INTRODUCCIÓN

Los bloqueos del nervio pectoral (Pecs) y del plano serrato son más nuevos guiada por ultrasonido (US) Técnicas de anestesia regional del tórax. El creciente uso de ultrasonografía identificar las capas de tejido y, en particular, las capas fasciales ha llevado al desarrollo de varias técnicas de inyección interfascial más nuevas para la analgesia de la pared torácica y abdominal. Por ejemplo, el bloqueo del nervio Pecs I se ideó para anestesiar los nervios pectorales medial y lateral, que inervan los músculos pectorales.

Esto se logra mediante una inyección de anestésico local en el plano fascial entre los músculos pectoral mayor y menor. El bloqueo del nervio Pecs II (que también incluye el bloqueo del nervio Pecs I) es una extensión que implica una segunda inyección lateral al punto de inyección de Pecs I en el plano entre los músculos pectoral menor y serrato anterior con la intención de proporcionar un bloqueo del músculo superior nervios intercostales. Otra modificación es el bloqueo del nervio del plano serrato, en el que se inyecta anestesia local entre los músculos serrato anterior y dorsal ancho.

Estas inyecciones interfasciales se desarrollaron como alternativas a las inyecciones torácicas. epidural, paravertebral, intercostaly bloqueos nerviosos intrapleurales, principalmente para la analgesia después de la cirugía en el hemitórax. Inicialmente, los bloqueos nerviosos de Pecs estaban destinados a la analgesia después de la cirugía mamaria; sin embargo, los informes de casos también han descrito el uso de Pecs y bloqueos nerviosos del plano serrato para la analgesia después de una toracotomía y una fractura de costilla. La información de la literatura publicada actualmente sobre Pecs y bloqueos nerviosos del plano serrato en revistas revisadas por pares se resume en Tabla 1.

Los bloqueos de los nervios pectorales también se han propuesto en cartas al editor como técnicas alternativas para anestesiar regiones operativas como la axila, la porción media proximal del brazo y la parte posterior del hombro, que no están inervadas por el plexo braquial.Figura 1 y XNUMX).

Figura 1 y XNUMX. Posición del transductor para bloques Pecs. Además, consulte las Figuras 9 y 11.

ANATOMÍA DE LAS REGIONES PECTORALES Y AXILARES

Los bloqueos de los nervios pectorales se aplican en las regiones pectoral y axilar, con los músculos de ambas regiones inervados por el plexo braquial. La región pectoral se superpone al músculo pectoral mayor y está limitada por las regiones axilar, mamaria e inframamaria.Figura 2 y XNUMX).

Visualice los bloques del plano pectoral y serrato al instante en el Aplicación NYSORA.

La región axilar es lateral a la región pectoral y consiste en el área de la parte superior del tórax que rodea la axila. En ambas regiones, hay músculos, nervios y vasos dentro de las capas fasciales (Figura 3 y XNUMX). En la región pectoral, hay cuatro músculos relevantes para los bloqueos del nervio pectoral: los músculos pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior y subclavio. Los músculos pectorales mayor y menor están inervados por los nervios pectorales lateral y medial; el serrato anterior está inervado por el nervio torácico largo (C5, C6 y C7); y el subclavio está inervado por el tronco superior del plexo braquial (C5 y C6).

Figura 3 y XNUMX. Región axilar.

La región axilar es una estructura piramidal con cuatro bordes:
1. El vértice o entrada axilar, formado por un borde lateral de la primera costilla, el borde superior de la escápula y el borde posterior de la clavícula.
2. El borde anterior, formado por los músculos pectoral mayor y menor.
3. El borde lateral, formado por el húmero.
4. El borde posterior, formado por los músculos redondo mayor, dorsal ancho y subescapular.

Figura 2 y XNUMX, los músculos, nervios y vasos relevantes para los bloqueos nerviosos del plano pectoral y serrato se resumen en Tablas 2, 3 y 4 respectivamente.

