锁骨上臂丛神经阻滞 - 地标和神经刺激技术

Carlo D. Franco、Bram Byloos 和 Ilvana Hasanbegovic

引言

锁骨上阻滞是用于麻醉臂丛神经的几种技术之一。 阻滞在臂丛干水平进行，几乎整个上肢的感觉、运动和交感神经支配仅在三个限制在很小表面积的神经结构中进行。 因此，这种技术通常会提供一个可预测的、密集的、快速起效的块。 1911 年，Georg Hirschel 描述了一种对腋窝臂丛神经的手术方法。 几个月后，德国的 Diedrich Kulenkampff 进行了第一次经皮锁骨上入路，据说是在他自己身上进行的。 该技术由 Kulenkampff 和 Persky 于 1928 年发表。 正如他们所描述的那样，该技术是在患者坐姿（“普通椅子就足够了”）或仰卧位并在肩膀之间放一个枕头的情况下进行的。 操作者坐在病人身边的凳子上。 将针插入锁骨中点上方，在该处可以感觉到锁骨下动脉的搏动，并将针向内侧指向T2或T3的棘突。 Kulenkampff 对臂丛神经解剖学的熟悉使他认识到“到达躯干的最佳方式是在第一肋上方的锁骨下动脉附近”。 他的技术也很简单：“一次注射就能麻醉所有神经丛的分支。” 这两个断言在今天仍然有效。 很遗憾。 他对针头方向的建议本身就有很高的气胸风险。 在整个 20 世纪上半叶，直到二战结束后，锁骨上块的流行一直无人能及。 在此期间，该技术进行了多次修改，其中大部分旨在降低气胸的风险。 Accardo 和 Adriani 于 1949 年以及 Burnham 于 10 年引入的腋窝技术标志着对锁骨上阻滞的热情开始下降。

腋窝 在 Rudolph De Jong 于 1961 年在 Anesthesiology 杂志上发表文章后特别受欢迎。该论文基于尸体解剖，包括现在众所周知的 42 mL 作为填充 6 cm 长圆柱体（腋窝鞘）所需的体积; 根据德容的说法，这个剂量“应该足以完全浸透臂丛神经的所有分支”。 这篇文章还批评了锁骨上入路。 巧合的是，同一期刊发表了 Brand 和 Papper 的论文，他们比较了腋窝和锁骨上的技术，并警告说锁骨上阻滞经常引用的气胸率为 6.1%。 更现代的锁骨上阻滞改良包括 Alon Winnie 和 Vincent Collins 的锁骨下血管周围技术以及 Brown 和合作者的“铅锤”技术。 前者更像是一个概念，而不是一种完全不同的技术，它指出神经丛麻醉是在主血管（血管周围）周围和鞘管范围内进行的。 否则，他们的技术类似于 Murphey 的技术，他在 1944 年描述了一种单次注射技术，该技术仅在前斜角肌外侧进行，用于引导针尾。

铅锤技术发表于 1993 年，基于对志愿者进行的尸体解剖和磁共振成像。 在这种技术中，针头被引入锁骨上方，就在胸锁乳突肌 (SCM) 肌肉的外侧，并沿前后方向垂直于神经丛前进。 如果针未穿过神经丛，胸膜圆顶可能会被穿透。 许多研究人员似乎认为锁骨上阻滞很复杂，并且与气胸的显着风险相关。 然而，它的快速起效、密集且可预测的麻醉以及高成功率使其成为一种非常有用的方法，据 Brown 及其合作者称，这种方法是其他技术“无与伦比的”。 事实上，在我们的实践中，锁骨上入路是上肢远端区域麻醉的基石，我们广泛使用它，并发症发生率非常低。

适应症

锁骨上阻滞为肩部下方的上肢提供麻醉和镇痛作用。 它是肘部和手部手术的绝佳选择。

禁忌症

使用该技术的一般禁忌症是适用于任何区域性阻滞的禁忌症，例如局部感染、显着 凝结 异常，以及在块放置或手术期间无法合作。 喜欢 肌间沟块由于存在气胸或膈神经阻滞的潜在风险，锁骨上阻滞不适用于双侧或呼吸系统受损患者。

锁骨上方臂丛神经的解剖

臂丛神经 由起源于 C5 到 T1 腹侧部分的五个根组成。 根部位于前斜角肌和中斜角肌之间（图1）。 前斜角肌起自C3至C6横突前结节，止于第一肋骨上表面的斜角肌结节。 中斜角肌起于C2至C7横突后结节，止于锁骨下沟后方第一肋骨上表面。 五个根部相互汇合形成三个主干——上、中、下——当它们穿过形成于前斜角肌和中斜角肌之间的三角形斜角肌间沟时，它们一个叠在一起。 随着肌肉接近它们在第一根肋骨上的插入，这个空间在前后平面上变得更宽。 锁骨下动脉在下躯干前方的肌间沟中伴随臂丛神经。 虽然神经丛的根很长，但树干几乎和它们一样宽，当它们到达锁骨时很快就会产生前部和后部的分裂。

