Das Hüftgelenk ist ein Synovialgelenk, das aufgrund der „Kugelgelenk“-Konfiguration des Femurkopfes und der Hüftpfanne Bewegungen in alle Richtungen zulässt. Die Tiefe der Pfannenhöhle wird durch das faserknorpelige Labrum verstärkt, das den Rand auskleidet. Das Ligamentum teres femoris verbindet das Zentrum des Femurkopfes mit dem Acetabulum und ist daher intraartikulär. Die Kapsel hat verschiedene Verdickungen, die durch die in Längsrichtung ausgerichteten iliofemoralen, ischiofemoralen und pubofemoralen extrakapsulären Bänder gebildet werden.

Das femorale neurovaskuläre Bündel wird durch den Iliopsoas vom Hüftgelenk getrennt. Es befindet sich im Femurdreieck, das lateral vom Sartorius, medial vom M. adductor longus und kranial vom Leistenband gebildet wird. Die Femoralarterie gibt die tiefe Femoralarterie ab, die sich in die mediale und laterale Zirkumflexarterie teilt, die den Femurkopf und -hals versorgen. Die hintere Teilung der Arteria obturatoris trägt auch einen Hauptast bei, der das Ligamentum teres durchquert und den Femurkopf versorgt.

Äste von den Oberschenkel-, Obturator- und Ischiasnerven liefern Gelenkäste zum Hüftgelenk.

 

Zu den gängigen Methoden der vorübergehenden Schmerzlinderung bei Hüftgelenkschmerzen zählen die Injektion von Lokalanästhetika, Steroiden und die Viscosupplementation. Die intraartikuläre Injektion von Lokalanästhetika erleichtert die Lokalisierung der Schmerzursache. Präzision bei der Injektion trägt wesentlich zu ihrem diagnostischen Wert bei. Intraartikuläre Steroidinjektionen reduzieren Schmerzen und Entzündungen. Robinson et al. verglichen zwei verschiedene Steroiddosen unter fluoroskopischer Kontrolle bei 120 Patienten und stellten eine Dosis-Wirkungs-Beziehung für die Wirksamkeit intraartikulärer Steroidinjektionen hinsichtlich der Verbesserung des Bewegungsumfangs und der Schmerzlinderung fest. Bei der Viscosupplementation wird Hyaluronat in die Gelenke injiziert, um die Gelenkschmierung zu verbessern und Schmerzen zu lindern; dadurch kann ein Gelenkersatz hinausgezögert werden. Obwohl die Viscosupplementation bei Kniegelenken umfassend untersucht wurde, gibt es nur wenige Berichte über ihre Anwendung bei Hüftgelenken. Zwei randomisierte kontrollierte Studien zur Viscosupplementation konnten keinen Nutzen bei Hüftarthrose nachweisen. Eine retrospektive Studie von Park et al. Eine Studie verglich die intraartikuläre Ketorolac-Injektion mit der Kortikosteroid-Injektion bei Hüftarthrose und stellte nach 6 Monaten vergleichbare Ergebnisse fest.

 

Da das Hüftgelenk tief liegt, sind blinde, anatomisch orientierte Injektionen ungenau und bergen zudem das Risiko einer Schädigung der umliegenden neurovaskulären Strukturen. Beim anterioren Zugang verläuft die Nadel sehr nah am Nervus femoralis und kann diesen unter Umständen verletzen. Die Erfolgsrate anatomisch orientierter Injektionen variiert je nach Technik und Anwender zwischen 50 % und 80 %. Leopold et al. führten Injektionen in die Hüftgelenke von Leichen anhand anatomischer Landmarken durch und stellten fest, dass die Nadel beim anterioren Zugang bis auf 4.5 mm und beim lateralen Zugang bis auf 58.9 mm an den Nervus femoralis heranreichte.

Dieses Risiko macht den Einsatz bildgestützter Verfahren bei intraartikulären Hüftinjektionen dringend erforderlich. Die Durchführung dieser Injektionen mittels Fluoroskopie oder CT ist mit Kosten und einer Strahlenbelastung für Patient und Behandler verbunden. Obwohl die Fluoroskopie häufig bei intraartikulären Injektionen eingesetzt wird, ermöglicht sie zudem keine Visualisierung des neurovaskulären Bündels.

 

Experimente mit Ultraschall führten zu dessen Einsatz in der muskuloskelettalen Diagnostik und schließlich zur Nadelführung. Ultraschallgeräte sind tragbar, relativ kostengünstig, haben keine bekannten schwerwiegenden Nebenwirkungen beim Menschen und ermöglichen die Darstellung von Weichteilstrukturen neben Knochen. Die Sonographie hat sich bei der Diagnose verschiedener Pathologien, darunter Arthritis, Weichteiltumoren, Gelenkergüsse und Labrumrisse, als nützlich erwiesen und erleichtert zudem die Gelenkpunktion bei Ergüssen.

