Blocs nerveux périphériques pour les membres inférieurs

La possibilité d'interrompre les voies de la douleur à plusieurs niveaux anatomiques et la capacité de fournir d'excellentes conditions opératoires sans sédation ou obnubilation excessive rendent les blocs nerveux périphériques spécifiques parfaitement adaptés à la chirurgie des membres inférieurs. La faible incidence des complications périopératoires, la superbe analgésie postopératoire et l'efficacité accrue de la salle d'opération expliquent le regain d'intérêt substantiel pour ces techniques. En conséquence, de nombreuses techniques traditionnelles de bloc nerveux ont été considérablement modifiées pour mieux s'adapter au domaine de la chirurgie moderne. L'introduction d'anesthésiques locaux à longue durée d'action avec un meilleur profil de sécurité, ainsi qu'un meilleur équipement pour les techniques continues ont encore élargi l'utilité des blocs nerveux périphériques. Ces développements, associés à un accent accru sur l'enseignement des blocs régionaux par les programmes de formation en résidence et les sociétés d'anesthésie organisées, entraîneront probablement une utilisation plus large de ces techniques dans les années à venir.

Depuis les années 1990, pratiquement toutes les chirurgies mineures et une proportion importante des chirurgies majeures aux États-Unis sont effectuées dans des unités de chirurgie ambulatoire affiliées à un hôpital, autonomes ou en cabinet. Alors que la technique chirurgicale elle-même n'est pas affectée par le fait que la chirurgie est pratiquée en hospitalisation ou en ambulatoire, l'anesthésique utilisé et le degré de soins infirmiers qualifiés le sont.[1] Les blocs nerveux périphériques sont parfaitement adaptés à la chirurgie ambulatoire des membres inférieurs en raison de l'emplacement périphérique du site chirurgical et du potentiel de blocage des voies de la douleur à plusieurs niveaux. Contrairement à d'autres techniques d'anesthésie, telles que l'anesthésie générale ou rachidienne, des blocs nerveux périphériques correctement effectués évitent l'instabilité hémodynamique et les complications pulmonaires, facilitent la gestion de la douleur postopératoire et la sortie en temps opportun.[2] Les avantages supplémentaires des blocs nerveux périphériques sont qu'ils ne sont généralement pas contre-indiqués chez les patients prenant des anticoagulants, ils peuvent être utilisés chez les patients souffrant d'une maladie lombo-sacrée et évitent le besoin d'instrumentation des voies respiratoires.[3]

Après une période relativement dormante de plusieurs décennies, il y a eu récemment un important regain d'intérêt pour l'anesthésie régionale et le bloc nerveux périphérique. [3, 4] Cela a été accompagné et facilité par une recherche importante dans le domaine ainsi que par la disponibilité de meilleurs matériel d'anesthésie régionale. Le but de cette revue est de fournir une mise à jour sur le développement récent du bloc neuronal des membres inférieurs.

Le bloc paravertébral lombaire est généralement réalisé par quatre à cinq injections d'anesthésique local le long de l'espace paravertébral lombaire. La technique consiste à insérer une aiguille bloc de 2.5 cm latéralement à la ligne médiane aux niveaux T11 à L3. Au contact du processus transverse, l'aiguille est « sortie » du processus et avancée de 1 cm plus profondément pour injecter 5 ml d'anesthésique local à chaque niveau. Il en résulte une superposition d'anesthésique local dans l'espace paravertébral lombaire et un bloc du plexus lombaire. Le bloc résultant confère une anesthésie à l'aine, une partie de la hanche et du genou, la cuisse antéro-latérale et médiale et la peau médiale sous le genou.

