La douleur à l'épaule est couramment rencontrée dans les pratiques de gestion de la douleur. Bien que l'on pense que la coiffe des rotateurs et les structures sous-acromiales contribuent à la majorité des présentations de douleur à l'épaule, il existe un certain nombre d'autres structures qui génèrent de la douleur. Heureusement, toutes ces structures sont facilement accessibles avec des procédures en cabinet, et les injections sont utiles pour confirmer le diagnostic et fournir une analgésie. L'échographie (US) est particulièrement adaptée pour traiter les problèmes d'épaule. La majorité des structures d'épaule génératrices de douleur peuvent être visualisées avec un équipement américain de base. En particulier, les tendons superficiels tels que le long biceps, le sus-épineux et l'infra-épineux présentent une excellente échogénicité et résolution structurelle [1]. L'échographie permet de visualiser les tissus mous adjacents au matériel orthopédique, tels que les composants d'arthroplastie totale de l'épaule [1, 2]. Il donne également au clinicien la capacité de faire une évaluation dynamique de l'articulation sous imagerie échographique en temps réel [3]. Des fentes occultes ou une subluxation tendineuse peuvent devenir évidentes avec une évaluation échographique pendant le mouvement articulaire [2]. Les injections de l'épaule doivent être dirigées par les antécédents cliniques, l'examen et d'autres modalités d'imagerie. Bien que l'échographie soit excellente pour l'imagerie des tissus mous, elle fournit peu d'informations sur les structures interosseuses et celles protégées par l'os. Par conséquent, l'imagerie sur film simple est essentielle pour toute suspicion de pathologie intra-articulaire (c'est-à-dire une maladie articulaire dégénérative) ou de pathologie osseuse telle que des fractures ou des métastases osseuses. De même, l'évaluation échographique des structures ligamentaires ou cartilagineuses telles que le labrum glénoïdien est très difficile, en particulier chez les patients aux épaules larges. Par conséquent, l'IRM doit être utilisée dans tous les cas de suspicion de pathologie sinistre. En cas de suspicion de déchirure labrale (post-traumatique ou luxation/subluxation), une IRM avec gadolinium intra-articulaire est recommandée [4, 5]. Les problèmes de sécurité des patients sont minimes pour les injections à l'épaule guidées par échographie. Les complications directes des injections dans l'articulation de l'épaule sont extrêmement rares, même si des précautions doivent être prises pour éviter les structures neurovasculaires, en particulier avec des injections dans la région antérieure de l'épaule. La plèvre peut être à risque d'injections profondes dans l'épaule supérieure. Enfin, l'injection directe dans le tissu tendineux doit être évitée en raison du risque suspecté de rupture [6–10]. Heureusement, l'échographie permet une visualisation continue de la pointe de l'aiguille, ce qui minimise le risque d'injection accidentelle du tendon et aide le clinicien à éviter les structures neurovasculaires [1, 2, 11, 12]. Lors de toute injection dans une articulation ou une bourse, des précautions particulières doivent être prises pour éviter une infection. Dans notre pratique actuelle, nous utilisons une couverture de transducteur stérile sur chaque patient, avec du gel d'iode comme milieu de conduction entre la couverture du transducteur et la peau. Nous utilisons également du gel stérile à l'intérieur du couvercle en raison de deux occasions (pendant la formation des résidents), où l'aiguille a été accidentellement placée à travers le couvercle du transducteur, puis dans la peau. La plupart des fabricants mettront en garde contre l'utilisation de produits contenant de l'alcool ou de l'iode/bétadine contre le transducteur en raison du risque de dommages ou de décoloration. En cas d'allergie à l'iode, nous utilisons du gel stérile comme milieu de conduction après préparation de la peau avec de la chlorhexidine. Nous utilisons également une technique stérile avec un champ opératoire sur chaque patient. Bien qu'il soit possible de diriger une aiguille stérile sous une sonde non couverte, nous ne recommandons pas cette technique, car un mouvement accidentel du patient peut facilement contaminer l'aiguille et le champ. De plus, le maintien d'un champ stérile permet au clinicien d'ajuster librement la position du transducteur, d'effectuer plusieurs passages d'aiguille et de modifier l'approche en cas de résultats inattendus. Ce chapitre décrit les injections les plus courantes dans l'articulation de l'épaule avec guidage échographique. Comme dans d'autres régions, une évaluation échographique appropriée est essentielle pour le guidage de l'aiguille. Les principaux repères échographiques et la pathologie associée seront démontrés. Le placement des transducteurs et les approches à l'aiguille seront décrits selon les préférences des auteurs, en gardant à l'esprit qu'il existe plusieurs approches efficaces pour la plupart des articulations. Enfin, et surtout, les symptômes du patient et un examen physique doivent être suivis pour orienter ces interventions.
1. BOURSE SOUS-ACROMIALE/SOUS-DELTOÏDE
La bourse sous-acromiale est la structure la plus couramment injectée dans l'épaule. Les indications comprennent la pathologie de la coiffe des rotateurs, le syndrome de conflit et la bursite sous-acromiale. L'injection sous-acromiale de lidocaïne est souvent utilisée pour diagnostiquer le conflit et justifie la chirurgie de décompression sous-acromiale.