Las regiones pectoral y axilar están separadas por fascias. En la región pectoral existen dos fascias principales: la fascia superficial y la fascia torácica profunda. La fascia torácica profunda se divide en tres fascias separadas: pectoral (superficial), clavipectoral (intermedia) y exotorácica (profunda). La fascia clavipectoral se extiende entre la clavícula y el pectoral menor (Figura 4 y XNUMX) y encierra el pectoral menor con una fina capa de fascia. Entre los músculos pectoral menor y subclavio, se fusionan las dos capas de la fascia clavipectoral.

Figura 4 y XNUMX. La fascia clavipectoral y su continuación en la fascia axilar.

Caudal al pectoral menor, las capas fasciales clavipectorales se reúnen para formar el ligamento suspensorio de la axila, que se une a la fascia axilar.Figura 5 y XNUMX).
A nivel pectoral, las fascias crean cuatro compartimentos potenciales para la inyección de anestésico local:

1. Entre las capas fasciales pectorales superficial y profunda
2. Entre la fascia pectoral y la fascia clavipectoral
3. Entre la fascia clavipectoral y el borde superficial del músculo serrato anterior
4. Entre el músculo serrato anterior y la fascia exotorácica

Figura 5 y XNUMX. Sección de la axila que muestra la fascia clavipectoral que encierra los músculos subclavio y pectoral menor. Inferior al músculo pectoral menor, la fascia clavipectoral se convierte en el ligamento suspensorio.

Los dos primeros compartimentos están en la región pectoral, pero el tercero y cuarto se comunican con la región axilar. Los nervios y vasos de esta región crean comunicaciones cruzando los compartimentos. Los nervios de la región pectoral son principalmente los nervios pectorales lateral y medial, pero también existe una importante inervación del nervio supraclavicular y de las ramas lateral y anterior de los nervios intercostales. El nervio pectoral lateral cruza la arteria axilar anteriormente y perfora la fascia clavipectoral en estrecha relación con la arteria toracoacromial en la superficie inferior de la porción superior del músculo pectoral mayor, que irriga con fibras del cordón lateral de C5-C7.Figura 6 y XNUMX).

Figura 6 y XNUMX. Relación del nervio pectoral lateral con la arteria acromiotorácica.

El nervio pectoral lateral es medial al pectoral menor antes de entrar en el músculo pectoral mayor; se comunica a través de la arteria axilar con el nervio pectoral medial y, a través de esta comunicación (vía ansa pectoralis), irriga el pectoralis minor. El nervio pectoral medial surge de las fibras del cordón medial de C8-T1, detrás de la arteria axilar en el nivel por debajo de la clavícula, y pasa a través de la superficie profunda del pectoral menor, que se perfora y luego ingresa e inerva al pectoral mayor. Ambos nervios pectorales entran en la superficie profunda del pectoral mayor y ninguno tiene una rama cutánea. Los nervios de la región axilar son el intercostobraquial, intercostal T3-T9, torácico largo y toracodorsal. El nervio intercostobraquial es la rama cutánea lateral del segundo y tercer nervio intercostal en el 67% y el 33% de los casos, respectivamente. Cruza el músculo serrato anterior en la línea medioaxilar para inervar la axila. El nervio intercostobraquial es un nervio vital si se requiere anestesia regional de la axila.

Los nervios intercostales (T3-T9) proporcionan suministro motor a los músculos intercostales y reciben información sensorial de la piel y la pleura parietal. Los nervios intercostales tienen ramas posterior, lateral y anterior y una rama accesoria anterior que inerva el esternón. Las ramas laterales inervan la mayor parte de las regiones pectoral y axilar, junto con el hemitórax posterior, hasta la escápula. Perforan el músculo intercostal externo y salen entre las digitaciones del serrato anterior al nivel de la línea axilar media. El nervio torácico largo está en el compartimento axilar cerca de la rama torácica lateral de la arteria toracoacromial y desciende por la cara lateral del músculo serrato anterior, al que inerva.
Con origen en el cordón posterior, el nervio toracodorsal, C6-C8 (nervio del dorsal ancho), tiene un curso posterior en el compartimento axilar, en estrecha relación con la arteria toracodorsal.Tablas 2 a 4). El nervio toracodorsal se vuelve prominente cuando el húmero es abducido y rotado lateralmente. Es un nervio grande e importante que está en peligro durante la cirugía reconstructiva y otras operaciones que involucran la axila inferior (ver Tabla 2).

