超声引导锁骨上臂丛神经阻滞- NYSORA | 纽索拉

超声引导锁骨上臂丛神经阻滞

Thomas F. Bendtsen、Ana M. Lopez 和 Catherine Vandepitte

事实

  • 适应症:手臂、肘部、前臂、手部手术; 肩部手术的麻醉也是可能的(图1).
  • 换能器位置:颈部横切,锁骨中点上方(图1)
  • 目标:局部麻醉剂在臂丛周围、锁骨下动脉后部和浅表处扩散
  • 局部麻醉剂:20–25 mL

图1。 锁骨上臂丛神经阻滞的预期感觉分布。

一般考虑

在这个位置,靠近 臂丛神经 胸腔和胸膜一直受到关注(图2) 直到超声 (US) 引导重新引起人们对臂丛神经阻滞的锁骨上入路的兴趣。 神经丛、肋骨、胸膜和锁骨下动脉的成像能力 US 由于改进了对解剖结构和针头位置的监控,安全性得到了提高。 由于臂丛神经的主干和分支在通过第一肋时相对靠近,因此麻醉的延伸和质量是有利的。 由于这些原因,锁骨上神经阻滞已成为肩部远端上肢手术的常用技术。

图2。 锁骨上臂丛神经的解剖结构,传感器放置在锁骨上方略微倾斜 (Cl)。 黄色箭头:臂丛神经 (BP)。 SA,锁骨下动脉。

超声解剖

锁骨下动脉穿过前斜角肌和中斜角肌之间的第一肋,在锁骨中点的后方。 锁骨下动脉很明显是一个无回声的圆形结构,而壁层胸膜和第一肋可以看作是紧邻锁骨下动脉外侧和深处的线性高回声结构。图3)。 肋骨投射声影,使肋骨深处的像场呈现无回声。 2 臂丛神经可见为一束低回声圆形结节,位于动脉后方和表面(数字3 and 4)。 通常可以看到臂丛周围肌肉的筋膜鞘。 调整换能器的方向,可以单独识别臂丛神经的上、中和下干,因为它们在肋锁间隙连接在一起。 为了观察下躯干,探头在矢状面上定向,直到看到第一根肋骨深入到神经丛和动脉。 (图4). 第一肋的前面或后面是高回声胸膜,肺组织位于其深处。 这种结构可以通过观察“滑动” 脏器胸膜的运动与患者的呼吸同步。 臂丛神经通常在该位置 1 至 2 厘米深度处可见。 臂丛神经元的两个独立簇的存在可能或多或少明显,有时会被血管分开(图4)。 肩胛背动脉通常穿过臂丛或在臂丛附近。 重要的是要认识到更浅和更外侧的分支来自 C5-C7(肩部、手臂外侧和前臂),可以追踪到肌间沟区域,而更深和更内侧的分支是 C8 和 C1 的分支。 TXNUMX(前臂的手和内侧)。 局部麻醉剂在这两个区域的充分扩散对于手臂和手部的成功神经阻滞是必要的。 有关其他信息,请参阅 功能性局部麻醉解剖。

图3。 锁骨上臂丛(BP;黄色箭头)可见于锁骨下动脉(SA)稍浅表和后外侧。 臂丛被结缔组织鞘包裹。 注意胸膜和肺与臂丛和锁骨下动脉的紧密位置。 MSM,中斜角肌。

图4。 头侧至锁骨的臂丛神经的超声图像。 (A) 矢状视图:在锁骨下动脉 (SA) 后方和第一肋浅表处可见臂丛神经的上干 (UT)、中干 (MT) 和下干 (LT)。 (B) 斜视图:上躯干 (UT) 位于前 (ASM) 和中间 (MSM) 斜角肌之间。 下躯干 (LT) 和锁骨下动脉位于胸膜表面。

来自区域麻醉纲要:锁骨上臂丛神经阻滞的认知启动。 

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麻醉分布

锁骨上入路臂丛神经阻滞导致上肢麻醉,通常包括肩部,因为所有躯干和分支都可以从这个位置麻醉。 然而,手臂内侧近端部分的皮肤(肋间臂神经,T2)从未被任何臂丛神经阻滞技术麻醉,必要时,可以通过在臂丛神经远端的额外皮下注射来进行阻滞。腋下(图1)。 如需更全面地了解臂丛神经解剖和分布,请参阅 功能性局部麻醉解剖.