2. ANATOMIE
Les bourses sous-acromiale et sous-deltoïdienne communiquent généralement et fonctionnent efficacement comme une seule bourse [13]. La face distale de la bourse se trouve sur la surface supérieure du muscle sus-épineux, immédiatement sous la surface profonde du deltoïde. La bourse fonctionne pour protéger le sus-épineux lorsqu'il passe sous les structures sus-jacentes, notamment le processus d'acromion.
3. PRESENTATION CLINIQUE
L'abduction de l'épaule et la rotation interne peuvent potentiellement empiéter sur la bourse entre la tête humérale (tubercule majeur) et l'arc de l'acromion et le ligament coracoacromial. Cette action est reproduite cliniquement avec les tests de conflit de Neer et Hawkins-Kennedy [14]. Dans un test positif, la douleur est reproduite lorsque l'humérus est passivement élevé (Neer : flexion complète dans le plan scapulaire avec rotation interne du bras. Hawkins : flexion à 90 pouces dans le plan avant avec bras neutre et coude plié à 90 pouces suivi d'une rotation interne passive rotation de l'humérus). Le conflit peut être présent avec une bursite sous-acromiale ou une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Cependant, la tendinopathie de la coiffe des rotateurs sera généralement plus douloureuse en cas d'abduction active même dans un arc court, tandis que la bursite sera plus douloureuse dans les positions « d'impact » et peut ne pas être provoquée par une abduction active en dessous de 90°.
4. LIMITES DE L'APPROCHE AVEUGLE
Bien qu'il s'agisse de la plus grande bourse du corps [13], la précision des injections à l'aveugle a été signalée comme étant aussi faible que 29 % [15], ce qui suggère une fréquence élevée d'injections faussement négatives. Un placement erroné de l'aiguille dans le muscle deltoïde, l'articulation gléno-humérale ou directement dans les tendons de la coiffe a été décrit [16]. D'autres études rapportent une précision aussi élevée que 70 % [17, 18] et 83 % [16]. Des études ont comparé les différentes approches de la bourse sous-acromiale [18, 19], et actuellement, il n'y a pas de consensus universel sur quelle approche est supérieure.
5. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
L'imagerie échographique de la bourse sous-acromiale commence généralement avec le transducteur orienté dans le plan coronal/scapulaire et positionné juste au-dessus de la pointe de l'acromion (Fig. 1a). Le tendon sus-épineux doit être visualisé émergeant de sous l'acromion et passant sur l'humérus pour se fixer au tubercule majeur (Fig.1b). Le tendon est hyperéchogène lorsqu'il est correctement aligné avec le transducteur. Si le transducteur est basculé dans un mouvement talon-pointe, les fibrilles tendineuses deviennent moins visibles (phénomène appelé « anisotropie »), ce qui peut faussement donner l'impression d'une rupture tendineuse [20]. La bourse est considérée comme une fine couche de fluide anéchoïque immédiatement au-dessus du tendon (comme indiqué dans Fig. 1b), ou il peut être très mince avec une échogénicité intermédiaire. Dans la bursite active, elle peut apparaître épaissie par rapport au côté controlatéral. L'évaluation dynamique peut être utile pour visualiser le tendon glissant doucement sous l'acromion. Avec une abduction active ou passive douce, un "accrochage" ou un claquement peut être apprécié en présence d'un impact mécanique. L'évaluation dynamique peut également révéler des fentes dans le tendon, qui indiquent des déchirures d'épaisseur partielle ou totale. En cas de rupture importante de pleine épaisseur, le tendon peut être absent, atrophique ou rétracté. Dans ce cas, une injection dans la bourse communiquera directement avec l'espace gléno-huméral [20].
Fig.1 Bourse sous-acromiale/sous-deltoïdienne. (a) Transducteur positionné sur la pointe latérale de l'acromion et du tendon sus-épineux, avec insertion de l'aiguille vers l'espace sous-acromial latéral. (b) Aiguille s'approchant de la bourse sous-acromiale. L'astérisque indique la position finale idéale de la pointe de l'aiguille dans la bourse sous-acromiale
L'échographiste doit également noter les densités calcifiantes ou les fentes dans le tendon, qui peuvent indiquer une tendinopathie ou une déchirure. Des aspiration et lavage de ces calcifications sous contrôle échographique ont été rapportés [21]. L'échographie s'est avérée aussi efficace que le guidage fluoroscopique pour la localisation des calcifications, et l'échographie peut fournir une mesure de la densité des dépôts, qui peut avoir une valeur pronostique [21].
