Bloqueo del nervio intercostal - Técnica de estimulación nerviosa y puntos de referencia - NYSORA | NYSORA

Bloqueo del nervio intercostal: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Antonio M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine y Manoj K. Karmakar

INTRODUCCIÓN

Los nervios intercostales (CIE) inervan la mayor parte de la piel y la musculatura del tórax y la pared abdominal. El bloqueo de estos nervios fue descrito por primera vez por Braun en 1907 en el libro de texto Die Lokalanastesie. En la década de 1940, los médicos notaron que los bloqueos nerviosos intercostales (ICNB, por sus siglas en inglés) pueden reducir las complicaciones pulmonares y los requisitos de opioides después de una cirugía abdominal superior. En 1981, se introdujo el ICNB continuo para superar los problemas asociados con las inyecciones múltiples repetidas. Hoy en día, ICNB se usa en una variedad de condiciones de dolor agudo y crónico que afectan el tórax y la parte superior del abdomen, incluida la cirugía de la pared torácica y del seno. La introducción de la guía ecográfica en la práctica de la anestesia regional facilita aún más su práctica. Sin embargo, las desventajas del bloqueo intercostal incluyen el requisito de experiencia técnica, riesgos de neumotórax y toxicidad de los anestésicos locales con múltiples niveles de bloque.

INDICACIONES

ICNB proporciona una excelente analgesia en pacientes con fracturas de costillas y para el dolor posquirúrgico después de una cirugía de tórax y abdomen superior, como toracotomía, toracostomía, mastectomía, gastrostomía y colecistectomía. Los parámetros respiratorios suelen mostrar mejoras impresionantes en el alivio del dolor. Se requiere el bloqueo de los dos dermatomas por encima y los dos por debajo del nivel de la incisión quirúrgica. ICNB no bloquea el dolor abdominal visceral, para lo cual se requiere un bloqueo del plexo celíaco. El ICNB neurolítico se utiliza para controlar las afecciones de dolor crónico, como el dolor posmastectomía (T2) y el dolor postoracotomía.

CONTRAINDICACIONES

  1. Trastornos de coagulación, aunque esto no es una contraindicación absoluta
  2. Ubicación infección, falta de experiencia y equipo de reanimación

ANATOMÍA FUNCIONAL

A medida que los nervios torácicos T1 a T12 emergen de sus respectivos agujeros intervertebrales, se dividen en las siguientes ramas (Figura 1):

  1. Los ramos comunicantes anteriores grises y blancos emparejados, que pasan por delante del ganglio y la cadena simpáticos.
  2. La rama cutánea posterior, que inerva la piel y el músculo en la región paravertebral.
  3. La rama ventral (CIE, el foco principal de este capítulo).

Figura 1. Anatomía del nervio espinal.

T1 y T2 envían fibras nerviosas a las extremidades superiores y la parte superior del tórax, T3 a T6 inervan el tórax, T7 a T11 inervan la parte inferior del tórax y el abdomen, y T12 inerva la pared abdominal y la piel de la parte anterior de la región glútea (Figura 2).

Figura 2. Distribución dermatomal de los nervios intercostales.

Llevando fibras sensoriales y motoras, el ICN perfora la membrana intercostal posterior unos 3 cm (en adultos) distal al agujero intervertebral para entrar en el surco subcostal donde, en su mayor parte, continúa paralelo a la costilla, aunque las ramas pueden a menudo se encuentran en cualquier lugar entre las costillas adyacentes. Su curso dentro del tórax se intercala entre la pleura parietal y los músculos intercostales más internos (intercostalis intimus) y los músculos intercostales externos e internos.Figuras 3 y 4). Justo por delante de la línea axilar media, da origen a la rama cutánea lateral. A medida que el ICN se acerca a la línea media, gira hacia delante y perfora los músculos y la piel suprayacentes para terminar como la rama cutánea anterior.

Figura 3 Nervios intercostales (acompañados por la arteria y la vena intercostales) que se muestran en el surco intercostal visto desde dentro de la cavidad torácica abierta en un cadáver. El colorante rojo ilustra la dispersión de las soluciones inyectadas en el surco intercostal durante el bloqueo intercostal. 1. Nervio intercostal. 2. Distribución del colorante tras la inyección en el surco intracostal.

Sin embargo, hay muchas variaciones anatómicas. El primer nervio torácico (T1) no tiene rama cutánea anterior, generalmente no tiene rama cutánea lateral, y la mayoría de sus fibras abandonan el espacio intercostal cruzando el cuello de la primera costilla para unirse a las de C8, mientras que un haz más pequeño continúa en un curso intercostal genuino para abastecer los músculos del espacio intercostal. Algunas fibras de T2 y T3 dan origen al nervio intercostobrachia, que inerva la axila y la piel de la cara medial de la parte superior del brazo tan distalmente como el codo. Además, la rama ventral de T12 es similar a los otros ICN, pero se denomina nervio subcostal porque no está ubicado entre dos costillas.

