周围神经阻滞的并发症和预防神经损伤- NYSORA | 纽索拉

周围神经阻滞的并发症和预防神经损伤

Michael J. Barrington、Richard Brull、Miguel A. Reina 和 Admir Hadzic

引言

本节回顾了可能导致周围神经阻滞 (PNB) 后神经系统并发症的各种因素,并提出了实践原则和监测方式的意义,以减轻神经系统并发症的风险。

周围神经阻滞相关神经损伤的解剖学考虑

神经是一种独特的器官,包括神经组织、特定的结缔组织基质和指定的血液供应(图1)。 神经细胞或神经元由细胞体、树突和轴突组成。

图1。 人的坐骨神经。 扫描电子显微镜。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

轴突是神经元的细胞质延伸,沿其长度将电信号从细胞体近端传输到远端仅几毫米到近 1 m 的任何地方。 大多数外周神经可以传递传入运动和传出感觉信号。

在周围神经系统中,绝大多数轴突是有髓鞘的,其特征是一层雪旺细胞将轴突包裹在一层髓鞘中。图2)。 雪旺细胞在被称为 Ranvier 节点的插入空间处中断,在动作电位的跳跃传播期间发生去极化和复极化过程。 连同它的髓鞘,每个轴突都被一层薄薄的结缔组织束缚,称为神经内膜(图3),然后称为神经纤维。

图2。 A:人类神经根的无髓轴突。 B:人坐骨神经的有髓轴突。 透射电子显微镜。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

 

图3。 内膜。 有髓轴突被来自人类坐骨神经的神经内膜包裹。 A:透射电子显微镜。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)B:扫描电子显微镜。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

神经纤维被组织成称为束的组(图4)。 在每个束内,神经纤维形成一个神经丛,其中轴突沿着它们的路径占据不同的位置。图5)。 在关节附近,肌束更薄,数量更多,并且往往被更多的结缔组织包围,这降低了肌束对压力和拉伸等损伤的脆弱性。

图4。 人正中神经束。 (经 MA Reina 许可使用。)

图5。 神经丛。 答:示意图。 B:分册和互连分册。 (B,经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图集。海德堡:施普林格;2015 年。)

每个束被由 8 到 18 个细胞组成的连续和同心层组成的神经束膜包围。图6)。 神经束膜的厚度通常为 7 至 20 μm。 神经周围细胞层为物质扩散进出束提供了屏障。 神经周围细胞之间的空间由基本的无定形物质、胶原纤维和成纤维细胞组成。 这些胶原纤维可以在不同的方向上排列,但主要是沿着束的纵轴排列。图6)。 神经束膜允许轴突在束内进行一些运动并保持束内压力,同时作为抵抗机械和化学损伤的有效物理屏障。 同样,神经束膜作为一个重要的扩散屏障,防止轴突暴露于潜在的有害物质,如局部麻醉剂。

图6。 神经束膜。 人坐骨神经的神经周围层。 A:透射电子显微镜。 (经 Reina MA、López A、Villanueva MC 等人许可转载:外周神经中的血神经屏障。Rev Esp Anestesiol Reanim。2003 年 50 月;2(80):86-2015。) B:扫描电子显微镜。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;XNUMX 年。)

束群由神经外膜连接在一起,神经外膜是三个结缔组织层中最厚的一层,包裹着束群及其束间支持组织和脂肪细胞。图1)。 神经外膜主要由胶原纤维和少量血管组成(图7)。 神经外膜的胶原纤维在大小和外观上与硬脑膜或硬脑膜袖的胶原纤维相似。 神经外膜使神经在超声成像上具有其特有的外观(即,它表现为离散结构)。

图7。 神经外膜。 人胫神经:束、束间组织和神经外膜的细节。 扫描电子显微镜。 (经雷纳许可转载
MA、Arriazu R、Collier CB 等人:与神经实践临床相关的人体周围神经电子显微镜
块。 基于原始实验和实验室数据的结构和超微结构审查。 Rev Esp Anestesiol Reanim。 2013 年 60 月;10(552):562–XNUMX.)

周围神经有两个独立但相互连接的血管系统。 外在系统由位于神经外膜内的动脉、小动脉和静脉组成,而内在血管系统由一组在束和内膜内运行的纵向毛细血管组成。图8)。 两个血管系统之间的吻合是由血管形成的(图1) 起源于神经外膜并穿过神经外膜。 这些血管的损伤会导致一系列并发症,从缺血到血肿引起的炎症。

图8。 内膜连续毛细血管。 透射电子显微镜。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

与周围神经干中的轴突及其支撑元件相比,神经根的拉伸强度和弹性较小。 包含在脊神经根内的轴突不被神经束膜或其他具有屏障作用的结构包围。 更远端(例如,脊神经和神经丛干/分支),分束有自己的保护性神经束膜(图 9、10 和 11) 并具有有助于其抗拉强度的丛状排列。 组织床内的神经干、神经干内的束状结构和束状结构内的轴突有轻微的起伏,导致相对过长。 此外,神经通常通过其神经外膜松散地连接到相邻结构。 有一个非特化的乳晕(深筋膜)结缔组织网络填充特定结构(如神经、肌肉和血管)之间的空间。图12)。 该组织松散地连接这些结构,从而允许一个在另一个上的移动。 当神经通过进入血管、分支或其他标志物被束缚时,这种运动会减少。

图9。 腹侧和背侧神经根。 硬膜囊与背根神经节之间第七神经根袖带横切面。 (经 MA Reina 许可使用。)

图10。 神经根。 第七神经根袖带外侧背根神经节横切面。 A:外到 2 毫米。 B:外5mm。 (经 MA Reina 许可使用。)

图11。 臂丛神经索。 前内侧脊髓、前外侧脊髓和后脊髓。 索内的束和束间组织的细节。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

图12。 阻滞针与肌间沟臂丛的相互作用。 将针放入束中(如图所示)会导致束损伤。 当通过束内放置的针进行注射时,可能会造成额外的伤害。 观察针和分束之间的大小差异。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

如需更全面的评论,请参阅 周围神经结缔组织.

NYSORA 小贴士

肌肉张力的丧失,如麻醉期间发生的那样,理论上会使神经元件暴露于牵引力。 然而,也有防止侧向牵引或拉伸损伤的解剖特征。 例如,在肌间沟臂丛神经阻滞的情况下,第四、第五和第六脊神经根被卡在横突的沟中,因此相对受到这些力的保护。 通过将围绕神经根-脊神经复合体的硬脑膜锥形楔入椎间孔,进一步保护脊神经的背侧和腹侧根免受横向牵拉。

周围神经损伤的病理生理学

周围神经损伤的严重程度

周围神经损伤 (PNI) 预后的主要决定因素是损伤的严重程度和轴突的剩余完整性。 PNI 严重程度通常根据轴突中断的相对程度进行分类。 近端轴突病变(即靠近细胞体)传统上被认为比远端轴突病变(即更靠近神经支配目标)更严重,因为神经支配和恢复的可能性似乎会随着位置之间的距离而间接变化。轴突病变和靶组织。

两种最常用的解剖学分类是 Seddon 和 Sunderland 分类(表1)。 临床实践中更常用的分类是三层 Seddon 分类,其中包括(从轻度到重度)神经失用、轴索断裂和神经切断。 神经失用是指髓鞘损伤,通常与神经拉伸或压缩相关,其中轴突和支持元件(神经内膜、神经外膜和神经外膜)保持完整。 神经损伤的预后良好,在数周至数月内可完全恢复功能。

表1。 神经损伤的分类。

塞登3 桑德兰4 流程 预测
神经失用1髓鞘损伤 传导减慢和阻塞
轴索断裂 2 轴突连续性丧失; 完整的神经内膜
无传导
展会
神经麻痹 3 轴突和神经内膜连续性丧失; 完整的神经束膜
无传导

不好
4轴突、神经内膜和神经周围连续性丧失;
神经外膜完整
无传导
5完全神经横断
无传导

NYSORA 小贴士

大多数与区域麻醉相关的术后神经系统症状往往遵循损伤和恢复的神经操作模式。

轴突断裂是指与束状穿刺、神经挤压或中毒性损伤相关的轴突损伤,并伴有神经内膜和可能的神经外膜损伤。图13)。 轴突损失后的恢复可能会延长且可变,这取决于对神经束的破坏程度(部分或完全)以及从损伤部位到相应肌肉的距离。

最后,神经切断是指神经的完全横断,包括轴突、神经内膜、神经外膜和神经外结缔组织。 它通常需要手术干预。 预后往往很差。

图13。 人体胫神经。 用神经刺激针体外穿刺神经。 扫描电子显微镜。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

伤害机制

与使用 PNB 相关的 PNI 机制分为三大类之一:机械和注射损伤(外伤)、血管(缺血性)和化学(神经毒性)。 大多数关于周围神经注射损伤的信息来自动物模型的实验研究。 因为这样的研究在人类身上是不可能的,所以 PNI 的机制尚不完全清楚。 这是因为动物模型在使用的物种、注入的神经和研究方案方面存在显着差异,因此很难将这些数据轻松推断到实际临床实践中。

