Femorale und genitofemorale Nervenblockaden im Vergleich zur Spinalanästhesie für ambulante Patienten, die sich einer langen Saphena-Venen-Stripping-Operation unterziehen

Das lange Stammvenenstripping (LSVS) wird häufig zur Behandlung von Krampfadern der unteren Extremität eingesetzt. Jährlich werden in den USA fast 50,000 Phlebektomien der Vena saphena durchgeführt [1]. Da diese Verfahren zu einem relativ geringen chirurgischen Trauma führen, kann die Geschwindigkeit der Erholung von der Anästhesie die Zeit bis zur Entlassung nach Hause erheblich beeinflussen. Die am weitesten verbreiteten Anästhesietechniken, die allgemeine und die neuraxiale Anästhesie, sind mit einigen Komplikationen verbunden und haben Nebenwirkungen, die sie im ambulanten Bereich nicht ideal machen. Bei Allgemeinanästhesie sind dies postoperative Übelkeit und Erbrechen [2,3], Rückenschmerzen [4], Halsschmerzen [5] und Myalgien [6]. Andererseits können postoperative Rückenschmerzen [7], postpunktionelle Kopfschmerzen [8,9], langsame Auflösung der Blockade oder die Entwicklung einer orthostatischen Hypotonie [10] den postoperativen Verlauf einer neuraxialen Anästhesie erschweren und zu einer verzögerten Entlassung führen . Durch die Beschränkung der Anästhesie auf die zu operierende Region kann die Nervenblockanästhesie viele der Nachteile sowohl der allgemeinen als auch der neuroaxialen Anästhesie vermeiden.

Trotz der potenziellen Vorteile wird die neuronale Blockade jedoch selten bei ambulanten Patienten eingesetzt. Der Zweck dieser Studie bestand darin, die Hypothese zu testen, dass eine N. femoralis-Blockade mit Genitofemoral-Nerven-Infiltration eine ausreichende Analgesie und überlegene Erholungseigenschaften gegenüber einer Spinalanästhesie für lange Saphena-Vene-Stripping-Verfahren bietet, die in der ambulanten Umgebung durchgeführt werden.

68 ambulante Patienten, die sich einer LSVS unterziehen, wurden randomisiert und erhielten entweder eine femorale Nervenblockade (FNB) oder eine Spinalanästhesie. Alle Patienten erhielten 1-2 mg Midazolam und einige erhielten 0-100 µg Fentanyl intravenös vor der Einführung des Anästhetikums. Zusätzliche Dosen von Midazolam und Fentanyl wurden nach Bedarf verabreicht, um die Angst oder das Unbehagen zu lindern, das nicht mit der chirurgischen Instrumentierung verbunden war (Positionierung, Unbehagen während der Blutdruckkontrolle usw.). Bei spezifischen Beschwerden im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff (z. B. Schmerzen beim Instrumentieren) wurde anstelle einer intravenösen Supplementierung eine Infiltration mit Lokalanästhetikum verwendet.

Femoralnervenblockade wurde in Rückenlage des Patienten durchgeführt, Figure 1. Unter Verwendung eines peripheren Nervenstimulators (DualStim®; DX, Professional Instruments, Huston, TX), wobei die negative Elektrode mit der Nadel und die Referenzelektrode mit dem seitlichen Oberschenkel verbunden war, wurde nach Kontraktionen des M. quadriceps femoris gesucht.

Nachdem die Kontraktionen bei 0.6 mA erhalten wurden, wurde der Strom durch einen einzelnen Bediener unter Verwendung einer fußgesteuerten Einheit verringert (Hadzic A, Vloka JD.: US-Patent Seriennummer 08/419, 419 für „Apparatus for Locating and Anesthetizing Periphere Nerven und ein Verfahren dafür") wurden bei einem Stimulationsstrom von 0.4 mA oder weniger 30 ml 3%iges Chloroprocain injiziert.

Die Lösung von Chlorprocain wurde alkalisiert, indem 1 mEq Natriumbicarbonat in die Flasche mit 30 ml kommerziell hergestellter Lösung von 3 % Chloroprocain (Abbott Labs, Chicago, IL) gegeben wurde.