Figura 4. Anatomía del nervio intercostal.

Rama cutánea lateral

Las ramas cutáneas laterales de T2 a T11 perforan oblicuamente los músculos intercostales internos y externos antes de dividirse en las ramas anterior y posterior (ver Figura 4). Estas ramas irrigan los músculos y la piel del torso lateral. Las ramas anteriores que inervan T7-T11 inervan la piel hasta el borde lateral del recto abdominal. Las ramas posteriores de T7-T11 irrigan la piel que recubre el dorsal ancho. La rama cutánea lateral de T12 no se divide. La mayor parte de la rama ventral de T12 se une a la de L1 para formar los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral; el resto perfora el músculo abdominal transverso (TAM) para viajar entre TAM y el músculo oblicuo interno.

Rama cutánea anterior

Las ramas cutáneas anteriores de T2 a T6 perforan los músculos intercostales externos y pectorales mayores para entrar en la fascia superficial cerca del borde lateral del esternón para irrigar la piel de la parte anterior del tórax cerca de la línea media y un poco más allá (ver Figura 4). Existen ramas más pequeñas (T1 a T6) para irrigar los músculos intercostales y la pleura parietal, y estas ramas pueden cruzar a los espacios intercostales adyacentes. Las ramas cutáneas anteriores de T7 a T12 perforan la vaina del recto posterior para suministrar nervios motores al músculo recto y fibras sensoriales a la piel de la pared abdominal anterior. Algunas ramas finales de T7 a T12 continúan anteriormente y, junto con L1, inervan el peritoneo parietal de la pared abdominal. Su curso anterior continúa y se vuelve superficial cerca de la línea alba para proporcionar inervación cutánea a la línea media del abdomen y un par de centímetros más allá. Para obtener información adicional, consulte Anatomía de la Anestesia Regional Funcional.

MECANISMO DE BLOQUEO Y DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

ICNB bloquea las fibras motoras y sensoriales ipsilaterales de los ICN. La solución anestésica local inyectada en el surco subcostal se extiende tanto distal como proximalmente; parte del inyectado también puede entrar en el espacio paravertebral. (ver Figura 3).

TÉCNICA

Se debe establecer una vía intravenosa y se debe disponer fácilmente de fármacos de reanimación. La sedación y la analgesia siempre se utilizan con prudencia. ICNB se puede realizar en un paciente anestesiado, aunque anestesia espinal se ha informado en pacientes cuando ICNB se realizó bajo anestesia general, y existe la preocupación de que el riesgo de neumotórax pueda aumentar en un paciente bajo ventilación con presión positiva. Después del bloqueo, el paciente debe ser monitoreado por posibles complicaciones, particularmente neumotórax tardío, toxicidad de los anestésicos locales, moretóny aparición de anestesia raquídea (raro).

El ICN puede bloquearse en cualquier punto proximal a la línea medioaxilar, donde se origina la rama cutánea lateral. En los niños, el bloqueo se realiza comúnmente en la línea axilar posterior o, alternativamente, justo lateral a los músculos paraespinales, en el ángulo de la costilla. En adultos, el sitio más común para ICNB es en el ángulo de la costilla (6 a 8 cm de las apófisis espinosas; Figura 5). En el ángulo de la costilla, la costilla es relativamente superficial y fácil de palpar, y el surco subcostal es el más ancho. El nervio es inferior a la arteria intercostal posterior, que es inferior a la vena intercostal (Figura 6) (nemotécnico: VAN [vena/arteria/nervio]). Los VAN están rodeados de tejido adiposo y se intercalan entre los músculos intercostales internos e intercostales interiores (intercostalis intimus). El nervio a menudo discurre en tres o cuatro haces separados, sin una vaina endoneural envolvente, lo que lo hace fácilmente accesible para bloquearlo. No se recomienda bloquear los nervios intercostales mediales al ángulo de la costilla porque los nervios se encuentran profundos a la membrana intercostal posterior con muy poco tejido entre ésta y la pleura parietal, y el músculo sacroespinal suprayacente dificulta la palpación de las costillas. Por otro lado, el bloqueo distal a la línea axilar anterior es más difícil porque el nervio ha salido del surco subcostal y ha vuelto a entrar en el espacio intercostal y se encuentra en la sustancia del músculo intercostal interno.

