Étude de cas : Prothèse totale d'épaule

Un patient de 52 ans souffrant d'arthrose de l'épaule au stade terminal a été programmé pour une arthroplastie totale de l'épaule. 

Le remplacement total de l'épaule peut être réalisé avec un bloc interscalénique du plexus brachial (ISB) seul ou en combinaison avec une anesthésie générale (AG). L'anesthésie générale est plus souvent utilisée chez les patients qui subissent une chirurgie de l'épaule dans une position différente de la position couchée ou de la chaise de plage. Le choix de la technique anesthésique – ISB seul ou GA – doit prendre
en tenant compte des préférences du patient ainsi que du flux de travail du cabinet, de l'anesthésiste et du chirurgien. Lorsqu'il est utilisé uniquement pour l'analgésie, le bloc interscalénique du plexus brachial peut être réalisé avec seulement quelques ml d'anesthésique local, généralement de la bupivacaïne avec ou sans épinéphrine et de la bupivacaïne liposomale, le cas échéant. Cette dernière combinaison fournit 48 heures + 1 analgésie ce qui pourrait être idéal pour la chirurgie ambulatoire, à la place des cathéters périneuraux.

Lorsque le bloc interscalénique du plexus brachial est utilisé comme seule technique d'anesthésie et d'analgésie, un volume et une dose d'anesthésie locale plus importants sont nécessaires. Pour l'anesthésie chirurgicale, nous utilisons 10 à 15 ml de bupivacaïne à 5 %. Lors du mélange de bupivacaïne liposomale (Exparel®) pour l'analgésie postopératoire, nous mélangeons généralement avec 5 ml (analgésie) ou 10 ml d'anesthésie) de bupivacaïne à 0.5 %.

Dans une publication très instructive en anesthésiologie, Vandepitte et al. ont rapporté que le taux de réussite de l'ISB pour la chirurgie augmente fortement d'environ 57 % à 6 mL à 100 % à 7 mL, indiquant qu'une petite augmentation du volume de ropivacaïne 0.75 % affecte nettement le taux de réussite. Sept ml de ropivacaïne à 0.75 % entraînent une anesthésie réussie en 30 minutes, ce qui donne une DE95 de 7 ml (IC à 95 % 6.8-7.2).

Pour l'ensemble du groupe, le temps médian (min-max) d'apparition du bloc sensoriel était de 5 (5-20) min, le médian (min-max) des blocs moteurs pour le biceps et les muscles deltoïdes était de 7.5 (5-15) min et 10 (5-15) min, respectivement. Cependant, la durée médiane (min-max) du bloc était de 8.9 (3-15) h, c'est pourquoi nous utilisons aujourd'hui la bupivacaïne au lieu de la ropivacaïne. (Vandepitte C, Gautier P, Xu D, Salviz EA, et al. Volume effectif de ropivacaïne 0.75 % via un cathéter requis pour le blocage interscalénique du plexus brachial. Anesthésiologie. 2013 avril ;118(4):863-7).

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Sonoanatomie

Anatomie de l'échographie inversée

Comparaison de l'anatomie échographique et échographique inversée pour un bloc interscalénique du plexus brachial avec insertion d'aiguille dans le plan. La propagation de l'anesthésique local est indiquée en bleu.

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