceps. H, humérus. c,d Transverse c niveaux de gris et d couleur Doppler 12–5 MHz Les images américaines obtenues au tiers médian du bras sur la rainure en spirale de l'humérus montrent le nerf radial (flèche) accompagné de l'artère brachiale profonde (tête de flèche noire) traversant le diaphyse humérale en contact étroit avec l'os. Br, muscle brachial. e L'image échographique transversale en échelle de gris 12–5 MHz obtenue sur la face antérolatérale du bras distal montre le nerf radial (flèche) passant entre le brachioradial postérolatéral (BrRad) et le brachial antéromédial (Br). BB, muscle biceps brachial. La photographie en bas à droite de la figure indique le positionnement de la sonde sur le parcours (ligne pointillée) du nerf radial.

 

5. ENSEMBLE NEUROVASCULAIRE

Sur la face médiale du bras, l'artère brachiale (humérale) et les veines satellites (y compris la veine basilique et ses affluents), le nerf médian et le nerf cubital forment le compartiment neurovasculaire du bras. Ce compartiment est délimité de chaque côté par une division du septum intermusculaire médial en une couche antérieure recouvrant le biceps et une couche postérieure recouvrant le triceps. Le faisceau neurovasculaire descend en profondeur jusqu'au fascia superficiel de la face médiale du bras dans la fosse dite bicipitale, bordée latéralement par le coracobrachial et le chef court du biceps, puis le chef médial du triceps brachial en arrière. Au tiers proximal du bras, le nerf médian est situé en surface de l'artère humérale et en profondeur du chef court du biceps, tandis que le nerf cubital se situe en arrière de l'artère humérale, entre celle-ci et le septum intermusculaire médial (Fig. 9a, b). Plus causalement, au tiers moyen du bras, le nerf médian traverse l'artère pour parcourir sa face médiale vers le bas pour pénétrer dans la fosse antécubitale (Fig. 9c–e). D'autre part, le nerf cubital traverse le septum pour pénétrer dans la loge postérieure et descend ici étroitement lié au chef médial du triceps pour atteindre le tunnel cubital (Fig. 9d). Le fascia de la tête médiale rejoint le septum intermusculaire médial pour former une bande épaisse sur le nerf cubital. Au cours de leur parcours dans le bras, les nerfs médian et cubital ne dégagent pas de ramifications secondaires. Les images américaines transversales révèlent avec précision les relations des nerfs médian et ulnaire avec l'artère humérale. Une pression adéquate avec la sonde sur la fosse bicipitale peut provoquer un collapsus complet des veines et faciliter la détection des nerfs. Si la distinction d'un nerf de l'autre est problématique, l'examinateur doit se rappeler que le nerf médian est adjacent à l'artère brachiale, tandis que le nerf cubital est en relation étroite avec le triceps. Comme alternative, une astuce consiste à scanner au niveau du tunnel cubital (où le nerf cubital est facile à reconnaître) ou dans la fosse antécubitale (où le nerf médian peut être facilement identifié sur le côté médial de l'artère brachiale) et puis en déplaçant la sonde sur le nerf sur des plans transversaux.