Para una revisión más completa, véase Anatomía de la Anestesia Regional Funcional.

BLOQUEOS NERVIOSOS DE LA PARED TORÁCICA

Pectorales I Bloqueo Nervioso

El bloqueo del nervio Pecs I implica una hidrodisección del plano entre los músculos pectorales con anestesia local para bloquear los nervios pectorales lateral y medial. Los principales puntos de referencia para identificar el punto de inyección bajo la guía ecográfica son los músculos pectoral mayor y pectoral menor y la rama pectoral de la arteria toracoacromial. El bloqueo nervioso se realiza con el paciente en decúbito supino, ya sea con el brazo pegado al tórax o en abducción de 90 grados. Con estándar Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) monitoreo y oxígeno suplementario, el operador localiza la apófisis coracoides en la ecografía en el plano sagital paramediano. El transductor es girada ligeramente para permitir una trayectoria de la aguja en el mismo plano desde el lado proximal y medial hacia el lado lateral (es decir, el borde caudal del transductor se mueve lateralmente, mientras que el borde proximal permanece sin cambios) (Figura 7 y XNUMX). Esta rotación ayuda a visualizar la rama pectoral de la arteria toracoacromial. El plano fascial adecuado se confirma mediante hidrodisección para abrir el espacio entre los músculos pectorales. El volumen sugerido es de 0.2 ml/kg de un anestésico local de acción prolongada (Figura 8 y XNUMX sin embargo, se debe informar al lector que no se han realizado estudios de rango de dosis en el momento de la publicación y, por lo tanto, actualmente no hay recomendaciones basadas en evidencia disponibles.

Del Manual de Anestesia Regional: Anatomía ecográfica inversa para un bloqueo PEC I con inserción de aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). PTA, rama pectoral de la arteria toracoacromial; R2, segunda costilla; R3, tercera costilla.

Figura 7 y XNUMX. Posición del transductor para el bloqueo del nervio Pecs I.

Figura 8 y XNUMX. Sonograma de la inyección de Pecs I. Izquierda: colocación de la aguja; derecha: extensión deseada del anestésico local.

Bloqueo nervioso Pecs II

El objetivo del bloqueo del nervio Pecs II es infiltrar dos compartimentos fasciales dividiendo la dosis de anestésico local entre los nervios pectorales (la fascia pectoral y la fascia clavipectoral) y debajo del músculo pectoral menor (entre la fascia clavipectoral y el borde superficial del nervio pectoral). músculo serrato). El anestésico local debe cubrir dos compartimentos importantes de las fascias involucradas: el compartimento pectoral con los nervios pectorales y las ramas intercostales para la axila y el tórax. El bloqueo nervioso se realiza con el paciente en decúbito supino, ya sea con el brazo en abducción de 90 grados oa su lado. La primera inyección es similar a Pecs I, mientras que la segunda se realiza en la línea axilar anterior a la altura de la cuarta costilla. La profundidad suele ser de 1 a 3 cm para la primera inyección y de 3 a 6 cm para la segunda inyección. Con el transductor en el nivel de la clavícula media y en ángulo inferolateral, se pueden identificar la arteria y la vena axilares y la segunda costilla (Figura 9 y XNUMX).

Del Manual de Anestesia Regional: Anatomía ecográfica inversa para un bloqueo PEC II con inserción de aguja en el plano y propagación del anestésico local (azul) 1) Entre los músculos pectoral mayor y menor (PEC I), y 2) Entre los músculos pectoral menor y serrato anterior.

