Ultraschallgeführte intraartikuläre Hüftinjektionen

Hüftschmerzen werden durch viele Erkrankungen verursacht, darunter Osteoarthritis (OA), rheumatoide Arthritis und Acetabulum-Labrumrisse. Es wird erwartet, dass die Inzidenz von Hüft-OA im Laufe der Zeit mit der alternden Bevölkerung und mit der Zunahme der Fettleibigkeit in den Vereinigten Staaten zunehmen wird. Insgesamt berichteten 14.3 % der Erwachsenen in den USA im Alter von 60 Jahren und älter an den meisten Tagen in den letzten 6 Wochen über erhebliche Hüftschmerzen [1]. Behandlungsoptionen für Schmerzen in der Hüfte umfassen Analgetika, einschließlich nichtsteroidaler entzündungshemmender Mittel, intraartikulärer Steroide und Viskosupplementierung und Hüftgelenksersatz für fortgeschrittene Stadien [2]. Intraartikuläre Injektionen werden anhand von Orientierungspunkten oder unter Verwendung von Fluoroskopie, CT und Ultraschallbildgebung durchgeführt [2–8]. In diesem Kapitel werden die verschiedenen bildgebenden Verfahren, ihre Vor- und Nachteile und schließlich die Technik der ultraschallgeführten intraartikulären Hüftinjektionen diskutiert.

1. ANATOMIE DES HÜFTGELENKS

Das Hüftgelenk ist ein Synovialgelenk, das aufgrund der „Kugelgelenk“-Konfiguration des Femurkopfes und der Hüftpfanne Bewegungen in alle Richtungen zulässt. Die Tiefe der Pfannenhöhle wird durch das faserknorpelige Labrum verstärkt, das den Rand auskleidet. Das Ligamentum teres femoris verbindet das Zentrum des Femurkopfes mit dem Acetabulum und ist daher intraartikulär. Die Kapsel hat verschiedene Verdickungen, die durch die in Längsrichtung ausgerichteten iliofemoralen, ischiofemoralen und pubofemoralen extrakapsulären Bänder gebildet werden.

Das femorale neurovaskuläre Bündel wird durch den Iliopsoas vom Hüftgelenk getrennt. Es befindet sich im Femurdreieck, das lateral vom Sartorius, medial vom M. adductor longus und kranial vom Leistenband gebildet wird. Die Femoralarterie gibt die tiefe Femoralarterie ab, die sich in die mediale und laterale Zirkumflexarterie teilt, die den Femurkopf und -hals versorgen. Die hintere Teilung der Arteria obturatoris trägt auch einen Hauptast bei, der das Ligamentum teres durchquert und den Femurkopf versorgt.

Äste von den Oberschenkel-, Obturator- und Ischiasnerven liefern Gelenkäste zum Hüftgelenk.

2. INTRAARTIKULÄRE HÜFTINJEKTIONEN

Einige der allgemein angewendeten Methoden zur vorübergehenden Schmerzlinderung bei Hüftgelenkschmerzen sind die Injektion von Lokalanästhetika, Steroiden und Viskosupplementierung. Die intraartikuläre Injektion von Lokalanästhetika erleichtert die Identifizierung der Schmerzquelle [9, 10]. Die Präzision bei der Injektion trägt wesentlich zu ihrem diagnostischen Wert bei. Intraartikuläre Steroidinjektionen verringern Schmerzen und Entzündungen [11]. Robinsonet al. verglichen zwei verschiedene Dosen von Steroiden mit fluoroskopischer Führung bei 120 Patienten und stellten fest, dass es eine Dosisreaktion auf die Wirksamkeit von intraartikulären Steroidinjektionen bei der Erhöhung des Bewegungsbereichs und der Schmerzlinderung gibt [12]. Bei der Viskosupplementierung wird Hyaluronat in die Gelenke injiziert, um die Schmierung zu verbessern und Schmerzen zu lindern. es kann daher den Gelenkersatz verzögern [13]. Obwohl für Kniegelenke ausführlich untersucht, gibt es nur wenige Berichte über die Verwendung von Viskosupplementierung für Hüftgelenke. Zwei randomisierte kontrollierte Studien zum Einsatz von Viskosupplementierung fanden keinen Nutzen bei Hüft-OA [14, 15]. Eine retrospektive Studie von Park et al. verglichen intraartikuläres Ketorolac versus Kortikosteroid-Injektion bei Hüft-OA und stellten vergleichbare Ergebnisse nach 6 Monaten fest [16].

