FACTS

• Indicaciones: Cirugía distal del pie y del dedo del pie
• Posición del transductor: sobre el tobillo; depende del nervio a bloquear
• Objetivo: propagación del anestésico local alrededor de cada nervio individual
• Anestésico local: 3-5 mL por nervio

CONSIDERACIONES GENERALES

Usando año técnica guiada por ultrasonido (US) ofrece al médico la capacidad de reducir el volumen de anestésico local necesario para el bloqueo del tobillo. Debido a que los nervios involucrados están ubicados relativamente cerca de la superficie, los bloqueos de los nervios del tobillo son fáciles de realizar; sin embargo, el conocimiento de la anatomía del tobillo es fundamental para asegurar el éxito.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El bloqueo del nervio del tobillo consiste en anestesiar cinco nervios separados: dos nervios profundos y tres superficiales. Los dos nervios profundos son el nervio tibial y el nervio peroneo profundo, y los tres nervios superficiales son los nervios peroneo superficial, sural y safeno. Todos los nervios, excepto el safeno, son ramas terminales del nervio ciático; el nervio safeno es una rama sensorial del nervio femoral.

nervio tibial

El nervio tibial es el más grande de los cinco nervios a nivel del tobillo y proporciona inervación al talón y la planta del pie. Con el transductor lineal colocado transversalmente a (o justo proximal a) el nivel del maléolo medial, el nervio puede verse inmediatamente posterior a la arteria tibial posterior (Figuras 1, 2, y 3). Doppler a color puede ser muy útil para localizar la arteria tibial posterior cuando no es evidente. El nervio típicamente aparece hiperecoico con un patrón de panal. Un mnemotécnico útil para las estructuras relevantes en la vecindad es Tom, Dick y Harry, que se refiere, de anterior a posterior, al tendón del tibial posterior, al tendón del flexor largo de los dedos, a la arteria/nervio/vena y al tendón del flexor largo del dedo gordo. Estos tendones pueden parecerse al nervio en apariencia, lo que puede ser confuso. Debe tenerse en cuenta la íntima relación del nervio con la arteria para evitar errores de identificación. En caso de duda, siga la estructura proximalmente: los tendones se convertirán en vientres musculares, mientras que el nervio no cambiará de aspecto.

FIGURA 1. Posición del transductor e inserción de la aguja para un bloqueo nervioso del nervio tibial utilizando una técnica en plano.

FIGURA 2. Anatomía transversal del nervio tibial a la altura del tobillo. Se muestran la arteria tibial posterior (ATP) y la vena tibial posterior (VTP) detrás del maléolo medial, el músculo tibial posterior (TP) y el flexor largo de los dedos (FDL). El nervio tibial (NT) se sitúa justo posterior a los vasos tibiales posteriores y superficial al músculo flexor largo del dedo gordo (FHL).

FIGURA 3. El nervio tibial (TN) se ve posterior y profundo a la arteria tibial posterior (PTA). TP, tibial posterior; FDL, flexor largo de los dedos; FHL, flexor largo del dedo gordo; PTV, vena tibial posterior.

Nervio Peroneo Profundo

Esta rama del nervio peroneo común inerva los músculos extensores del tobillo, la articulación del tobillo y el espacio interdigital entre el primer y el segundo dedo del pie. A medida que se acerca al tobillo, el nervio cruza la arteria tibial anterior desde una posición medial a una lateral. Un transductor colocado en orientación transversal al nivel del retináculo extensor mostrará el nervio que se encuentra inmediatamente lateral a la arteria, en la superficie de la tibia (Figuras 4, 5, y 6). En algunos individuos, el nervio discurre a lo largo del lado medial de la arteria. El nervio suele aparecer hipoecoico con un borde hiperecoico, pero es pequeño y, a menudo, difícil de distinguir del tejido circundante.

FIGURA 4. Posición del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio peroneo profundo a nivel del tobillo.

FIGURA 5. Anatomía transversal del nervio peroneo profundo a la altura del tobillo. El nervio peroneo profundo (NPP) se localiza justo lateral a la arteria tibial anterior (ATA) y entre el extensor largo del dedo gordo (EHL) y la tibia. Nótese la proximidad del extensor largo de los dedos (EDL) y el tibial anterior (TA), que puede servir como punto de referencia importante; para localizarlo, flexione y extienda manualmente el dedo gordo del pie del paciente. En esta sección, el nervio peroneo profundo aparece dividido.

