El dolor posoperatorio tras una cirugía cardíaca sigue siendo un desafío clínico persistente, en particular tras procedimientos que requieren una esternotomía media. Este tipo de acceso quirúrgico, aunque esencial para procedimientos como el reemplazo de válvulas y la cirugía de revascularización coronaria (CABG), genera una importante aferencia nociceptiva tanto del hueso como de los tejidos blandos circundantes. El control eficaz del dolor durante las primeras 48 horas es vital no solo para la comodidad del paciente, sino también para facilitar la extubación, el esfuerzo respiratorio, la movilización y minimizar el riesgo de complicaciones como la atelectasia. neumonía.

Históricamente, los opioideLos regímenes basados ​​en opioides han sido la piedra angular de la analgesia poscirugía cardíaca. Si bien son eficaces, estos regímenes se asocian con efectos secundarios significativos, como depresión respiratoria, sedación, náuseas, retención urinaria y retraso en la recuperación. Por ello, existe un creciente interés en las técnicas de anestesia regional que pueden reducir la necesidad de opioides y mejorar los perfiles de recuperación.

La Bloqueo del plano serrato anterior (SAP)El bloqueo del plano fascial, tradicionalmente utilizado para procedimientos de la pared torácica lateral, ha cobrado relevancia por su posible papel en la analgesia de la esternotomía. El estudio de Bailey et al. exploró el uso del bloqueo SAP continuo. catéteres en el entorno de la UCI cardiovascular posoperatoria para determinar la viabilidad de realizar un ensayo más amplio y definitivo.

Objetivo y métodos del estudio.

El objetivo principal fue determinar la viabilidad de un ensayo controlado con placebo que evaluara los bloqueos continuos de la PAS para el dolor postesternotomía en cirugía cardíaca en adultos. Los objetivos secundarios incluyeron comparar el dolor postoperatorio, el uso de opioides y la calidad de la recuperación.

• Diseño: Ensayo de viabilidad prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado realizado en un único centro académico canadiense.
• Participantes: Se incluyeron 52 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva o urgente mediante esternotomía media. Los procedimientos incluyeron cirugías valvulares aisladas, bypass coronario (CABG) o intervenciones combinadas.
• Intervención: A todos los participantes se les colocaron catéteres SAP bilaterales después de la operación en la UCI cardiovascular utilizando guía de ultrasonido.
  • Grupo activo: Recibió ropivacaína al 0.2%.
  • Grupo placebo: Recibió solución salina normal.
  • Protocolo de dosificación: Se administraron bolos intermitentes programados de 10 mL cada 2 horas por lado durante hasta 72 horas a través de los catéteres SAP.
• Criterios de viabilidad:
  • Tasa mínima de reclutamiento de 4 pacientes/mes.
  • Adherencia al protocolo > 90%.
  • Tasa de finalización del cuestionario QoR-15 > 90%.
  • Tasa combinada de complicaciones relacionadas con el catéter ≤ 2%.
• Resultados medidos:
  • Puntuaciones de dolor (NRS) a las 24, 48 y 72 horas.
  • Consumo total de opioides expresado en equivalentes de morfina oral (OME).
  • Calidad de recuperación mediante el QoR-15 a las 48 y 72 horas.
  • Resultados del dolor a largo plazo a los 3 y 6 meses utilizando el Inventario Breve del Dolor.
  • Tasas de complicaciones, incluidos eventos relacionados con el catéter.

Principales conclusiones

• Resultados de viabilidad:

• • El estudio no cumplió con varios criterios clave de viabilidad. La tasa promedio de reclutamiento fue de tan solo 2.4 pacientes al mes, lo que limitó la potencia estadística y la generalización.
  • La adherencia al protocolo fue alta, pero no alcanzó el objetivo del 90%, llegando al 88% debido a desviaciones menores.
  • Las tasas de finalización del QoR-15 superaron las expectativas en un 96%, lo que indica una buena participación de los participantes.
  • Cabe destacar que la incidencia de complicaciones graves relacionadas con el catéter fue del 12%, superando significativamente el umbral aceptable. Seis pacientes desarrollaron neumotórax, lo que generó inquietudes sobre la seguridad e impidió la expansión del ensayo.

• Resultados analgésicos:

• • Los puntajes de dolor fueron bajos en ambos grupos, con valores NRS medios que variaron de 1.5 a 4.0 en varios puntos temporales, y sin diferencias significativas entre los grupos.
  • El consumo de opioides fue, en general, moderado. A las 72 horas, el consumo total de opioides (CDO) osciló entre 0 y 32 mg en el grupo de ropivacaína frente a 4 y 40 mg en el grupo placebo, sin diferencias estadísticamente significativas. El requerimiento relativamente bajo de opioides podría haberse visto influenciado por el uso simultáneo de morfina espinal, protocolos de sedación postoperatoria y un régimen analgésico multimodal estandarizado.

• Calidad de recuperación:

• • Las puntuaciones QoR-15 a las 48 y 72 horas no mostraron diferencias significativas entre los grupos. Esto sugiere que, incluso con la posibilidad de una mejor analgesia torácica anterior, los bloqueos SAP no se tradujeron en mejoras mensurables en la recuperación general.

• Seguridad y rendimiento técnico:

  • La alta tasa de neumotórax fue inesperada y podría atribuirse a la técnica o al material del catéter, como los catéteres con estilete. Si bien ninguno se avanzó con fuerza y ​​los estiletes se retiraron parcialmente, la proximidad anatómica a las estructuras pleurales supuso un riesgo constante.
  • Otras complicaciones relacionadas con el catéter incluyeron desprendimiento y acodamiento, notificados por igual en ambos grupos.
  • La colocación de los catéteres SAP fue por lo demás sencilla, con un tiempo total medio de colocación de 34 minutos para ambos catéteres.

Conclusión

Este estudio de viabilidad concluyó que un ensayo a gran escala que evalúe los bloqueos continuos de SAP para el dolor de esternotomía no es viable en el centro actual debido al bajo reclutamiento y a una tasa inesperadamente alta de neumotórax. No se encontraron diferencias significativas en el dolor posoperatorio, el uso de opioides ni la calidad de la recuperación entre los grupos de ropivacaína y placebo.

Las investigaciones futuras

Los ensayos futuros deberían centrarse en técnicas regionales alternativas que puedan abordar mejor la pared torácica anterior, como los bloqueos del plano intercostal paraesternal (PIP) o combinaciones de bloqueos para una cobertura más completa. La investigación de técnicas de PIP con catéter e la inclusión de protocolos de analgesia multimodal más amplios pueden producir mejores resultados. Además, la colaboración multicéntrica puede ayudar a superar las dificultades de reclutamiento y proporcionar datos más sólidos sobre seguridad y eficacia.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en BJA.

Bailey JG et al. Bloqueo continuo del serrato anterior para analgesia de esternotomía tras cirugía cardíaca: estudio de viabilidad en un solo centro. Br J Anaesth. 2025;134:1161-1169.

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