L'herniographie inguinale est généralement pratiquée sous anesthésie rachidienne ou générale. Cependant, une anesthésie complète avec une superbe récupération et une analgésie postopératoire est une norme lorsqu'une combinaison d'un bloc paravertébral lombaire et thoracique inférieur est utilisée. Dans une étude menée par Klein et ses collègues, l'anesthésie chirurgicale s'est produite 15 à 30 minutes après l'injection de 5 ml de bupivacaïne à 0.5 % avec de l'épinéphrine à 1:400,000 10. Les niveaux à anesthésier pour cette opération vont de T2 à L5 et un volume de 6-75 ml est injecté à chaque niveau. Les auteurs ont rapporté que plus de 10 % des patients n'avaient ressenti aucune douleur postopératoire pendant au moins 5 heures après la chirurgie.[15]* La distribution de l'anesthésie avec cette technique est généralement unilatérale, ressemblant fonctionnellement à un bloc épidural segmentaire unilatéral. Cependant, alors que les blocs paravertébraux lombaires sont dépourvus de conséquences hémodynamiques importantes, l'extension péridurale du bloc peut survenir chez environ 6 % des patients, suggérant que les mêmes précautions en matière de surveillance hémodynamique doivent être utilisées avec le bloc paravertébral lombaire qu'avec l'anesthésie péridurale. Dans une autre étude comparant le bloc paravertébral lombaire au bloc de terrain chez des patients subissant une herniographie inguinale, il a été rapporté que le premier entraînait une meilleure anesthésie avec moins d'insertions d'aiguilles, moins d'anesthésique local utilisé et une satisfaction élevée des patients.[7] Le bloc paravertébral du plexus lombaire (sympathique) a également été signalé comme une technique alternative pour soulager la douleur du travail chez les parturientes atteintes d'une pathologie de la colonne vertébrale. [8, 2] Alors que ces auteurs ont utilisé une technique à injection unique au niveau L9 de chaque côté, un une perfusion d'anesthésique local peut également être insérée.[XNUMX]

Chez les patients subissant une cure de hernie inguinale sous anesthésie générale, les blocs ilio-inguinaux-iliohypogastriques peuvent également être un complément utile pour prévenir et traiter les douleurs postopératoires. Dans une étude comparant différentes concentrations de ropivacaïne, Wulf et al. ont constaté que les concentrations plasmatiques dans tous les groupes de concentration (0.2 %, 0.5 % et 0.75 %) étaient sûres et atteignaient leur maximum 30 à 45 minutes après l'injection.[10] Ces auteurs ont suggéré qu'une concentration de ropivacaïne de 0.5 % est la meilleure pour cette application car cette technique peut entraîner la propagation de l'anesthésique local sous le fascia iliaca et sur le nerf fémoral. Par conséquent, des concentrations plus élevées de ropivacaïne pourraient provoquer un bloc moteur plus durable du nerf fémoral affectant la capacité des patients à se déplacer.

Le bloc du plexus lombaire est une autre technique d'anesthésie du plexus lombaire mais par une seule injection d'un plus grand volume d'anesthésique local. La technique consiste à insérer une aiguille isolée attachée à un stimulateur nerveux à 4 cm de la ligne médiane au niveau L3/L4. Au contact de l'apophyse transverse, l'aiguille est « sortie » de l'apophyse pour provoquer des secousses du muscle quadriceps fémoral. Une fois que les contractions du quadriceps sont obtenues à environ 0.5 mA, 30 à 35 ml d'anesthésique local sont injectés avec des aspirations intermittentes pour éviter une injection intravasculaire par inadvertance. Il en résulte une superposition d'anesthésique local dans la gaine du muscle psoas et un bloc de l'ensemble du plexus lombaire.[*] Le bloc résultant confère une anesthésie à la hanche, à la cuisse antérolatérale et médiale et à la peau médiale sous le genou. Associée au bloc sciatique par voie postérieure, cette technique confère une anesthésie à l'ensemble du membre inférieur. L'introduction d'équipements plus récents, en particulier les stimulateurs nerveux périphériques, les aiguilles isolées et les aiguilles pour blocs nerveux périphériques continus, a entraîné un regain d'intérêt pour cette technique.

Chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou sous blocs plexus lombaire (30 ml)/sciatique (15 ml), Grengrass et al. ont comparé 0.5 % de ropivacaïne à 0.5 % de bupivacaïne. Chaque mélange d'anesthésique local contenait de l'épinéphrine à une concentration de 1:400,000 11. Ils ont conclu que les temps d'apparition et les taux de réussite étaient identiques. Cependant, le blocage sensoriel avec la bupivacaïne a duré environ quatre heures de plus.[XNUMX]

De plus, chez les patients chez qui la stabilité hémodynamique est importante, il a été suggéré qu'une combinaison de blocs du plexus lombaire et sacré peut être bénéfique pour une grande variété d'interventions des membres inférieurs, car elle entraîne moins de complications hémodynamiques.[12, 13] l'analgésie peut être obtenue en insérant un cathéter dans le compartiment du psoas et en perfusant en continu des anesthésiques locaux.[14]