FIGURA 6. Imagen ecográfica del nervio peroneo profundo (NPP), visible en la superficie de la tibia, justo lateral a la arteria tibial anterior (ATA). En esta imagen, el nervio se encuentra seccionado. Los tendones que lo rodean son el extensor largo del dedo gordo (EHL) y el extensor largo de los dedos (EDL).

Nervio Peroneo Superficial

El nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie. Emerge para quedar superficial a la fascia 10 a 20 cm por encima de la articulación del tobillo en la superficie anterolateral de la pierna y se divide en dos o tres ramas pequeñas. Un transductor colocado transversalmente en la pierna, aproximadamente 5-10 cm proximal y anterior al maléolo lateral, identificará las ramas nerviosas hiperecoicas que se encuentran en el tejido subcutáneo inmediatamente superficial a la fascia.Figuras 7, 8, y 9). Para identificar el nervio proximal a su división, el transductor se puede rastrear proximalmente hasta que, en la cara lateral, se pueden ver los músculos extensor digitorum longus y peroneus brevis con un surco prominente entre ellos que conduce al peroné (Figura 10 y XNUMX).

FIGURA 7. Posición del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio peroneo superficial.

FIGURA 8. Anatomía transversal del nervio peroneo superficial (NPS). EDL, músculo extensor largo de los dedos; PBM, músculo peroneo corto.

FIGURA 9. Anatomía estadounidense del nervio peroneo superficial (NPS). PBM, músculo peroneo corto.

FIGURA 10. Anatomía ecográfica del nervio peroneo superficial con estructuras etiquetadas. EDL, músculo extensor largo de los dedos; PBM, músculo peroneo corto; SPN, nervio peroneo superficial.

El nervio peroneo superficial se encuentra en este surco, justo por debajo de la fascia. Una vez que se ha identificado en esta ubicación más proximal, el nervio puede rastrearse distalmente hasta el tobillo o puede bloquearse a este nivel. Debido a que los nervios superficiales son más bien pequeños, no siempre es posible su identificación con US.

nervio sural

El nervio sural inerva el margen lateral del pie y el tobillo. Proximal al maléolo lateral, el nervio sural se puede visualizar como una pequeña estructura hiperecoica que está íntimamente asociada con la pequeña vena safena superficial a la fascia profunda.

El nervio sural, se puede rastrear a lo largo de la cara posterior de la pierna, discurriendo en la línea media superficial al tendón de Aquiles y los músculos gastrocnemios (Figuras 11, 12, y 13). Se puede usar un torniquete de pantorrilla para aumentar el tamaño de la vena y facilitar su obtención de imágenes; el nervio se encuentra a menudo en las inmediaciones de la vena.

FIGURA 11. Posicionamiento del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio sural. 

FIGURA 12. Anatomía transversal del nervio sural a la altura del tobillo. Se muestra el nervio sural (SuN) en las inmediaciones de la vena safena menor (SSV).

FIGURA 13. Anatomía estadounidense del nervio sural (SuN). Se muestran el músculo peroneo corto (PBM) y la vena safena menor (SSV).

Nervio safeno

El nervio safeno inerva el maléolo medial y una porción variable de la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla. El nervio desciende por la pierna medial a lo largo de la gran vena safena. Debido a que es un nervio pequeño, se visualiza mejor 10 a 15 cm proximal al maléolo medial, usando la vena safena mayor como punto de referencia.Figuras 14, 15, y 16). Se puede usar un torniquete en la parte proximal de la pantorrilla para ayudar a aumentar el tamaño de la vena.

FIGURA 14. Posicionamiento del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio safeno.

FIGURA 15. Anatomía transversal del nervio safeno (SaN) a la altura del tobillo.

FIGURA 16. Anatomía estadounidense del nervio safeno (SaN). Se muestran la vena safena mayor (SaV) y el maléolo medial (Med. Mall.).

Para una revisión más completa de la distribución de cada nervio, ver Anatomía de la anestesia regional funcional.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

Un bloqueo del nervio del tobillo provoca la anestesia de todo el pie.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio del tobillo es:

• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–18 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Tres jeringas de 10 ml que contienen anestésico local
• Una aguja de calibre 1.5 a 22 de 25 pulgadas con un tubo de extensión de bajo volumen
• Guantes esterilizados

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HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Este bloqueo nervioso generalmente se realiza con el paciente en posición supina con un reposapiés debajo de la pantorrilla para facilitar el acceso al tobillo, especialmente para los bloqueos nerviosos tibial y sural. Un asistente es útil para mantener la rotación interna o externa de la pierna según sea necesario.

