FACTS

• Indicaciones: Cirugía de manos y dedos.
• Posición del transductor: Transversal en el pliegue de la muñeca o tercio distal del antebrazo (Figura 1 y XNUMX)
• Objetivo: Inyección de anestésico local junto a los nervios mediano y cubital y la rama sensitiva del nervio radial
• Anestésico local: 10-15 mL (volumen total)

FIGURA 1. Bloqueo nervioso de la muñeca guiado por ecografía. Transductor y posiciones de la aguja para (A) bloqueo del nervio mediano; (B) bloqueo del nervio cubital; (C) bloqueo del nervio radial.

CONSIDERACIONES GENERALES

El bloqueo del nervio de la muñeca es un método eficaz para proporcionar anestesia de la mano y los dedos sin la inmovilidad del brazo que se produce con más bloqueos nerviosos del plexo braquial proximal. La técnica tradicional de bloqueo del nervio de la muñeca consiste en hacer avanzar las agujas utilizando puntos de referencia en la superficie hacia los tres nervios que inervan la mano: los nervios mediano, cubital y radial. Dado que los nervios están ubicados relativamente cerca de la superficie, este es un bloqueo nervioso técnicamente fácil de realizar, pero el conocimiento del anatomía de los tejidos blandos de la muñeca es esencial para un bloqueo exitoso con la mínima molestia para el paciente. Además de proporcionar anestesia y analgesia, se han descrito bloqueos nerviosos de la muñeca con toxina botulínica para tratar la hiperhidrosis.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

Tres nervios individuales están involucrados en un bloqueo del nervio de la muñeca: los nervios mediano, cubital y radial.

El nervio mediano

El nervio mediano cruza el codo medial a la arteria braquial y discurre hacia la muñeca en la profundidad del flexor superficial de los dedos en el centro del antebrazo. A medida que los músculos se estrechan hacia los tendones cerca de la muñeca, el nervio asume una posición cada vez más superficial hasta que se ubica debajo del retináculo flexor en el túnel carpiano con los tendones del flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis y flexor pollicis longus. Un transductor lineal colocado transversalmente al nivel del pliegue de la muñeca revelará un grupo de estructuras ovales hiperecoicas, una de las cuales es el nervio mediano. En esta ubicación, es fácil confundir los tendones con el nervio y viceversa; por este motivo, se recomienda diapositiva el transductor de 5 a 10 cm proximalmente el lado volar del antebrazo, para confirmar la ubicación del nervio. Los tendones habrán desaparecido en la imagen, quedando solo el músculo y el nervio mediano solitario (Figuras 2 y 3), que luego se puede rastrear cuidadosamente hasta la muñeca, si se desea. En muchos casos, sin embargo, es mucho más sencillo realizar un bloqueo del nervio mediano en la parte media del antebrazo, donde el nervio es más fácil de reconocer.

FIGURA 2. (A) Anatomía transversal del antebrazo distal. (B) Sonoanatomía del nervio mediano (MN) en el antebrazo. AR, arteria radial; FCRM, músculo flexor radial del carpo; FPLM, músculo flexor largo del pulgar; FDSM, músculo flexor superficial de los dedos.

FIGURA 3. Imagen ecográfica transversal del nervio mediano (MN) en la muñeca. Paso de la aguja para alcanzar el MN en la muñeca y esparcir el anestésico local para bloquear el nervio del MN.

El nervio cubital

El nervio cubital se encuentra medialmente (lado cubital) a la arteria cubital desde el nivel de la mitad del antebrazo hasta la muñeca; esto proporciona un punto de referencia útil. Un transductor lineal colocado al nivel del pliegue de la muñeca mostrará la superficie anterior hiperecoica del cúbito con sombra detrás; justo lateral al hueso y muy superficial estará el nervio cubital hiperecoico triangular u ovalado, con la arteria cubital pulsante inmediatamente al lado (Figuras 4 y 5). En esta ubicación, el tendón del músculo flexor carpis ulnaris puede verse superficial al nervio cubital. Explorando proximalmente, estas dos estructuras se pueden diferenciar fácilmente. Techo el transductor arriba y abajo del antebrazo ayuda a verificar que la estructura es el nervio cubital siguiendo el curso de la arteria cubital y buscando el nervio en su lado cubital.

FIGURA 4. (A) Anatomía transversal del antebrazo distal. (B) Sonoanatomía del nervio cubital (UN) en el antebrazo. UA, arteria cubital; FCUM, Flexor carpi ulnaris. FDPM, músculo flexor profundo de los dedos; FDSM, músculo flexor superficial de los dedos.

FIGURA 5. Sonoanatomía del nervio cubital (UN) en la muñeca: trayectoria de la aguja para llegar a la UN en la muñeca y extensión aproximada del anestésico local (área sombreada en azul) para anestesiar la UN. UA, arteria cubital.

El nervio radial

La rama superficial del nervio radial se divide en ramas terminales a nivel de la muñeca; por esta razón, la ecografía no es muy útil para guiar la colocación de bloqueos nerviosos a nivel de la muñeca. Un bloqueo nervioso de campo subcutáneo alrededor del área de la apófisis estiloides del radio sigue siendo un método fácil para realizar un bloqueo eficaz del nervio radial a nivel de la muñeca. Sin embargo, la ecografía se puede utilizar a nivel del codo o en la mitad del antebrazo. A este nivel, el nervio se identifica como una estructura hiperecoica delgada lateral a la arteria radial y superficial al radio. El nervio sale de la fascia antebraquial entre los tendones de los músculos braquiorradial y extensor radial del carpo.Figuras 6 y 7).