Äste des N. genitofemoralis wurden durch subkutane Injektion von 7 ml 1%igem Lidocain blockiert, Figure 2.

Die Spinalanästhesie wurde unter Verwendung des Mittellinienzugangs durchgeführt, wobei der Patient in sitzender Position war und auf den L2-3- oder L3-4-Zwischenraum zielte. Nach der Infiltration der Haut mit 3 ml 1%igem Lidocain wurde eine 24-Gauge-90 mm lange Spinalnadel (Bleistiftspitze, Gertie Marx TM Spinal Needle, IMD, Inc. Park City, UT) durch eine 20-Gauge-Einführhilfe eingeführt. Nach Absaugen von etwa 0.5 ml Liquor cerebrospinalis wurden 65 mg 5%iges hyperbares Lidocain injiziert, und die Patienten wurden sofort in Rückenlage gebracht. Der sensorische Grad der Spinalanästhesie wurde 10 Minuten nach der Subarachnoidalinjektion beurteilt.

Alle Anästhetika wurden im Operationssaal verabreicht, und alle Eingriffe wurden von demselben Chirurgen mit identischer Operationstechnik durchgeführt.

Mit dem Patienten in Rückenlage wurde ein Einschnitt von 1–2 cm über der Sapheno-Femoralvenen-Verbindung vorgenommen. Die lange Saphena-Vene wurde identifiziert und ihre Äste wurden ligiert. Nach der bündigen Teilung mit der gemeinsamen Femoralvene wurde ein interner Stripper retrograd eingeführt und durch einen Einschnitt im proximalen medialen Bein zurückgeholt. Nach Ligatur der distalen V. saphena magna wurde die obere V. saphena magna von der Leiste bis zum proximalen Bein in kranial-kaudaler Richtung abgestreift. Die Schnitte wurden mit Klammern verschlossen.

Nach der Operation wurden die Patienten zur Beobachtung in die Postanästhesiestation PACU (Phase 1 Recovery) gebracht. Die Erholung wurde anhand eines Postanästhesie-Erholungs-Scores (Aldrete-Score) [11] und klinischer Kriterien (stabile Vitalzeichen, Aufsetzen ohne Schwindel und/oder Übelkeit, wach und orientiert, erträgliche oder keine Schmerzen) beurteilt. Die Bewertungen wurden bei der Ankunft in der Aufwachstation und danach alle 15 Minuten bis zur Entlassung aus der Aufwachstation in die Kurzaufenthaltseinheit SSU (Erholungsphase 2) durchgeführt. Die Patienten erfüllten die Kriterien für die Verlegung von der Aufwachstation in die SSU, nachdem sie mindestens 30 Minuten in der Aufwachstation verbracht hatten und eine postanästhetische Entlassungsbewertung von 9 oder mehr erreicht hatten. Die Aufwachzeit wurde ab dem Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten in die Aufwachstation bis zur Verlegung in die SSU berechnet. In der SSU wurden die Patienten alle 30 Minuten auf Entlassungsbereitschaft (Heimbereitschaft) beurteilt. Heimbereitschaft wurde definiert als: stabile Vitalzeichen, Fähigkeit, mit minimaler Hilfe zu gehen und sich anzuziehen, Fähigkeit, Flüssigkeiten oral mit minimaler Übelkeit und Erbrechen zu vertragen und Fähigkeit zu entleeren. Die SSU-Zeit wurde definiert als die Zeit von der Aufnahme in die (PACU) zur Beobachtung und dann vor der Entlassung in die Kurzaufenthaltseinheit (SSU). Die Krankenhauszeit wurde vom Zeitpunkt des Eintritts des Patienten in den Operationssaal bis zur Erfüllung der Heimbereitschaftskriterien definiert. Die Schmerzbehandlung in der PACU bestand aus intravenös verabreichtem Morphinsulfat 1 bis 2 mg alle 5 bis 10 Minuten, wenn die Patienten Schmerzen verspürten und eine Schmerzmedikation verlangten, während in der SSU die Patienten Acetaminophen 300 mg mit Codein 30 mg nach Bedarf erhielten. Entscheidungen über die Notwendigkeit einer Schmerzbehandlung, die Verlegung in die SSU und die Entlassung nach Hause wurden von Anästhesisten und Pflegekräften getroffen, die für die Studienziele verblindet waren. Die Patienten wurden angewiesen, Acetaminophen 300 mg mit Codein 30 mg alle 3-4 Stunden nach Bedarf zu Hause gegen Schmerzen einzunehmen.