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja inmediatamente adyacente a cada uno de los cinco nervios y depositar anestesia local hasta que se logre la extensión alrededor de cada nervio.

TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel. Para cada uno de los bloqueos nerviosos, la aguja se puede insertar ya sea en el plano o fuera del plano. La ergonomía a menudo dicta qué enfoque es más efectivo.

Un bloqueo nervioso exitoso se predice por la aplicación del anestésico local inmediatamente adyacente al nervio. No es necesaria la redirección para lograr la extensión circunferencial porque estos nervios son pequeños y el anestésico local se difunde rápidamente en el tejido neural. Por lo general, 3 a 5 ml de anestésico local por nervio son suficientes para un bloqueo nervioso eficaz.

Pronósticos

• • Si no se ven los nervios superficiales más pequeños (sural, safeno y peroneo superficial), estos nervios pueden bloquearse simplemente inyectando anestésico local en el tejido subcutáneo como una “roncha cutánea”; para el nervio sural, inyecte desde el tendón de Aquiles hasta el maléolo lateral; para el peroneo superficial y el safeno, inyecte anteriormente de un maléolo al otro, teniendo cuidado de no lesionar la vena safena mayor.
  • El bloqueo del nervio safeno se puede omitir en la cirugía del antepié y los dedos de los pies. En el 97% de los pacientes, la inervación del nervio safeno no se extiende más allá de la parte media del pie. Sin embargo, un estudio anatómico encontró ramas del nervio safeno que llegaban al primer metatarsiano en el 28% de los especímenes.

Actualizaciones clínicas

Pascarella et al. (Journal of Clinical Medicine, 2025) presentan una revisión actualizada y exhaustiva que demuestra que las técnicas regionales guiadas por ultrasonido que preservan la función motora —en particular los bloqueos de tobillo y tobillo alto— son las preferidas para la cirugía ambulatoria de pie y tobillo, ya que equilibran una analgesia eficaz con la movilización temprana y un menor riesgo de caídas que los bloqueos ciáticos poplíteos. Los autores destacan la dexametasona intravenosa como un coadyuvante clave para prolongar la duración del bloqueo y reducir los requerimientos de opioides, y señalan la creciente, aunque aún limitada, evidencia sobre los bloqueos WALANT y Mayo en procedimientos seleccionados del antepié. En general, la revisión enfatiza la importancia de adaptar la selección del bloqueo, los coadyuvantes y la analgesia multimodal al tipo de procedimiento y los objetivos de alta, en lugar de adoptar una estrategia regional estándar.

Schou et al. (Foot and Ankle Surgery, 2024) realizaron una revisión sistemática con metaanálisis y análisis secuencial de ensayos que demostró que los bloqueos de tobillo prolongan la analgesia en aproximadamente 7 horas en comparación con la ausencia de intervención o el placebo, pero con evidencia de muy baja certeza y sin una reducción fiable en el consumo de opioides en 24 horas. En comparación con los bloqueos del nervio ciático, los bloqueos de tobillo proporcionaron una analgesia entre 6 y 7 horas más corta y podrían estar asociados con un uso ligeramente mayor de opioides, aunque la certeza se mantuvo baja debido al alto riesgo de sesgo y la escasez de datos. En general, los hallazgos respaldan los bloqueos de tobillo como una opción que preserva la movilidad en la cirugía ambulatoria del antepié, pero resaltan la necesidad de ensayos de mayor calidad para definir su papel dentro de las vías de analgesia multimodal.

Moosa y otros (BJA Educación, 2022Este artículo ofrece una síntesis práctica y actualizada de la anestesia regional guiada por ultrasonido para la cirugía de pie y tobillo, haciendo hincapié en que los bloqueos de tobillo guiados por ultrasonido más proximales (en lugar de las técnicas tradicionales basadas en referencias anatómicas en los maléolos) extienden de forma fiable la cobertura sensitiva hasta el talón y mejoran la tolerancia a los torniquetes de tobillo. La revisión destaca la selección de bloqueos específicos para cada procedimiento (tobillo vs. ciático poplíteo ± safeno) para equilibrar la analgesia con la función motora postoperatoria, señalando que los bloqueos de tobillo preservan la movilidad en comparación con los abordajes poplíteos. También subraya la creciente importancia de los catéteres perineurales y la dexametasona intravenosa para prolongar la analgesia durante procedimientos de alto dolor, al tiempo que enfatiza la vigilancia del síndrome compartimental y las estrategias de movilización postoperatoria seguras.