L'injection de la bourse sous-acromiale est réalisée chez le patient en position assise avec le bras pendant sur le côté (1a). Cela permet à l'articulation d'être ouverte par le poids de l'épaule. Une légère traction vers le bas sur le bras peut aider à ouvrir l'espace articulaire et il faut rappeler au patient de relâcher l'épaule. Alternativement, le bras du patient peut être placé dans la position grossière, avec le coude fléchi à 90°, le bras en supination et la paume de la main placée sur la hanche homolatérale (comme si la main était placée dans la poche arrière du pantalon). Le transducteur reste dans le plan coronal et l'aiguille est avancée dans le grand axe en commençant à environ 1 cm latéralement à l'extrémité du transducteur, en maintenant un trajet antérieur entre le bord latéral de l'acromion et la grosse tubérosité de l'humérus. L'angle de l'aiguille doit être ajusté pour permettre l'entrée de la bourse juste latéralement à l'acromion (1a), mais l'entrée de la bourse plus distalement communiquera généralement avec la bourse proximale. Dans les très grandes épaules, une aiguille spinale peut être nécessaire, bien qu'une aiguille de 1.5 pouce soit généralement suffisante. Nous utilisons généralement un mélange de 1 ml de triamcinolone (40 mg/ml) et 2 ml d'anesthésique local. Idéalement, l'injectat est visualisé distendant toute la bourse avec une échographie en temps réel. On peut voir du liquide s'écouler sous l'acromion ou distalement sous le deltoïde. Le diagnostic d'impact ou test dit d'impact est confirmé lorsque le patient est réévalué après environ 15 min, et l'examen montre une réduction de la douleur avec les manœuvres d'impact.
6. GAINE DU TENDON DU BICEPS (BICEPS – TÊTE LONGUE)
Anatomie
Le long chef du tendon du biceps prend naissance au niveau du tubercule supraglénoïdien du labrum glénoïdien et traverse l'humérus en avant. La tête de l'humérus a deux proéminences ou tubercules antérieurs, le petit tubercule étant médial par rapport au grand tubercule. Le sillon intertuberculaire s'étend entre les tubercules et abrite le tendon bicipital (chef long) et est recouvert par le ligament intertuberculaire (y compris les extensions des fibres du muscle sous-scapulaire). La tête courte du biceps prend naissance sur le processus coracoïde en conjonction avec le tendon du coracobrachial (tendon conjoint). La gaine tendineuse du tendon de la tête longue communique de manière proximale avec l'articulation gléno-humérale. Par conséquent, l'injection de la gaine peut se remplir vers le haut dans l'articulation, en particulier si de grands volumes d'injectat sont utilisés. De même, le liquide articulaire glénohuméral peut s'écouler distalement le long du tendon dans le cadre d'un épanchement articulaire de l'épaule.
7. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
La tête longue est d'abord visualisée par échographie en coupe transversale avec un transducteur linéaire tenu dans le plan transversal directement au-dessus de l'épaule antérieure (Fig. 2a). Le tendon et la gaine peuvent ensuite être imagés longitudinalement en faisant tourner la sonde dans le plan sagittal. Dans cette vue, les tubérosités inférieure et supérieure sont vues "surgir" de chaque côté de la rainure bicipitale lorsque le transducteur est lentement passé de médial à latéral, respectivement. Avec une pathologie tendineuse ou un épanchement articulaire gléno-huméral, la gaine tendineuse sera remplie de liquide synovial. Si elle n'est pas distendue, la gaine peut offrir moins de 2 mm de dégagement pour placer une aiguille [3].
Fig.2 Gaine du tendon du biceps. (a) Position du transducteur pour l'imagerie transversale de la tête longue du tendon du biceps et du sillon bicipital, et insertion de l'aiguille juste en dedans du tendon. (b) Image transversale montrant la pointe de l'aiguille juste en dedans du tendon, en profondeur du ligament intertuberculaire. (c) Position du transducteur pour l'approche longitudinale. (d) Vue longitudinale montrant l'aiguille s'approchant de la face distale de la rainure bicipitale, dirigée de distal à proximal (juste en dedans du tendon)
L'injection du sillon bicipital peut être réalisée en abord petit axe (transversal ou hors plan) ou en abord longitudinal. L'approche à axe court est plus courante et techniquement plus facile, mais ne permet pas de visualiser toute la longueur de l'aiguille. Après une configuration appropriée, le côté médial de la rainure bicipitale est placé au centre du champ de vision et l'aiguille est insérée dans la ligne médiane du transducteur (Fig. 2a). La cible est le petit espace entre le tendon et la petite tubérosité de l'humérus, juste en dedans du tendon (Figure 2b). L'aiguille doit être dirigée suffisamment profondément (au minimum) pour traverser le ligament intertuberculaire et est généralement avancée jusqu'au contact de l'os sur le sol ou la paroi médiale de la rainure. L'injection directe sur ou contre le tendon doit être évitée avec l'approche à axe court, car la position de la pointe de l'aiguille peut parfois être remise en question et l'injection de stéroïde directement dans le tendon peut entraîner une rupture [6–10]. L'injection sur la face latérale du sillon est aussi efficace que sur le côté médial, mais il faut éviter la branche ascendante de l'artère circonflexe humérale qui remonte généralement le côté latéral du sillon et peut être difficile à voir en raison de sa petite taille. Si disponible, l'imagerie Doppler puissance doit être utilisée pour visualiser cette structure.