设备

锁骨上臂丛神经阻滞所需的设备包括:
• 带有线性换能器(8-18 MHz)、无菌套管和凝胶(或其他声耦合剂;例如盐水)的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 20–25 mL 局部麻醉剂
• 5 厘米、22 号、短斜面、绝缘刺激针
• 周围神经刺激器
• 打开注射压力监测系统
• 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备在这里。

地标和患者定位

任何允许舒适放置超声换能器和进针的位置都是合适的。 这种神经阻滞可以在患者处于仰卧位、半坐位或轻微侧卧位时进行,患者的头部转离要阻滞的一侧。 在可能的情况下,让患者伸手去够同侧的膝盖会稍微压低锁骨,从而更好地接触到前外侧颈部的结构。 了解潜在的解剖结构和臂丛神经相对于锁骨下动脉、第一肋和胸膜的位置对于该技术的成功和安全性很重要。 扫描通常在锁骨上方开始,大约在锁骨中点。

目标

这种神经阻滞的目的是将针头放置在锁骨下动脉后方的臂丛鞘内,并在该水平注射局部麻醉剂以包围臂丛神经的主干和分支。

来自《局部麻醉纲要》:锁骨上臂丛神经阻滞的反向超声解剖,针在平面内插入和局部麻醉扩散(蓝色)。 SCM,胸锁乳突肌; ASM,前斜角肌; SA,锁骨下动脉; MSM,中斜角肌。

技术

让患者处于适当的位置,对皮肤进行消毒,并将换能器放置在紧邻锁骨的横向平面中,略靠在锁骨中点的后面。 探头尾部倾斜,仿佛对胸部内容物进行成像,以获得锁骨下动脉的横截面视图(图5)。 臂丛神经被视为动脉后方和表面的低回声椭圆形结构的集合。 彩色多普勒 进针前应常规使用,以排除大血管(即肩胛背动脉、颈横动脉、肩胛上动脉)在针的预期轨迹中的通过。

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图5。 锁骨上臂丛神经阻滞:换能器位置刚好在锁骨近端并进针。 该位置的臂丛神经非常浅,通常为 1-3 厘米; 因此,针的倾斜度应该同样浅。 该图像还显示了有助于获得神经丛最佳图像的尾部倾斜

• 为获得可能的最佳视图,探头通常必须稍微向下倾斜(见箭头 图5)。 目标是在横向视图中看到锁骨下动脉和臂丛神经,该臂丛神经位于锁骨下动脉的表层和后方,封闭在臂丛鞘内。 传感器顺时针旋转通常有助于对包含神经丛的组织空间(鞘)进行最佳成像。


使用 25 到 27 号的针头,将 1-2 mL 的局部麻醉剂注射到传感器外侧 1 cm 处的皮肤中,以减少针头插入过程中的不适。 为避免意外刺破和注射入臂丛神经,针头最初插入深度不应超过 1 厘米。 随着针头穿过组织层(水定位),通过小容量注射观察局部麻醉剂的分布; 小容量注射用于避免针头意外插入臂丛。 然后将神经阻滞针沿从外侧到内侧的方向插入臂丛神经( 5 and 6).

