外周神经阻滞用于门诊手术

Christina M. Spofford、Peter Foldes 和 John Laur

引言

越来越多的患者在医院门诊部 (HOPD) 或门诊手术中心 (ASC) 接受外科手术。 门诊手术程序变得更加复杂，与过去相比，患者出现更多的合并症进行手术。 区域麻醉 (RA) 和周围神经阻滞 (PNB) 可以帮助实现在门诊环境中照顾这些患者的目标。

1976 年，美国有 67 家获得 Medicare 认证的 ASC，2011 年有 5,344 家。 1982 年，Medicare 承保了 30 项门诊手术； 今天有数百个。 在对全国门诊手术调查 (NSAS) 数据的分析中，Tighe 等人。 发现估计 15 万骨科门诊病例中有 4% 实施了“区域阻滞”作为所用麻醉剂的一部分。 580,000 年，在 HOPD 或 ASC 中进行了超过 2006 次 PNB。

从 2006 年到 2010 年，每位 Medicare 参保者的门诊服务每年增长 5.7%。 2011 年，该费率增加了 1.9%，费用为 3.4 亿美元，比 2.2 年增加了 2010%。目前，在美国进行了约 57 万例门诊手术（手术和非手术），费用为 3.2 亿美元。 2014 年，这些病例中估计有超过 3 万例是骨科手术。 在包括作者在内的一些机构中，大多数 PNB 都是针对骨科病例进行的。 根据 1996 年至 2006 年的 NSAS 数据，美国的关节镜膝关节手术增加了 49%。 由于术后疼痛严重而需要住院的手术可以使用微创手术，RA 可以允许当日安全出院。 Koenig 和 Gu 的一项研究表明，由于相对于医院数量的报销较低，ASC 的增长可能会减少医疗保险支出。 有初步证据表明，对于类似的耳鼻喉科手术病例，ASCs 的结果优于住院环境中的结果。 其他服务需要完成该领域的未来研究。

随着复杂门诊手术和 ASC 的增长，需要更多的麻醉师接受过使用急性疼痛药物与综合 RA 和 PNB 技术的专门培训。 使用这些技术时，第一要务应该是安全，第二要减少患者疼痛和减少阿片类药物和全身麻醉 (GA) 的副作用，第三要经济，第四要效率。

门诊手术利益相关者

患者、提供者、付款人和“内部客户”，包括麻醉师、护士和支持人员，可能对各种门诊手术和临床结果的价值有不同的看法。 在医疗保健中，价值被定义为用于实现这些结果的每成本的患者结果。 对于付款人而言，价值在于以比竞争对手更低的成本提供具有良好结果的服务。 通常，与医院门诊手术部门相比，独立的门诊手术中心可以为患者提供更大的便利和更低的管理费用。 忙碌的外科医生专注于 ASC 效率并了解 RA 和 PNB 的价值，但他们可能反对可能延迟手术的额外程序。 然而，现有数据指出，超过一半的手术开始延迟是由外科医生造成的，而不是神经阻滞放置造成的。 导致延误的因素包括需要手术同意、更新患者的病史和进行体格检查、患者在去手术室 (OR) 之前与外科医生交谈的愿望，以及需要额外的术前检查。

麻醉师致力于通过应用减少或预防不良事件和副作用的方法来提供安全的高质量护理。 减少或消除恶心、呕吐和疼痛对于维持患者满意度很重要。 麻醉师的次要目标包括准确和快速的 RA 放置和神经阻滞起效、足够的镇痛持续时间、避免神经阻滞消退时的“反弹性疼痛”、麻醉后护理单元 (PACU) 搭桥以及患者快速出院。 避免副作用，从而绕过 PACU，可将医院成本降低约 12%，同时仍能满足外科医生、麻醉师、付款人和患者的目标。

患者害怕恶心、呕吐、气管插管作呕、手术疼痛、回忆、残余虚弱、颤抖、喉咙痛和嗜睡。 他们希望体验安宁的睡眠，然后在几乎没有疼痛或运动障碍的情况下恢复工作和身体机能。 这些以患者为中心的目标中的大多数可以通过设计适合患者和外科手术的适当麻醉方案来实现。 在许多情况下，使用 RA 可以实现这些目标。

定义门诊局部麻醉成功

定义门诊 RA 成功的指标有多个，并且可能重叠。 单一的结果可能不会令所有利益相关者满意。 在随机对照试验 (RCT) 中，成功取决于避免以下情况：转换为 GA、对针刺或寒冷的感觉丧失、运动功能丧失以及首次申请止痛药的时间。 许多 RCT 询问患者对 RA 的满意度，重要的是要了解患者对 RA 后结果的偏好。 最近，创建了一个经过验证的、多维的、自我报告的问卷来评估门诊手术环境中的 RA。