机械和注射损伤

机械性或外伤性损伤包括压缩、拉伸、撕裂或注射损伤。 神经受压或卡压可能产生传导阻滞,如果延长,一些轴突会出现局灶性脱髓鞘。 针头创伤和其他对神经的机械损伤导致神经肽产生和背角活动增加。 针头相关的神经压迫可能是由于针头与神经之间的强力接触,或针头在神经内部的注射造成的。 据推测,神经内注射可能会导致持续的高神经内压,当超过毛细血管闭塞压力时,可能会导致神经缺血和潜在的损伤。

将抗生素、类固醇、牛胶原蛋白、肉毒杆菌毒素和局部麻醉剂意外注射到周围神经中都与有害的神经功能缺损有关。 在故意神经内注射坐骨神经的尸体模型中,针尖破坏了 3% 的轴突。 尽管即使在没有神经束膜损伤的情况下也可能发生某种程度的轴突损伤,但实际的损伤解剖部位(例如,注射)对预后至关重要。 阻滞相关 PNI 的主要原因之一是将局部麻醉剂注射到束中,导致直接针头和注射损伤、神经束膜破裂以及束内保护环境的丧失,从而导致髓鞘和轴突变性。 当神经或丛被放置在非生理或夸大的生理位置时,可能会导致神经的拉伸损伤。 最后,当神经被针刺伤时,撕裂会导致机械损伤,完全横断后最不可能自发恢复的可能性。 表2 表示基于证据的建议,以降低与阻滞相关的 PNI 的风险。

表2。 降低阻滞相关 PNI 风险的循证建议。

神经内针插入可能并不总是导致神经损伤。
应避免束内针头放置和注射。
在进针或注射局部麻醉剂期间存在或不存在感觉异常都不能完全预测神经损伤。
在进针或注射局部麻醉剂时引起剧烈疼痛应立即停止注射。
在小于 0.5 (0.1 ms) 的电流下存在诱发运动反应表明针神经关系密切、针神经接触或神经内针放置。 这些信息在临床决策中很有用。
注射压力监测可以检测到顺应性差的组织空间的注射,例如神经束。
超声可以检测到神经内注射,尽管这种检测可能发生得太晚而无法防止损伤,因为少量注射液足以使神经束破裂。
当前的超声技术没有足够的分辨率来区分束间注射和束内注射。
并非所有操作者和所有患者都能始终如一地获得足够的针-神经界面图像。

血管损伤

神经阻滞期间对神经脉管系统的损伤可导致局部或弥漫性缺血,并在直接血管损伤、神经血管来源动脉急性闭塞或神经鞘内出血时发生。 神经外膜循环是整个神经循环的关键组成部分,它的去除会减少 50% 的神经血液供应。 在大多数情况下,没有单一血管支配整个神经长度的模式。 然而,坐骨神经是这个规则的一个例外,它在臀部区域的主要动脉供应来自坐骨神经共同动脉。

NYSORA 小贴士

坐骨神经的血管供应不如大多数其他周围神经的供应丰富。 这可以解释为什么在局部麻醉剂中添加肾上腺素似乎比大多数其他 PNB 延长坐骨神经阻滞的时间明显更长的临床观察。

具有丰富结缔组织的神经可能不太容易受到压迫,因为外力不会直接传递到神经外膜血管。 局部麻醉剂和辅助剂可能以药剂和浓度依赖性方式减少神经血流量。 肾上腺素有可能引起局部血管收缩,但其在引起神经缺血和损伤中的作用是有争议的。 注射造成的创伤可能会进一步损害血流。 神经缺血也可能在束内微脉管系统破坏、高注射压力、止血带和其他压迫性损伤后发生。 有关意外血管穿刺的因素,导致内部或外部血肿的形成,可以机械地压缩神经鞘内外的神经束并引起神经炎症,这些因素与神经损伤有关。

化学伤害

化学性神经损伤是由注射溶液(例如,局部麻醉剂、酒精或苯酚)或其添加剂的组织毒性引起的。 有毒溶液可直接注入神经或邻近组织,引起急性炎症反应或间接累及神经的慢性纤维化。 许多关于局部麻醉剂神经毒性的研究都是在体外模型中进行的,特别是在鞘内应用中。

有证据表明,几乎所有的局麻药在特定条件下对各种组织都有肌毒、神经毒和细胞毒作用; 然而,局部麻醉剂的神经毒性潜力各不相同。 多项研究表明,局部麻醉剂可导致 DNA 片段化并破坏线粒体中的膜电位,导致氧化磷酸化解偶联,从而可能导致细胞凋亡。 局部麻醉剂的浓度与暴露于神经的持续时间、雪旺细胞死亡、巨噬细胞浸润和髓鞘损伤之间也存在直接相关性。 一些局部麻醉剂具有内在的血管收缩作用,可以减少流向神经的血流量,可能导致缺血和损伤。

然而,将这些实验室研究外推到现代 PNB 的临床实践中的固有困难是局部麻醉剂到达轴突时的浓度显着降低。

局部麻醉剂应用部位(神经外、神经内、束间、束内)(图 12、14 和 15) 可能是是否会发生神经毒性的主要决定因素,特别是在浓度高且暴露时间延长的情况下。 大多数化学物质,包括所有局部麻醉剂,在束内注射会导致严重的束损伤,而在神经内但束间注射的相同物质会导致较少的损伤或根本没有可检测到的损伤。 事实上,如果不与神经束内的局部麻醉剂注射相结合,针刺入神经可能会造成最小的损伤。

图14。 锁骨上臂丛中的针头重叠。 如果神经刺激针刺穿神经,与静态图像相比,针会损伤神经束。 A. 和 B. 中显示了不同的方法。(经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学的功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015。)

图15。 针在坐骨神经的重叠处,后入路。 如果神经刺激针刺穿神经,基于静态图像,针会损伤神经束。 观察针和分束之间的大小差异。 如果存在大量的束间组织,如坐骨神经内发生的那样,则减少了束损伤的风险。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

在啮齿动物模型中,Whitlock 证明束内注射 0.75% 罗哌卡因会导致严重的组织学异常,包括脱髓鞘、轴突变性和沃勒变性。 然而,束外注射 0.75% 罗哌卡因也会导致轴突损伤,尽管严重程度有所降低。 Farber 及其同事最近报道,所有常用的局部麻醉剂(布比卡因、利多卡因和罗哌卡因)在束内注射时都会产生神经损伤。 在他们的研究中,损伤程度随着与注射部位距离的增加而降低。 值得注意的是,即使在束内注射盐水也会对神经造成中等程度的损伤,这表明与将任何药物注射到神经中相关的损伤基线水平。

NYSORA 小贴士

虽然神经毒性的临床重要性仍然存在争议,但注射局部麻醉剂期间针尖的位置在确定神经损伤的可能性和严重程度方面起着至关重要的作用。

炎症性损伤

PNI 的炎症机制越来越被认为是 PNB 后神经功能缺损的重要机制。 针对周围神经的非特异性炎症反应可能发生在远离手术部位或手术肢体内,在这些部位可能难以与 PNI 的其他原因区分开来。 炎症机制被认为是肩部手术中肌间沟阻滞后持续性膈神经损伤的原因。图12)。 Kaufman 及其同事报告了一系列 14 例肌间沟阻滞后慢性膈肌麻痹患者。

在手术探查过程中,涉及膈神经的粘连、筋膜增厚、血管变化和瘢痕组织(10 名患者中有 14 名存在)提示慢性炎症,与压迫性神经病一致。 最近的研究表明,超声凝胶的鞘内和神经内注射也可分别导致蛛网膜下腔和周围神经的炎症。

外周神经阻滞后神经损伤的病因

麻醉因素

几项研究报告说,麻醉类型(区域与全身)似乎不会影响 PNI 的发生率。 密歇根大学对 PNI 进行了回顾性分析,并没有将 PNB 确定为其系列中 PNI 的独立危险因素。 梅奥诊所的三项流行病学研究报告称,区域麻醉不会增加全膝关节置换术 (TKA)、全髋关节置换术 (THA) 和全肩关节置换术后 PNI 的风险。 最近的外科文献表明,与 PNB 相关的术后神经损伤风险可能高于麻醉文献中报道的风险。 我们讨论了与 PNB 相关的几个可能增加 PNI 风险的技术因素。

神经内注射

避免故意损伤神经,包括神经内注射,可能是区域麻醉的一个关键安全原则。 然而,在临床实践中可能会发生神经内注射,而不会导致明显的神经损伤迹象。 事实上,无意的神经内(但可能是束外)神经外膜注射可能比以前认识的更常见。 Bigeleisen 及其同事对假定的神经内注射风险提出了质疑,他们报告说,健康患者在腋下臂丛神经阻滞期间进行神经穿刺和明显的神经内注射不会导致神经损伤。 Liu 进行的一项更大规模的研究招募了 257 名年轻、健康的患者,他们接受了超声引导下的肌间沟或锁骨上阻滞进行肩部手术。 无意神经内注射的发生率为 17%,未发生任何 PNI。 然而,临床经验有限,目前研究的样本量不足以捕捉神经损伤等罕见事件。 相比之下,在 Cohen 的病例报告中,在超声引导下肌间沟阻滞期间神经内注射后发生 PNI。