FIGURA 6 (A) Anatomía transversal del antebrazo distal. (B) Sonoanatomía del nervio radial (RN) en el antebrazo. AR, arteria radial.

FIGURA 7. Sonoanatomía del nervio radial (RN) a nivel de la muñeca. La rama superficial del RN en la muñeca se muestra lateral a la arteria radial (AR), y la ruta aproximada de la aguja para llegar a la rama del nervio radial se muestra con una distribución aproximada del anestésico local (área sombreada en azul) para anestesiar eso.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

Un bloqueo del nervio de la muñeca provoca la anestesia de toda la mano, excepto el territorio de la rama profunda del nervio radial. Para una revisión más completa de la distribución de cada nervio terminal, ver Anatomía de la anestesia regional funcional.

EQUIPO

El equipo necesario para un bloqueo del nervio de la muñeca incluye lo siguiente:
• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–14 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Jeringas de 5 ml que contienen anestésico local
• Una aguja de calibre 2 a 3 de 22-25 mm con tubo de extensión de bajo volumen
• Guantes esterilizados

Obtenga más información sobre Equipos para Anestesia Regional.

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

El bloqueo del nervio de la muñeca se realiza más fácilmente con el paciente en posición supina para permitir que la superficie palmar de la muñeca quede expuesta (Figura 1 y XNUMX). Es útil retirar las férulas y/o vendajes de la mano para facilitar la colocación del transductor y la preparación estéril de la superficie de la piel.

GOL

El objetivo de este bloqueo nervioso es colocar la punta de la aguja inmediatamente adyacente a cada uno de los nervios para depositar el anestésico local hasta que se documente su propagación alrededor del nervio mediante visualización por ultrasonido.

Del Manual de Anestesia Regional: Anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del nervio mediano (NM) a la altura del codo con inserción de la aguja fuera del plano y dispersión del anestésico local (azul). FPL, flexor largo del pulgar; FDS, flexor superficial de los dedos; FDP, flexor profundo de los dedos.

Del Manual de Anestesia Regional: Anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del nervio cubital (NC) a la altura del codo con inserción de la aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). UA, arteria cubital; FCU, flexor cubital del carpo; FDP, flexor profundo de los dedos; FDS, músculos flexores superficiales de los dedos.

Del Manual de Anestesia Regional: Anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del nervio radial (NR) a la altura del codo con inserción de la aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). FCR, flexor radial del carpo; MN, nervio mediano; FPL, flexor largo del pulgar; PTM, músculo pronador redondo; ECR, extensor radial del carpo.

TÉCNICA

Con el brazo en posición volar con el lado hacia arriba, se desinfecta la piel. La muñeca es un área “apretada” que está delimitada por tres lados por huesos. Por esta razón, a menudo se realiza un bloqueo nervioso de la “muñeca” guiado por ecografía 5 a 10 cm proximal al pliegue de la muñeca, donde hay más espacio para maniobrar. Esta ubicación también asegura el bloqueo de las ramas palmares de los nervios mediano y cubital, que despegan unos centímetros proximalmente al pliegue de la muñeca. Para cada uno de los bloqueos nerviosos, la aguja puede insertarse en el plano o fuera del plano. La ergonomía a menudo dicta cuál es más eficaz. Se debe tener cuidado al realizar los bloqueos de los nervios cubital y radial ya que estos nervios están íntimamente asociados con las arterias. La punción arterial involuntaria puede provocar moretón. Un bloqueo nervioso exitoso se predice por la aplicación del anestésico local inmediatamente adyacente al nervio. Por lo general, no son necesarias múltiples inyecciones para lograr la extensión circunferencial porque estos nervios son pequeños y el anestésico local se difunde rápidamente en el tejido neural debido a la falta de tejidos epineurales gruesos. Suponiendo que el depósito sea inmediatamente adyacente al nervio, 3 a 4 ml/nervio de anestésico local son suficientes para garantizar un bloqueo nervioso eficaz.

Actualizaciones clínicas

Diéguez-García y otros (Anestesia regional y medicina del dolor, 2020Un estudio aleatorizado doble ciego con 124 pacientes sometidos a cirugía del túnel carpiano reveló que la aplicación circunferencial de anestesia local alrededor de los nervios mediano y cubital en la fosa antecubital produjo un inicio más rápido del bloqueo sensitivo completo, con tasas de bloqueo completo significativamente mayores a los 5 minutos en comparación con la aplicación no circunferencial. Entre los 15 y 30 minutos, el éxito del bloqueo sensitivo fue similar entre ambas técnicas, si bien la aplicación circunferencial produjo un bloqueo motor más completo en etapas posteriores sin aumentar la inflamación nerviosa ni las complicaciones neurológicas. Estos datos sugieren que la aplicación circunferencial resulta ventajosa principalmente cuando se requiere un inicio de bloqueo rápido y denso, más que para el éxito general del bloqueo.