Le bloc de composants sensoriels spécifiques du plexus lombaire a un rôle qui lui est propre dans la pratique clinique. Par exemple, les blocs ilio-inguinaux fournissent une analgésie efficace après la réparation d'une hernie inguinale.[15] Dans cette étude, l'injection de 0.25 ml/kg de ropivacaïne a entraîné des concentrations plasmatiques sûres de ropivacaïne, qui ont culminé à 30-45 min. Rappelons qu'un bloc nerveux fémoral peut survenir après une infiltration du champ ilio-inguinal pour une herniorraphie inguinale.[16] Le mécanisme pourrait impliquer le suivi de l'anesthésique local dans le plan entre le muscle transverse de l'abdomen et le fascia transversalis latéralement au plan tissulaire profond du fascia iliaque contenant le nerf fémoral. Cela a des implications importantes, en particulier dans l'environnement de la chirurgie d'un jour et lorsque des anesthésiques locaux à longue durée d'action sont utilisés.

Le bloc nerveux cutané fémoral latéral est également une technique analgésique/anesthésique très efficace pour les greffes de peau prélevées sur le côté latéral de la cuisse.[17] Ce bloc est généralement très bien toléré et pratiquement dépourvu d'effets secondaires importants.

Le bloc nerveux fémoral confère une anesthésie dans la partie antérolatérale de la cuisse et la peau médiale sous le genou. Un emplacement précis du nerf fémoral utilisant l'avantage d'une relation très prévisible du nerf fémoral à l'artère fémorale au niveau du pli inguinal (fémoral) a été rapporté comme entraînant un taux de réussite de 100% pour l'anesthésie chirurgicale utilisant une technique de stimulation nerveuse. [18]* La clé de ce taux de réussite élevé semble être l'insertion de l'aiguille au niveau du pli inguinal et immédiatement adjacente au bord latéral de l'artère fémorale. Dans un modèle anatomique, cela se traduit par un taux élevé de contacts aiguille-nerf fémoral.18 De plus, la stimulation nerveuse à faible intensité de courant et l'injection d'un plus grand volume d'anesthésique local de haute puissance présentent également des ingrédients essentiels à la grande fiabilité de la technique. Le bloc du nerf fémoral, associé au bloc du nerf génito-fémoral (3 % de chloroprocaïne) est une excellente option anesthésique chez les patients subissant une chirurgie d'éveinage des varices. En plus de fournir une anesthésie complète, c'est aussi un anesthésique supérieur à la rachianesthésie en milieu ambulatoire.[19]

Lorsque le bloc du plexus lombaire est combiné avec un bloc sciatique, une anesthésie de l'ensemble du membre inférieur sous le niveau du bloc peut être réalisée. L'utilisation de blocs combinés des nerfs sciatique et fémoral avec de la bupivacaïne en préopératoire entraîne une analgésie supérieure et une réduction de la consommation de morphine dans les 24 premières heures postopératoires après la chirurgie des membres inférieurs. [20, 21] Cependant, Allen et al. ont constaté que l'ajout d'un bloc du nerf sciatique au bloc du nerf fémoral n'améliorait pas davantage l'analgésie après une arthroplastie totale du genou.[21] Ce résultat contraste avec notre expérience selon laquelle une proportion importante de patients bénéficient de l'ajout d'un bloc poplité ou sciatique au bloc fémoral, en particulier lorsque les patients sont traités en postopératoire avec des dispositifs passifs à mouvement continu.[22]

Il y a eu un intérêt récent pour l'utilisation des ultrasons dans le but d'un placement plus précis de l'aiguille de bloc pendant le bloc du nerf fémoral. Marhofer et al. ont suggéré que l'utilisation de l'échographie peut améliorer le temps d'apparition et la qualité du bloc sensoriel dans la technique 3 en 1 par rapport aux techniques conventionnelles de stimulation nerveuse. [23, 24] En utilisant cette technique pour visualiser le nerf fémoral et guider le placement de l'aiguille, les auteurs ont obtenu un taux de réussite de 95 % pour obtenir un bloc sensitif des nerfs fémoral, cutané fémoral latéral et obturateur. Cependant, on ne sait toujours pas comment cette technique peut influencer le temps-efficacité pour accomplir le bloc et la capacité à réaliser une anesthésie chirurgicale. Il est possible que l'utilisation des aiguilles Sprotte dans le groupe des stimulateurs nerveux dans ces deux rapports ait contribué au taux de réussite plus faible dans la réalisation du bloc du nerf fémoral.[23, 24]

