连续外周神经阻滞:局部麻醉解决方案和输液策略 - NYSORA

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连续外周神经阻滞:局部麻醉解决方案和输液策略

Amanda M. Monahan 和 Brian M. Ilfeld

引言

连续外周神经阻滞是通过局部麻醉溶液的输注或间歇性推注来完成的。 从输液的选择到输液速度和推注方案的选择,再到输液泵的选择,几乎所有连续输液给药的方面都有大量的选择可供选择。 理想的神经周围局部麻醉剂解决方案将提供镇痛作用,同时最大限度地减少感觉、运动和本体感觉缺陷。 此外,理想的属性包括有利的毒性特征和成本效益。 可以针对区域麻醉师在日常实践中遇到的大量临床情况修改最佳输液策略。 考虑因素包括神经周围导管放置的指征、导管的数量和位置、患者体重以及门诊与住院状态。

输液和局部麻醉药浓度

早在 1946 年就在连续神经周围输注中描述了局部麻醉剂。已使用甲哌卡因等中度局部麻醉剂,但最常描述的是罗哌卡因、布比卡因和左布比卡因等长效局部麻醉剂。 这些长效药剂提供了有利的差异感觉-运动阻滞。 在输注结束时,希望感觉和运动阻滞能够快速且可预测地解决。 研究表明,与布比卡因相比,罗哌卡因的感觉和运动阻滞消退得更快。 目前尚不清楚局麻药浓度——或简单的总给药剂量——是否会影响连续阻滞效应。 虽然有证据表明,对于涉及股神经的输注,与总剂量相比,局麻药浓度的重要性最低,但缺乏坐骨神经的数据,并且臂丛神经信息相互矛盾。 因此,目前尚不清楚局部麻醉剂是否存在“最佳”浓度。 常用浓度包括罗哌卡因 0.1%–0.4%、布比卡因 0.125%–0.15% 和左布比卡因 0.1%–0.125%。

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输注 0.1%–0.2% 的罗哌卡因更容易滴定,因为在大多数地区和医院中,0.1%–0.125% 的布比卡因可提供相同程度的镇痛,并且成本更低。

局部麻醉剂输送策略

通常使用具有基础输液、推注剂量或两种形式的组合的输液泵来输送输液。 方案通常报告为基础速率(mL/小时)/推注量(mL)/推注锁定时间(分钟)。 分娩方案应尽量减少局部麻醉剂的总消耗、补充阿片类药物的需求以及日常功能/睡眠的干扰。 没有一种单一的交付方案已被证明适用于所有解剖位置和临床情况。 在许多情况下,提供基础输液可以最大限度地减少突破性疼痛和补充镇痛药的需求。 添加患者控制的推注通常会降低所需的基础输注率,减少肢体麻木的发生率和局部麻醉剂的消耗,最后一项允许在门诊环境中进行更长的输注持续时间。 例如,在上肢,包括基础输液的肌间沟输液已被发现优于仅推注方案。 关于特定的基础输注率,证据参差不齐,许多研究报告不同速率之间几乎没有差异。 一项涉及肌间沟导管的研究表明,相对较大的基础速率和小容量推注剂量(8 mL/h 基础,2 mL 推注,60 分钟锁定)提供了更好的镇痛和功能,但与比较慢的基础速率和较大的推注剂量。 在锁骨下位置,使用推注的基础输注(与仅基础或仅推注相比)还被发现可提供改善的镇痛效果,降低严重程度和突发性疼痛、睡眠障碍的发生率,以及更高的患者满意度。 对腋窝导管的研究好坏参半。 在下肢,在检查股骨和腘窝坐骨神经位置的随机对照试验 (RCT) 中发现了一些剂量效应差异。 股骨或髂筋膜位置的随机对照试验结果并未显示出对特定治疗方案的压倒性偏好。 将重复的、计划的每小时推注剂量与相同的每小时体积和剂量的连续基础输注进行比较时,感觉和运动效果相似。 几乎所有研究都报告了仅推注给药会降低局部麻醉剂的总剂量。

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镇痛通过输液泵进行优化,可提供可调节的基础速率和患者控制的推注剂量。

注入添加剂和佐剂

已将辅助药物添加到局部麻醉剂输液中,以试图提高镇痛质量,减少局部麻醉剂消耗,并最大限度地减少运动阻滞。 许多物质已经用单次注射区域技术进行了描述。 然而,对于持续性周围神经阻滞,尚未证明有类似的临床相关益处。 此外,目前还没有任何添加剂药物被批准用于持续的神经周围给药,并且一些已在临床试验中报告的添加剂具有不可接受的副作用。

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目前,很少有数据支持在局部麻醉剂中添加添加剂(佐剂)以进行神经周围输注。