Luego, el transductor se mueve lateralmente hasta que se identifican el pectoral menor y el serrato anterior. Con más movimiento lateral del transductor, se pueden identificar la tercera y la cuarta costillas. El anestésico local se inyecta en dos puntos: la primera inyección de aproximadamente 0.2 ml/kg de anestésico local de acción prolongada se realiza entre los músculos pectorales mayor y menor, y la segunda inyección de 0.2 ml/kg se realiza entre el pectoral menor y el serrato. músculos anteriores. Figura 10 y XNUMX ilustra la anatomía ecográfica, la trayectoria de la aguja y la distribución deseada del inyectado.

Figura 10 y XNUMX. Sonograma Pecs II: pasos para localizar puntos de inyección. A: Izquierda: Empezar desde la clavícula; derecha: Cuente las costillas hasta la axila. B: Izquierda: Primera inyección entre el pectoral mayor y el pectoral menor; derecha: sonda de ángulo para localizar el ligamento de Gilbert. C: Izquierda: Por encima del músculo serrato; derecha: debajo del músculo serrato; cl, clavícula; scm, músculo subclavio; pM, pectoral mayor; pm, pectoral menor; av, vena axilar; aa, arteria axilar; pl, pleura; sm, músculo serrato.

Bloqueo del nervio del plano anterior del serrato

El bloqueo del nervio del plano serrato se realiza en la región axilar, en una ubicación más lateral y posterior que los bloqueos del nervio Pecs I y II. En la fosa axilar, el nervio intercostobraquial, las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales (T3-T9), el nervio torácico largo y el nervio toracodorsal se encuentran en un compartimento entre los músculos serrato anterior y dorsal ancho, entre las líneas axilar posterior y media. .

Los dos puntos de referencia anatómicos principales son los músculos dorsal ancho y serrato anterior. La arteria toracodorsal discurre en el plano fascial entre las dos. Las costillas, la pleura y los músculos intercostales también se pueden ver durante el procedimiento. La posición preferible para el paciente es acostarse de costado o en decúbito supino con el brazo adelantado. Existen dos métodos principales para identificar el plano del bloqueo del nervio serrato. El primer método requiere contar las costillas desde la clavícula mientras se mueve el transductor lateral y distalmente hasta que se identifiquen la cuarta y la quinta costillas (Figura 10 y XNUMX). El transductor se orienta en el plano coronal y luego inclinado posteriormente hasta que se identifique el dorsal ancho (un músculo grueso superficial) (Figura 11 y XNUMX). El músculo serrato, un músculo hipoecoico grueso situado en la profundidad del dorsal ancho, se visualiza sobre las costillas. Trasladar el transductor hacia atrás facilita la identificación del plano entre los músculos serrato anterior y dorsal ancho. Un método alternativo es colocar el transductor a través de la axila, donde el dorsal ancho aparecerá más prominente (Figura 12 y XNUMX). La ubicación de la arteria toracodorsal es más fácil de identificar de esta manera. Tanto las aproximaciones en el plano como fuera del plano son apropiadas. Después de la identificación de los puntos de referencia ecográficos, se puede lograr la anestesia regional utilizando un transductor lineal de 38 mm, 6 a 13 MHz para piezas pequeñas y una profundidad de 1 a 4 cm; calibre 50 de 100 a 22 mm aguja de bloqueo nervioso regional; y una inyección de 0.4 ml/kg de anestésico local de acción prolongada.

Del Manual de Anestesia Regional: Anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del plano del serrato anterior con inserción de la aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul) en la opción 1 (entre los músculos dorsal ancho y serrato anterior) o en la opción 2 (debajo del músculo serrato anterior). TDA, arteria toracodorsal.

Figura 11 y XNUMX. Posición del transductor necesaria para el bloqueo del nervio del plano serrato.

Figura 12 y XNUMX. Sonograma de dos niveles posibles para el bloqueo del nervio del plano serrato por debajo (izquierda) o por encima del músculo (derecha).