La possibilité de réaliser le bloc du plexus lombaire grâce à la technique du bloc 3 en 1 reste un sujet de controverse considérable. Pour étudier la distribution de l'anesthésique local au cours du bloc trois en un, Marhofer et al. utilisé l'imagerie par résonance magnétique. Les auteurs ont conclu qu'il n'y avait pas de propagation céphalique cohérente de l'injectat qui pourrait entraîner un bloc 3 en 1.[25] Sur la base de cette découverte, il semble que le mécanisme du bloc trois en un est la propagation latérale, médiale et caudale de l'anesthésique local. Bien que cela puisse bloquer efficacement les nerfs fémoral et LFC, ainsi que la branche antérieure distale du nerf obturateur chez certains patients, il est peu probable qu'il donne un taux de réussite constant dans le blocage des trois branches.

Le bloc du nerf sciatique est une technique éprouvée pour fournir une analgésie et une anesthésie du membre inférieur. Plus récemment, Mansour[26] et Morris[27] ont rapporté que l'approche parasacrée du bloc sciatique entraînait un taux de réussite élevé de l'anesthésie de l'ensemble du plexus sacré. Il est intéressant de noter que ces auteurs ont également signalé un bloc moteur du nerf obturateur avec cette technique. Les approches parasacrée et postérieure des blocs du nerf sciatique peuvent être utilisées pour fournir de manière fiable une analgésie continue grâce à une perfusion continue d'anesthésiques locaux après l'insertion d'un cathéter à demeure. En utilisant une approche modifiée pour le placement du cathéter, Sutherland a également signalé un taux de réussite élevé.[28] Dans cette approche, une aiguille de type 16G Touhy a été insérée entre le grand throchanter et la tubérosité ischiatique et avancée caudalement dans le trajet estimé du nerf sciatique. L'utilisation d'un cathéter plus ferme et stimulant a considérablement facilité son insertion. De même, Morris et Lang ont rapporté un succès en utilisant une insertion de l'aiguille de bloc à six cm le long de la ligne reliant l'épine iliaque postéro-supérieure et la tubérosité ischiatique.[29, 30]

L'approche antérieure du bloc du nerf sciatique (ASB) a également reçu récemment une attention particulière car elle présente plusieurs avantages importants par rapport aux approches postérieures ou de lithotomie.[31, 32] L'ASB peut être réalisée avec le patient en décubitus dorsal.[ 33, 34] Si nécessaire, les blocs sciatique et fémoral peuvent être réalisés avec le patient en décubitus dorsal. Dans l'approche antérieure, l'aiguille est insérée à travers la cuisse antéro-médiale, inférieure au ligament inguinal, et avancée vers l'arrière vers le nerf sciatique qui se trouve directement derrière le fémur. Chely et al. ont récemment décrit une modification de l'approche antérieure de Beck du bloc du nerf sciatique à l'aide de repères simplifiés.[34] Les auteurs ont mis l'accent sur les repères plus pratiques qui peuvent faciliter considérablement la localisation nerveuse. Dans l'approche antérieure, l'aiguille passe juste en dedans du fémur et entre en contact avec le SN, mais l'aiguille rencontre fréquemment le fémur avant d'atteindre le nerf sciatique. Bien que la description classique du bloc suggère que l'aiguille doit simplement être "décollée" de l'os en cas de contact aiguille-fémur, cette manœuvre entraîne un déplacement trop médian de la pointe de l'aiguille, et donc éloignée du nerf. Une étude anatomique récente a montré que la rotation interne de la jambe dans l'articulation de la hanche peut faciliter considérablement la capacité d'atteindre le nerf sciatique.[35]