Fig. 9a–e. Faisceau neurovasculaire du bras. a–d Série d'images US transversales 12–5 MHz obtenues du crâne (a) au caudal (d) sur la fosse bicipitale. a Au bras proximal, les nerfs médian (1, tête de flèche blanche), ulnaire (2, pointe de flèche vide) et radial (3, pointe de flèche noire) sont disposés tout autour de l'artère brachiale (a). En fonction de la position de l'artère, le nerf médian est situé en avant de celle-ci, le nerf cubital en arrière et le nerf radial plus latéral et profond. H, humérus. b Légèrement plus distalement, notez la confluence de la veine brachiale profonde (dv) avec la veine basilique (bv). c Au tiers médian du bras, le nerf médian passe profondément dans l'artère. Les nerfs médian et ulnaire sont situés dans un espace hyperéchogène triangulaire rempli de graisse délimité par une division du septum intermusculaire médial (lignes pointillées), entre les muscles antérieurs du biceps brachial (BB) et du brachial (Br) et le chef long postérieur de les triceps (LoHT). d Au tiers distal du bras, le nerf médian atteint le côté médial de l'artère brachiale et le nerf ulnaire passe dans la loge postérieure en contact étroit avec le triceps. Notez la position postérieure du nerf cubital par rapport au septum intermusculaire médial (flèche). e L'image échographique longitudinale 12–5 MHz au-dessus de la fosse bicipitale montre le nerf médian parallèle et profond à l'artère brachiale. Sur son grand axe, le nerf présente des échos linéaires parallèles correspondant aux faisceaux nerveux. La photographie en bas à droite de la figure indique le positionnement de la sonde.

 

6. PATHOLOGIE DU BRAS

Bien que les troubles musculo-squelettiques affectant les muscles et les tendons soient inhabituels dans le bras, il existe des conditions pathologiques particulières affectant les nerfs du membre supérieur tout au long de leur trajet à travers le sillon bicipital et la zone de la rainure en spirale. Ces conditions comprennent les neuropathies compressives ou les lésions traumatiques, qui impliquent les nerfs médian et radial plus fréquemment que les nerfs cubital et musculo-cutané. Les contraintes anatomiques, liées à la proximité de ces nerfs avec l'os ou l'artère brachiale, et leurs variantes, jouent un rôle de cause prédisposant aux maladies nerveuses. Dans ce cadre clinique, l'échographie sert de complément aux tests d'électrodiagnostic et à l'évaluation clinique pour l'investigation du patient. Cette technique fournit également au chirurgien des informations importantes concernant l'exploration chirurgicale et la reconstruction.

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7. BRAS ANTÉRIEUR : PATHOLOGIE DU SULCUS BICIPITAL

Du fait que le nerf cubital est relativement peu contraint dans le bras proximal, il n'est qu'exceptionnellement impliqué dans les syndromes de compression à ce site. En général, la compression de ce nerf dans la partie supérieure du bras est liée à des lésions occupant de l'espace, telles que de gros anévrismes de l'artère brachiale ou des muscles anormaux (par exemple, le muscle chondroépitrochléaire). D'autre part, le nerf médian est soumis à une compression à différents niveaux dans la partie supérieure du bras. Les traumatismes pénétrants lors de chutes ou les plaies de verre sont le plus souvent responsables de lésions nerveuses (Fig. 10). Dans ces cas, la proximité des nerfs et des vaisseaux dans le sillon bicipital entraîne des lésions complexes avec atteinte contemporaine du nerf médian, de l'artère et des veines brachiales, et éventuellement du nerf cubital. Compte tenu de la complexité de ces traumatismes, il n'est pas rare de trouver des patients suturés pour saignement vasculaire au premier coup d'œil chirurgical puis soumis à un examen échographique pour une section nerveuse manquée. Dans l'évaluation préopératoire des déchirures nerveuses complètes, l'échographie est un moyen précis d'identifier le niveau de la déchirure et de cartographier l'emplacement des extrémités nerveuses, qui peuvent être déplacées et rétractées du site de la blessure, sur la base de l'identification de la lésion hypoéchogène. névromes du moignon. Dans cette application, l'échographie a montré certains avantages par rapport à l'imagerie RM en raison de ses capacités de résolution spatiale plus élevées pour l'imagerie d'une zone restreinte dans laquelle de nombreux nerfs et vaisseaux sont rapprochés. Un type particulier de lésion iatrogène du nerf médian peut être observé au niveau de l'humérus après cathétérisme de l'artère brachiale. En plus des traumatismes, une compression du nerf médian dans le sillon bicipital peut également se produire au niveau de l'humérus distal si un éperon osseux et un ligament sont présents. Lorsqu'une masse est palpable sur le sillon bicipital, l'échographie est capable de distinguer une tumeur neurogène d'autres néoplasmes des tissus mous sur la base de la continuité de la masse avec le nerf parent (Fig. 11). De plus, l'échographie peut identifier avec certitude quel est le nerf d'origine (le médian, l'ulnaire) d'une masse neurogène : un bilan pas toujours aisé en IRM, surtout pour les tumeurs de grande taille.