Alternativement, l'aiguille peut être avancée dans l'approche longitudinale ou "en plan", avec le tendon visualisé sur tout le champ de vision (Fig.2c, d). Cette approche peut être plus appropriée pour l'aspiration du liquide dans la gaine, mais dans notre expérience, cela est rarement nécessaire sur le plan clinique. Quelle que soit l'approche, l'injection est généralement complétée par un volume de 0.5 ml de triamcinolone (40 mg/ml) et 1 ml d'anesthésique local. L'injectat doit être visualisé s'écoulant le long et autour du tendon.
8. ARTICULATION ACROMIOCLAVICULAIRE
Anatomie
L'articulation acromioclaviculaire ou "AC" est formée par l'articulation de l'extrémité distale de la clavicule et du processus acromionique de l'omoplate. Il est facilement palpable en suivant la clavicule de manière distale jusqu'à ce que de petits ostéophytes soient rencontrés au bord de l'articulation ou qu'un rebord osseux soit palpé au niveau de l'articulation. En cas de séparation de l'épaule, le détachement peut être prononcé et la clavicule peut être haute en raison de la déchirure des ligaments coracoclaviculaires. Si cette articulation peut sembler facile à localiser du fait de sa position superficielle, elle est souvent rétrécie ou protégée par des ostéophytes. Ainsi, le guidage échographique est très utile. La bourse sous-acromiale et le tendon sus-épineux se trouvent directement sous l'articulation, les prédisposant souvent aux dommages causés par les ostéophytes dirigés vers le bas (ou les aiguilles placées par inadvertance à travers cette très petite articulation).
9. PRESENTATION CLINIQUE
La douleur articulaire AC se présente généralement avec une douleur et une sensibilité à l'épaule supérieure directement au-dessus de l'articulation. La douleur est reproduite avec une élévation active du bras (par exemple, en changeant une ampoule), ou avec le test du "foulard", où l'humérus est positionné passivement en adduction bras croisé (comme s'il jetait un foulard sur l'épaule controlatérale). Les patients qui ont subi une séparation de l'épaule ou ceux qui effectuent des mouvements répétitifs des membres supérieurs, en particulier au-dessus de la tête, sont sujets aux douleurs articulaires AC. Les athlètes qui soulèvent des poids excessifs au-dessus de la tête sont sujets à une ostéolyse de la clavicule distale, qui peut se présenter de manière très similaire, mais ne se verra pas à l'échographie et ne doit pas être traitée par injection de stéroïdes.
10. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
L'articulation AC est visualisée en plaçant un transducteur linéaire en ligne avec la clavicule et en suivant la clavicule distalement jusqu'à ce que l'articulation soit vue (Fig. 3a). L'apparence est généralement en forme de "V" (Figure 3b), la clavicule faisant souvent saillie superficiellement par rapport à l'acromion (Figure 3c). L'articulation est recouverte d'une fine capsule (ligament acromio-claviculaire) et peut être distendue en cas d'épanchement. Un petit disque fibrocartilagineux hyperéchogène peut parfois être visualisé dans l'espace articulaire. Il n'y a pas de structures vasculaires ou neurales importantes à prendre en compte dans cette injection, mais la peau est souvent fine et friable sur l'articulation AC, il faut donc veiller à ne pas déposer de stéroïdes superficiellement au-dessus de l'articulation.
Fig.3 Articulation acromio-claviculaire. (a) Position du transducteur parallèle à la clavicule s'étendant à travers l'articulation avec insertion de l'aiguille au milieu du transducteur. (b) Image transversale de l'articulation AC montrant l'ombre de l'aiguille et le déplacement des tissus (rectangle ouvert) avec la pointe de l'aiguille juste au-dessus de l'astérisque. (c) Clavicule haute
Le patient est mieux positionné pour l'injection en position assise avec le bras suspendu à son côté. Cela permet à l'articulation d'être ouverte par le poids de l'épaule. Une légère traction vers le bas sur le bras peut être utile pour ouvrir l'espace articulaire, mais n'est généralement pas nécessaire avec un guidage échographique approprié. Pour un placement précis de l'aiguille, la forme en « V » de l'articulation doit être positionnée précisément au milieu de l'image, puis l'aiguille est insérée dans l'orientation de l'axe court, juste à côté de la ligne médiane du transducteur depuis l'avant ou l'arrière. côté du transducteur. L'aiguille est dirigée sous le transducteur de manière à ce que la pointe de l'aiguille soit visualisée sous la forme d'un « point » lumineux lorsqu'elle entre dans le champ de vision. La profondeur est ensuite ajustée par la technique « descendante » pour positionner la pointe de l'aiguille profondément dans la capsule, généralement directement entre les surfaces osseuses articulaires. Des précautions doivent être prises pour éviter de faire passer l'aiguille complètement à travers l'articulation, il est donc acceptable de positionner l'aiguille contre l'une ou l'autre des parois de l'articulation. L'articulation est souvent complètement distendue par un très petit volume d'injectat, donc le plus petit mélange possible doit être utilisé, en particulier si l'injection est destinée à des fins de diagnostic. Nous utilisons généralement un mélange de 0.25 ml de triamcinolone (40 mg/ml) et 0.75 ml d'anesthésique local.