Le bloc poplité ou bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée est un excellent choix anesthésique pour la chirurgie du pied et de la cheville. Lorsqu'il est utilisé comme seul anesthésique chez les patients ambulatoires, le bloc poplité fournit une anesthésie et une analgésie postopératoire superbes, permet l'utilisation du garrot du mollet et il est dépourvu de complications systémiques ou locales observées avec l'anesthésie générale, rachidienne ou péridurale.[36] Récemment, cette technique a été considérablement révisée pour offrir une meilleure cohérence et permettre son utilisation chez les patients qui ne peuvent pas assumer la position ventrale. Une étude comparant l'approche postérieure à latérale[37] au bloc poplité a confirmé l'efficacité comparable des deux techniques chez les patients subissant une chirurgie des membres inférieurs.[38]* Alors que l'approche latérale semblait être techniquement plus exigeante, l'avantage supplémentaire de la technique latérale est un positionnement plus pratique du patient et une facilité de placement du cathéter. Dans une approche utilisant une insertion d'aiguille au bord supérieur de la rotule et à travers l'insertion latérale de l'aiguille, Zatlaoui et Bouaziz ont stimulé séparément les nerfs tibial et péronier et ont également signalé un taux de réussite élevé.[39] De même, Paqueron et al. ont rapporté qu'une technique de double stimulation peut entraîner un meilleur taux de réussite avec de plus petits volumes d'anesthésique local (par exemple, 20 ml).[40] Dans leurs études, la technique de stimulation multiple consistait à localiser les deux composants du nerf sciatique (nerfs péronier commun et tibial) à l'aide d'un stimulateur nerveux et à injecter 10 ml d'anesthésique local après stimulation de chaque composant.

Dans une tentative de discerner quelle réponse à la stimulation nerveuse est associée à la plus grande probabilité de blocage réussi de l'ensemble du nerf sciatique dans la fosse poplitée, Benzon et al ont suggéré que l'inversion du pied pourrait être le meilleur prédicteur.[41] Alternativement, une seule injection d'un plus grand volume d'anesthésique local dans la gaine du nerf sciatique dans la fosse poplitée entraîne une propagation de l'anesthésique local dans la gaine et un excellent taux de réussite.[42, 43, 44] De même que pour la sciatique continue. bloc nerveux, le bloc poplité se prête également à la mise en place de cathéters continus et à la perfusion continue d'anesthésiques locaux.[45] Cette technique est particulièrement utile chez les patients subissant une chirurgie extensive du pied et est devenue la norme dans les établissements spécialisés dans cette technique.[45] Lorsqu'il est associé au bloc du nerf cutané postérieur de la cuisse, le bloc poplité à la chloroprocaïne offre de nombreux avantages par rapport à la rachianesthésie chez les patients subissant une chirurgie de stripping de la veine saphène courte.[46]

La technique de stimulation multiple fait référence à l'utilisation d'un stimulateur nerveux pour identifier deux ou plusieurs branches distinctes du nerf ou d'un plexus à bloquer. Lors de l'obtention de la stimulation de ces composants neuronaux individuels, de plus petites doses d'anesthésiques locaux sont injectées pour bloquer chaque composant individuel du nerf ou du plexus. Les avantages théoriques de cette technique comprennent une réduction de la dose totale d'anesthésique local nécessaire pour bloquer avec succès le nerf, un meilleur taux de réussite et une apparition plus rapide du bloc.[47] Une préoccupation fréquemment exprimée concernant cette tendance est que plusieurs insertions d'aiguilles dans une zone partiellement anesthésiée peuvent être associées à un risque plus élevé de lésions nerveuses.[48] Après l'injection de doses initiales d'anesthésique local, la localisation nerveuse ultérieure peut être entravée par le bloc nerveux résultant. Cela peut à son tour conduire à plusieurs insertions d'aiguilles dans les nerfs partiellement ou complètement anesthésiés. Des travaux supplémentaires dans ce domaine sont clairement nécessaires afin de comparer la sécurité et les avantages des techniques de stimulation unique par rapport aux multiples.