Die erhobenen Daten umfassten: Demographie des Patienten, Zeit vom Beginn der Anästhesie (Patient im Operationssaal) bis zum chirurgischen Schnitt, Zeit von der Einführung des Blocks bis zum chirurgischen Schnitt, Dauer des Aufenthalts in der PACU und in der SSU, postoperative Komplikationen, Auftreten von Schmerzen Therapiebedürftigkeit und Analgetikabedarf im Krankenhaus und zu Hause während der ersten postoperativen 24 Stunden. Studienpatienten wurden 24 Stunden nach der Operation von einem für die Art der Anästhesie verblindeten Arzt angerufen. Ihre Antworten auf Fragen zu Erfahrungen während der Blockierung, Operation, Genesung, postoperativen Schmerzen und Entwicklung von Komplikationen wurden aufgezeichnet. Es wurden spezifische Fragen zum Vorhandensein von Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Parästhesien in den Beinen und zur Menge der während der ersten 24 postoperativen Stunden zu Hause eingenommenen Analgetika gestellt. Die Zufriedenheit der Patienten mit der Anästhesietechnik wurde während desselben Telefoninterviews erhoben, indem die Patienten gefragt wurden, ob sie die gleiche Anästhesieart für eine weitere Operation wählen oder sie ihren Freunden empfehlen würden.

Statistische Analysen umfassten Student's t-Tests und Chi-Quadrat-Tests. P-Werte von weniger als 0.05 wurden als signifikant angesehen.

Sechsunddreißig Patienten erhielten FNB mit alkalisiertem 3 % Chloroprocain 3 % und 32 Patienten erhielten eine Spinalanästhesie mit 5 % hyperbarem Lidocain (der mittlere erhaltene Wert war T10). Das Durchschnittsalter der untersuchten Population betrug 46 +/- 12 Jahre, ohne signifikante Unterschiede in den demografischen Merkmalen zwischen den Gruppen (Tabelle 1). Keiner der Patienten ging für die Nachsorge verloren.

Nach Betreten des Operationssaals (Beginn der Narkoseversorgung) betrug die mittlere Zeit bis zum Operationsbeginn 21 +/- 5 Minuten in der FNB- und 20 +/- 6 Minuten in der Wirbelsäulengruppe (nicht signifikant (NS)). Nach Abschluss der Blöcke betrug die mittlere Zeit bis zur Inzision 8 +/- 5 Minuten in der FNB und 10 +/- 6 Minuten in der Wirbelsäulengruppe (NS). Die mittleren Dosen der intravenös verabreichten Analgesie/Sedierung waren Fentanyl 105 +/- 60 µg und Midazolam 2.8 +/- 1.5 mg in der FNB-Gruppe und Fentanyl 49 +/- 54 µg und Midazolam 2.5 +/- 0.9 mg in der Wirbelsäulengruppe (S

Die Inzidenz von Schmerzen, die vor der Entlassung nach Hause behandelt werden mussten, und die Inzidenz postoperativer Komplikationen sind in Tabelle 1 aufgeführt. In der FNB-Gruppe benötigten signifikant weniger Patienten eine Schmerzbehandlung als in der Spinalanästhesie-Gruppe (S

Fünf (16 %) Patienten in der Wirbelsäulengruppe gaben an, 24 Stunden nach der Operation Kopfschmerzen zu haben, gegenüber keinem in der FNB-Gruppe (pTabelle 2 beschreibt die Gründe für die Verweigerung der Spinalanästhesie in der Zukunft.

In dieser Studie führte FNB zu einer schnelleren Genesung, weniger Komplikationen und einer besseren Patientenzufriedenheit als die Spinalanästhesie bei ambulanten Patienten, die sich einer LSVS unterziehen.