不幸的是,关于神经内注射的报告并没有告诉我们与分束有关的注射部位。 使用超声成像将周围神经的外部神经外膜与周围组织区分开来具有挑战性。

Orebaugh 在尸体模型中进行了模拟肌间沟注射(尽管体积很小)。 超声成像无法在 PNB 执行的位置范围内区分束外和束内神经成分。 此外,邻近外神经外膜的注射可能会产生外观类似于神经内注射的光晕,因此很难区分是否有危险和无害的针头放置。 重要的是,只有少量的局部麻醉剂(例如,0.1-0.5 mL)就足以使肌束及其神经束膜破裂。

NYSORA 小贴士

仅依靠超声观察 PNB 期间的神经肿胀作为监测方法,不足以检测束内注射和预防损伤。

最近的实验和临床数据表明,局部麻醉剂注射到神经中会发生 PNI,并且仍然是一个真正的临床危险。 这种伤害的后遗症可能会持续很长时间,需要手术干预。

近端与远端 PNB 和神经损伤风险

PNB 注射在更近端的部位(即臂丛神经根与臂丛周围神经)(图 9、10 和 11) 与 PNB 的远端部位相比,神经损伤的风险可能更高。 这可能是由于神经结构的差异,主要是神经与非神经(结缔)组织的比例(图16)。 临床上,神经内注射到神经外膜内的束外结缔组织可能不会导致神经损伤。 这与将束内注射与周围神经注射损伤相关的实验工作一致。

周围神经的结构组织提供了对不同神经之间甚至同一神经内不同位置机械损伤的相对风险的洞察。图16)。 由于神经外膜通常比周围的脂肪组织更坚硬,因此神经往往会被前进的针头“推开”,而不是被穿透。

图16。 臀下区 (A)、股骨中区 (B) 和腘区胫骨和腓骨神经 (C) 的坐骨神经横切面。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

 

类似地,当针头刺入神经外膜时,针尖和注射液比束更容易进入束间脂肪组织。图15)。 神经外膜内的脂肪组织允许分束逃离前进的针头; 然而,这种保护可能会因突然进针或针与神经的强力接触而受到破坏。 与以较低的束状与结缔组织含量为特征的神经相比,以束紧致密和高含量的束状结缔组织为特征的神经发生机械性神经损伤的风险可能更大。

据报道,肌间沟阻滞后短暂性神经系统后遗症的发生率相对较高,其中神经组织与非神经组织的比例为 1:1。图12)。 几项研究记录了臂丛神经阻滞后神经系统症状的发生率相当高,但没有严重的后遗症。 在其他研究中,上肢 PNB 相关神经系统并发症的绝对数量较少,这使得近端部位与远端部位结果的任何比较都存在问题。

据报道,臀区下肢 PNB 后的损伤率为 0.41%(95% 置信区间 [CI],0.02-9.96),而腘区为 0.24%(95% CI,0.10-0.61),表明没有显着差异。 正如 Steinfeldt 所证明的那样,PNB 术后患者报告的许多神经系统症状可能是炎症性的,并且由于针神经接触或强力注射,导致神经内炎症,从而导致症状。 因此,Selander 教导中的“小心处理神经”的智慧仍然具有现实意义。

针型

针尖特性会影响束状穿透和神经损伤的可能性。 与短斜角针相比,长斜角针更容易刺入和进入束; 然而,短斜面针似乎会在束状穿透的情况下造成更大的伤害(图17)。 针神经穿孔后神经损伤的严重程度也与针径有关; 然而,在针神经损伤后的炎症程度方面不存在这种差异。

图17。 介绍的是 21 号神经刺激,外周针 A 型(A 和 B)和 D 型(C 和 D)。 扫描电子显微镜。 (经 Reina MA 许可转载:局部麻醉和疼痛医学功能解剖图谱。海德堡:施普林格;2015 年。)

针设计对机械性神经损伤的可能性和严重程度的影响已被广泛讨论。 机械针头创伤和神经内注射是医源性神经损伤的关键机制,例如区域麻醉,这并不奇怪。 例如,在椎管内麻醉的情况下,不同针型产生的硬脑膜病变在形态上差异很大; 与 Quincke 式针相比,Whitacre 针会产生更多创伤性开口,会撕裂和严重破坏胶原纤维。 同样,PNB 期间神经内注射后神经束机械损伤的可能性和程度也取决于针尖设计。 似乎很直观,短斜面针类型不太可能穿透周围神经(神经外膜、神经外膜)的保护性结缔组织层。 事实上,Selander 和他的同事证明,与 45° 斜角的针相比,具有 15° 斜角的针穿透神经束膜并造成束状损伤的可能性要小得多。 然而,如果神经束在神经阻滞过程中被意外刺穿,短斜角针引起的损伤可能比长斜角针引起的损伤更严重,修复所需的时间也更长。

手术因素

手术定位要求

根据手术要求进行定位后,可能会发生神经系统并发症。 与手术相关的神经损伤机制包括牵引、横断、压迫、挫伤、缺血和拉伸。 无论机制如何,神经损伤的最终途径可能包括以下因素: 神经内血管的物理破坏导致斑片状缺血或出血; 神经内静脉压升高; 神经内水肿; 轴浆流受损; 雪旺细胞损伤; 髓鞘置换; 轴突变性; 和沃勒变性。 在手术过程中,患者被放置在他们无法忍受的位置,除非被麻醉。 此外,在手术过程中(例如,假体的放置)所需的物理力可能过大,可能会对远离手术部位的解剖结构(包括脊柱)造成压力。

在一项封闭式索赔分析中,9 例与麻醉相关的臂丛神经损伤中有 53 例与术中体位有关(肩托低头位 [XNUMX 项索赔]、患者的手臂悬在杆上 [XNUMX 项索赔] 和其他错位 [四个主张])。 只有两项声明与区域麻醉技术有关。

气动止血带的作用

止血带膨胀通过机械变形或缺血导致神经损伤。 止血带神经病的主要特征包括虚弱或瘫痪,触觉、振动和位置感减弱,以及对热、冷和疼痛的感觉保持不变。 在实验模型中,止血带压缩导致血管通透性增加、神经内水肿和坐骨神经变性。

例如,半月板切除术期间的止血带压缩会导致股神经去神经和延迟功能恢复。 已提出使用更宽的止血带、使用更低的袖带压力和限制充气持续时间作为预防止血带神经病变的方法。

术后炎症性神经病

患有术后炎症性神经病的患者通常表现为发病延迟且远离手术的神经病。 神经病是局灶性和多灶性的,伴有疼痛和虚弱。 炎症免疫机制是负责任的,并且有证据表明轴突变性和淋巴细胞介导的炎症。

NYSORA 小贴士

并非所有 PNI 发作都是机械性的。

患者因素

先前存在的神经病变

术前神经功能缺损或神经损害,无论是由于神经卡压还是代谢、缺血、毒性、遗传和脱髓鞘原因,都可能出现在就诊的患者中。 许多这些预先存在的神经系统疾病是亚临床的,但它们可能与术后 PNI 的风险增加有关。 例如,经常被忽视但常见的颈椎病可能导致椎间孔粗糙且不规则的开口。

脊神经-神经根复合体受到反复创伤,导致纤维化降低其活动性。 因此,脊神经-神经根复合体在上肢运动和定位期间牵引损伤的风险增加。 尺神经可能会卡在肘部或腕部的肘管中。 围手术期尺神经病变的危险因素包括男性、极端的体态和长期入院。

糖尿病性神经病很常见,并且代表了广泛的临床实体,通常导致远端对称性感觉多发性神经病。 不对称的糖尿病神经病变包括急性或亚急性近端运动神经病变(通常是疼痛的)、颅神经病变、躯干或胸腹神经病变(通常是疼痛的)和四肢卡压性神经病变。 糖尿病性腰椎神经根病可表现为从背部放射至下肢的疼痛和轻度无力。

可能存在弥漫性神经病,伴有脊髓旁肌肉和受骶丛、臀神经、股骨和坐骨神经支配的肌肉的肌电图异常。 老年糖尿病患者可能合并近端和远端受累,使这些患者发生 PNI 的风险增加。 糖尿病神经纤维可能更容易受到局部麻醉剂的毒性作用,因为慢性缺血性缺氧以及因为神经暴露于与血流减少相关的较大浓度的局部麻醉剂。 据报道,糖尿病性神经病变患者椎管内阻滞后 PNI 的发生率高于普通人群(0.4%;95% CI,0.1%–1.3%); 然而,其真正的临床相关性是有争议的,因为这些患者中有许多是 PNB 的最大受益者。

同样,在严重外周血管疾病、血管炎、吸烟和高血压的情况下,PNBs 的实际风险尚不清楚。 无论如何,患有这些疾病的患者在围手术期可能更容易受到进一步的缺血性损伤,类似于酒精和顺铂诱导的神经病变患者。 患有多发性硬化症和遗传性神经病的患者可能在周围神经系统内出现亚临床术前神经损害。

腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄可能会加重外周损伤,对身体恢复产生不利影响。 椎管狭窄是 THA 后常见腓骨麻痹的危险因素,在硬膜外麻醉后截瘫或马尾神经综合征的病例中可能很重要。 Hebl 记录了既往存在椎管狭窄或腰椎间盘疾病的患者在椎管内麻醉后出现新的或进行性的神经功能缺损。 总体而言,10 名 (1.1%, 95% CI 0.5%–2.0%) 患者出现新的缺陷或先前存在的症状恶化。 有压迫性神经根病或多个中央神经轴诊断的患者并发症发生率较高。 然而,很可能存在多种病因,因为缺陷通常与先前存在的病理学或外科手术相关。 导致 PNI 的解剖、麻醉、手术和患者因素的摘要列于 表3.

