Approches postérieures versus latérales du bloc nerveux poplité

La nécessité de positionner le patient en décubitus ventral est le principal inconvénient de l'approche postérieure du bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée (bloc poplité ; PB), et peut empêcher l'utilisation du PB chez les patients qui pourraient bénéficier le plus de cette technique (grossesse avancée, obésité morbide, instabilité rachidienne et hémodynamique, ventilation mécanique). Cependant, l'abord latéral du PB permet une anesthésie fiable, comparable à celle du PB par voie postérieure. La réalisation du bloc par abord latéral est simple lorsque la technique décrite est suivie, bien que cela puisse nécessiter plus de tentatives de localisation nerveuse. En plus d'utiliser le PB chez les patients qui ne peuvent pas assumer la position ventrale, cette technique offre la possibilité d'effectuer des blocs supplémentaires (c'est-à-dire des blocs nerveux saphènes ou fémoraux) et une intervention chirurgicale sans qu'il soit nécessaire de repositionner le patient.

Les patients ont besoin d'une prémédication adéquate (p. ex., midazolam 10 à 30 µcg/kg et fentanyl 1 à 2 µcg/kg par voie intraveineuse) avant l'introduction de l'anesthésique. Des doses supplémentaires de midazolam et de fentanyl par paliers de 1 mg et 50 µcg, respectivement, sont administrées selon les besoins pendant la réalisation du bloc et la chirurgie, afin d'apaiser toute anxiété et tout inconfort qui l'accompagnent.

La peau a été préparée avec une solution de povidone iodée et le site d'insertion de l'aiguille a été infiltré avec 2 ml de lidocaïne à 1 % à l'aide d'une aiguille de calibre 25. L'approche latérale du PB est réalisée avec des patients en décubitus dorsal et avec leurs jambes étendues dans l'articulation du genou (Figure 1).

L'axe long du pied est positionné à un angle de 90 degrés par rapport à la table. Une aiguille de stimulation isolée 100G de 21 mm de long fixée à un stimulateur nerveux (Stimuplex®, B. Braun Medical, Inc., Bethlehem, PA), fixée à un stimulateur nerveux, est insérée dans un plan horizontal à 7 cm vers le haut jusqu'au point le plus proéminent de l'épicondyle fémoral latéral, dans le sillon entre le biceps fémoral et les muscles vastes latéraux (Figures 2, 3 et 4) jusqu'à ce que la diaphyse de l'os fémoral soit intentionnellement en contact. Lorsque le fémur n'est pas en contact à une profondeur d'environ 50 mm, l'aiguille est réinsérée 5 à 10 mm en avant (au-dessus) de la première insertion.

Une fois le fémur en contact, l'aiguille est retirée de la peau et redirigée vers l'arrière à un angle de 30 degrés par rapport au plan horizontal (Figure 5) :

Figure 5. Après le contact avec le fémur, l'aiguille est retirée de la peau et redirigée vers l'arrière à un angle de 30 degrés par rapport à celle à laquelle le fémur a été contacté.

Le courant initial de 0.8 mA (1 Hz) est progressivement diminué dans les deux approches après l'obtention d'une réponse initiale à la stimulation nerveuse. La localisation du nerf est considérée comme réussie lorsque soit une réponse du nerf tibial (flexion plantaire), soit une réponse péronière commune (inversion latérale-flexion dorsale) est obtenue. Le courant de sortie du stimulateur nerveux est ajusté au courant le plus bas auquel ces réponses sont encore observées. À ce stade, après que le placement intravasculaire accidentel de l'aiguille est exclu par une aspiration douce, 40 ml de mépivacaïne alcalinisée à 1.5 % (1 mEq de NaHCO3 pour 30 ml de mépivacaïne) avec 1:200,000 XNUMX d'épinéphrine sont injectés.

Lorsque la stimulation du nerf nécessitait un courant de plus forte intensité la solution anesthésique locale n'était injectée qu'après la réponse du courant supérieur à 0.4 mA, on tentait de stimuler la division du nerf poplité qui innervait majoritairement la zone chirurgicale. Lorsque nécessaire, un bloc supplémentaire du nerf saphène est réalisé au niveau de la tubérosité tibiale à l'aide de 8 à 10 mL de mépivacaïne à pH ajusté à 1.5 % avec épinéphrine 1:200,000 5. Si la stimulation du nerf sciatique n'est pas obtenue, l'aiguille est retirée de la peau et réinsérée par la même ponction cutanée, d'abord 10 à 5 degrés en avant puis 10 à 30 degrés en arrière par rapport au plan d'insertion initial (1 degrés). Si ces redirections (5ère tentative) n'aboutissent pas à une localisation nerveuse, la même technique est répétée par de nouvelles ponctions cutanées (tentatives ultérieures) par incréments de XNUMX mm en arrière du plan d'insertion initial.