Hoeber et al. führten die erste systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse durch, die eine signifikant höhere Genauigkeit ultraschallgesteuerter Hüftinjektionen im Vergleich zu einer Blindinjektionstechnik aufzeigte. Die in mehreren Studien berichtete Genauigkeit ultraschallgesteuerter Hüftinjektionen liegt zwischen 97 % und 100 %. Eine weitere, kleinere Studie bestätigt ebenfalls die Wirksamkeit der Ultraschallführung bei intraartikulären Hüftinjektionen. Darüber hinaus bestätigten Pourbagher et al. die intraartikuläre Hyaluronat-Injektion in die Hüfte unter Ultraschallkontrolle mit anschließender CT-Verifizierung.

Die Durchleuchtung war bisher der Standard bei intraartikulären Hüftinjektionen, aber als Byrd et al. sie mit der Ultraschallführung verglichen, berichteten sie von höheren Patientenkomfortwerten bei der Verwendung von Ultraschall und einer Präferenz der Patienten für ultraschallgeführte Injektionen.

Neben der erhöhten Wirksamkeit bietet die Ultraschallführung bei Hüftinjektionen zusätzliche Sicherheitsmaßnahmen. Sofka et al. führten eine retrospektive Analyse von 358 ultraschallgeführten Hüftpunktionen/-injektionen bei Erwachsenen durch und fanden keine Fälle von versehentlicher Gefäß- oder Femoralnervenpunktion. Auch Berman et al. berichteten über keine schwerwiegenden Komplikationen bei 800 erfolgreichen, sonografisch gesteuerten Hüftinjektionen.

 

Die Autoren bevorzugen den anterioren sagittalen Zugang. Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, wobei die Hüfte in neutraler Position gehalten wird; Ein Kissen unter dem Knie kann etwas Komfort bieten und das Gelenk entspannen.

Typischerweise wird ein gekrümmter Array-Wandler verwendet. Bei Patienten mit einem kleineren Körperhabitus kann ein Linear-Array-Schallkopf mit höheren Frequenzen eine bessere Auflösung bieten. Die Frequenz wird an die Eindringtiefe angepasst, die zur Visualisierung des Femurkopfes und -halses erforderlich ist. Ziel der Injektion ist der vordere Recessus synovialis, der sich am Übergang von Schenkelhals und Hüftkopf befindet. Ergüsse können an dieser Stelle manchmal als echoarme Bereiche gesehen werden.

Das Hüftgelenk kann dargestellt werden, indem man vom Schaft des Femurs in einer transversalen Ansicht beginnt und sich bis zum intertrochantären Niveau vorarbeitet. Dann wird der Schallkopf nach medial bewegt und gedreht, um ihn auf den Femurkopf auszurichten. Bei einem alternativen Zugang, der als anteriorer sagittaler Zugang bezeichnet wird, wird der Schallkopf in Längsrichtung vom lateralen Rand des Oberschenkels nach medial ausgerichtet, bis der Femurkopf als echoreiche, gekrümmte Linie zu sehen ist. Die anschließende Feinabstimmung zur Ausrichtung des Schallkopfs entlang des Halses ermöglicht eine Visualisierung des Hüftgelenks (Abb. 1). Cephalad zum Femurkopf, das Labrum kann als dreieckige, echoreiche Struktur gesehen werden.

Ein anfänglicher Scout-Scan wird durchgeführt, um das neurovaskuläre Bündel und die Lage des Femurkopfes und -halses zu identifizieren (Abb. 2). Zum Ausschluss von Blutgefäßen, insbesondere der Circumflexarterie, im Nadelweg sollte eine Farbdopplersonographie eingesetzt werden (Fig.3).

Die Haut wird entweder mit Chlorhexidingluconat oder Betadin vorbereitet und es werden sterile Tücher angebracht. Nach der Bestimmung von Lage, Ausrichtung und Tiefe des Femurkopfes und -halses wird der Schallkopf in eine sterile Hülle mit einer ausreichenden Menge wasserlöslichen Gels gelegt. Eine sterile 3.5-Zoll-Spinalnadel wird je nach individueller Präferenz und Komfort entweder in der Ebene oder außerhalb der Ebene eingeführt (Abb. 4).

Die Hydrolokalisierung kann eine Identifizierung des Ortes der Nadelspitze ermöglichen. Die Ultraschallansicht des Femurkopfes kann arthritische Veränderungen aufzeigen. Während der Echtzeit-Injektion kann die Mischung aus Lokalanästhetikum und Steroid echoreich erscheinen, und die Ausbreitung wird anterior unter der Kapsel sichtbar (Abb. 5).