Figura 5. El paciente sentado debe inclinarse ligeramente hacia adelante y recibir apoyo. Los brazos deben tirar de las escápulas lateralmente para facilitar el acceso a los ángulos posteriores de las costillas por encima de T7. Los bordes inferiores de las costillas a bloquear se marcan justo lateral al borde lateral del grupo muscular sacroespinoso (paraespinoso), correspondiente a los ángulos de las costillas. Los puntos de entrada de la aguja están marcados a 6–8 cm de la línea media en la mayoría de los adultos.

La ICNB se puede realizar con el paciente en decúbito prono, sentado o lateral (lado del bloque hacia arriba). En decúbito prono, se debe colocar una almohada debajo de la parte superior del abdomen del paciente y dejar que los brazos cuelguen a los lados. El paciente sentado debe inclinarse ligeramente hacia adelante sujetando una almohada y apoyado. Los brazos deben estar hacia adelante. La posición del brazo en cualquiera de las posiciones es tirar de la escápula lateralmente y facilitar el acceso a los ángulos de las costillas posteriores por encima de T7 (ver Figura 5). En condiciones asépticas, se identifican los sitios de bloqueo.

Consejos NYSORA

  • Las costillas se pueden contar a partir de la duodécima costilla o de la séptima costilla (extremo inferior de la escápula).
  • Los bordes inferiores de las costillas que se van a bloquear se marcan justo lateral al borde lateral del grupo muscular sacroespinal (paraespinoso) (generalmente a 6–8 cm de la línea media en las costillas inferiores y a 4–7 cm de la línea media en la parte inferior). costillas superiores), correspondientes a los ángulos de las costillas.

Figura 6. Ángulo de aguja necesario para entrar en el surco intercostal. Obsérvese la relación de los vasos intercostales con el nervio.

Se palpan y marcan los bordes inferiores de las costillas a bloquear (v. Figura 5). Los sitios de entrada de la aguja se infiltran con lidocaína al 1-2%. Un sitio de entrada está bien ubicado cuando una aguja lo atraviesa a 20 grados cefálicos (plano sagital; ver Figura 6) raspa por debajo del borde inferior de la costilla y alcanza el surco subcostal. Primero se extrae la piel en dirección cefálica con la mano que palpa aproximadamente 1 cm, y se introduce una aguja de 4 a 5 cm, de calibre 22 a 24 (para inyección de un solo disparo) a través del sitio de entrada elegido con una inclinación de 20 grados. ángulo cefálico con el bisel en dirección cefálica. La aguja se avanza hasta que contacta con la costilla a una profundidad de menos de 1 cm en la mayoría de los pacientes. Se puede inyectar una pequeña cantidad de anestésico local para anestesiar el periostio. Con la mano que palpa sujetando la aguja con firmeza y descansando de forma segura sobre la espalda del paciente, la mano que inyecta "camina" suavemente la aguja en sentido caudal mientras se permite que la piel se mueva hacia atrás sobre la costilla (Figura 7).

Figura 7. Con la mano que palpa sujetando la aguja con firmeza y descansando de forma segura sobre la espalda del paciente para controlar el avance de la aguja, la mano que inyecta "camina" suavemente la aguja caudalmente mientras se permite que la piel se mueva hacia atrás sobre la costilla.

La aguja ahora se avanza unos pocos mm, mientras se mantiene el ángulo de inclinación de 20 grados en dirección cefálica (incluso un ligero ángulo de orientación caudal de la aguja reduce en gran medida la probabilidad de éxito). Es posible que se sienta un sutil "cedimiento" o "chasquido" de la fascia del músculo intercostal interno, especialmente si se usa una aguja de bisel corto. Como la distancia media desde la cara posterior de la costilla hasta la pleura es de 8 mm, el avance de la aguja mucho más allá de unos pocos mm aumenta el riesgo de neumotórax. La parestesia, aunque no se busca activamente, ocasionalmente ocurre como una confirmación adicional de la colocación correcta de la aguja. Se recomienda guía radiológica para bloqueos neurolíticos. En este punto, en caso de aspiración negativa de sangre, se inyectan 3 a 5 ml de anestésico local. Para un solo ICNB, es deseable bloquear al menos un ICN cefálico y uno caudal porque es común cierto grado de superposición de inervación de los ICN adyacentes. Para garantizar que la punta de la aguja permanezca en la ubicación óptima, sin verse afectada por los movimientos de la mano y el tórax, algunos médicos prefieren conectar un tubo de extensión entre la aguja y la jeringa y hacer que un asistente realice la aspiración y la inyección.

El bloque de T1 a T7 es técnicamente más desafiante debido a las escápulas y los músculos romboides. Por esta razón, preferimos realizar una bloqueo paravertebral torácico o un bloqueo epidural cuando se requiere bloqueo torácico alto.