因素包括避免与 RA 相关的延误和并发症，在手术过程中提供麻醉并继续充分的术后镇痛，降低药物和设备的成本，减少患者在医疗机构的时间，避免计划外住院，确保患者满意度，维持术后功能（尤其是身体部分或全部感觉不灵敏的区域）、家庭安全以及其他临床和经济结果。 运动无力对于手术来说可能是可取的，但在需要物理治疗或患者想要走路或握住物体时通常是不可取的。 虽然承认 RA 在疼痛控制和减少术后恶心和呕吐方面优于 GA，但骨科医生经常报告由于病例开始延迟和不可预测的 RA 成功而避免 RA。

外周神经阻滞和多模式镇痛

以最小的副作用管理术后疼痛是确定手术病例是否可以在门诊环境中进行的重要因素。 麻醉师拥有大量药剂和方法来提供多模式镇痛治疗。 Boezaart 和 Tighe 认为 PNB 是快速发展的急性疼痛医学领域的固有组成部分，他们认为应该关注患者及其疼痛控制。 在门诊环境中，使用 PNB 的 RA 是多模式镇痛和阿片类药物保留策略的基石。 大剂量阿片类药物可通过激活神经元和神经胶质细胞引起痛觉过敏。 此外，强效阿片类药物，如瑞芬太尼和芬太尼，可导致人类痛觉过敏和快速耐受。 其他不良副作用是恶心、嗜睡和呼吸抑制，所有这些在门诊环境中都是非常不受欢迎的。

出于多种原因，精心策划的多模式镇痛在门诊手术环境中很重要。 首先，患者更愿意避免恶心、呕吐和嗜睡等副作用。 其次，不受控制的副作用会导致计划外的住院，这对各方来说既昂贵又不方便。 第三，多模式镇痛的使用具有真正协同积极作用的潜力，同时也降低了严重副作用的可能性。 最后，多模式镇痛方案提高了早期康复的可能性。

一个例子是接受单室膝关节置换手术的患者当天出院。 通过利用 连续股神经阻滞 并尽量减少阿片类药物作为多模式镇痛方案的一部分，这些患者可以安全地在 ASC 中接受手术。

在多模式镇痛方案中，加巴喷丁类药物、非甾体类抗炎药 (NSAID)、环加氧酶-1 和 -2（COX-1 和 COX-2）抑制剂、糖皮质激素、氯胺酮、可乐定和利多卡因输注可通过以下方式减少术后阿片类药物的使用20%–60%。 静脉注射利多卡因已显示出持续 8.5 至 72 小时的预防性镇痛作用，大于 5.5 个利多卡因半衰期。 当通过 PNB 或静脉途径（使用利多卡因）给药时，局部麻醉剂可能会降低疼痛评分和阿片类药物的消耗，尽管这方面的证据有时是矛盾的。

一些机构正在门诊进行“快速通道”全髋关节和膝关节置换手术，并进行 23 小时观察。 美国骨科医师学会关于预防静脉血栓栓塞的指南建议 椎管内麻醉 在髋关节和膝关节置换手术中，以减少失血。 事实上，由于其在关节置换手术中的卓越镇痛作用，RA 是此类手术中多模式镇痛算法的核心。

门诊患者的神经阻滞

可在门诊环境中使用多种 PNB，包括上下肢阻滞、躯干阻滞和头颈 PNB。表1）。 此外，椎管内 RA 技术可以实现门诊麻醉目标。 在门诊环境中，外科医生进行的阻滞也可以是及时的、具有成本效益的并且非常安全。 在手术时完成，它们通常包括快速起效的局部麻醉剂。 一些最常用的周围神经阻滞列于 表2.

块延迟

缩短起效时间的一种策略是在传统使用的长效局部麻醉剂（如罗哌卡因、布比卡因）中加入甲哌卡因，但以缩短阻滞持续时间为代价。 最好的策略是让一个提供者在阻滞室进行神经阻滞，让其他提供者留在手术室。 此程序可防止人员流动延迟，通过有专人提供专业护理来优化护理，并营造团队氛围。 这种模式可能很昂贵，也可能需要自己付费，这取决于医疗报销的系统和方法。 例如，在一天内放置的阻滞太少或接受外周神经阻滞训练的人员太少的实践中，成本可能过高。