11. ARTICULATION GLÉNO-HUMÉRALE
Anatomie
L'articulation gléno-humérale ou « véritable articulation de l'épaule » est formée par une articulation entre la tête humérale proximale et la cavité glénoïdienne. Alors que la véritable surface articulaire est petite et peu profonde, la surface articulaire est fortement augmentée par la présence du labrum glénoïdien cartilagineux. L'articulation est entourée d'une fine capsule articulaire fibreuse, et bien que renforcée par trois ligaments gléno-huméraux, elle reste relativement faible. Cela permet une grande amplitude de mouvement au détriment de la stabilité des articulations. Comme décrit sous injection biceps ci-dessus, il convient de noter que la synoviale articulaire s'étend également le long de la gaine bicipitale dans le sillon intertuberculaire. Parfois, la capsule articulaire communique également avec une bourse sous-scapulaire située sur la face antérieure de l'omoplate.
L'entrée articulaire glénohumérale est le plus souvent réalisée pour l'injection d'une maladie articulaire dégénérative et d'une capsulite adhésive [22]. Les injections peuvent également être utiles pour la maladie de la coiffe des rotateurs et la pathologie du labrum. En cas d'épanchement, l'aspiration est également très utile pour exclure une maladie septique, auto-immune ou cristalline de l'articulation. Dans de nombreux cas, l'épanchement est petit et le guidage échographique est essentiel pour une localisation appropriée. De plus, les ganglions périarticulaires peuvent souvent être diagnostiqués et aspirés sous guidage échographique [2].
12. PRESENTATION CLINIQUE
La pathologie glénohumérale se présente généralement avec une amplitude de mouvement douloureuse et restreinte de l'articulation. Le constat le plus fiable est la réduction de la rotation externe avec le bras maintenu au côté du patient, alors que dans d'autres pathologies de l'épaule, l'amplitude de rotation externe est préservée. Comme pour les autres pathologies de l'épaule, la rotation externe est non douloureuse ou peu douloureuse. Il est également très courant que les troubles glénohuméraux imitent la radiculopathie cervicale, avec des douleurs référées et des paresthésies sur tout le membre supérieur, même dans les doigts. Dans ces cas, la manœuvre de Spurling (extension du cou et rotation homolatérale de la tête vers le côté atteint) ne modifiera pas la douleur du patient, tandis que la mobilisation gléno-humérale aggravera la douleur [14]. La pathologie glénohumérale coexiste souvent avec la pathologie de la coiffe des rotateurs et du biceps, mais la douleur de l'articulation glénohumérale rend généralement difficile l'isolement d'autres entités coexistantes.
13. LIMITES DE L'APPROCHE AVEUGLE
Comme pour les injections de bourse sous-acromiale, des études ont montré une faible précision pour les injections à l'aveugle de l'articulation gléno-humérale. Sethi et al. ont rapporté une précision de 26.8 % en utilisant une approche antérieure [22]. Eustache et al. ont signalé le succès de 10 des 24 injections à l'épaule (42 %), et Jones et al. ont rapporté un succès dans 2 des 20 (10%) tentatives d'injections, bien que l'approche n'ait été divulguée dans aucune des études [15, 23]. En revanche, Rutten rapporte un premier succès de 94 % en utilisant les ultrasons pour guider les injections gléno-humérales [24]. Dans la même étude, Rutten a également noté avoir un succès similaire avec les approches antérieure (24 sur 25) et postérieure (23 sur 25).
14. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
L'articulation glénohumérale est visualisée par une vue postérieure avec le transducteur juste caudal et parallèle à la colonne vertébrale de l'omoplate (Fig. 4a). La tête humérale circulaire est vue attenante à la fosse glénoïdienne avec le labrum de forme triangulaire moins échogène entre eux (Figure 4b). Une légère rotation de l'articulation démontrera que la tête humérale roule sur la glène et le labrum. Pour les très grandes épaules, une sonde curviligne avec une fréquence plus basse (5–6 MHz) peut être nécessaire. Une focalisation de faisceau plus profonde et une fréquence plus basse sont toujours utilisées par rapport aux autres structures d'épaulement.
