Blocs nerveux fémoraux et génito-fémoraux versus anesthésie rachidienne pour les patients ambulatoires subissant une chirurgie de stripping de la veine saphène longue

Le stripping de la veine saphène longue (LSVS) est fréquemment utilisé pour traiter les varices du membre inférieur. Près de 50,000 1 phlébectomies de la veine saphène sont réalisées chaque année aux États-Unis [2,3]. Étant donné que ces procédures entraînent des traumatismes chirurgicaux relativement mineurs, la vitesse de récupération de l'anesthésie peut influer considérablement sur le délai de retour à domicile. Les techniques d'anesthésie les plus répandues, l'anesthésie générale et neuraxiale, sont associées à certaines complications et ont des effets secondaires qui les rendent moins qu'idéales en ambulatoire. Pour l'anesthésie générale, ceux-ci comprennent les nausées et vomissements postopératoires [4], les maux de dos [5], les maux de gorge [6] et les myalgies [7]. En revanche, les maux de dos postopératoires [8,9], les céphalées post-ponction durale [10], la résolution lente du bloc ou le développement d'une hypotension posturale [XNUMX], peuvent compliquer le déroulement postopératoire de l'anesthésie neuraxiale et entraîner une sortie retardée. . En confinant l'anesthésie à la région qui est opérée, l'anesthésie par bloc nerveux peut éviter bon nombre des inconvénients de l'anesthésie générale et neuraxiale.

Cependant, malgré les avantages potentiels, le bloc neuronal reste rarement utilisé en ambulatoire. Le but de cette étude était de tester l'hypothèse selon laquelle le bloc du nerf fémoral avec infiltration du nerf génito-fémoral fournit une analgésie suffisante et des caractéristiques de récupération supérieures à la rachianesthésie pour les procédures de stripping de la veine saphène interne réalisées en milieu ambulatoire.

68 patients ambulatoires subissant un LSVS ont été randomisés pour recevoir soit un bloc du nerf fémoral (FNB) ou une rachianesthésie. Tous les patients ont reçu 1 à 2 mg de midazolam et certains ont reçu du fentanyl 0 à 100 µcg par voie intraveineuse avant l'introduction de l'anesthésique. Des doses supplémentaires de midazolam et de fentanyl ont été administrées au besoin pour apaiser l'anxiété ou l'inconfort non lié à l'instrumentation chirurgicale (positionnement, inconfort lors de la prise de tension artérielle, etc.). En cas de plaintes spécifiques liées à l'intervention chirurgicale (c.-à-d. douleur à l'instrumentation), une infiltration avec un anesthésique local a été utilisée à la place d'une supplémentation intraveineuse.

Le bloc nerveux fémoral a été réalisé avec le patient en décubitus dorsal, Figure 1. À l'aide d'un stimulateur nerveux périphérique (DualStim® ; DX, Professional Instruments, Huston, TX), avec l'électrode négative connectée à l'aiguille et l'électrode de référence connectée à la cuisse latérale, des contractions du muscle quadriceps fémoral ont été recherchées.

Une fois les contractions obtenues à 0.6 mA, le courant a été diminué par un seul opérateur à l'aide d'une unité commandée au pied (Hadzic A, Vloka JD. : brevet américain n° de série n° 08/419, 419 pour « Apparatus for Locating and Anesthetizing Nerfs périphériques et méthode correspondante »), à un courant de stimulation de 0.4 mA ou moins, 30 ml de chloroprocaïne à 3 % ont été injectés.

La solution de chloroprocaïne a été alcalinisée en ajoutant 1 mEq de bicarbonate de sodium dans la bouteille de 30 ml de solution commercialement préparée de chloroprocaïne à 3 % (Abbott Labs, Chicago, IL).

Des branches du nerf génito-fémoral ont été bloquées par injection sous-cutanée de 7 mL de lidocaïne à 1 %, Figure 2.