EQUIPO

  • Aguja: Disparo único: aguja de 20 a 22 cm de calibre 4 a 5 (adultos)
  • Colocación del catéter: aguja Tuohy de calibre 18 a 20 (adultos)
  • Jeringa y aguja para infiltración local
  • Jeringa con tubo de extensión
  • Equipos y medicamentos de esterilización y reanimación, paños, rotulador, almohada, fluoroscopio portátil (para bloqueos neurolíticos)

Aprenda más sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos.

ELECCIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL

La elección de anestesia local para ICNB de inyección única incluye bupivacaína al 0.25 %–0.5 %, lidocaína al 1 %–2 % con epinefrina 1/200,000 1–400,000/0.5 5 y ropivacaína al 12 %. Se inyectan de tres a 6 ml de anestésico local en cada nivel durante una ICNB de inyecciones múltiples. La duración de la acción suele ser de 30 ± 2 h. La adición de epinefrina a la bupivacaína o la ropivacaína no prolonga significativamente la duración del bloqueo, pero puede retardar la absorción sistémica y aumentar la dosis máxima permitida con una sola inyección en un 3 %. La dosis máxima de bupivacaína es de 7 (para solución simple) a 7 (con epinefrina) mg/kg/inyección (total de una sola vez)10 y 5–7 mg/kg/día. La dosis máxima de lidocaína es de hasta 7–20 (con epinefrina) mg/kg/inyección30 y 2.5 mg/kg/día. Según los informes, los voluntarios pueden tolerar un 4 % más de ropivacaína que de bupivacaína antes de que se desarrollen los síntomas neurológicos. La dosis máxima en inyección única de ropivacaína es de 9 mg/kg y de 12 mg/kg con epinefrina, mientras que la dosis máxima diaria es de 24-4 mg/kg/XNUMX h. La inyección única máxima de epinefrina como aditivo es de XNUMX mcg/kg. Los sitios vasculares favorecen una absorción más rápida del anestésico local, y los niveles sanguíneos de los anestésicos locales después de ICNB son más altos que para la mayoría de los otros procedimientos anestésicos regionales. Por tanto, es recomendable dejar un margen de seguridad entre las dosis administradas y las dosis máximas recomendadas, especialmente en niños pequeños; los ancianos; pacientes debilitados; y aquellos con insuficiencia cardíaca, hepática o renal subyacente. para continuo infusiónPor lo general, los pacientes pueden tolerar un aumento gradual del nivel de anestésico local en plasma mejor que los aumentos agudos. Un régimen recomendado es una dosis de carga de 0.3 ml/kg seguida de una infusión de 0.1 ml/kg/h de bupivacaína al 0.25 % o lidocaína al 1 %.

Consejos NYSORA

  • El mejor sitio de inserción de la aguja para ICNB es el ángulo de la costilla, aproximadamente 7 cm lateral a la línea media en adultos.
  • El ángulo ideal de entrada en el surco subcostal es de unos 20 grados en dirección cefálica.
  • La analgesia epidural puede ser una alternativa más adecuada que los ICNB bilaterales debido al riesgo de neumotórax bilateral y el potencial de toxicidad del anestésico local debido a la gran dosis de anestésico local requerida.
  • ICNB por encima de T7 puede ser difícil debido a las escápulas; se debe considerar una técnica alternativa como el bloqueo paravertebral o epidural.

COMPLICACIONES

La principal preocupación es un neumotórax, que puede ocurrir en alrededor del 1%. Sin embargo, el neumotórax a tensión y la subsiguiente necesidad de toracostomía con sonda son raros. Si se detecta un neumotórax asintomático, el mejor manejo es la observación, la tranquilidad y, si es necesario, oxígeno suplementario. El peritoneo y las vísceras abdominales corren el riesgo de penetración cuando se bloquean los NCI inferiores. La absorción del anestésico local del espacio intercostal es rápida; la concentración plasmática arterial alcanza su punto máximo en 5 a 10 minutos, y la concentración plasmática venosa alcanza su punto máximo varios minutos después.

RESUMEN

ICNB es una técnica de anestesia regional útil; que es muy eficaz en el control del dolor que involucra el tórax y la parte superior del abdomen. Aunque existe el riesgo de neumotórax y toxicidad de los anestésicos locales, estos pueden reducirse con la técnica adecuada y teniendo en cuenta la dosis máxima permitida del fármaco. El uso adecuado de ICNB incluye sopesar sus ventajas y desventajas frente a las de técnicas alternativas como epidural y bloqueo paravertebral. Con la experiencia y las indicaciones adecuadas, el bloqueo de los nervios intercostales puede proporcionar una opción anestésica excepcionalmente adecuada en pacientes en los que las opciones de anestesia general o regional pueden ser limitadas.

Referencias

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Antonio M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine y Manoj K. Karmakar