Blocs nerveux épargnant le diaphragme pour l'analgésie après une chirurgie de l'épaule ? Première partie
Le bloc nerveux phrénique et la paralysie diaphragmatique sont des défis auxquels nous sommes tous confrontés dans la pratique quotidienne des blocs nerveux. Nous prenons tous souvent en charge des patients qui seraient bénéficiaires d'une analgésie interscalénique, mais la présence d'une maladie respiratoire rend inconfortable la réalisation d'un bloc interscalénique du plexus brachial en raison de la possibilité d'une paralysie diaphragmatique. En effet, c'est l'une des questions les plus courantes lors des ateliers boutique de NYSORA et des symposiums CME.
Alors, comment aborder l'analgésie interventionnelle chez les patients ayant des antécédents de maladie respiratoire ?
NYSORA a développé plusieurs algorithmes dans son COMPENDIUM d'anesthésie régionale pour aider à la prise de décision clinique dans ce scénario clinique. L'utilisation des stratégies que nous enseignons à partir du COMPENDIUM de NYSORA élimine les conjectures et atténue les défis liés au traitement des patients souffrant de maladies respiratoires qui subissent une chirurgie majeure de l'épaule.
Parlons donc des principes de base. Si vous avez un patient qui souffre d'une maladie respiratoire importante et que vous ne pensez pas qu'il tolérerait une diminution de la fonction respiratoire de 20 % ou plus, vous ne devez pas faire de bloc analgésique au-dessus de la clavicule. Période. En d'autres termes, tout bloc du plexus brachial interscalénique ou ses variantes, comme le bloc du plexus brachial supraclaviculaire, le bloc du plexus cervical, etc., sont hors de question. En effet, chacune de ces techniques, même avec de faibles volumes, ne peut exclure avec certitude le blocage du nerf phrénique et la paralysie diaphragmatique. Bien qu'il ait été démontré que la diminution des volumes et des variations des techniques diminue l'incidence de la parésie diaphragmatique, le risque de blocage du nerf phrénique et la mort respiratoire, ces problèmes ne peuvent être évités avec certitude.
Les blocs situés sous la clavicule peuvent être particulièrement utilisés, mais en veillant à ne pas trop injecter dans un volume plus important. Dans notre pratique, tous les blocs sont limités à 20 mL d'anesthésique local (sauf les blocs fasciaux). Chez les patients qui ont des problèmes respiratoires même avec des blocs sous la clavicule, nous limitons le volume d'anesthésique local à 15 ml. Malheureusement, les blocs sous la clavicule entraînent des blocs moteurs de la main et de l'avant-bras, ce qui n'est pas souhaitable.
Une approche plus spécifique de l'analgésie de l'épaule consiste à bloquer les nerfs spécifiques qui innervent les épaules, comme la combinaison du bloc nerveux supra-scapulaire et du bloc nerveux axillaire (par exemple, bloc d'épaule). Malheureusement, ces blocs nécessitent beaucoup plus d'expertise et peuvent être plus difficiles à mettre en œuvre dans le service clinique d'anesthésie et d'analgésie orthopédique. L'un des problèmes, qui rend difficile l'intégration de ces blocs dans la pratique clinique du service d'anesthésie et d'analgésie orthopédiques, est qu'il existe de nombreuses variantes techniques. De nombreux cliniciens qui ont l'expertise aiment essayer différentes techniques, stratégies d'injection et différents anesthésiques locaux, ce qui rend impossible la création d'un service cohérent. La standardisation des blocs est une contribution importante de NYSORA à l'enseignement de l'anesthésie régionale.
Qu'entend-on par standardisation ? NYSORA a mis en place plusieurs services d'anesthésie orthopédique selon le principe même de la standardisation où toute l'équipe utilise la même technique, la même approche, le même matériel, la même médication, pour la même indication clinique et la même procédure de bloc nerveux. Cela permet d'organiser une prestation et d'établir des résultats cohérents et reproductibles. Ces techniques, qui sont décrites en détail dans le COMPENDIUM d'anesthésie régionale de NYSORA, que nous utilisons dans tous nos lieux d'enseignement tels que les ateliers, les symposiums, les camps d'entraînement et la formation des résidents et des boursiers. La normalisation nous permet de créer des générations de praticiens compétents qui utilisent les techniques, l'équipement et les médicaments normalisés pour obtenir des résultats reproductibles. Adhérer à ces techniques standardisées dans le COMPENDIUM de NYSORA permet à nos stagiaires d'enseigner aux autres et d'établir des services d'anesthésie et d'analgésie orthopédiques dans leurs propres pratiques.
Dans le COMPENDIUM d'anesthésie régionale de NYSORA, toutes les techniques d'anesthésie régionale sont décrites étape par étape de manière simplifiée, avec des vidéos et des animations d'anatomie par ultrasons inversés afin que le lecteur puisse facilement les reproduire. Nous vous conseillons vivement de faire un essai routier gratuit d'une semaine au COMPENDIUM d'anesthésie régionale. Nous ne pensons pas que vous reviendrez à vos anciens livres, car le COMPENDIUM est l'une des méthodes les plus puissantes pour apprendre la pratique standardisée de l'anesthésie régionale et les mettre en œuvre dans votre pratique. Fait important, la normalisation dans le COMPENDIUM vous permet de construire le service d'anesthésie régionale autour de celui-ci. NYSORA accorde un abonnement gratuit à COMPENDIUM à tous nos stagiaires et délégués à nos ateliers pour lire en préparation de la formation pratique.