3. EINSCHRÄNKUNGEN DER BLINDTECHNIK

Da das Hüftgelenk tief liegt, leiden blinde Landmarken-basierte Injektionen unter einem Mangel an Genauigkeit, zusätzlich zu der Möglichkeit einer Beschädigung von neurovaskulären Strukturen in der Nähe des Gelenks. Beim anterioren Zugang befindet sich die Nadel sehr nahe am N. femoralis und kann den Nerv manchmal durchbohren. Die berichtete Erfolgsrate bei Landmarken-basierten Injektionen variiert je nach Technik und Behandler zwischen 50 % und 80 %. Leopoldet al. platzierten Nadeln in die Hüftgelenke von Leichen basierend auf Orientierungspunkten und stellten fest, dass die Nadel bei einem anterioren Zugang innerhalb von 4.5 mm und bei einem lateralen Zugang 58.9 mm vom N. femoralis entfernt war [3].

Dieses Risiko spricht für die Verwendung von Bildführung für intraartikuläre Hüftinjektionen. Die Verwendung von Fluoroskopie oder CT-Führung für die Durchführung dieser Injektionen bringt Kostenüberlegungen sowie eine Strahlenbelastung sowohl für den Patienten als auch für den Arzt mit sich [6, 7]. Obwohl die Fluoroskopie ausgiebig für intraartikuläre Injektionen verwendet wird, erlaubt sie außerdem keine Sichtbarmachung des neurovaskulären Bündels.

4. NACHWEIS FÜR ULTRASCHALLGESTÜTZTE HÜFTINJEKTIONEN

Experimente mit der Verwendung von Ultraschall führten zu seiner Verwendung in der diagnostischen muskuloskelettalen Bildgebung und gingen natürlich auf die Nadelführung über. Ultraschallgeräte sind tragbar, relativ kostengünstig, haben keine bekannten größeren Bioeffekte beim Menschen und ermöglichen die Abgrenzung von Weichteilstrukturen außer Knochen. Es hat sich gezeigt, dass die Sonographie bei der Diagnose verschiedener Pathologien nützlich ist, einschließlich Arthritis, Weichteilmassen, Ergüssen und Labrumrissen, neben der Erleichterung der gemeinsamen Aspiration von Ergüssen [17, 18].

Höber et al. führten die erste systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse durch, die eine signifikant höhere Genauigkeit für ultraschallgeführte Hüftinjektionen im Vergleich zu einer Blindtechnik ergab [19]. Die in mehreren Studien berichtete Genauigkeit von ultraschallgeführten Hüftinjektionen liegt zwischen 97 % und 100 % [20–23]. Eine weitere kleinere Studie belegt ebenfalls die Wirksamkeit der Ultraschallführung bei intraartikulären Hüftinjektionen [23]. Außerdem haben Pourbagher et al. bestätigte die intraartikuläre Injektion von Hyaluronat in die Hüfte unter Ultraschallkontrolle mit CT-Verifizierung nach der Injektion [22].

Fluoroskopie war der Standard für intraartikuläre Hüftinjektionen, aber als Byrd et al. verglichen mit Ultraschallführung, berichteten sie über höhere Patientenfreundlichkeitswerte bei der Verwendung von Ultraschall und Patientenpräferenz für ultraschallgeführte Injektionen [24].

Neben der Wirksamkeit bietet die Ultraschallführung für Hüftinjektionen zusätzliche Sicherheitsmaßnahmen. Sofkaet al. führten eine retrospektive Überprüfung von 358 ultraschallgeführten Aspirationen/Injektionen an der Hüfte bei Erwachsenen durch und fanden keine Fälle von versehentlicher Gefäß- oder Femoralnervenpunktion [25]. In ähnlicher Weise haben Berman et al. berichteten über keine größeren Komplikationen bei 800 erfolgreichen sonographisch geführten Hüftinjektionen [26].

5. TECHNIK DER ULTRASCHALLGESTÜTZTEN HÜFTINJEKTIONEN

Die Autoren bevorzugen den anterioren sagittalen Zugang. Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, wobei die Hüfte in neutraler Position gehalten wird; Ein Kissen unter dem Knie kann etwas Komfort bieten und das Gelenk entspannen.