La rachianesthésie a été réalisée en utilisant l'approche médiane, avec le patient en position assise, visant l'espace intercalaire L2-3 ou L3-4. Après infiltration de la peau avec 3 mL de lidocaïne à 1 %, une aiguille spinale de 24 mm de long de calibre 90 (pointe de crayon, aiguille spinale Gertie MarxTM, IMD, Inc. Park City, UT) a été insérée dans un introducteur de calibre 20. Après avoir aspiré environ 0.5 ml de liquide céphalo-rachidien, 65 mg de lidocaïne hyperbare à 5 % ont été injectés et les patients ont été immédiatement placés en décubitus dorsal. Le niveau sensoriel de la rachianesthésie a été évalué 10 minutes après l'injection sous-arachnoïdienne.

Tous les anesthésiques ont été administrés en salle d'opération et toutes les procédures ont été réalisées par le même chirurgien en utilisant la même technique chirurgicale.

Le patient étant en décubitus dorsal, une incision de 1 à 2 cm a été pratiquée au-dessus de la jonction veineuse saphéno-fémorale. La veine saphène interne a été identifiée et ses branches ont été ligaturées. Après section au ras de la veine fémorale commune, un stripper interne a été passé rétrograde et récupéré par une incision dans la jambe médiale proximale. Après ligature de la veine saphène interne distale, la veine saphène externe supérieure a été dénudée de l'aine à la jambe proximale dans le sens céphalo-caudal. Les incisions ont été refermées avec des agrafes.

Après l'opération, les patients ont été emmenés à l'unité de soins post-anesthésiques PACU (récupération de phase 1) pour observation. La récupération a été évaluée à l'aide d'un score de récupération post-anesthésique (score d'Aldrete) [11] et de critères cliniques (signes vitaux stables, capacité à s'asseoir sans vertiges et/ou nausées, alerte et orienté, douleur tolérable ou inexistante). Les évaluations ont été effectuées à l'arrivée à la PACU et toutes les 15 minutes par la suite jusqu'à la sortie de la PACU à l'unité de court séjour SSU (récupération de phase 2). Les patients répondaient aux critères de transfert de la PACU à la SSU après avoir séjourné au moins 30 minutes dans la PACU et obtenu un score de sortie post-anesthésique de 9 ou plus. Le temps de la PACU a été calculé à partir du moment où le patient a été admis à la PACU jusqu'au transfert à la SSU. Dans le SSU, les patients ont été évalués pour la préparation à la sortie (préparation à la maison) toutes les 30 minutes. L'état de préparation à la maison a été défini comme : des signes vitaux stables, la capacité de se déplacer et de s'habiller avec une assistance minimale, la capacité de tolérer des liquides par voie orale avec un minimum de nausées et de vomissements et la capacité d'uriner. Le temps SSU a été défini comme le temps écoulé entre l'admission à la (PACU) pour observation, puis le transfert à l'unité de court séjour (SSU) avant le retour à domicile. Le temps d'hospitalisation a été défini à partir du moment où le patient est entré dans la salle d'opération jusqu'à ce que les critères de préparation à domicile soient remplis. Le traitement de la douleur dans la PACU consistait en l'administration intraveineuse de sulfate de morphine 1 à 2 mg toutes les 5 à 10 minutes si les patients ressentaient de la douleur et demandaient des analgésiques, tandis que dans la SSU, les patients recevaient 300 mg d'acétaminophène avec 30 mg de codéine à la demande. Les décisions concernant la nécessité d'un traitement de la douleur, le transfert à l'USS et le congé à domicile ont été prises par des anesthésistes et des infirmières ignorant les objectifs de l'étude. Les patients ont reçu pour instruction de prendre de l'acétaminophène 300 mg avec de la codéine 30 mg toutes les 3 à 4 heures au besoin pour soulager la douleur à domicile.