表3。 导致围手术期神经损伤的解剖、麻醉、手术和患者因素的总结。

 可能对 PNI 有贡献或相关的因素指南
解剖
神经的内部形态,包括支持束和轴突的结缔组织1,63神经外膜组织可提供保护免受直接创伤和外部压迫
大体解剖因素:神经的位置、走行、关系、附着和相对活动度1 -
特定结构面临风险例如:肘部的尺神经,76,99 CPN 81,100,101
麻药
麻醉类型EA 和 GA 但不是 PNB 与 PNI 相关。47
TKA 后 PNB 与 PNI 无关,48 太,49 或 TSA。50
麻木的肢体使神经面临受压或拉伸的风险76
PNB 部位:近端风险高于远端 PNB没有临床证据支持
神经阻滞期间的镇静水平继续存在争议。 然而,随着对针神经关系和注射液处置的客观监测(US、神经刺激、开放注射压力监测),这个问题可能会变得无声无息。 有关最新发布的建议,请咨询 ASRA 实践咨询
针头、导管或注射液造成的机械损伤 -
直接局麻药毒性时间和浓度依赖; 束内暴露大于束外暴露的风险6,15
神经缺血次于压缩,76 血管收缩剂,19,20 束内注射,54 止血带82,103
外科
创伤:挫伤、压迫、回缩、牵引、横断
围手术期定位76
止血带:充气持续时间和压力81,104
肿胀,石膏模型
特定程序具有独特的风险特征95
与明显的临床缺陷相关80 肌电图和病理变化84
TKA、48 THA、49 和 TSA50 后 PNI 的风险分别为 0.79%、0.72% 和 2.2%
患者 理论上,术前神经损伤会增加 PNI 的风险病因包括诱捕、代谢、缺血、毒性、93 遗传和脱髓鞘原因94
腰椎管狭窄可能是椎管内阻滞后的重要危险因素96,98
其他炎症机制物理上和时间上远离 PNB 的非机械原因43

PNBS期间监测针神经距离和预防并发症

虽然针-神经接触、神经内针放置和神经内注射的风险最近在没有发生明显损伤的小型临床系列中受到质疑,但 PNB 相关的神经损伤仍在继续报道。 Susan MacKinnon 的团队最近根据他们在束内注射局部麻醉剂后的神经毒性结果,严厉警告不要故意进行神经内注射。

该出版物在该专业的主要期刊之一(麻醉和镇痛)上特别警告了一些供应商最近提出的建议,即神经内注射是没有风险的,事实上,可能对块质量有益。

值得注意的是,MacKinnon 团队的警告源于数十年的周围神经修复手术临床实践和 350 多篇关于该主题的科学出版物。 尽管 PNB 相关神经损伤的发生率相对不常见,但它们是与麻醉管理相关的最常见的致残并发症之一,并且由于法医和机构声誉相关的影响,文献中可能低估了这些并发症。 严重神经损伤对患者生活质量的潜在破坏性影响要求采用系统方法通过注射技术标准化来降低风险。

感觉异常的机械诱发

长期以来,感觉异常的机械诱发与随之而来的 PNI 之间的关联一直是争论的主题。 虽然一些大型观察性试验确实暗示诱发感觉异常是 PNI 的一个危险因素,但这种关联并未得到其他人的支持。 此外,感觉异常的发生并不是针-神经接触的敏感信号,因为只有 38% 的患者在针-神经接触的实时可视化过程中出现感觉异常。

因此,在执行神经阻滞期间没有感觉异常并不能可靠地排除针-神经接触,并且在 PNB 手术期间经历过严重感觉异常的患者和没有经历过感觉异常的患者中都有神经损伤的报道。 无论如何,严重的感觉异常,或进针或注射时的疼痛,可能表明神经内针放置,如果存在,应提示停止注射和针重新定位。

尚未研究深度镇静的使用是否以及如何影响患者对感觉异常作为症状的感知和解释。 同样,超声引导的 PNB 通常涉及在几个不同的解剖区域多次注射等分的局部麻醉剂。 目前尚不清楚在多次注射技术期间局部麻醉剂的扩散以及在手术过程中发生的初期感觉阻滞如何影响感觉异常作为安全监测器的价值。

外周神经刺激

对周围神经刺激的运动反应依赖于库仑定律,当针尖接近神经时,需要较小的电流强度(mA;或更准确地说,是电能)来引发运动或感觉反应。

Voelckel 及其同事首次报道了当通过非常低的电流强度 (<0.2 mA) 获得运动反应和神经损伤风险时避免注射的重要性。 当在小于 50 mA 时获得运动反应时,0.2% 的猪发生组织学神经损伤,而在 0.3-0.5 mA 时没有组织学变化。 在小于 0.2 mA 时存在运动反应已被证明是动物和人类神经内针放置的特异性但不敏感的指标。

外周神经刺激作为一种神经定位技术的特点是敏感性相对较低,但对预测针-神经相对接近度的特异性较高,这表明这种反应实际上反映了针-轴突距离。 实验数据和临床报告都表明,当针头放置在神经附近或什至神经内时,可能无法可靠地引发诱发运动反应。 然而,同一项研究表明,当在低电流强度(例如,< 0.5 mA,0.1 ms)下引发运动反应时,针尖总是位于神经上或神经内。 重要的是,周围神经刺激经受住了时间的考验,与 PNI 相关的最大公开数据集证明了这一点,所有这些数据集都主要依靠周围神经刺激来实现安全和成功的 PNB。

开启注射压力监测

Selander 于 1979 年首次描述了高注射压力和束内注射之间的关联,随后在几种动物模型中进行了研究。 在狗模型中,有意的束内注射与高开放注射压力 (≥25 psi) 和相应的临床和组织学神经损伤有关。 相反,束外注射与高注射压力或神经损伤无关。 在狗模型的另一项研究中,高注射压力(≥20 psi)也与束内注射以及临床和组织学神经损伤有关,而神经内但束间注射与低注射压力(<10 psi)和无神经系统相关或组织学后果。 在对猪的正中神经进行神经内注射期间,Lupu 及其同事无法检测到产生的最大压力与临床或组织学神经损伤之间的显着相关性。 在这项研究中,峰值注射压力远低于 25 psi,但 7 个神经标本中有 10 个在组织学检查中有轴突损伤的证据。 在一种情况下,只有 2.2 psi 的最大注射压力会导致轴突损伤。 重要的是,在所研究的所有 7 头猪中,在侮辱后 10 天测量的功能缺陷均不存在。 最近,在人体组织的第一项此类研究中,Orebaugh 及其同事报告说,100% 直接注射到新鲜人类尸体臂丛神经根部会导致高注射压力 (>30 psi),其中一次发生注射液扩散进入硬膜外腔。 重要的是,对所达到的注射压力曲线的分析表明,所有臂丛神经根的注射都与大于 15 psi 的压力有关。

Krol 等人在外周神经中报道了关于注射压力-神经关系的类似数据。 在一项对新鲜人体尸体中正中、桡神经和尺神经 PNB 注射过程中压力监测的研究中,作者报告了神经内和神经周围注射压力之间的显着差异。 神经内注射压力显示出低特异性,但神经内针放置的敏感性高。

几项研究已将注射压力用作坐骨神经阻滞期间神经内(神经内)注射的监测工具,而不会出现并发症。 Robards 及其同事研究了 24 名患者,每名患者的坐骨神经内都接受了腘窝水平的注射。 20 名患者的注射压力低于 20 psi,其余 20 名患者的注射压力高于 4 psi,提示停止注射; 没有患者出现任何神经功能障碍,这表明发生在神经内的注射是束外的。