Fig. 10a,b. Section du nerf médian du tiers moyen du bras chez une adolescente de 14 ans suite à une plaie de verre. une image US à axe long 15–7 MHz sur le sillon bicipital montre le nerf médian (têtes de flèches) se terminant brusquement (flèches) au niveau du traumatisme pénétrant. Notez l'aspect hétérogène (astérisque) du tissu sous-cutané sus-jacent. Dans ce cas particulier, le moignon distal du nerf a été identifié environ 4 cm plus bas. b La vue chirurgicale macroscopique confirme la section complète du nerf médian et l'écart intervenant entre les moignons (flèches) mesuré en préopératoire à l'échographie. L'artère brachiale (a) était intacte.

Fig. 11a–c. Schwannome du nerf médian au niveau de la fosse bicipitale. a,b Les images échographiques transversales 15–7 MHz obtenues a juste en amont de la tumeur et b au niveau de la tumeur montrent une masse hypoéchogène solide excentrique (T) en continuité avec les faisceaux du nerf médian (têtes de flèches). En b, notez l'artère brachiale (a) et le nerf cubital (flèche courbe) déplacés par le volume de la tumeur. c, image longitudinale US 12–5 MHz montre la tumeur (T) connectée aux deux extrémités avec le nerf médian (têtes de flèches). A son extrémité proximale, la masse est en continuité avec un faisceau gonflé (astérisque), tandis que les autres faisceaux (flèches droites) restent intacts et apparaissent déplacés à la périphérie de la masse. Après résection chirurgicale, l'examen anatomopathologique a révélé un schwannome.

 

8. NEUROPATHIE MÉDIANE SUITE À UN CATHÉTÉRISATION DE L'ARTÈRE BRACHIALE

En ambulatoire de routine ou dans les cas où l'abord fémoral n'est pas approprié, l'abord brachial percutané est une alternative bien établie. L'abord brachial est sûr avec un faible taux de complications. Néanmoins, la proximité de l'artère brachiale avec le nerf médian, la mobilité de l'artère brachiale dans le bras, ainsi que le parcours sinueux et imprévisible du nerf, qui se trouve d'abord latéralement à l'artère puis se croise vers son côté médial , permettent la possibilité d'une lésion accidentelle du nerf médian lors d'une procédure de cathétérisme. Cette complication semble plus probable chez les patients sous traitement anticoagulant (Chuang et al. 2002). Cliniquement, l'apparition d'un fourmillement névralgique et de paresthésies irradiant du coude aux trois premiers doigts évoque une irritation et une atteinte nerveuses. Une blessure à l'aiguille peut entraîner une hémorragie épineurale entraînant une compression des faisceaux et une altération de la fonction nerveuse (Macon et Futrell 1973). L'échographie et l'imagerie Doppler sont utiles pour identifier l'hématome enfermé dans l'épinèvre et les fascicules déplacés (Chuang et al. 2002). Dans ce contexte, l'échographie peut jouer un rôle pour distinguer une hémorragie épineuriale d'un névrome traumatique, d'une collection extrinsèque ou d'un faux anévrisme de l'artère brachiale. Dans l'hémorragie épineuriale, la collection est généralement alignée entre l'artère et les fascicules, qui sont déplacés de manière excentrique (Fig. 12). Au contraire, les névromes traumatiques apparaissent comme des zones hypoéchogènes fusiformes enveloppant la plupart des faisceaux nerveux mais ne les déplaçant pas. Les collections extrinsèques sont généralement de plus grande taille et peuvent provoquer un déplacement nerveux important. Enfin, les faux anévrysmes se présentent sous la forme de sacs pulsatiles en continuité avec l'artère lésée par l'intermédiaire d'un col. L'imagerie Doppler couleur peut aider au diagnostic en montrant un flux sanguin tourbillonnant dans le sac et des formes d'onde « de va-et-vient » au niveau du collet artériel indiquant la communication avec l'artère (Fig. 13). Chez les patients présentant des symptômes névralgiques, l'échographie peut guider avec succès l'aspiration percutanée de l'hématome pour obtenir une décompression précoce des faisceaux (Chuang et al. 2002).