Fig.4 articulation glénohumérale. (a) Transducteur positionné sur l'épaule postérieure, juste sous la colonne vertébrale de l'omoplate avec le bras en adduction. (b) Insertion longitudinale de l'aiguille derrière la tête humérale (au-dessus de la ligne), pénétrant dans l'articulation postérieure juste sous le bourrelet glénoïdien. L'astérisque indique la position idéale de la pointe de l'aiguille. (c) Position du transducteur pour l'entrée antérieure de l'articulation à travers «l'intervalle des rotateurs». (d) Intervalle des rotateurs (RCI) avec la position souhaitée de l'aiguille (flèche) entre le tendon du biceps et le tendon du sous-scapulaire (Sous). Position alternative indiquée par un astérisque entre le tendon du sus-épineux SST et le tendon du biceps. Deltoïde
L'injection de l'articulation est réalisée par voie postérieure avec l'humérus en adduction transversale au thorax, ouvrant ainsi l'espace articulaire postérieur (Fig. 4a). Il est également très utile de demander au patient de rétracter l'omoplate (c'est-à-dire de s'asseoir ou de s'allonger avec l'épaule tirée vers l'arrière dans une bonne posture). Le transducteur est placé comme décrit ci-dessus, et l'aiguille est insérée dans l'approche du grand axe, environ 2 cm latéralement au talon latéral du transducteur. Cette entrée latérale permet une approche moins profonde et facilite la visualisation de toute la tige de l'aiguille (Figure 4b). La cible est l'espace entre le bourrelet glénoïdien et la tête humérale. Si le labrum n'est pas bien visualisé, l'aiguille doit être dirigée vers la tête humérale pour éviter de percer le labrum ou de dévier de la glène et de l'articulation. Selon la taille des épaules, un 3 ou 4 pouces. (7.5–10 cm) est souvent nécessaire pour atteindre la profondeur nécessaire. Pour les accotements plus larges, un angle d'approche plus raide peut également être nécessaire. Nous avons trouvé utile de plier la pointe de l'aiguille d'environ 30°. Cela facilite la marche de l'aiguille hors de la face postérieure de la tête humérale. L'aiguille coudée est ensuite tournée de sorte que la pointe pointe vers l'avant (vers la glène) et l'aiguille suit le contour de la tête humérale jusqu'à ce qu'elle se loge profondément dans l'articulation. Typiquement, 1 ml de triamcinolone (40 mg/ml) et 2 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés. L'injectat distend la capsule articulaire, mais ne s'écoule pas de manière extra-articulaire ou dorsale. La résistance à l'injection suggère que l'aiguille est enfoncée dans le cartilage, et une très légère rétraction de l'aiguille (avec une pression constante sur le piston) permettra un écoulement libre de l'injectat dans l'articulation.
15. L'APPROCHE DE L'INTERVALLE DES ROTATEURS
La visualisation antérieure de l'articulation glénohumérale est difficile avec la plupart des équipements portables, en raison de la profondeur accrue et des structures denses sus-jacentes. Cette approche, cependant, peut être utile chez les patients présentant des épanchements articulaires présentant un gonflement antérieur ou chez les patients présentant une anatomie altérée, des limitations de positionnement ou un habitus qui interdit la visualisation de l'articulation postérieure. Pour l’entrée de l’articulation antérieure, les auteurs recommandent une « approche par intervalle des rotateurs ». L'intervalle des rotateurs est un espace triangulaire bordé par le processus coracoïde, la partie la plus antérieure du sus-épineux et le bord supérieur du tendon du sous-scapulaire. Cet espace triangulaire contient le tendon du biceps, la capsule glénohumérale, le ligament coracohuméral et le ligament glénohuméral. Récemment, Lim et al. ont rapporté avoir injecté le GHJ à travers l’intervalle des rotateurs sous guidage échographique avec de bons résultats [25].
L'injection de l'intervalle rotateur est réalisée avec le bras reposant sur le côté du patient et l'épaule placée en légère rotation externe. Le transducteur est positionné dans le plan transversal sur l'épaule supérieure/antérieure, juste crânial par rapport aux grandes et petites tubérosités de l'humérus (Figure 4c). Cette position peut être trouvée en suivant le tendon du biceps (chef long) en proximal au-dessus du sillon bicipital. Le transducteur est positionné pour visualiser le trajet intra-articulaire du tendon du biceps entre les tendons sus-épineux et sous-scapulaire (Figure 4d). Le ligament gléno-huméral supérieur peut être visualisé entre les tendons du biceps et du sous-scapulaire, tandis que le ligament coraco-huméral se situe entre les tendons du biceps et du sus-épineux. L'injection est effectuée après que l'aiguille est avancée dans l'intervalle des rotateurs entre le tendon du biceps et le tendon du sous-scapulaire (indiqué par une flèche dans Figure 4d). Alternativement, l'aiguille peut être placée entre le tendon du biceps et le tendon sus-épineux ("astérisque" dans Figure 4d). La visualisation en temps réel doit montrer que le liquide se disperse librement le long de l'humérus et non le long de la gaine bicipitale ou en avant loin de l'espace. La résistance à l'injection peut indiquer que la pointe de l'aiguille est entrée dans un tendon ou un ligament. L'injection dans l'intervalle des rotateurs peut être avantageuse dans les très grandes épaules. Cette voie d'abord (relative à une injection au milieu de l'articulation antérieure) permet également d'éviter de nombreuses structures antérieures comme la bourse sous-coracoïdienne, le muscle et tendon sous-scapulaire et le ligament gléno-huméral inférieur. De plus, l'aiguille évite le labrum antéro-supérieur en restant latérale à l'interligne articulaire.