图6。 锁骨上臂丛神经阻滞:臂丛神经阻滞所需的针路和两次单独注射。 两个针位(1 和 2)用于在包含臂丛 (BP) 的结缔组织鞘(箭头)内注射局部麻醉剂。

神经刺激 (0.5 mA, 0.1 ms),通常与手臂、前臂或手的运动反应有关。 然而,请注意,尽管针头放置准确,但运动反应可能不存在。 将针头插入鞘管通常伴随着可触及的“砰砰”声。 仔细抽吸后,注入 1-2 mL 局部麻醉剂以确认针头位置正确。 当注射使臂丛神经远离针头时,可能需要将针头额外向前推进 1-2 毫米,以实现充分的局部麻醉扩散。图 7、8、 and 9)。 当局部麻醉剂的注射似乎没有导致臂丛周围扩散时,可能需要重新定位针头。 通常,充分的神经阻滞需要 20-25 mL 的局部麻醉剂。 有人建议老年患者可以使用较低的容量。 (看 图7)。 与此神经阻滞相关的补充视频可在以下网址找到 超声引导锁骨上臂丛神经阻滞视频.

图7。 局部麻醉剂(蓝色阴影区域)在两个不同的针头位置的理想扩散,以完成臂丛 (BP) 神经阻滞。 局部麻醉剂应在结缔组织鞘内扩散,导致锁骨下动脉 (SCA) 后方的臂丛神经干分离。

图8。 超声图像模拟针路径和预期的局部麻醉剂在臂丛周围的结缔组织鞘内单次注射后扩散。 建议进行额外监测(例如,神经刺激和注射压力)以降低束内注射的风险。

图9。 超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞模拟锁骨下动脉 (SA) 和第一肋之间的单次注射。

TIPS

• 如果神经丛、针头和局麻药扩散清晰可见,则不需要对神经刺激产生运动反应。
• 颈部是血管丰富的区域,必须小心避免将针头放置或注射到血管结构中。 特别重要的是要注意位置很近的锁骨下动脉和肩胛背动脉,它们通常在这个水平上穿过臂丛神经。 在臂丛附近可以找到其他血管,例如肩胛上动脉和颈横动脉。 指某东西的用途 彩色多普勒 强烈建议在放置和注射针头之前。
• 气胸(肺和胸壁之间的空腔中存在空气或气体,导致肺塌陷) 也是一种罕见但可能的并发症,通常是延迟而不是立即发生,因此,始终保持针尖可见至关重要。
• 切勿在注射阻力很大的情况下注射。 无法启动注射 开启注射压力 小于 15 psi 可能表示束内注射。
• 多次注射
• 可提高起效速度和成功率。
• 可以减少所需的局麻药量。
• 可能带来更高的神经损伤风险。

连续超声引导锁骨上神经阻滞

超声引导下的连续锁骨上神经阻滞在许多方面与用于治疗的技术相似。 肌间沟导管放置. 目标是将导管放置在与锁骨下动脉相邻的臂丛神经干和分支附近。 该过程包括三个阶段:(1)针放置; (2)导管推进; (3)固定导管。 对于程序的前两个步骤,可以使用超声波来确保大多数患者的准确性。 针头通常从外侧到内侧方向在平面内插入,这样针尖就在臂丛神经鞘的后面。 然后将针推进以刺穿护套,然后放置导管。 有关其他信息,请参阅 连续外周神经阻滞:局部麻醉溶液和输液策略。

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• 膈神经麻痹的风险低于肌间沟神经阻滞,但无法可靠避免。 因此,对于不能耐受膈神经阻滞使呼吸功能下降 27-30% 的患者,腋窝或锁骨下神经阻滞是上肢手术麻醉的更好选择。

隧道的两个主要缺点是在隧道期间导管移位的风险和形成疤痕的可能性。 市售的许多装置可帮助固定导管。 起始输注方案通常为 5-8 mL/h 0.2% 罗哌卡因 0.125% 布比卡因,每小时 3-5 mL 患者自控推注。 还描述了导管上针技术。

要了解有关此神经阻滞的更多信息,请参阅 锁骨上臂丛神经阻滞 - 地标和神经刺激器技术

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补充阅读

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