Figures 12a,b. Hématome épineurial du nerf médian chez un patient atteint d'insuffisance vertébrobasilaire qui a subi un cathétérisme de l'artère brachiale pour l'évaluation de l'artère carotide et vertébrale et a développé des symptômes de neuropathie médiane après la procédure angiographique. a,b Les images échographiques transversales 15–7 MHz obtenues au site de ponction révèlent un petit hématome (astérisque) intervenant entre l'artère brachiale (petites flèches) et les faisceaux déplacés du nerf médian (grande flèche). En a, un lambeau intimal (tête de flèche) flottant dans la lumière artérielle est visible.

Fig. 13a–e. Pseudoanévrysme postangiographique de l'artère brachiale chez un patient présentant une masse pulsatile de la fosse bicipitale et des signes cliniques de neuropathie médiane. a Des images échographiques longitudinales et b transversales en niveaux de gris 12–5 MHz obtenues sur l'artère brachiale (a) montrent le sac hypoéchogène (astérisques) du faux-anévrisme en continuité avec l'artère au moyen d'un collet fin (flèche courbe). Le nerf médian (têtes de flèches) apparaît nettement aplati (flèche) sur le faux-anévrysme reflétant une compression extrinsèque. c L'image longitudinale Doppler couleur 12–5 MHz US révèle un flux tourbillonnant dans le sac en continuité avec l'artère. d L'analyse Doppler spectrale obtenue dans le tractus communicant affiche des vitesses bidirectionnelles lorsque le flux vers l'avant dans la systole (1) est éjecté dans la diastole (2). e Le dessin schématique illustre les relations des faux-anévrismes (astérisque) de l'artère brachiale (a) avec les nerfs médian (MN) et ulnaire (UN). b, veine basilique ; Br, brachial.

 

9. SYNDROME DU PROCESSUS SUPRACONDYLAIRE

Chez les individus présentant un processus supracondylien, le nerf médian et, dans de rares cas, le nerf cubital peuvent être comprimés dans un tunnel ostéofibreux créé par une bande fibreuse ferme à trajet vertical, communément appelée « ligament de Struthers », qui relie le processus osseux anormal et l'épicondyle médial. Cliniquement, cette affection affecte généralement les jeunes sportifs en raison d'une activité musculaire intense au niveau du coude et de l'avant-bras et peut débuter par une douleur et un engourdissement des trois premiers doigts et une faiblesse des muscles de l'avant-bras innervés par le nerf médian (Sener et al. 1998). L'échographie peut démontrer la relation entre le nerf médian et l'os et le ligament anormaux. Bien que non encore rapporté dans la littérature radiologique, le déplacement du nerf par ces structures peut représenter un indicateur de piégeage. La thérapie comprend l'excision du ligament de Struthers et l'ablation du processus supracondylien. L'artère brachiale peut également être comprimée par une insertion anormale du muscle rond pronateur dans le processus supracondylien (Talha et al. 1987).