EL POTENCIAL ANALGÉSICO DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS DEL PECS

Se proporciona un resumen de los estudios publicados en Tabla 1. En el momento de escribir este artículo, había dos ensayos controlados aleatorios (180 pacientes), cinco informes de casos (6 pacientes) y un estudio de voluntarios (4 pacientes, 8 hemitórax). Bashandy y Abbas informaron puntuaciones más bajas de dolor en la escala analógica visual y requisitos de opiáceos en el grupo de Pecs en comparación con un grupo de control de pacientes después de la mastectomía. En este estudio, hubo una descripción inadecuada de la ocultación de la asignación y el cegamiento del personal del quirófano. Wahba y Kamal compararon los bloqueos nerviosos Pecs con los bloqueos nerviosos paravertebrales en 60 pacientes que se sometieron a una mastectomía. Descubrieron que los bloqueos nerviosos de Pecs redujeron el consumo de morfina posoperatorio (en las primeras 24 horas) y las puntuaciones de dolor (en las primeras 12 horas) en comparación con el bloqueo paravertebral después de la mastectomía. Los bloqueos de nervios pectorales también se han utilizado para la inserción de un dispositivo de resincronización cardíaca. Los pocos informes restantes describen la utilidad de los bloqueos nerviosos del plano del serrato para la analgesia después de una fractura de costilla y una toracotomía.

RESUMEN

Los bloqueos nerviosos del pectoral y del plano del serrato son bloqueos nerviosos guiados por ecografía más nuevos para la analgesia después de la cirugía de la mama y de la pared torácica lateral. Los puntos de referencia ecográficos clave son los músculos pectoral mayor, pectoral menor y serrato anterior y la rama pectoral de la arteria acromiotorácica. Como actualmente hay pocos informes sobre la utilidad de estas modalidades de analgesia intervencionista guiada por ecografía, se necesitarán datos de los ensayos controlados aleatorios inminentes para establecer el beneficio analgésico, las indicaciones y la seguridad de los bloqueos nerviosos del plano pectoral y del serrato.

Actualizaciones clínicas

Azem y otros (Anestesia regional y medicina del dolor, 2025Un estudio retrospectivo exploratorio sobre trasplante pulmonar informa que la adición de bloqueos del plano intercostal paraesternal superficial (sPIP) y del plano del serrato anterior (SAP) al tratamiento estándar se asoció con una extubación traqueal más temprana, con un 16 % de los pacientes extubados en 8 horas en comparación con ninguno en el grupo control. Los bloqueos combinados también produjeron una reducción significativa en el consumo de opioides, disminuyendo los equivalentes de morfina de 24 horas y el uso acumulado de opioides hasta las 72 horas, sin complicaciones relacionadas con el bloqueo. Estos hallazgos sugieren que los bloqueos sPIP + SAP son una alternativa segura y eficaz cuando la analgesia epidural torácica está contraindicada, particularmente en el trasplante pulmonar con ECMO.

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Bailey y otros (Revista británica de anestesia, 2025Un estudio de viabilidad doble ciego reveló que los catéteres continuos bilaterales del plano serrato anterior (SAP) con ropivacaína no mejoran la intensidad del dolor, el consumo de opioides ni la calidad de la recuperación tras una cirugía cardíaca en adultos mediante esternotomía media, en comparación con placebo. El estudio se consideró inviable para su realización en un único centro debido a la baja captación de pacientes y a una elevada tasa de neumotórax, con estancias hospitalarias más prolongadas entre los pacientes afectados. Estos hallazgos sugieren que es improbable que los catéteres SAP sean eficaces o seguros para la analgesia rutinaria en esternotomías, y que la investigación futura debería centrarse en técnicas alternativas del plano paraesternal o torácico.