Fig.4 articulation glénohumérale. (a) Transducteur positionné sur l'épaule postérieure, juste sous la colonne vertébrale de l'omoplate avec le bras en adduction. (b) Insertion longitudinale de l'aiguille derrière la tête humérale (au-dessus de la ligne), pénétrant dans l'articulation postérieure juste sous le bourrelet glénoïdien. L'astérisque indique la position idéale de la pointe de l'aiguille. (c) Position du transducteur pour l'entrée antérieure de l'articulation à travers «l'intervalle des rotateurs». (d) Intervalle des rotateurs (RCI) avec la position souhaitée de l'aiguille (flèche) entre le tendon du biceps et le tendon du sous-scapulaire (Sous). Position alternative indiquée par un astérisque entre le tendon du sus-épineux SST et le tendon du biceps. Deltoïde
16. TENDON SOUS-SCAPULAIRE/BOURSE SOUS-SCAPULAIRE
Anatomie
Le muscle sous-scapulaire provient de la fosse sous-scapulaire de l'omoplate et s'insère sur la petite tubérosité de l'humérus dans l'épaule antérieure. Certaines de ses fibres continuent à travers le sillon bicipital pour se fixer au tubercule majeur, formant ainsi le toit du sillon bicipital. Le sous-scapulaire est le seul muscle de la coiffe des rotateurs qui agit pour faire pivoter l'épaule en interne. La bourse sous-scapulaire se trouve profondément au tendon contre le col de l'omoplate. La bourse communique généralement avec l'articulation de l'épaule; par conséquent, il peut être distendu en présence d'un épanchement articulaire de l'épaule. Cependant, la bourse peut être enflée ou enflammée de manière isolée. Parfois, des kystes ganglionnaires ou des corps lâches cartilagineux se trouvent dans cette région.
17. PRESENTATION CLINIQUE
La tendinopathie sous-scapulaire se manifeste généralement par une douleur dans l'épaule antérieure et est provoquée par une rotation interne active ou une rotation externe passive de l'épaule. Cependant, ce syndrome est relativement rare et ne survient généralement pas isolément. Par conséquent, il est plus fréquent que les patients présentent une douleur diffuse à l'épaule et des signes de conflit avec une douleur localisée dans la région du tendon sous-scapulaire et de la bourse.
À l'examen physique, le patient peut avoir une sensibilité accrue profonde dans l'épaule antérieure juste en dessous et latéralement au processus coracoïde. Gardez à l'esprit que même les patients normaux et asymptomatiques sont sensibles dans cette région, la comparaison controlatérale est donc essentielle. L'amplitude de mouvement des épaules est généralement préservée. Le mouvement externe passif (avec le bras au côté du patient) étirera le tendon à travers l'épaule antérieure pour faciliter la palpation, mais l'emplacement profond du tendon le rend difficile à palper. Rarement, un bruit de claquement ou un claquement mécanique est détecté dans cette région, ce qui peut signifier un conflit avec la bourse sous-scapulaire, un tendon subluxant du biceps, une déchirure glénoïde du labrum ou un corps lâche dans l'articulation.
La force du subscapularis est évaluée par le « lift-off test » [14]. L'examinateur place la main affectée derrière le dos du patient (au niveau de la taille) avec la paume tournée vers l'arrière. Ensuite, le patient est invité à lever la main du dos en effectuant une rotation interne. L'incapacité à lever la main indique une faiblesse du sous-scapulaire, une rupture du tendon ou une amplitude de mouvement inadéquate. La douleur avec ce mouvement est courante, il faut donc demander au patient de localiser précisément la région douloureuse.
18. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
L'imagerie du sous-scapulaire commence généralement par la localisation de la gouttière bicipitale (voir section ci-dessus sur la gaine du tendon du biceps). Un transducteur linéaire est maintenu en position transversale par rapport à l'humérus et au sillon bicipital (Fig. 5a), et le sous-scapulaire se déplace de son ventre musculaire profond et médialement pour se fixer à la petite tubérosité. La rotation externe tirera le tendon à travers le champ de vision et le tissu musculaire distal sera vu entourant le tendon. Lorsque la sonde est tournée de 90° pour montrer la jonction musculo-tendineuse, plusieurs fascicules tendineux sont visibles dans le ventre du muscle, fusionnant latéralement dans le tendon juste avant l'insertion. La bourse sous-scapulaire peut être vue entre le tendon et le col scapulaire, et dans les articulations de l'épaule distendues, la bourse est généralement vue en communication avec l'articulation gléno-humérale antérieure.
Fig.5 Tendon/bourse sous-scapulaire. (a) Transducteur positionné longitudinalement au tendon sur l'épaule antérieure. (b) L'image échographique montre l'humérus en rotation externe avec le tendon, la bourse sous-jacente et la position souhaitée de la pointe de l'aiguille indiquée par un astérisque
L'injection du tendon et de la bourse peut être réalisée soit dans l'approche à axe court (transversale ou « hors du plan »), soit dans l'approche longitudinale. Dans l'approche longitudinale, une position de départ latérale est préférée pour éviter les muscles pectoraux et les structures neurovasculaires profondes de l'aisselle. Pour faciliter la visualisation et l'entrée, l'épaule doit être légèrement tournée vers l'extérieur (environ 45°). Pour l'injection de la gaine tendineuse, l'aiguille doit s'arrêter juste avant le tendon, l'injectat étant déposé juste en avant de celui-ci (indiqué par « astérisque » dans Fig. 5b). La bourse est atteinte en avançant l'aiguille à travers le tendon, moment auquel un subtil "pop" ou céder le passage est détecté. (Nous utilisons généralement un mélange de 0.5 ml de triamcinolone (40 mg/ml) et de 1 ml d'anesthésique local.) Lorsqu'un volume plus important est injecté dans cette région, la bourse peut se distendre ou l'injectat peut s'écouler directement dans l'articulation gléno-humérale. .