在一项超声引导锁骨上臂丛神经阻滞期间神经内刺激阈值的研究中,Bigeleisen 及其同事报告了在两名患者中同时存在高注射阻力、低电流刺激和注射疼痛的情况,这两名患者需要在之前重新定位针头。完成注射没有并发症。

除了神经损伤的风险外,高注射压力还可能导致其他一些不良影响或严重并发症。 例如,Gadsden 及其同事报告说,腰丛阻滞期间的高注射压力存在硬膜外扩散的风险。数字1819)。 在这项研究中,腰丛阻滞期间大于 20 psi 的注射压力导致高水平硬膜外阻滞的风险不可接受,在一些患者中高达 T3 水平,出于安全原因需要提前终止研究。

图18。 椎骨、硬膜囊、硬膜外脂肪和椎间孔脂肪组织的 MRI 图像三维重建。 黄色涂漆区域代表脂肪组织之间的互连,可作为注射溶液扩散的潜在路径。 (经 MA Reina 许可使用。)

图19。 从患者的磁共振图像中对椎骨、硬膜囊、硬膜外脂肪和椎间孔脂肪进行三维重建。 我们可以看到通过脂肪从硬膜外脂肪、椎间孔脂肪到其他脂肪隔室的潜在途径,因为脂肪包裹着脊椎孔管外的神经根或肌肉筋膜中的脂肪。 两个椎体被移除,可以看到硬膜外前间隙的硬膜外脂肪。 (经 MA Reina 许可使用。)

最近,Gautier 等人报道,在肌间期注射过程中的高注射压力会导致注射液的大量硬膜外扩散。 Gautier 的报告解释了偶尔报告的在颅间阻滞后立即报告的呼吸系统和心血管疾病的急剧死亡,并建议在注射过程中应监测注射力/压力。 PNB 期间注射压力(阻力)的评估越来越引起临床医生和研究人员的兴趣。 这并不奇怪,因为注射到密集的神经束中需要更多的力来启动注射(打开压力),而不是神经周围或神经束间注射到松散的神经周围或束周围结缔组织中。数字12, 1415).

为了使神经阻滞程序的监测和记录标准化,一组北美专家建议将注射阻力记录为标准临床记录的要素之一。 然而,两个独立小组发现,当使用主观的注射器感觉技术时,临床医生测量注射压力或注射组织的准确性受到限制,因此质疑主观评估的可靠性。 与此同时,已经推荐了几种监测注射压力的方法。

总之,迄今为止的数据表明,高开放注射压力可以检测到束内注射,但不能检测到神经束间注射。 在对患者进行的第一项研究中,Gadsden 及其同事证明,在距肌间沟臂丛神经根 1 毫米处针尖打开注射压力始终低于 15 psi(平均峰值压力 8.2 ± 2.4 psi)。 相比之下,在 15 次注射中的 20.9 次中,针-神经接触期间的打开注射压力为 3.7 psi 或更高(平均峰值压力 35 ± 36 psi)。 在这项研究中,当打开注射压力达到 15 psi 时中止注射,在 97% 的针-神经接触病例中可靠地阻止了注射的开始。 此外,高开度注射可能与针神经接触的其他指标密切相关,例如低电流刺激和注射时的感觉异常。

在一项后续研究中,Gadsden 等人使用类似的方法来确定高开放压力是否也可以检测周围神经(例如股神经)中的针神经接触。 研究人员报告说,高开放注射压力始终检测到 (97%) 针-神经接触,并阻止了对股神经或束的注射。 此外,他们的研究表明,高打开注射压力可以检测针头插入错误的组织平面。 在本报告中,无法在开口注射压力低于 15 psi 的情况下注射局部麻醉剂,检测到 100% 的针头放置在髂筋膜的错误方面。

需要进一步研究以确定常规注射压力监测的临床益处和各种神经阻滞程序的实际“安全”打开注射压力值。 无论如何,有足够的数据表明,在肌间沟和股神经阻滞期间监测开放注射压力会增加额外的关键安全信息,这些信息会影响临床决策。 注射压力监测可能被证明对其功能性神经损伤的阴性预测值最有用,因为文献中没有报道低注射压力的临床显着神经病变病例。 根据现有数据,避免高阻力和大于 15 psi 的开启喷射压力似乎是一种谨慎的策略。 至少,这是因为在神经阻滞注射过程中,松散的神经周围结缔组织的注射压力绝不应超过 15 psi; 因此,当在实际注射之前达到 15 psi 的打开压力时,操作者有机会在注射到可能错误的组织空间或神经的脆弱部位(束、针-神经接触)之前将针头重新定位远离神经.

电阻抗

电阻抗监测测量电路中交流电流的阻力,可以添加到现有的神经刺激器中。 电阻抗对组织成分的变化很敏感,尤其是水含量。 在猪坐骨神经模型中,Tsui 及其同事证明,由于水含量低、脂质含量高,神经比周围的肌肉和间质液具有更大的电阻抗。 他们发现,相对于神经外室,进入神经内室时电阻抗突然增加。 由于数据中存在很大差异,因此无法确定发生神经内针放置的绝对值。

虽然电阻抗监测似乎有希望检测神经内针尖的位置,但它必然意味着必须在检测到阻抗变化之前进行神经穿刺。 还有相当有力的证据表明,当在执行阻滞之前注射 5% 的葡萄糖水溶液时,电阻抗的测量可以区分血管内和神经周围放置的针头。 根据目前可用的数据,阻抗监测可以区分某些组织,例如肌肉和脂肪/结缔组织。 然而,不同神经甚至不同位置的相同神经之间阻抗测量的可变性需要进一步研究,然后才能就这种方式的潜在临床适用性提出任何建议。

超声

虽然超声可以检测到神经内注射,但超声引导的广泛使用并没有降低 PNI 的发生率。 在动物中,超声波足够灵敏,可以检测到低至 1 mL 的注射液; 然而,更少量的注射液足以损伤肌束。

无论如何,迄今为止没有任何动物或人体研究明确证明神经内注射局部麻醉剂的实时超声可视化与随后的功能性(或其他临床上重要的)神经损伤之间存在关联。 一个原因可能是当前生产的超声机器的分辨率不够高,无法区分潜在危险的束内注射和注射到可能更宽容的束外隔室。

此外,解释此类图像的能力高度依赖于用户,并且获得高清、高质量图像的能力因患者而异。 超声引导的使用极大地促进了 PNB 的教学和普及,同时降低了局麻药全身毒性的发生率。 然而,在迄今为止的研究中,超声并未降低 PNI 的发生率。 有关超声和监测的更多信息,请参见 区域麻醉程序的监测、记录和同意.

NYSORA 小贴士

PNB介导损伤的主要机制包括机械损伤、缺血、局麻药毒性和炎症。 PNB 介导的神经系统并发症的主要来源可能是机械性束损伤或局部麻醉剂注射到束中,导致髓鞘和轴突变性。

概要

与 PNB 相关的神经系统并发症是多因素的,并且与一系列围手术期过程以及患者、麻醉剂和手术因素有关。周围神经的解剖在位置、结构和损伤易感性方面是可变的。 PNB介导损伤的主要机制包括机械损伤、缺血、局麻药毒性和炎症。 PNB 介导的神经系统并发症的主要来源可能是机械性束损伤或局部麻醉剂注射到束中,导致髓鞘和轴突变性。 PNB 后神经系统并发症的报道发生率差异很大,并且由于研究方法不同,包括捕获的神经系统结果的差异,解释文献很困难。 幸运的是,大多数术后神经功能缺损似乎会随着时间的推移而消失,而由 PNB 引起的严重长期神经系统并发症的发生率相对不常见。

避免故意损伤神经,包括神经内注射,是区域麻醉的一个关键安全原则。 目前,有证据表明客观监测针的放置和注射,例如超声、神经刺激和开放注射压力,可以帮助检测针-神经接触和神经内针的放置。 尽管与临床实践中的许多其他监测仪(例如,脉搏血氧仪)一样,没有证据表明这些监测仪可以降低神经系统并发症的发生率,但有数据表明它们的组合应在 PNB 期间提供额外的安全性。 仔细选择患者,联合使用一种以上的神经定位技术或监测器,避免使用开放注射压力进行注射,并在适当的情况下限制针头通过和注射次数,这将进一步降低风险并使 PNB 的实践不像一门艺术一门科学。

参考文献:

  • Sunderland S:神经损伤及其修复:批判性评估。 丘吉尔利文斯通,1991。
  • Boezaart AP:我们称之为玫瑰的任何其他名称都会闻起来很甜 - 它的刺也会很痛。 Reg Anesth Pain Med 2009;34:3-7。
  • Seddon HJ:神经损伤的分类。 Br Med J 1942;2:237–239。
  • Sunderland S:导致功能丧失的周围神经损伤的分类。 大脑 1951;74:491–516。
  • Brull R、McCartney CJ、Chan VW、El-Beheiry H:区域麻醉后的神经系统并发症:当代风险估计。 Anesth Analg 2007;104:965–974。
  • Hogan QH:区域麻醉期间周围神经损伤的病理生理学。 Reg Anesth Pain Med 2008;33:435–441。
  • Burnett MG,Zager EL:周围神经损伤的病理生理学:简要回顾。 神经外科焦点 2004;16:E1。
  • Steinfeldt T、Poeschl S、Nimphius W 等人:猪模型中针-神经接触期间的强制进针:组织学结果。 Anesth Analg 2011;113:417–420。
  • Kerns JM:周围神经的微观结构。 Techn Reg 麻醉疼痛管理 2008;12:127–133。
  • Gentili F、Hudson AR、Kline D、Hunter D:周围神经注射损伤后的早期变化。 Can J Surg 1980;23:177–182。
  • Whitlock EL,Brenner MJ,Fox IK,Moradzadeh A,Hunter DA,Mackinnon SE:啮齿动物模型中罗哌卡因诱导的周围神经注射损伤。 Anesth Analg 2010;111:214-220。
  • Mackinnon SE、Hudson AR、Gentili F、Kline DG、Hunter D:类固醇药物引起的外周神经注射损伤。 塑料重建外科杂志 1982; 69:482-490。
  • Gentili F,Hudson AR,Hunter D:外周神经注射损伤的临床和实验方面。 Can J Neurol Sci 1980;7:143–151。
  • Sala-Blanch X、Ribalta T、Rivas E 等:神经内针插入后对人体坐骨神经的结构性损伤。 Reg Anesth Pain Med 2009;34:201-205。
  • Gentili F、Hudson A、Kline DG、Hunter D:外周神经注射损伤:一项实验研究。 神经外科 1979;4:244–253。
  • Hadzic A、Dilberovic F、Shah S 等:神经内注射和高注射压力的组合会导致狗的肌束损伤和神经功能缺损。 Reg Anesth Pain Med 2004;29:417–423。
  • Selander D、Edshage S、Wolff T:感觉异常还是没有感觉异常? 腋窝阻滞后的神经损伤。 Acta Anaesthesiol Scand 1979;23:27-33。
  • Selander D,Sjostrand J:神经内注射局部麻醉剂的纵向扩散。 神经内注射后初始神经分布的实验研究。 Acta Anaesthesiol Scand 1978;22:622–634。
  • Myers RR, Heckman HM:局部麻醉对神经血流的影响:使用利多卡因加和不加肾上腺素的研究。 麻醉学 1989;71:757–762。
  • Partridge BL:局麻药和肾上腺素对大鼠坐骨神经血流的影响。 麻醉学 1991;75:243–250。
  • Rodriguez J、Taboada M、Garcia F、Bermudez M、Amor M、Alvarez J:XI 因子缺乏患者神经刺激引导股骨阻滞后的神经内血肿:病例报告。 临床麻醉杂志 2011;23:
    234 237。
  • Ben-David B,Stahl S:腋窝阻滞并发血肿和桡神经损伤。 Reg Anesth 疼痛医学 1999;24:264–266。
  • Mackinnon SE、Hudson AR、Llamas F、Dellon AL、Kline DG、Hunter DA:木瓜凝乳蛋白酶注射液造成的外周神经损伤。 神经外科杂志 1984;61:1-8。
  • Topuz K、Kutlay M、Simsek H、Atabey C、Demircan M、Senol Guney M:注射所致坐骨神经损伤的早期手术治疗方案——一项回顾性研究。 Br J Neurosurg 2011;25:509–515。
  • Amaniti E、Drampa F、Kouzi-Koliakos K 等:大鼠单次肌内注射罗哌卡因的肌毒性。 Eur J Anaesthesiol 2006;23:130–135。
  • Beyzadeoglu T、Torun Kose G、Ekinci ID、Bekler H、Yilmaz C:局部麻醉剂对大鼠关节软骨的细胞毒性:一项实验研究。 Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46:201–207。
  • Cereda CM、Tofoli GR、Maturana LG 等人:布比卡因和罗哌卡因环糊精复合物的局部神经毒性和肌毒性评价。 Anesth Analg 2012;115:1234–1241。
  • Dragoo JL、Braun HJ、Kim HJ、Phan HD、Golish SR:单剂量局部麻醉剂的体外软骨毒性。 Am J Sports Med 2012;40:794–799。
  • Mishra P,Stringer MD:肌肉注射引起的坐骨神经损伤:一个持续存在的全球性问题。 国际临床实践杂志 2010;64:1573–1579。
  • Nouette-Gaulain K、Dadure C、Morau D 等:大鼠持续外周神经阻滞期间年龄依赖性布比卡因诱导的肌肉毒性。 麻醉学 2009;111:1120–1127。
  • Padera R、Bellas E、Tse JY、Hao D、Kohane DS:从微粒中持续释放布比卡因的局部肌毒性。 麻醉学 2008;108:921–928。
  • 小 SP:预防肌肉注射引起的坐骨神经损伤:文献综述。 J Adv Nurs 2004;47:287–296。
  • Zink W、Sinner B、Zausig Y、Graf BM:[局部麻醉剂的肌毒性:实验神话还是临床真相?]。 麻醉师 2007;56:118-127。
  • Perez-Castro R、Patel S、Garavito-Aguilar ZV 等人:局部麻醉剂在人类神经元细胞中的细胞毒性。 Anesth Analg 2009;108:997–1007。
  • Radwan IA、Saito S、Goto F:局部麻醉剂对生长神经元的神经毒性:利多卡因、布比卡因、甲哌卡因和罗哌卡因的比较研究。 Anesth Analg 2002;94:319–324,目录。
  • Farber SJ、Saheb-Al-Zamani M、Zieske L 等人:局麻药注射后的周围神经损伤。 Anesth Analg 2013;117:731–739。
  • Lirk P、Haller I、Myers RR 等人:通过在体外和体内抑制 p38 丝裂原活化蛋白激酶来减轻利多卡因和阿米替林的直接神经毒性作用。 麻醉学 2006;104:1266–1273。
  • Yang S、Abrahams MS、Hurn PD、Grafe MR、Kirsch JR:局部麻醉剂雪旺氏细胞毒性与时间和浓度有关。 Reg Anesth Pain Med 2011;36:444–451。
  • Kalichman MW:局部麻醉剂可能导致神经和脊髓损伤的生理机制。 Reg Anesth 1993;18:448–452。
  • Gentili F、Hudson AR、Hunter D、Kline DG:局部麻醉剂造成的神经注射损伤:光和电子显微镜、荧光显微镜和辣根过氧化物酶研究。 神经外科 1980;6:263–272。
  • Farber SJ、Saheb-Al-Zamani M、Zieske L 等人:局麻药注射后的周围神经损伤。 Anesth Analg 2013;117:731–739。
  • Ahn KS、Kopp SL、Watson JC、Scott KP、Trousdale RT、Hebl JR:术后炎症性神经病变。 Reg Anesth Pain Med 2011;36:403–405。
  • 工作人员 NP、Engelstad J、Klein CJ 等:术后炎症性神经病。 大脑 2010;133:2866–2880。
  • Kaufman MR、Elkwood AI、Rose MI 等:肩部手术肌间沟神经阻滞后永久性膈肌麻痹的手术治疗。 麻醉学 2013;119:484–487。
  • Pintaric TS、Cvetko E、Strbenc M、Mis K、Podpecan O、Mars T、Hadzic A. 注射超声凝胶、内毒素、0.9% NaCl 或不注射针头后,仔猪的神经内和神经周围炎症变化。 Anesth Analg 2014;118(4):869–873。
  • Pintaric TS、Hadzic A、Strbenc M、Podpecan O、Podbregar M、Cvetko E. 将水凝胶注射到仔猪蛛网膜下腔后的炎症反应。 Reg Anesth Pain Med 2013;38(2):100–105。
  • Welch MB、Brummett CM、Welch TD 等:围手术期周围神经损伤:在单一机构 380,680 年内对 10 例病例进行的回顾性研究。 麻醉学 2009;111:490–497。
  • Jacob AK、Mantilla CB、Sviggum HP、Schroeder DR、Pagnano MW、
    Hebl JR:全膝关节置换术后围手术期神经损伤:20 年队列研究中的区域麻醉风险。 麻醉学 2011;114:311–317。
  • Jacob AK、Mantilla CB、Sviggum HP、Schroeder DR、Pagnano MW、
    Hebl JR:全髋关节置换术后围手术期神经损伤:20 年队列研究中的区域麻醉风险。 麻醉学 2011;115:1172–1178。