Les données recueillies comprenaient : les données démographiques des patients, le temps écoulé entre le début de l'anesthésie (patient en salle d'opération) et l'incision chirurgicale, le temps écoulé entre l'introduction du bloc et l'incision chirurgicale, la durée du séjour en salle de réveil et en SSU, les complications postopératoires, l'incidence de la douleur nécessitant un traitement et nécessité d'analgésiques à l'hôpital et à domicile pendant les premières 24 heures postopératoires. Les patients de l'étude ont été appelés 24 heures après la chirurgie par un médecin qui ne connaissait pas le type d'anesthésie. Leurs réponses aux questions concernant les expériences pendant le placement du bloc, la chirurgie, la récupération, la douleur postopératoire et le développement de toute complication ont été enregistrées. Des questions spécifiques ont été posées concernant la présence de maux de dos, de céphalées, de paresthésies des jambes et la quantité d'analgésiques pris à domicile pendant les 24 premières heures postopératoires. La satisfaction des patients vis-à-vis de la technique anesthésique a été obtenue lors du même entretien téléphonique en demandant aux patients s'ils choisiraient le même type d'anesthésie pour une autre opération, ou le recommanderaient à leurs amis.

Les analyses statistiques comprenaient des tests t de Student et des tests du chi carré. Les valeurs de p inférieures à 0.05 ont été considérées comme significatives.

Trente-six patients ont reçu une FNB avec de la chloroprocaïne 3 % alcalinisée 3 % et 32 ​​patients ont reçu une rachianesthésie avec de la lidocaïne hyperbare 5 % (le niveau moyen obtenu était T10). L'âge moyen de la population étudiée était de 46 ± 12 ans, sans différence significative des caractéristiques démographiques entre les groupes (Tableau 1). Aucun des patients n'a été perdu de vue.

Après l'entrée au bloc opératoire (début des soins anesthésiques), le délai moyen jusqu'au début de l'intervention était de 21 ± 5 minutes dans le groupe FNB et de 20 ± 6 minutes dans le groupe rachidien (non significatif (NS)). Après la réalisation des blocs, le temps moyen d'incision était de 8 +/- 5 minutes dans le FNB et de 10 +/- 6 minutes dans le groupe rachidien (NS). Les doses moyennes d'analgésie/sédation administrées par voie intraveineuse étaient le fentanyl 105 +/- 60 mcg et le midazolam 2.8 +/- 1.5 mg dans le groupe FNB et le fentanyl 49 +/- 54 mcg et le midazolam 2.5 +/- 0.9 mg dans le groupe spinal (p

L'incidence de la douleur nécessitant un traitement avant le retour à domicile et l'incidence des complications postopératoires sont présentées dans le tableau 1. Significativement moins de patients ont nécessité un traitement de la douleur dans le groupe FNB que dans le groupe rachianesthésie (p

Cinq (16 %) patients du groupe rachidien ont déclaré avoir eu des maux de tête 24 heures après l'opération contre aucun dans le groupe FNB (pTableau 2 décrit les raisons du refus de la rachianesthésie à l'avenir.

Dans cette étude, la FNB a entraîné une récupération plus rapide, moins de complications et une meilleure satisfaction des patients que la rachianesthésie chez les patients ambulatoires subissant un LSVS.

La FNB entraîne une anesthésie de la face antéro-médiale de la cuisse et de la face médiale de la partie inférieure de la jambe. Cette distribution couvre tout le champ opératoire, à l'exception de la région inguinale, où l'innervation sensorielle est issue des branches du nerf génito-fémoral. Étant donné qu'une récupération rapide et une capacité à se déplacer sont essentielles en chirurgie ambulatoire, nous avons choisi la chloroprocaïne pour la FNB. Trente ml de chloroprocaïne alcalinisée à 3 % ont entraîné un début rapide de l'anesthésie qui a permis à l'opération de se dérouler en moyenne huit minutes après l'introduction du bloc. Le premier signe d'un blocage réussi était l'incapacité du patient à étendre la jambe au niveau de l'articulation du genou. Cela a ensuite été suivi par le début de l'anesthésie chirurgicale dans la distribution décrite. Une heure après la réalisation du bloc, la composante motrice du bloc s'était dissipée, permettant une déambulation précoce. Le bloc sensoriel restant après la FNB avec 3 % de chloroprocaïne a fourni une analgésie postopératoire plus durable, comme en témoigne la diminution du besoin d'analgésiques dans la PACU/SSU et les 12 premières heures postopératoires chez les patients de la FNB que dans le groupe de rachianesthésie.