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Jackson y otros (Anestesiología, 2024) informan en un ensayo unicéntrico aleatorizado, ciego y controlado con placebo de 92 pacientes sometidos a resección pulmonar toracoscópica mínimamente invasiva que agregar un bloqueo del plano serrato anterior (SAP) a una vía de analgesia multimodal mejorada no redujo significativamente el consumo de opioides de 24 horas en el análisis por intención de tratar. Un análisis de sensibilidad según el tratamiento recibido mostró una reducción modesta pero estadísticamente significativa en los equivalentes de morfina intravenosa de 24 horas, y el bloqueo SAP se asoció con puntuaciones de dolor compuestas más bajas con tos, pero sin mejoras en la calidad de la recuperación, volúmenes inspiratorios, náuseas/vómitos o duración de la estancia. Estos hallazgos sugieren que el bloqueo SAP ofrece un beneficio incremental limitado cuando ya se han implementado bloqueos intercostales y una analgesia multimodal robusta, lo que justifica más estudios para definir qué pacientes pueden obtener efectos significativos de ahorro de opioides.

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Vandenbrande y otros (Anestesia regional y medicina del dolor, 2024Un estudio realizado en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego informó que un bloqueo combinado del plano del serrato anterior (SAPB) con inyección única, tanto profunda como superficial, reduce significativamente el consumo de opioides tras el reemplazo valvular aórtico totalmente endoscópico, disminuyendo el uso de opioides en 24 horas en aproximadamente un 40 % en comparación con la atención estándar. El SAPB también produjo puntuaciones de dolor más bajas a las 4, 8 y 24 horas, aunque no mejoró el tiempo de extubación, la estancia en la UCI ni la duración de la hospitalización. Estos hallazgos respaldan el SAPB como un bloqueo de la pared torácica eficaz para reducir el uso de opioides dentro de los protocolos ERACS para la cirugía valvular cardíaca mínimamente invasiva.

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Uva y otros (Revista de Anestesia Clínica, 2020) informan en una revisión sistemática, metaanálisis y análisis secuencial de ensayos de 16 ensayos aleatorizados (1026 pacientes) que los bloqueos PECS y del plano serrato reducen el dolor postoperatorio temprano después de la cirugía de mama, disminuyendo las puntuaciones de dolor en reposo a las 2 horas y disminuyendo el consumo de morfina IV en ~7 mg a las 24 horas en comparación con la ausencia de bloqueo. Los bloqueos PECS también redujeron las náuseas y vómitos postoperatorios, con beneficios consistentes en la mastectomía y la cirugía conservadora de mama, y ​​evidencia sólida confirmada por el análisis secuencial de ensayos. Los efectos analgésicos fueron más pronunciados cuando no se realizó la disección de ganglios linfáticos axilares, lo que respalda los bloqueos PECS como una técnica regional de primera línea dentro de la analgesia multimodal para procedimientos de mama más dolorosos.

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La revisión de Pirri et al. (Opinión actual en anestesiología, 2024Aclara que la efectividad de los bloqueos de planos fasciales depende menos de la simple “propagación entre capas” y más de la microanatomía de la fascia, incluyendo la orientación de las fibras de colágeno, la densidad del tejido conectivo interfascial y las estructuras neurales y vasculares incrustadas. La fascia es un tejido dinámico e inervado, no un compartimento inerte, lo que ayuda a explicar el inicio, la propagación y la duración variables observados con bloqueos como ESP, TAP y QLB. La revisión destaca que la propagación del anestésico local se produce a través de una combinación de hidrodisección, difusión a lo largo de las redes de colágeno y absorción por las fibras nociceptivas y simpáticas dentro de la fascia, en lugar de un baño predecible de nervios específicos. Clínicamente, este marco respalda la precisión guiada por ultrasonido, las presiones de inyección más bajas y los volúmenes personalizados, al tiempo que refuerza por qué algunos bloqueos de planos fasciales proporcionan analgesia en lugar de anestesia densa. En general, los bloqueos de planos fasciales son técnicas regionales biológicamente activas que permiten expectativas más realistas y una aplicación más segura y consistente en el manejo del dolor perioperatorio.

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