Typischerweise wird ein gekrümmter Array-Wandler verwendet. Bei Patienten mit einem kleineren Körperhabitus kann ein Linear-Array-Schallkopf mit höheren Frequenzen eine bessere Auflösung bieten. Die Frequenz wird an die Eindringtiefe angepasst, die zur Visualisierung des Femurkopfes und -halses erforderlich ist. Ziel der Injektion ist der vordere Recessus synovialis, der sich am Übergang von Schenkelhals und Hüftkopf befindet. Ergüsse können an dieser Stelle manchmal als echoarme Bereiche gesehen werden.

Das Hüftgelenk kann dargestellt werden, indem man vom Schaft des Femurs in einer transversalen Ansicht beginnt und sich bis zum intertrochantären Niveau vorarbeitet. Dann wird der Schallkopf nach medial bewegt und gedreht, um ihn auf den Femurkopf auszurichten. Bei einem alternativen Zugang, der als anteriorer sagittaler Zugang bezeichnet wird, wird der Schallkopf in Längsrichtung vom lateralen Rand des Oberschenkels nach medial ausgerichtet, bis der Femurkopf als echoreiche, gekrümmte Linie zu sehen ist. Die anschließende Feinabstimmung zur Ausrichtung des Schallkopfs entlang des Halses ermöglicht eine Visualisierung des Hüftgelenks (Abb. 1). Cephalad zum Femurkopf, das Labrum kann als dreieckige, echoreiche Struktur gesehen werden.

Abb.1 Vordere Ultraschall-Längsansicht des Hüftgelenks mit Darstellung von Femurkopf, Hals, Acetabulum und Kapsel

Ein anfänglicher Scout-Scan wird durchgeführt, um das neurovaskuläre Bündel und die Lage des Femurkopfes und -halses zu identifizieren (Abb. 2). Zum Ausschluss von Blutgefäßen, insbesondere der Circumflexarterie, im Nadelweg sollte eine Farbdopplersonographie eingesetzt werden (Fig.3).

Abb.2 Ultraschallansicht eines innenrotierten normalen Hüftgelenks, mit Farbflussdoppler, der die femoralen Gefäße zeigt. Der Schallkopf wurde weiter medial als normal platziert, um die Gefäße und das Gelenk in einer Ansicht zu erhalten

Abb.3 Ultraschall-Längsschnittansicht des Hüftgelenks von ventral mit Darstellung der Circumflex-Gefäße im Farbdoppler

Die Haut wird entweder mit Chlorhexidingluconat oder Betadin vorbereitet und es werden sterile Tücher angebracht. Nach der Bestimmung von Lage, Ausrichtung und Tiefe des Femurkopfes und -halses wird der Schallkopf in eine sterile Hülle mit einer ausreichenden Menge wasserlöslichen Gels gelegt. Eine sterile 3.5-Zoll-Spinalnadel wird je nach individueller Präferenz und Komfort entweder in der Ebene oder außerhalb der Ebene eingeführt (Abb. 4).

Abb.4 Ultraschallansicht einer stark arthritischen Hüfte, die den Femurkopf als unregelmäßigen, echoreichen Schatten zeigt. Die Pfeilspitzen zeigen die 25-G-Spinalnadel an

Die Hydrolokalisierung kann eine Identifizierung des Ortes der Nadelspitze ermöglichen. Die Ultraschallansicht des Femurkopfes kann arthritische Veränderungen aufzeigen. Während der Echtzeit-Injektion kann die Mischung aus Lokalanästhetikum und Steroid echoreich erscheinen, und die Ausbreitung wird anterior unter der Kapsel sichtbar (Abb. 5).

Abb.5 Ultraschallansicht des Hüftgelenks nach einer Steroidinjektion, die das Injektat als echoreichen Schatten zeigt. Die Pfeilspitzen zeigen auf die 25-G-Spinalnadel

Es wurde ein alternativer lateraler Zugang beschrieben, bei dem die Nadel in einer Ebene von der lateralen Seite vorgeschoben wird, wobei der Patient mit der betroffenen Seite nach oben liegt und der Schallkopf anterior platziert wird.

6. SCHLUSSFOLGERUNGEN

Die Visualisierung des Zielorts und der umgebenden Strukturen gewährleistet eine verbesserte Patientenversorgung und belegt die Verfahrenskompetenz des operierenden Arztes. Obwohl Landmarken-basierte und Fluoroskopie-geführte intraartikuläre Injektionen eine gewisse Visualisierung bieten, sind sie mit Risiken verbunden. Die Ultraschallbildgebung kann sicher und effektiv eine Echtzeit-Nadelführung für Hüftgelenksinjektionen bereitstellen und gleichzeitig neurovaskuläre Verletzungen und Strahlenbelastung vermeiden.