19. ARTICULATION STERNOCLAVICULAIRE
Anatomie
L'articulation sternoclaviculaire ou "SC" est formée par l'articulation de l'extrémité proximale de la clavicule avec la fosse claviculaire dans la face latérale supérieure du sternum. Il est facilement palpable en suivant la clavicule de manière proximale où son extrémité médiale est généralement positionnée juste en avant du sternum. Avec la rétraction scapulaire (demandant au patient de tirer les épaules vers l'arrière et la poitrine), l'extrémité de la clavicule devient plus proéminente, tandis qu'avec la protraction (ou la courbure vers l'avant), la clavicule dépasse moins. En cas de luxation du SC, toute l'extrémité de la clavicule peut se projeter en avant et en dedans jusqu'au bord du sternum. Les gros vaisseaux du thorax et de la plèvre sont profondément ancrés dans l'articulation, il faut donc veiller à éviter une pénétration excessive de l'aiguille.
20. PRESENTATION CLINIQUE
La douleur articulaire SC se manifeste généralement par une douleur, un gonflement et une sensibilité de la paroi thoracique directement au-dessus de l'articulation. La crépitation ou la subluxation dans cette région est très courante et n'est pas considérée comme pathologique à moins qu'elle ne s'accompagne de douleur ou d'enflure. La douleur est reproduite avec une protraction/rétraction scapulaire, une élévation du bras ou avec le test du foulard comme décrit pour les douleurs articulaires AC. Les patients qui ont subi une fracture de la clavicule et une séparation de l'épaule ou ceux qui soulèvent des poids excessifs (en particulier les développés couchés) sont sujets à la maladie des articulations SC.
21. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
L'articulation SC est visualisée en plaçant un transducteur linéaire aligné avec la clavicule et en suivant la clavicule de manière proximale jusqu'à ce que l'articulation soit visible. L'apparence est typiquement une petite encoche avec la projection superficielle de la clavicule par rapport au sternum. L'articulation est recouverte d'une capsule très fine et peut être distendue en cas d'épanchement. Le patient est mieux positionné en position assise avec le bras suspendu à son côté. Une légère rétraction de l'omoplate peut être utile pour ouvrir l'espace articulaire. Un petit disque fibrocartilagineux hyperéchogène peut parfois être visualisé dans l'espace articulaire et subluxé avec un mouvement articulaire excessif.
Pour l'injection articulaire SC, l'aiguille est insérée dans l'orientation de l'axe court, juste à côté du transducteur. Pour plus de précision, l'encoche du joint doit être positionnée précisément au milieu de l'image et l'aiguille alignée avec la position correspondante le long du transducteur (Figure 6a). La pointe de l'aiguille est visualisée sous la forme d'un "point" brillant lorsqu'elle entre dans le champ de vision, espérons-le juste superficielle par rapport à l'articulation (un angle d'approche très faible est nécessaire, car l'articulation est généralement située très superficiellement). La profondeur est ensuite ajustée par la technique « walkdown » pour positionner la pointe de l'aiguille profondément dans la capsule, généralement, directement entre les surfaces osseuses articulaires (indiquées par « astérisque » dans Figure 6b). Des précautions doivent être prises pour éviter de faire passer l'aiguille complètement à travers l'articulation, de sorte qu'il soit acceptable et généralement prudent de diriger l'aiguille de médial vers latéral et de s'arrêter si un contact osseux est établi avec l'extrémité de la clavicule ou si une profondeur adéquate est visualisée. L'articulation est souvent complètement distendue par un très petit volume d'injectat, de sorte qu'il faut utiliser le plus petit mélange possible. Nous utilisons généralement un mélange de 0.25 ml de triamcinolone (40 mg/ml) et 0.75 cm3 d'anesthésique local.
Fig.6 Articulation sternoclaviculaire. (a) Position du transducteur parallèle à la clavicule s'étendant à travers l'articulation avec insertion de l'aiguille au milieu du transducteur. (b) Image transversale de l'injection articulaire AC montrant la position souhaitée de la pointe de l'aiguille indiquée par un astérisque
22. CONCLUSION
À l’heure actuelle, musculo-squelettiques L'échographie est encore un outil nouveau et émergent. À mesure que les techniques se perfectionnent, des approches meilleures et variées devraient se développer. Il existe déjà des preuves convaincantes soutenant les mérites des injections d’épaule guidées par échographie par rapport aux injections « aveugles » [15-18] et même au guidage fluoroscopique [21, 24]. Ces avantages incluent (mais sans s'y limiter) une évaluation en temps réel de l'anatomie des tissus mous, l'absence d'exposition aux rayonnements, la visualisation directe du placement de l'aiguille et le flux d'injectat [3, 26]. Les procédures décrites sont des outils puissants dans le diagnostic et le traitement des troubles de l'épaule. Toutefois, pour obtenir les meilleurs résultats, ils doivent être associés à un programme de réadaptation visant à remédier aux déficits biomécaniques sous-jacents et à restaurer une fonction optimale.
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