  • Sviggum HP, Jacob AK, Mantilla CB, Schroeder DR, Sperling JW,
    Hebl JR:全肩关节置换术后围手术期神经损伤:区域麻醉后风险评估。 Reg Anesth Pain Med 2012;37:490–494。
  • Lenters TR, Davies J, Matsen FA 3rd:与肌间沟臂丛阻滞麻醉相关的并发症的类型和严重程度:地方和国家证据。 肩肘外科杂志 2007;
    16:379-387。
  • Widmer B、Lustig S、Scholes CJ 等:膝关节手术股神经阻滞引起的并发症的发生率和严重程度。 膝盖 2013;20:181–185。
  • Hogan QH:重新审视肌间沟阻滞后的膈神经功能:现在,长远来看。 麻醉学 2013;119:250–252。
  • Gadsden J、Gratenstein K、Hadzic A:神经内注射和周围神经损伤。 Int Anesthesiol Clin 2010;48:107–115。
  • Liu SS,YaDeau JT,Shaw PM,Wilfred S,Shetty T,Gordon M:超声引导下肌间沟和锁骨上神经阻滞的意外神经内注射和术后神经系统并发症的发生率。 麻醉 2011;66:168–174。
  • Bigeleisen PE:超声引导腋窝阻滞期间的神经穿刺和明显的神经内注射并不总是导致神经损伤。 麻醉学 2006;105:779–783。
  • Bigeleisen PE,Moayeri N,Groen GJ:超声引导锁骨上阻滞期间的神经外刺激阈值与神经内刺激阈值。 麻醉学 2009;110:1235–1243。
  • Sala Blanch X、Lopez AM、Carazo J 等:腘窝神经刺激器引导的坐骨神经阻滞期间的神经内注射。 Br J Anaesth 2009;102:855–861。
  • Cohen JM, Gray AT:肌间沟阻滞期间神经内注射后的功能缺陷。 Reg Anesth Pain Med 2010;35:397–399。
  • Orebaugh SL、McFadden K、Skorupan H、Bigeleisen PE:超声引导下肌间沟针尖放置中的神经外膜下注射。 Reg Anesth Pain Med 2010;35:450–454。
  • Altermatt FR、Cummings TJ、Auten KM、Baldwin MF、Belknap SW、Reynolds JD:猪模型中神经内注射的超声表现。 Reg Anesth Pain Med 2010;35:203–206。
  • Moayeri N,Bigeleisen PE,Groen GJ:臂丛神经和周围隔室的定量结构,以及它们对神经丛阻滞的可能意义。 麻醉学 2008;108:299–304。
  • Moayeri N, Groen GJ:坐骨神经定量结构的差异可以解释潜在的神经损伤易感性、起效时间和最小有效麻醉量的差异。 麻醉学 2009;111:1128–1134。
  • Borgeat A、Ekatodramis G、Kalberer F、Benz C:与肌间沟阻滞和肩部手术相关的急性和非急性并发症:一项前瞻性研究。 麻醉学 2001;95:875–880。
  • Candido KD、Sukhani R、Doty R Jr 等:肩部/上臂手术肌间沟臂丛阻滞后的神经系统后遗症:患者、麻醉剂和手术因素与发病率和临床过程的关系。 Anesth Analg 2005;100:1489–1495,目录。
  • Bilbao Ares A、Sabate A、Porteiro L、Ibanez B、Koo M、Pi A:[在肩部和手臂的择期手术中与超声引导下的肌间沟和锁骨上阻滞相关的神经系统并发症。 在大学医院进行的前瞻性观察研究。]。 Rev Esp Anestesiol Reanim 2013;60:384–391。
  • Auroy Y、Benhamou D、Bargues L 等人:法国局部麻醉的主要并发症:SOS 局部麻醉热线服务。 麻醉学 2002;97:1274–1280。
  • Barrington MJ、Watts SA、Gledhill SR 等:澳大利亚区域麻醉协作的初步结果:对 7000 多个周围神经和神经丛阻滞的神经系统和其他并发症的前瞻性审核。 Reg Anesth Pain Med 2009;34:534–541。
  • Fanelli G、Casati A、Garancini P、Torri G:上肢和下肢阻滞的神经刺激器和多次注射技术:失败率、患者接受度和神经系统并发症。 区域麻醉研究组。 Anesth Analg 1999;88:847–852。
  • Selander D、Dhuner KG、Lundborg G:用于区域麻醉的注射针导致的周围神经损伤。 针尖外伤急性影响的实验研究。 Acta Anaesthesiol Scand 1977;21:182–188。
  • Steinfeldt T、Nimphius W、Werner T 等人:局部麻醉中针神经穿孔造成的神经损伤:大小重要吗? Br J Anaesth 2010;104:245–253。
  • Steinfeldt T、Werner T、Nimphius W 等人:用铅笔尖或 Tuohy 针尖穿刺周围神经后的组织学分析。 Anesth Analg 2011;112:465–470。
  • Reina MA、de Leon-Casasola OA、Lopez A、De Andres J、Martin S、Mora M:通过扫描电子显微镜评估 25 号 Quincke 和 Whitacre 针产生的硬脑膜损伤的体外研究。 Reg Anesth Pain Med 2000;25:393–402。
  • Selander D:注射针引起的周围神经损伤。 Br J Anaesth 1993;71:323–325。
  • Selander DE:Labat 讲座 2006。区域麻醉:方面、思想和一些诚实的伦理; 关于针斜面和神经损伤,以及腰麻后的背痛。 Reg Anesth Pain Med 2007;32:341–350。
  • Winfree CJ,Kline DG:术中定位神经损伤。 神经外科杂志 2005;63:5-18; 讨论 18。
  • Kroll DA、Caplan RA、Posner K、Ward RJ、Cheney FW:神经损伤
    与麻醉有关。 麻醉学 1990;73:202-207。
  • Jankowski CJ、Keegan MT、Bolton CF、Harrison BA:腋下臂丛神经阻滞后的神经病变:是止血带吗? 麻醉学 2003;99:1230–1232。
  • Kornbluth ID、Freedman MK、Sher L、Frederick RW:使用止血带后股隐神经麻痹:病例报告。 Arch Phys Med Rehabil 2003;84:909–911。
  • Maguina P、Jean-Pierre F、Grevious MA、Malk AS:手部手术使用气动止血带后骨间后支麻痹。 Plast Reconstr Surg 2008;122:97e–99e。
  • Barner KC、Landau ME、Campbell WW:下肢围手术期神经损伤回顾:第一部分 J Clin Neuromuscul Dis 2002;4:95-99。
  • Nitz AJ、Dobner JJ、Matuulionis DH:止血带压缩和血管操作后大鼠坐骨神经的结构评估。 Anat Rec 1989;225:67-76。
  • Dobner JJ,Nitz AJ:半月板切除术后止血带麻痹和功能性后遗症。 Am J Sports Med 1982;10:211-214。
  • Weingarden SI、Louis DL、Waylonis GW:半月板切除术后患者的肌电图变化。 气动止血带的作用。 1979 年美国医学会杂志;241:1248–1250。
  • Fabre T、Piton C、Andre D、Lasseur E、Durandeau A:腓神经卡压。 J 骨关节外科杂志,1998 年;80:47-53。
  • Prielipp RC,Warner MA:围手术期神经损伤:无声的尖叫? 麻醉学 2009;111:464–466。
  • Warner MA、Warner ME、Martin JT:尺神经病变。 镇静或麻醉患者的发病率、结果和危险因素。 麻醉学 1994;81:1332–1340。
  • Morales-Vidal S、Morgan C、McCoyd M、Hornik A:糖尿病周围神经病变和糖尿病周围神经性疼痛的治疗。 研究生医学 2012;124:145–153。
  • Kalichman MW, Calcutt NA:链脲佐菌素糖尿病大鼠局部麻醉诱导的传导阻滞和神经纤维损伤。 麻醉学 1992;77:941–947。
  • Hebl JR、Kopp SL、Schroeder DR、Horlocker TT:既往存在周围感觉运动神经病或糖尿病性多发性神经病的患者进行椎管内麻醉或镇痛后的神经系统并发症。 Anesth Analg 2006;103:1294–1299。
  • Neal JM、Bernards CM、Hadzic A 等:ASRA 区域麻醉和疼痛医学神经系统并发症的实践咨询。 Reg Anesth Pain Med 2008;33:404–415。
  • Mellion M、Gilchrist JM、de la Monte S:酒精相关的周围神经病变:营养性、毒性,还是两者兼而有之? 肌肉神经 2011;43:309–316。
  • Hebl JR,Horlocker TT,Pritchard DJ:接受顺铂化疗的患者肌间沟阻滞后弥漫性臂丛神经病:药理学双挤压综合征。 Anesth Analg 2001;92:249–251。
  • Hebl JR:超声引导下的区域麻醉和神经损伤的预防:事实还是虚构? 麻醉学 2008;108:186–188。
  • Uskova AA, Plakseychuk A, Chelly JE:手术在全髋关节置换术后神经损伤中的作用。 临床麻醉杂志 2010;22:285–293。
  • Moen V、Dahlgren N、Irestedt L:1990-1999 年瑞典中央神经轴阻滞后的严重神经系统并发症。 麻醉学 2004;101:950–959。