FNB führt zu einer Anästhesie im anteromedialen Oberschenkel und medialen Aspekt des Unterschenkels. Diese Verteilung deckt das gesamte Operationsfeld ab, mit Ausnahme der Leistenregion, wo die sensorische Innervation von den Ästen des genito-femoralen Nervs abgeleitet wird. Da eine schnelle Genesung und Gehfähigkeit bei ambulanten Operationen unerlässlich sind, haben wir uns für Chloroprocain für FNB entschieden. 3 ml alkalisiertes 3%iges Chlorprocain führten zu einem schnellen Einsetzen der Anästhesie, die es ermöglichte, die Operation durchschnittlich acht Minuten nach Einführung der Blockade fortzusetzen. Das erste Anzeichen einer erfolgreichen Blockade war die Unfähigkeit des Patienten, das Bein am Kniegelenk zu strecken. Darauf folgte der Beginn der chirurgischen Anästhesie in der beschriebenen Verteilung. Eine Stunde nach Durchführung der Blockade hatte sich die motorische Komponente der Blockade aufgelöst, was ein frühes Gehen ermöglichte. Die verbleibende sensorische Blockade nach FNB mit 12 % Chloroprocain sorgte für eine länger anhaltende postoperative Analgesie, wie durch einen verringerten Bedarf an Analgetika in der PACU/SSU und den ersten XNUMX Stunden postoperativ bei Patienten in der FNB-Gruppe als in der Spinalanästhesie-Gruppe belegt wurde.

Obwohl die Schmerzen bei der Injektion von Chloroprocain traditionell als einer der Nachteile bei der Verwendung dieses Lokalanästhetikums zur neuronalen Blockade angesehen wurden, berichtete keiner unserer Patienten trotz relativ leichter Prämedikation über Beschwerden bei der Injektion. Es ist möglich, dass der Schmerz bei der Injektion auf den sauren pH-Wert von kommerziell hergestelltem Chloroprocain zurückzuführen ist, der durch eine Anpassung des pH-Werts verringert oder vermieden werden könnte.

Tayloret al. berichteten 1981 über den erfolgreichen Einsatz von FNB für den LSVS-Betrieb [12]. Die Autoren verwendeten 20 ml 1%iges Lidocain für FNB und Infiltration von Lokalanästhetika an der Sapheno-Femoralvenen-Verbindung, aber die Erholungszeiten wurden nicht angegeben. Seitdem haben die Autoren in einer späteren Antwort auf einen Kommentar die Verwendung von 0.5 % Bupivacain für die gleiche Operation empfohlen [13]. Unserer Erfahrung nach führen 1 % Lidocain und 0.5 % Bupivacain beide zu einer motorischen Blockade, wenn sie für FNB verwendet werden, die häufig über drei Stunden anhält, wenn 1 % Lidocain verwendet wird, und über 56 Stunden, wenn 0.5 % Bupivacain verwendet wird. Da die motorische Blockade die frühe Gehfähigkeit beeinträchtigt, halten wir diese Techniken für weniger geeignet für die moderne ambulante Chirurgie.

Besorgniserregend ist die relativ hohe Inzidenz von leichten bis mittelschweren Rückenschmerzen (53 %) und Rückenschmerzen mit radikulärer Komponente (16 %) nach Spinalanästhesie mit 5 % hyperbarem Lidocain. Das Auftreten dieser Symptome nach Spinalanästhesie wurde dem Verlust des schützenden Muskeltonus während der Lagerung auf dem OP-Tisch und der Anwendung von hyperbarem 5%igem Lidocain zugeschrieben [7]. Zum Zeitpunkt der Initiierung unseres Projekts waren die Bedenken hinsichtlich der Verwendung von hyperbarem Lidocain in der Spinalanästhesie noch nicht weit verbreitet. Die Symptome, die auf eine vorübergehende radikuläre Reizung bei zwei unserer Patienten hindeuten, führen wiederum zu der Frage nach der Angemessenheit des Einsatzes von Lidocain zur Spinalanästhesie bei ambulanten Patienten [7].