Dans la pratique des blocs nerveux périphériques, des doses et des volumes d'anesthésiques locaux significativement plus élevés que ceux de l'anesthésie neuraxiale sont généralement utilisés. Par conséquent, la question de la toxicité systémique des anesthésiques locaux est particulièrement préoccupante. Depuis le rapport d'Albright en 1979 sur la cardiotoxicité mortelle associée aux anesthésiques locaux à action prolongée bupivacaïne et étidocaïne, [49] l'industrie s'est concentrée sur le développement d'un anesthésique local à action prolongée avec une marge de sécurité plus large. Il est relativement bien établi que la ropivacaïne est moins puissante que la bupivacaïne lorsqu'elle est utilisée en anesthésie péridurale et rachidienne.[50,51,52] Cependant, la ropivacaïne et la bupivacaïne semblent être équipotentes sur une plus large gamme de concentrations lorsqu'elles sont utilisées dans le bloc nerveux périphérique.[ 53] Par exemple, chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou sous blocs du plexus lombaire/sciatique, Grengrass et al. ont comparé 0.5% de ropivacaïne à 0.5% de bupivacaïne et ont constaté que les délais d'apparition et les taux de réussite étaient identiques. Cependant, le blocage sensoriel avec la bupivacaïne a duré environ quatre heures de plus.[54] De même, Casati et al. ont rapporté les résultats d'une étude multicentrique chez des patients subissant une chirurgie du pied et de la cheville sous blocs sciatique-fémoral avec 0.5 %, 0.75 % ou 1 % de ropivacaïne, respectivement. Le quatrième groupe de patients a reçu 2% de mépivacaïne et a servi de témoin. Bien que l'augmentation de la concentration de ropivacaïne de 0.5 % à 1.0 % n'ait eu aucun effet sur le taux de réussite, elle a raccourci le temps de latence pour bloquer l'apparition et prolongé la durée de l'analgésie. Il convient de noter que dans cette étude, la ropivacaïne à 1 % s'est manifestée aussi rapidement que la mépivacaïne à 2 %.[55] Les auteurs ont suggéré que, sur la base de leurs résultats, 0.75 % pourrait être le meilleur compromis entre le début, la durée et le volume requis du médicament. En utilisant la solution à 0.75 % de ropivacaïne, les mêmes chercheurs ont encore raccourci le délai d'apparition et amélioré la qualité du bloc nerveux fémoral en utilisant de petits volumes et une technique d'injection multiple.[56] Lorsqu'ils sont utilisés pour des blocs 3 en 1, 20 ml de ropivacaïne 0.5 % ou de bupivacaïne 0.5 % entraînent des temps d'apparition sensoriels et une qualité de bloc similaires.[57]

Le plus faible potentiel de cardiotoxicité grave après une injection intravasculaire par inadvertance est un avantage important de la ropivacaïne par rapport à la bupivacaïne dans le bloc nerveux périphérique.[58,59,60] Les symptômes de toxicité du SNC précédant la toxicité cardiaque, ainsi qu'un taux de survie probablement plus élevé après une surdose massive sont également des avantages importants par rapport à la bupivacaïne.[61] De plus, une clairance plus rapide de la ropivacaïne, une durée de bloc plus prévisible, un début de bloc plus rapide et moins de douleur à l'injection sont tous des avantages significatifs par rapport à la bupivacaïne.[55] Des études futures sont nécessaires pour discerner les effets de l'épinéphrine et de l'augmentation de la concentration de ropivacaïne sur l'apparition, la qualité et la durée du blocage. Des recherches supplémentaires devraient également se concentrer sur le discernement de la différenciation sensorimotrice cliniquement perçue de la ropivacaïne et ses caractéristiques de blocage par rapport à la l-bupivacaïne. dans cette application, cette différence peut être éliminée ou diminuée.

Un certain nombre de techniques de bloc nerveux périphérique hautement efficaces peuvent être utilisées pour fournir une excellente anesthésie chirurgicale et une bonne analgésie postopératoire chez les patients subissant une grande variété d'interventions chirurgicales. Il est presque universellement admis que ces techniques offrent de nombreux avantages et il est très probable qu'une tendance à un intérêt accru pour les blocs nerveux périphériques se poursuivra dans un proche avenir. Des blocs nerveux judicieusement et habilement exécutés peuvent faciliter la gestion de la douleur, accélérer la prise en charge, permettre une mobilisation précoce, réduire le séjour à l'hôpital, réduire les hospitalisations imprévues et réduire les coûts des soins de santé. Avec le développement de meilleures techniques de bloc, de meilleurs équipements d'anesthésie locale, les blocs nerveux des membres inférieurs deviennent un excellent choix anesthésique pour la chirurgie des membres inférieurs.