Bien que la douleur à l'injection de chloroprocaïne ait été traditionnellement considérée comme l'un des inconvénients de l'utilisation de cet anesthésique local pour le bloc neuronal, aucun de nos patients n'a signalé de gêne à l'injection, malgré une prémédication relativement légère. Il est possible que la douleur lors de l'injection soit due au pH acide de la chloroprocaïne préparée dans le commerce, qui pourrait être réduite ou évitée en ajustant le pH.

Taylor et al. ont rapporté une utilisation réussie du FNB pour le fonctionnement du LSVS en 1981 [12]. Les auteurs ont utilisé 20 mL de lidocaïne à 1 % pour la FNB et l'infiltration d'un anesthésique local à la jonction de la veine saphéno-fémorale, mais les temps de récupération n'ont pas été rapportés. Depuis lors, les auteurs dans une réponse ultérieure à un commentaire ont recommandé l'utilisation de bupivacaïne à 0.5 % pour la même opération [13]. D'après notre expérience, la lidocaïne à 1 % et la bupivacaïne à 0.5 % entraînent toutes deux un bloc moteur lorsqu'elles sont utilisées pour la FNB, qui dure souvent plus de trois heures lorsque la lidocaïne à 1 % est utilisée et plus de 56 heures lorsque la bupivacaïne à 0.5 % est utilisée. Étant donné que le bloc moteur interfère avec la déambulation précoce, nous considérons que ces techniques sont moins adaptées à la chirurgie ambulatoire moderne.

L'incidence relativement élevée de maux de dos légers à modérés (53 %) et de maux de dos avec une composante radiculaire (16 %) après une rachianesthésie avec de la lidocaïne hyperbare à 5 % est préoccupante. L'apparition de ces symptômes après rachianesthésie a été attribuée à la perte du tonus musculaire protecteur lors du positionnement sur la table de bloc opératoire et à l'utilisation de lidocaïne hyperbare à 5 % [7]. Au moment où notre projet a été lancé, les préoccupations concernant l'utilisation de la lidocaïne hyperbare dans la rachianesthésie n'avaient pas été largement diffusées. Les symptômes évocateurs d'une irritation radiculaire transitoire chez deux de nos patients amènent à nouveau à s'interroger sur l'opportunité d'utiliser la lidocaïne pour la rachianesthésie en ambulatoire [7].

Étant donné que la FNB n'entraîne pas une anesthésie complète du membre inférieur comme le fait la rachianesthésie, les patients expriment fréquemment de l'anxiété lorsque le chirurgien manipule la jambe, même en l'absence de stimuli chirurgicaux. Ainsi, bien que la qualité de l'anesthésie ne semble pas différente entre les groupes, les patients du groupe FNB ont reçu significativement plus de fentanyl. La réassurance verbale et les sédatifs administrés par voie intraveineuse à courte durée d'action avant le début de la manipulation chirurgicale sont très importants ici, comme c'est le cas avec la plupart des autres techniques d'anesthésie régionale. De plus, une infiltration locale de la zone de l'incision dans l'aine peut parfois être nécessaire. Il faut reconnaître, cependant, que l'inconfort lors de la manipulation chirurgicale dans cette zone est dû à un blocage incomplet du nerf génito-fémoral et non à un échec du blocage du nerf fémoral.

En résumé, une prise en charge anesthésique optimale pour une chirurgie ambulatoire nécessite que l'anesthésie soit traitée rapidement, avec des effets anesthésiques résiduels minimes et des effets secondaires pouvant interférer avec un retour à domicile précoce. Nos résultats montrent que la FNB utilisant 3 % de chloroprocaïne se traduit par une excellente anesthésie chez les patients ambulatoires subissant un LSVS. Par rapport à la rachianesthésie avec 5 % de lidocaïne hyperbare, cette technique a entraîné une récupération plus favorable, une plus grande satisfaction des patients et moins de complications.

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