Da die FNB nicht wie die Spinalanästhesie zu einer vollständigen Anästhesie der unteren Extremität führt, äußern Patienten häufig Angst, wenn der Chirurg das Bein manipuliert, selbst wenn keine chirurgischen Stimuli vorhanden sind. Obwohl sich die Qualität der Anästhesie zwischen den Gruppen nicht zu unterscheiden schien, erhielten die Patienten in der FNB-Gruppe signifikant mehr Fentanyl. Verbale Beruhigung und kurz wirkende intravenös verabreichte Beruhigungsmittel vor Beginn der chirurgischen Manipulation sind hier, wie bei den meisten anderen Regionalanästhesietechniken, sehr wichtig. Zusätzlich kann gelegentlich eine lokale Infiltration des Bereichs der Inzision in der Leiste erforderlich sein. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Beschwerden bei der chirurgischen Manipulation in diesem Bereich auf eine unvollständige Blockade des N. genitofemoralis zurückzuführen sind und nicht auf ein Versagen, eine Blockierung des N. femoralis zu erreichen.

Zusammenfassend erfordert ein optimales Anästhesiemanagement für ambulante Operationen, dass die Anästhesie zügig durchgeführt wird, mit minimalen postoperativen Anästhesiewirkungen und Nebenwirkungen, die eine frühe Entlassung nach Hause beeinträchtigen können. Unsere Ergebnisse zeigen, dass FNB mit 3 % Chloroprocain zu einer hervorragenden Anästhesie bei ambulanten Patienten führt, die sich einer LSVS unterziehen. Im Vergleich zur Spinalanästhesie mit 5 % hyperbarem Lidocain führte diese Technik zu einer günstigeren Genesung, höherer Patientenzufriedenheit und weniger Komplikationen.

1. Graves E. Detaillierte Diagnosen und Verfahren, National Hospital Discharge Survey, 1992. Serie 13: Daten aus dem National Health Survey. Vital Health Stat 13 1994;118:1-281.

2. Watcha MF, Weißer PF. Postoperative Übelkeit und Erbrechen. Anesthesiology 77:162-184, 1992.

3. Palazzo MGA, Strunin L. Anästhesie und Erbrechen. Ich: Ätiologie. Can Anaesth Soc J 1984;31:178-87.

4. Dahl JB, Schultz P, Anker-Möller E, et al. Spinalanästhesie bei jungen Patienten mit einer 29-Gauge-Nadel: Technische Überlegungen und eine Bewertung postoperativer Beschwerden im Vergleich zur Allgemeinanästhesie. Br. J. Anaesth 1990;64:178-2.

5. Monroe MC, Gravenstein N, Saga-Rumley S. Postoperative Halsschmerzen: Wirkung der oropharyngealen Atemwege bei orotracheal intubierten Patienten. Anesth Analg 1990;70:512-6.

6. Philip B. Ambulante Anästhesie. Semin Surg Oncol 1990;6:177-83.

7. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M, et al. Vorübergehende neurologische Toxizität nach hyperbarer Subarachnoidalanästhesie mit 5 % Lidocain. Anesth Analg 1993;76:1154-7.

8. Carbaat PAT, van Crevel H. Lumbalpunktionskopfschmerz: Kontrollierte Studie zur vorbeugenden Wirkung von 24 Stunden Bettruhe. Lancet 1981;2(8256):1133-35.

9. Cruickshank RH, Hopkinson JM. Flüssigkeitsfluss durch durale Punktionsstellen. Ein In-vitro-Vergleich von Nadelspitzentypen. Anästhesie 1989;44:415-8.

10. Pflug AE, Aasheim GM, Foster C. Ablauf der Wiederkehr der neurologischen Funktion und Kriterien für eine sichere Gehfähigkeit nach Subarachnoidalblockade (Spinalanästhesie). Can Anaesth Soc J 1978; 25(2):133-9.

11. Aldrete JA, Kroulik D. A postanasthetic recovery score. Anesth Analg 1970;49:924-34.

12. Taylor EW, Fielding JW, Keighley MR, Alexander-Williams J. Stripping der langen Stammvene unter örtlicher Betäubung. Ann R Coll of Surg of Engl 1981;63:206-7.

13. Taylor EW, Fielding JW, Keighley MR, Alexander-Williams J. Kommentar zum Brief: Stripping der langen Stammvene unter örtlicher Betäubung. Ann R Coll of Surg of Engl 1981;63:364.