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10. BRAS POSTÉRIEUR : SYNDROME DE SPIRAL GROOVE

Dans le sillon spiralé, la relation étroite du nerf radial avec le cortex huméral et sa fixité lorsqu'il pénètre dans le septum intermusculaire latéral le rend vulnérable à la pression extrinsèque. Cliniquement, le piégeage du nerf radial au niveau du bras moyen est caractérisé par des caractéristiques combinées de la paralysie du nerf radial superficiel et du nerf interosseux postérieur. La paralysie du nerf radial se traduit essentiellement par une chute du poignet due à la dénervation des extenseurs de l'avant-bras, alors que le muscle triceps (agissant sur l'extension de l'avant-bras) est généralement épargné car son innervation prend naissance au-dessus. Une perte sensorielle sur l'avant-bras dorsolatéral et la main peut être associée. Les principales causes de compression du nerf radial dans la rainure en spirale comprennent les béquilles axillaires, la pression sur l'accoudoir d'un fauteuil roulant et le mauvais positionnement du bras, comme cela se produit lorsqu'un individu s'endort appuyé contre une surface dure à la suite d'une stupeur induite par la drogue ou l'alcool. -appelée paralysie du samedi soir. Une activité physique intense a également été impliquée comme cause possible de lésion du nerf radial chez les patients présentant des bandes fibreuses provenant du chef latéral ou long du triceps. La plupart de ces cas se rétablissent complètement en quelques jours ou quelques semaines. La récupération peut être retardée de plusieurs mois et parfois incomplète. Dans un contexte traumatique plus sévère, et en particulier chez les patients présentant des lésions de traction fermées, généralement associées à des fractures de l'arbre médian de l'humérus, il peut y avoir une contusion directe et une lacération du nerf par des fragments de fracture. En général, le résultat chirurgical des nerfs radiaux lacérés par des plaies propres ou des tractions est meilleur que celui des nerfs lésés par des fractures humérales. Une rupture de traction sévère du nerf radial, avec un écart entre les moignons supérieur à 10 cm, est mieux traitée par un transfert musculo-tendineux fléchisseur-extenseur. De plus, si l'intervalle depuis la blessure dépasse 1 an, le transfert est plus susceptible d'améliorer la fonction (Shergill et al. 2001).

Un peu comme d'autres sites de compression nerveuse, les principaux signes de conflit du nerf radial dans le sillon spiralé sont un nerf enflé avec un aspect uniformément hypoéchogène et une perte du schéma fasciculaire (Bodner et al. 1999, 2001). Dans les syndromes de piégeage dus à des bandes fibreuses provenant des ventres adjacents du triceps, des changements brusques dans la section transversale du nerf au site de compression et une visualisation directe de la bande fibreuse constrictive peuvent être observés à l'échographie (Fig. 14). Dans les traumatismes par contusion, les faisceaux nerveux peuvent apparaître focalement gonflés et hypoéchogènes et l'espace graisseux entourant le nerf épaissi et diffus hyperéchogène (Fig. 15). Dans les fractures mal alignées ou fragmentées de l'arbre médian de l'humérus, le nerf radial peut être vu déplacé sur le bord des fragments de fracture ou pincé entre eux (Fig. 16) (Bodner et al. 1999, 2001 ; Peer et al. 2001 ; Martinoli et al. 2004). De plus, il peut apparaître enfermé ou déplacé par un cal hypertrophié et un tissu cicatriciel. Dans le cadre postopératoire, le nerf radial peut être étiré sur du matériel orthopédique pour l'ostéosynthèse. Chez les patients présentant une paralysie progressive du nerf radial après fixation interne d'une fracture de la diaphyse humérale avec une plaque de compression, le conflit du nerf avec la plaque métallique peut être bien représenté et l'échographie peut être utile pour décider si un traitement chirurgical précoce doit être institué (Peer et al. 2001; Martinoli et al. 2004). Dans ces cas, l'échographie révèle la luxation de la plaque de compression et l'amincissement ou l'épaississement du nerf qui chevauche l'extrémité proximale détachée de la plaque (Fig. 17). Ces résultats indiquent la nécessité d'un deuxième examen chirurgical pour la récupération de la fonction nerveuse. Les masses occupant de l'espace apparaissant dans la rainure en spirale sont rares et peuvent être non palpables même si elles sont grandes en raison de leur emplacement profond. Semblable à la fosse bicipitale, des tumeurs neurogènes impliquant le nerf radial peuvent être rencontrées dans la zone du sillon spiral (Fig. 18).