图1 显示锁骨上区臂丛神经和周围结构的临床解剖。 在锁骨上阻滞期间，胸膜可能会在两个地方受伤； 胸膜圆顶和第一肋间。 胸膜圆顶是壁层胸膜的顶点，以第一肋为界。 第一肋是短而宽的扁平骨，形如字母 C。它的内侧边界形成胸膜圆顶的外边界。 前斜角肌，通过插入第一肋的这个边界，与胸膜圆顶内侧接触。 前斜角肌外侧无胸膜圆顶。 另一方面，第一肋间空间大部分位于锁骨下（见 图1)，因此当正确执行锁骨上阻滞时不应达到。

图1。 下肌间沟和锁骨上区臂丛神经的解剖。

地标

本章描述的技术结合了原始单次注射 Kulenkampff 技术的简单性和重要的解剖学原理，这应该使该技术比原始描述更安全。 该块的主要标志是锁骨中 SCM 肌肉的横向插入、锁骨本身和患者的中线。 这三个标志在大多数患者中很容易识别。

设备

• 手套
• 皮肤消毒用抗菌溶液
• 记号笔
• 无菌纱布
• 两个 20 mL 局部麻醉药注射器
• 一个 1-mL 注射器，带有 25 号针头，用于治疗皮肤风团
• 一根 5 厘米、短斜面、22 号绝缘针
• 表面电极
• 神经刺激器
• 注射压力监测器

进一步了解 局部麻醉设备.

技术

理想情况下，阻滞在符合美国麻醉医师协会 (ASA) 标准的区域麻醉室中进行 显示器、氧气源、抽吸和复苏设备和药物，包括脂质乳剂。 必须制定紧急情况应急计划，以安全、迅速地处理可能出现的任何紧急情况。 如果没有禁忌症，该阻滞最好在术前用药后进行（例如，对于普通成人，咪达唑仑 1 mg 加芬太尼 50 mcg 静脉注射）。 在年轻和健康的患者中，可以根据需要重复此剂量。 患者最好保持镇静，但要合作，并能够将疼痛或任何过度不适联系起来。 阻滞是在患者处于半坐位的情况下进行的，头部旋转到对侧，如图所示 图2A. 对于患者和操作者来说，半坐位都比仰卧位更舒适。 由于患者定位在区域麻醉中非常重要，因此在患者采取所需位置之前，操作员不应尝试识别任何标志。 要求患者降低肩膀并弯曲肘部，使前臂靠在膝盖上。 手腕旋后，使手掌朝向患者的脸，如图所示 图2B. 这种操作允许检测由神经刺激产生的任何细微的手指运动。 如果患者无法旋后手腕，则在其下方放置一个卷轴，以便手指可以自由移动。 操作者通常站在被阻塞的一侧，因此对于左侧阻塞，用左手触诊，用右手操作针头（见 图2B）。 对于右侧阻滞，操作者用左手操纵针并用右手触诊。 然而，操作者可以选择用他们喜欢的手来操纵针，而不管挡块的一侧。

图 2A: 病人定位。 患者处于半坐位或仰卧位，头部转离要阻塞的一侧。 B：肩部下垂，肘部弯曲，手掌放在患者大腿上，转向患者的脸。

进针点

患者处于所述半坐位，肩部向下，识别 SCM 肌肉的外侧（后）边界，并沿远侧到达与锁骨相交的点。 这个特殊点标记在锁骨上方的皮肤上，如图所示 图3. SCM 的外侧边界通常在颈外静脉穿过它的水平处清晰可见。 从这个层面，边界可以从尾侧追溯到它与锁骨相交的点。 在该水平绘制一条矢状旁线（平行于中线）以识别其内侧有气胸风险的区域。 进针点位于这个矢状面的外侧，相隔一段我们称之为“安全边际”的距离。 该距离大约是 SCM 在锁骨上插入的横向 1 英寸（2.5 厘米），如图所示 图4. 也可以使用等于 SCM 锁骨头在其插入锁骨处的宽度的距离来建立安全边际。 触诊食指放在这个位置，如图所示 图5. 我们习惯性地在这个位置画两个指向对方的箭头。 手指上方的近端箭头用于定位进针点，远端箭头显示进针路径的方向。 针头立即插入触诊手指的头侧，首先垂直于皮肤推进 2-5 毫米（取决于患者皮下组织的数量），然后在触诊手指下方向尾侧转动，使其沿平行方向推进到中线，如图 图5. 块应发生在锁骨上方，触诊手指下方。 作为一个目标，我们希望在所有手指弯曲或伸展时引起孤立的肌肉抽搐，以确认针接近神经丛的下干。 任何其他响应的成功率都会显着降低。 如果需要重新定位针头，则将针头撤出并在前后平面调整角度，但始终平行于中线并且从不指向内侧