  • Kubina P、Gupta A、Oscarsson A、Axelsson K、Bengtsson M:两例脊髓硬膜外麻醉后的马尾综合征。 Reg Anesth 1997;22:447–450。
  • Hebl JR、Horlocker TT、Kopp SL、Schroeder DR:既往存在椎管狭窄症、腰椎间盘疾病或既往脊柱手术的患者的神经轴阻滞:疗效和神经系统并发症。 麻醉剂
    2010; 111:1511-1519。
  • Barner KC、Landau ME、Campbell WW:对上肢围手术期神经损伤的回顾。 J Clin Neuromuscul Dis 2003;4:117-123。
  • Sunderland S:坐骨神经内侧和外侧腘分支损伤的相对易感性。 Br J 外科杂志 1953;41:300–302。
  • Sunderland S:坐骨神经及其胫骨和腓总分支。 解剖和生理特征。 神经和神经损伤,丘吉尔·利文斯通,1978 年,第 924-966 页。
  • Bernards CM、Hadzic A、Suresh S、Neal JM:麻醉或重度镇静患者的区域麻醉。 Reg Anesth Pain Med 2008;33:449–460。
  • Nitz AJ、Dobner JJ、Matuulionis DH:气动止血带应用和神经完整性:运动功能和电生理学。 Exp Neurol 1986;94:264–279。
  • Horlocker TT、Cabanela ME、Wedel DJ:术后硬膜外镇痛会增加全膝关节置换术后腓神经麻痹的风险吗? Anesth Analg 1994;79:495–500。
  • Sala-Blanch X、Lopez AM、Carazo J 等:腘窝神经刺激器引导的坐骨神经阻滞期间的神经内注射。 Br J Anaesth 2009;102:855–861。
  • Jeng CL,Rosenblatt MA:神经内注射和区域麻醉:已知和未知。 Minerva Anestesiol 2011;77:54-58。
  • Moore DC:“没有感觉异常——没有麻醉”,是神经刺激器还是两者都不是? Reg Anesth 1997;22:388–390。
  • Auroy Y、Narchi P、Messiah A、Litt L、Rouvier B、Samii K:与区域麻醉相关的严重并发症:法国一项前瞻性调查的结果。 麻醉学 1997;87:479–486。
  • Winchell SW,Wolfe R:上肢神经阻滞后神经病变的发生率。 Reg Anesth Pain Med 1985;10:12-15。
  • Urban MK,Urquhart B:上肢手术臂丛神经麻醉的评估。 Reg Anesth 1994;19:175–182。
  • Liguori GA、Zayas VM、YaDeau JT 等:肌间沟臂丛神经阻滞的神经定位技术:机械感觉异常与电刺激的前瞻性随机比较。 Anesth Analg 2006;103:761–767。
  • Perlas A、Niazi A、McCartney C、Chan V、Xu D、Abbas S:通过超声评估的运动反应对神经刺激和神经定位感觉异常的敏感性。 Reg Anesth 疼痛医学
    2006; 31:445-450。
  • Klein SM、Melton MS、Grill WM、Nielsen KC:区域麻醉中的外周神经刺激。 Reg Anesth Pain Med 2012;37:383–392。
  • Voelckel WG、Klima G、Krismer AC 等:猪坐骨神经阻滞后的炎症迹象。 Anesth Analg 2005;101:1844–1846。
  • Chan VW、Brull R、McCartney CJ、Xu D、Abbas S、Shannon P:猪神经内注射和电刺激的超声和组织学研究。 Anesth Analg 2007;104:1281–1284,目录。
  • Tsai TP、Vuckovic I、Dilberovic F 等:刺激电流的强度可能不是神经内针放置的可靠指标。 Reg Anesth Pain Med 2008;33:207–210。
  • Robards C、Hadzic A、Somasundaram L 等:腘坐骨神经阻滞期间低电流刺激的神经内注射。 Anesth Analg 2009;109:673–677。
  • Reiss W、Kurapati S、Shariat A、Hadzic A:超声/电刺激引导的锁骨上臂丛神经阻滞导致的神经损伤。 Reg Anesth Pain Med 2010;35:400–401。
  • Urmey WF,Stanton J:在肌间沟阻滞期间感觉异常后无法持续引发运动反应。 麻醉学 2002;96:552–554。
  • Watts SA:与手术和周围神经阻滞相关的长期神经系统并发症:1065 次连续阻滞后的结果。 2007 年麻醉重症监护;35:24-31。
  • Orebaugh SL、Williams BA、Vallejo M、Kentor ML:与基于刺激器的周围神经阻滞相关的不良结果,有与没有超声可视化。 Reg Anesth Pain Med 2009;34:251–255。
  • Selander D、Brattsand R、Lundborg G、Nordborg C、Olsson Y:局部麻醉剂:应用方式、浓度和肾上腺素对神经损伤出现的重要性。 束内注射或局部应用布比卡因(Marcain)后轴索变性和屏障损伤的实验研究。 Acta Anaesthesiol Scand 1979;23:127–136。
  • Kapur E、Vuckovic I、Dilberovic F 等:利多卡因对犬坐骨神经进行神经内注射后的神经学和组织学结果。 Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:101–107。
  • Lupu CM、Kiehl TR、Chan VW、El-Beheiry H、Madden M、Brull R:超声上观察到的神经扩张可预测猪神经内注射后的组织学而非功能性神经损伤。 Reg Anesth Pain Med 2010;35:132-139。
  • Orebaugh SL、Mukalel JJ、Krediet AC 等人:人体尸体模型中的臂丛神经根注射:注射液分布和对神经轴的影响。 Reg Anesth Pain Med 2012;37:525–529。
  • Andrzej Krol、Matthew Szarko、Arber Vala、Jose De Andres:正中神经、桡神经和尺神经内神经周围注射的压力监测; 尸体研究的教训。 麻醉疼痛医学。 2015 年 5 月;3(22723):e10.5812。 DOI:22723/aapm.XNUMX。
  • Sala-Blanch X、de Riva N、Carrera A、Lopez AM、Prats A、Hadzic A:在坐骨神经分部单次注射超声引导的腘窝坐骨神经阻滞比经典的神经刺激器技术更快。 Anesth Analg 2012;114:1121–1127。
  • Sala-Blanch X、Lopez AM、Pomes J、Valls-Sole J、Garcia AI、Hadzic A:在坐骨腘窝阻滞期间神经内注射后无神经损伤的临床或电生理学证据。 麻醉学 2011;115:589–595。
  • Gadsden JC、Lindenmuth DM、Hadzic A、Xu D、Somasundarum L、Flisinski KA:使用高压注射的腰丛神经阻滞导致对侧和硬膜外扩散。 麻醉学 2008;109:683–688。
  • Tsui BC, Li LX, Pillay JJ:压缩空气喷射技术以标准化块喷射压力。 Can J Anaesth 2006;53:1098–1102。
  • Siegmueller C、Ramessur S:一种在周围神经阻滞期间测量注射压力的简单低成本方法。 麻醉 2011;66:956。
  • Gerancher JC、Viscusi ER、Liguori GA 等人:开发标准化的周围神经阻滞程序注释表格。 Reg Anesth Pain Med 2005;30:67-71。
  • Claudio R、Hadzic A、Shih H 等人:麻醉师在模拟周围神经阻滞期间的注射压力。 Reg Anesth 疼痛医学 2004;29:201-205。
  • Theron PS、Mackay Z、Gonzalez JG、Donaldson N、Blanco R:外周神经阻滞期间“注射器感觉”的动物模型。 Reg Anesth Pain Med 2009;34:330–332。
  • Ip VH, Tsui BC:外周神经阻滞期间注射压力监测的实用概念。 Int Anesthesiol Clin 2011;49:67-80。
  • Gadsden JC、Choi JJ、Lin E、Robinson A:在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞期间,打开注射压力始终检测针-神经接触。 麻醉学 2014;120:1246–1253。
  • Tsui BC,Pillay JJ,Chu KT,Dillane D:电阻抗在直接暴露和超声引导期间区分猪神经中的神经内和神经外针放置。 麻醉学 2008;109:479–483。
  • Byrne K, Tsui BC:神经刺激的实用概念:阻抗和其他最新进展。 Int Anesthesiol Clin 2011;49:81–90。
  • Sauter AR、Dodgson MS、Kalvoy H、Grimnes S、Stubhaug A、Klaastad Ø:神经刺激的电流阈值取决于组织的电阻抗:对正中神经的超声引导电神经刺激的研究。 Anesth Analg 2009;108:1338–1343。
  • BD、Spence BC、Gallagher JD、Wiley CW、Bertrand ML、Blike GT 站点:表征与学习超声引导外周区域麻醉相关的新手行为。 Reg Anesth Pain Med 2007;32:107-115。
  • Sites BD、Taenzer AH、Herrick MD 等:与 12,668 例超声引导神经阻滞相关的局部麻醉剂全身毒性和术后神经系统症状的发生率:来自前瞻性临床登记的分析。 Reg Anesth Pain Med 2012;37:478–482。

[class^="wpforms-"]
[class^="wpforms-"]