Fig. 14a–e. Piégeage du nerf radial secondaire à une bande fibreuse constrictive dans la zone de la rainure en spirale. a–c Série d'images US transversales 12–5 MHz obtenues a juste proximal à, b au niveau de et c juste distal au point de compression avec d corrélation de dessin schématique. En b un aplatissement brutal du nerf radial (flèche) par rapport à son aspect tuméfié et hypoéchogène visible a en proximal et c en distal est observé sous une bande fibreuse hypoéchogène en arc de cercle (têtes de flèches). H, humérus. e Vue macroopératoire montrant, après libération de la bande fibreuse, le site de constriction (tête de flèche) du nerf radial (flèches pleines). Notez la partie nerveuse enflée (flèche blanche) devant le point de compression.

Fig. 15a–c. Neuropathie radiale sévère après traumatisme par contusion sur grille métallique. a Photographie sur la face postérolatérale du bras montrant une abrasion linéaire profonde (flèches) sur la peau du patient suite à un contact traumatique sur un fil métallique lors d'une chute. b Les images américaines transversales et c longitudinales à 12–5 MHz sur la zone du sillon spiralé révèlent des anomalies échotexturales (astérisques) du tissu sous-cutané liées au traumatisme par contusion. Au-dessus de la diaphyse humérale (H), le nerf radial (têtes de flèches) présente un épinèvre épaissi et quelques fascicules anormalement gonflés (flèche) reflétant un traumatisme contusionnel.

Fig. 16a–c. Piégeage du nerf radial dans le sillon spiralé par un fragment de fracture déplacé. a La radiographie montre une fracture de la diaphyse humérale traitée par ostéosynthèse. Notez le déplacement de la partie proximale de l'os rompu (flèche). b Les images américaines longitudinales et transversales 12–5 MHz révèlent le nerf radial (têtes de flèches) qui chevauche la pointe (flèche) du bord de la fracture (flèche) de l'humérus (H). Bien que continu au niveau de l'os fracturé, le nerf apparaît gonflé et hypoéchogène en raison possible d'une blessure par étirement et contusion. Flèche courbe, artère brachiale profonde.

Fig. 17a–c. Piégeage du nerf radial dans le sillon spiralé après réparation d'une fracture diaphysaire de l'humérus. a La radiographie révèle une ostéosynthèse pour une fracture de la diaphyse humérale. Observer l'élévation du bord proximal (flèche) de la plaque de compression au-dessus de la corticale humérale. b Les images américaines longitudinales et transversales c 12–5 MHz montrent le nerf radial (têtes de flèches) étiré et aplati sur la pointe (petite flèche) de la plaque métallique lâche (grande flèche). Aux États-Unis, la plaque de compression peut être distinguée de l'humérus sous-jacent (H) en raison de la présence d'artefacts de réverbération de métaux. Flèche courbe, artère brachiale profonde. d Le schéma corrélatif du même cas illustre le conflit du nerf (RN) avec la pointe (tête de flèche) de la plaque (flèches).

Fig. 18a–f. Schwannome du nerf radial au niveau du sillon spiralé. a–c Les images échographiques transversales 12–5 MHz obtenues a juste en amont de la tumeur, b au niveau de la tumeur et c juste en aval de la tumeur avec d–f corrélation d'imagerie IRM pondérée en T2 démontrent une masse solide hyperintense (T) en continuité avec les faisceaux du nerf radial (flèches). Notez la proximité de la masse et du nerf parent avec l'humérus (H).