图3. 地标。 SCM 向锁骨的横向插入显示在触诊手指下方。

图4。 安全边际。 从 SCM 横向测量大约 1 英寸（2.5 厘米）的距离，以确保针头远离胸膜圆顶。

图5。 进针点和方向。 进针点位于触诊手指的头部和锁骨上方一指宽处。 针首先垂直于皮肤引入，然后转动并平行于中线前进。

神经刺激器设置

神经刺激器 最初设置为大约 0.8 mA 的电流强度和 100 μs 的脉冲宽度。 一旦获得所需的反应（即手指的肌肉抽搐），就开始注射，而不减少神经刺激器电流。 这是锁骨上阻滞的独特特征。 一项研究表明，锁骨上阻滞的发生、持续时间和成功率不受将神经刺激器降低到 0.9 mA 或更低的影响。 18 锁骨上和 腰丛阻滞 是唯一推荐以高于 0.5 mA 的电流进行注射的周围神经阻滞。

连续技术

传统上，锁骨上技术不被认为是放置导管的最佳选择。 颈部在这个位置的巨大活动性带来导管移位的风险。 将导管隧道连接到 锁骨下 水平有助于使导管更稳定； 然而; 目前关于该主题的可用数据很少。

单次注射和导管技术的局部麻醉选择

大多数在区域麻醉下进行的上肢手术持续 1-3 小时。 因此，我们最常使用 30 mL 的 1.5% 甲哌卡因和 1:200,000 的肾上腺素，可提供约 3-4 小时的麻醉。 不含肾上腺素的相同麻醉溶液可提供约 2-3 小时的麻醉。 为加速阻滞起效，每 2 mL 甲哌卡因溶液中可加入 8.4 mL 20% 碳酸氢钠。 需要时，左旋布比卡因、罗哌卡因或布比卡因溶液可提供长效麻醉（5-7 小时）。 最近的研究表明，使用 超声引导 可能会减少成功阻止所需的音量。 对于连续技术，可以给予约 10-15 mL 的局麻药剂量，然后 注入 8-10 毫升/小时的速率。 0.2% 罗哌卡因溶液可用于此目的。 可以每 3-5 分钟添加 30-60 Ll 的患者自控推注，基础输注量降至 5 mL/h 左右。 必须用局部麻醉剂治疗突破性疼痛，因为简单地增加输注速度可能需要几个小时才能产生效果。

围手术期管理

接受单次阻滞的患者可以在滴定至患者舒适度的静脉镇静剂下进行手术。 镇静要求因患者而异，范围从咪达唑仑或芬太尼的小剂量间歇性推注，到 25-50 mcg/kg/min 的丙泊酚输注，再到轻度全身麻醉。

并发症

与该技术相关的常见副作用包括膈神经阻滞伴膈肌麻痹和交感神经阻滞伴霍纳综合征。 这些通常是自限性的，不需要干预。 据报道，大约 50% 的时间发生膈神经阻滞，尽管使用超声引导可以减少这种情况。 血管内注射 全身局麻药毒性 和 血肿 也可以形成。 为了降低风险，由于锁骨上区域的血管丰富，需要高度警惕。 在锁骨上阻滞的情况下，这可能是由于锁骨下动脉、颈横动脉或肩胛背动脉的穿刺，所有这些动脉都位于该水平的神经丛附近。 气胸的发生率高达 6.1%，这是 1961 年报道的发生率，将 230 次连续锁骨上阻滞与 246 次连续腋窝阻滞进行比较。 然而，比较既不是盲法也不是随机的，该研究使用了几种不同的技术。 相比之下，这种并发症在现代文学中很少见。 经常提到并发锁骨上阻滞的气胸具有延迟发作。 尽管此类病例已在文献中发表，但报告的大多数气胸是在手术后数小时内和患者出院前诊断出的。 根据现有文献，与锁骨上阻滞相关的气胸并不常见，通常很小，并且在手术后数小时内出现。 在某些情况下，它的演示可能会延迟长达 12 小时。

概要

锁骨上阻滞是一种可靠、快速的臂丛神经麻醉方法。 臂丛神经的解剖结构，其三个躯干被限制在一个大大减少的表面区域，为在肩部以下的上肢实现麻醉提供了很高的成功率。 良好的解剖学知识、简单的地标和细致的技术相结合对于一致的成功率和限制其并发症的可能性至关重要。

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