输液泵

虽然间歇性临床医生给予的推注在理论上是可能的,但简单的后勤考虑解释了为什么大多数局部麻醉剂使用输液泵给药。 用于管理连续输液的设备应该是准确、可靠、便携和可编程的。 希望泵安静、便宜且易于重新填充。 在门诊环境中,局麻药储液罐应能容纳足够 2 至 3 天的输液。 泵可以任意分为非电子和电子(图1)。 非电子机构的例子包括弹簧和真空动力装置,以及弹性泵。

图1。 设计用于神经周围局部麻醉剂输液的三个输液泵示例。 A:一种弹性装置,具有可调节的基础输注速率和 5-mL 患者控制的推注功能(ON-Q* C-bloc with ONDEMAND* 和 Select-A-Flow*,I-Flow/Kimberly-Clark,Lake Forest,CA )。 B:具有可编程基础输注速率、患者控制的推注、锁定持续时间和最大总输注量的电子设备(ambIT Preset,Summit Medical Products,Sandy,UT)。 C:具有制造商确定/固定基础输注速率的弹性装置,没有患者控制的推注功能(LV5 Infusor,Baxter Healthcare International,Deerfield,IL)。 

由于准确性/一致性和储液器容量的问题,弹簧和真空动力模型通常不用于连续周围神经阻滞的目的。 弹性泵已被深入研究以用于连续区域麻醉。 许多患者可能希望这种模式的静音以最大程度地减少睡眠障碍。 就准确性而言,这些设备将在前 110-130 小时内注入设定基础速率的 3%–8%,并在泵排空前的最后几个小时内重复此高速率。 一些模型允许可调节的基础速率以及患者控制的推注剂量。 弹性装置内部储液器的物理特性限制了重新填充泵的能力,即使在技术上可行的情况下,制造商也不建议这样做,也未获得监管机构的批准。 据报道,电子泵在输液期间是最准确和一致的,通常在程序基础速率的 5% 以内。 有多种高度可编程的模型,具有各种基础、患者控制的局部镇痛 (PCRA) 推注和锁定选项。 这些泵在常规基础输液过程中和触发警报时可能会发出噪音。 对于带有外部储液罐的型号,更换局部麻醉药储液罐很容易提供长时间的输液。 已经制定了用于制备区域麻醉局麻药溶液的国家药理学指南。 这些指南要求必须在“ISO(国际标准化组织)5 级”环境中填充泵储液罐。 这需要药房使用“洁净室”层流工作台进行复合。 无论设备类型如何,重要的是在术前和术后对患者进行有关正确使用泵功能的教育。 在给予任何镇静剂之前进行术前咨询是可取的,理想情况下,除了患者之外,还应该有一名看护人在场。 教育应包括神经周围输注的基本细节和持续时间。 应给出关于何时以及如何使用患者自控推注功能的说明。 向患者显示推注按钮的位置以及如何部署按钮。 建议他们在出现突破性疼痛时使用推注按钮,并预计推注和局部麻醉效果之间存在滞后。 作为多模式镇痛计划的一部分,患者可能会混淆连续神经周围输注和阿片类药物的作用。 可能会指示患者使用他们的推注按钮,如果他们的疼痛在 20 分钟后仍未达到可接受的水平,则添加口服阿片类药物(或增加基础输注速度,具体取决于泵的能力)。

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相对于弹性体装置,电子泵在输液过程中提供更稳定的基础输液速率。

术后管理和输液策略

可以修改局部麻醉剂输注策略以处理常见的术后问题,例如突发性疼痛或肢体麻木。 为了针对特定患者调整输液策略,必须解决总体镇痛目标。 例如,进行大型骨科手术的患者可能需要稳定的、全天候的镇痛,最好在患者控制的推注剂量之外提供持续的基础输液。 相比之下,烧伤手术后的患者可能主要需要较大的推注剂量以进行每日床边敷料更换和非常低的基础输液(如果有的话)。 由于局部麻醉剂具有抑菌作用或有毒,因此从理论上讲,持续的基础输注速度有利于降低感染风险。 局部麻醉剂输注的持续时间是术后重要的考虑因素。 虽然 RCT 已经证明了许多输注益处,但输注时间较长(大于 48 小时)与感染风险增加有关。 然而,已经描述了长时间输注(34-85 天)但未发现感染的病例报告。

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可调节的基础输注速率允许在镇痛不足的情况下增加,并在肢体麻木的情况下减少。

概要

理想的连续区域麻醉输液和给药策略应提供可靠的镇痛作用,且副作用最小。 此时,由于希望最大限度地减少运动阻滞,长效局部麻醉剂受到青睐。 没有药物添加剂或佐剂显示出额外的好处。 已经描述了许多给药策略,大多数将基础输注与患者控制的推注选项相结合。 电子泵和非电子泵都能够提供这些方案。 输液和泵丸功能的最佳患者使用需要适当的围手术期咨询和支持。 最后,输注持续时间必须平衡镇痛和功能益处与感染风险。

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