Bloqueos del plano fascial: comprensión de su microanatomía y aplicaciones clínicas

En los últimos años, los avances en el estudio de los tejidos fasciales han tenido un impacto significativo en las prácticas de anestesia y manejo del dolor. Un área en la que estos avances son particularmente notables es el uso de bloqueos del plano fascial (FPB). Estos bloqueos han ganado popularidad debido a su perfil de seguridad, facilidad de realización y eficacia en diversos entornos clínicos. Este artículo profundiza en la anatomía microscópica de las fascias y el papel que desempeña en la optimización de los FPB para aplicaciones clínicas.

¿Qué son los bloqueos del plano fascial?

Los bloqueos del plano fascial (FPB) son un tipo de anestesia regional que implica la inyección de anestésicos locales (AL) en el espacio potencial entre dos capas fasciales. El objetivo es bloquear los nervios que viajan dentro de estas capas o las cruzan, lo que proporciona alivio del dolor. Estos bloqueos son muy versátiles y se utilizan tanto para procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos, en particular en áreas como el torso y las extremidades. Su popularidad se ha visto reforzada por la relativa facilidad con la que los médicos pueden aprenderlos y realizarlos, especialmente con el uso de técnicas modernas de imágenes por ultrasonido.

Microanatomía fascial

Las fascias son tejidos conectivos complejos que sostienen y separan los músculos, los nervios y otras estructuras del cuerpo. Desde una perspectiva microscópica, las fascias están compuestas por varios tipos de células incrustadas dentro de una matriz extracelular (ECM) rica en colágeno y ácido hialurónico. Esta estructura permite que las fascias sirvan como un medio eficaz para la propagación de los anestésicos locales durante las FPB.

Componentes clave de la fascia

1. Los fibroblastos son los más abundantes en los tejidos fasciales y desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento de la matriz extracelular. Ayudan a producir colágeno y otras fibras que brindan soporte estructural.
2. Los fasciocitos son células especializadas que se encargan principalmente de producir ácido hialurónico (HA), un glicosaminoglicano que facilita el deslizamiento de las capas fasciales. Esta función es crucial para la propagación de los LA durante las FPB.
3. Los miofibroblastos son fibroblastos con capacidad contráctil que ayudan a regular el tono basal de los tejidos fasciales. Su densidad varía según la localización anatómica y desempeñan un papel importante en la reparación tisular y la fibrosis.
4. Telocitos: estas células recientemente identificadas poseen extensiones largas y delgadas llamadas telópodos que forman redes dentro de la fascia. Se cree que los telocitos ayudan en la reparación y la señalización de los tejidos, contribuyendo a regular el dolor y la propiocepción.

La matriz extracelular (MEC)

La matriz extracelular (ECM) de los tejidos fasciales es una estructura dinámica y vital. Está compuesta por fibras de colágeno (principalmente de los tipos I y III), elastina y una sustancia fundamental rica en agua que Contiene glicosaminoglicanos como el hialuronano. Esta combinación de fibras y líquidos permite que la fascia sea fuerte y flexible, facilitando el movimiento y la difusión de sustancias como los anestésicos locales.

Las variaciones en el contenido de fibras de colágeno y los niveles de HA entre los diferentes tipos de fascia (superficial, profunda/muscular, etc.) pueden influir en la eficacia con la que funciona una fascia de la cabeza. Por ejemplo, la fascia muscular profunda, que es más gruesa y más estructurada, es más adecuada para las fascias de la cabeza que la fascia epimisial, que es más delgada y frágil.

¿Cómo funcionan los bloqueos del plano fascial?

A pesar de su uso generalizado, el mecanismo exacto de funcionamiento de las FPB sigue siendo poco claro. Los investigadores coinciden en que la estructura de la fascia desempeña un papel fundamental en la propagación de las LA. La naturaleza permeable de la fascia permite que las LA se desplacen a través del tejido mediante dos procesos principales:

1. El flujo masivo se produce cuando el anestésico local se extiende en masa a través de las capas fasciales debido a la presión de la inyección. La separación de las capas fasciales mediante hidrodisección facilita este proceso.
2. Difusión: una vez que el anestésico local se encuentra dentro del plano fascial, se difunde desde las áreas de mayor concentración a las áreas de menor concentración. La matriz extracelular ayuda a facilitar este movimiento, lo que permite que el anestésico llegue a los nervios dentro o cerca del plano fascial.

Variables que afectan el éxito de la FPB

Varios factores pueden influir en la eficacia de un FPB, entre ellos:

• Anatomía del paciente: Las variaciones en el grosor, la densidad y la composición de la fascia entre individuos pueden afectar la forma en que se propaga la LA.
• Técnica de inyección: La colocación precisa del LA es crucial para obtener resultados óptimos, y la guía ecográfica puede ayudar a garantizar inyecciones precisas.
• Volumen y concentración: Un volumen adecuado y una concentración apropiada del LA son necesarios para asegurar una propagación efectiva y un bloqueo nervioso.

Aplicaciones clínicas de los bloqueos del plano fascial

Los FPB se han aplicado en una variedad de entornos quirúrgicos y no quirúrgicos, desde cirugías de mama y cardíacas hasta el tratamiento del dolor crónico. Su efecto ahorrador de opioides los hace particularmente valiosos en el tratamiento del dolor posoperatorio. Algunas aplicaciones específicas incluyen:

• Bloqueo del plano interpectoral (IPP): este bloqueo se dirige al plano entre los músculos pectorales, lo que reduce la necesidad de anestesia general en cirugías de mama.
• Bloqueo del plano pecto-serrato (PSP): este bloqueo proporciona una analgesia eficaz para la pared torácica y se utiliza con frecuencia en cirugías cardíacas y torácicas.

Posición del transductor e inserción de la aguja en el plano con anestesia local distribuida entre los músculos pectoral mayor y menor para un bloqueo PEC I y entre el pectoral menor y el músculo serrato anterior para un bloqueo PEC II.

Posición del transductor e inserción de la aguja en el plano con anestesia local distribuida debajo del músculo serrato anterior para un bloqueo del plano serrato anterior.

El papel del ácido hialurónico en el deslizamiento fascial

El ácido hialurónico (AH) desempeña un papel fundamental en el movimiento y la distribución de los anestésicos locales durante las sesiones de prostodoncia. Actúa como lubricante dentro de la matriz extracelular, lo que permite que las capas fasciales se deslicen suavemente unas sobre otras. Las variaciones en la concentración de AH entre las diferentes regiones fasciales pueden afectar la eficacia de las sesiones de prostodoncia. Por ejemplo, las regiones fasciales con un mayor contenido de AH, como la fascia toracolumbar, pueden ofrecer una mejor distribución de los anestésicos locales y un alivio del dolor más eficaz que las regiones con concentraciones más bajas de AH.

Desafíos y consideraciones

Si bien los FPB generalmente se consideran seguros, existen algunos desafíos a tener en cuenta:

• Variabilidad anatómica: el grosor y la composición de las fascias varían significativamente entre pacientes e incluso dentro de diferentes áreas del mismo paciente. Esta variabilidad puede dar lugar a resultados inconsistentes.
• Densificación fascial: Afecciones como el dolor crónico o cirugías previas pueden causar densificación de la fascia, lo que puede dificultar la propagación de los anestésicos locales. Técnicas como inyecciones de solución salina tibia o masajes La terapia puede ayudar a reducir esta densificación, mejorando la eficacia de los FPB.
• Tejido cicatricial: El tejido cicatricial de cirugías anteriores puede complicar el desempeño de la FPB al impedir la difusión adecuada del LA.

Conclusión

Los bloqueos del plano fascial representan un avance importante en la anestesia regional, ya que ofrecen un alivio confiable del dolor y minimizan el deterioro motor y el uso de opioides. Comprender la anatomía microscópica de la fascia y las variables que afectan el éxito del bloqueo del plano fascial es crucial para los médicos que buscan optimizar estas técnicas. Al aprovechar las características únicas de las fascias, los bloqueos del plano fascial brindan un medio eficaz para controlar el dolor agudo y crónico, lo que mejora los resultados de los pacientes en una amplia gama de escenarios clínicos.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en Opinión actual en Anestesiología.

Pirri C, Torre DE, Stecco C. Bloqueos del plano fascial: de la microanatomía a las aplicaciones clínicas. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(5):526-532.

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