外周神经阻滞剂和佐剂

区域麻醉师将局部麻醉剂与辅助药物相结合，以实现长时间镇痛，减少局部麻醉剂剂量以避免毒性，并可能减少运动阻滞。 临床剂量的可乐定、丁丙诺啡、地塞米松和咪达唑仑在体外没有神经毒性。 这些药物被认为通过间接机制起作用，而不影响局部麻醉剂的效力或持续时间，特别是罗哌卡因或利多卡因。

单次局部注射可能难以提供手术麻醉，然后在实现术后镇痛的同时保持患者的运动强度。 佐剂可以延长单次注射 PNB 的镇痛持续时间。 该应用程序减少了与门诊留置 PNB 导管相关的机械、后勤、计费和临床管理障碍，并提高了患者的便利性。 虽然可乐定和右美托咪定在某些阻滞中可能会延长镇痛持续时间，但在与长效局部麻醉剂联合使用时，这些药物在其他阻滞（例如坐骨神经阻滞）中可能没有相同的益处。 可乐定（和其他 α-2 阻滞剂）的不良副作用包括低血压、心动过缓、体位性低血压和镇静。 可乐定会增加运动阻滞的持续时间，这取决于手术的类型，可能需要也可能不需要。

地塞米松是一种辅助剂，在神经周围或静脉注射时可以增强或延长镇痛的持续时间。 最近的研究表明，神经周围辅助剂可以控制术后疼痛，同时保留运动强度。 然而，动物神经周围注射的安全性数据有限，人体安全性数据也缺乏。 大多数 PNB 辅助药物在美国都在标签外使用 了解更多信息，请点击以下链接 周围神经系统中的镇痛佐剂。

动态周围神经阻滞的镇静

在门诊进行手术的患者通常比在住院患者进行手术的患者更健康，并且可能以前的手术经验有限或没有。 许多接受外科手术的患者会经历术前焦虑。 为了改善围手术期体验，通常在放置 PNB 之前给予短效抗焦虑药和/或其他药物（例如咪达唑仑、阿片类药物、氯胺酮、加巴喷丁）。 从历史上看，使用解剖标志放置 PNB 已导致多次尝试神经定位（即，寻找对电神经刺激的特定运动反应）。 添加神经刺激可以帮助确认针的正确位置，但可能会给患者带来相当大的不适。 即使有超声引导和使用局部麻醉剂对针路进行麻醉，许多患者在接受 PNB 之前仍受益于明智的术前用药。 然而，大量的术前用药可能导致气道张力丧失以及随后的缺氧和高碳酸血症。

在保持有意义的患者接触的同时明智地对患者进行术前治疗可以改善患者的体验并允许在手术过程中获得有益的患者反馈。

从成本的角度来看，预先用药的患者需要床边监测，并且可能需要更多的人员，具体取决于物理布局、手术病例工作量和当前的人员配备水平。 此外，大量预先用药的患者可能需要更长时间才能恢复，并且需要在手术中心停留更长时间，从而导致患者不满意。 最后，从患者满意度的角度来看，患者可能会喜欢在放置障碍物时进行持续的对话和保证，并有机会积极参与他们的护理。

为了减少患者等待时间，根据数学原理，指示患者接近手术开始时间到达。

街区团队和街区护士

在学术培训中心，居民和研究员可以组织成块团队。 这些团队可以提供安全有效的 RA，同时允许学员专注于他们教育的一个方面。 杜克大学的一个多学科小组于 2010 年发起了一个“块护士”团队。块护士完成了一个重点培训计划，强调病人流动、教育和准备病人、协助麻醉师、监测病人，并在术前、术中和术后加强安全- 程序期。 一年内，快速 OR 周转时间增加了 26%，OR 准时开始增加了 7%，接受术前阻滞的骨科病例增加了 19%，患者安全（例如，没有错侧阻滞）得到改善。 虽然独立 ASC 的资源稀缺，但可以将块护士概念纳入现有的护理团队，从而通过增加可以从术前 PNB 中受益的患者数量、提高 PACU 旁路率和改善设施的流程患者满意度。

PACU 旁路标准

快速跟踪患者是动态麻醉策略的一个重要目标。 在 Liu 等人的荟萃分析中。 在 15 项试验中，包括 1003 名接受中央神经轴阻滞 (CNB) 的患者和 7 项接受 PNB 的 359 名患者的试验，对于 RA 与 GA，诱导时间增加了 9 分钟。 与 CNB 相比，PNB 的 PACU 旁路更大，这可能是由于 CNB 患者缺乏正式的 PACU 旁路标准。 使用 PNB 绕过 PACU 的几率是 GA 的 14 倍。 与 GA 患者相比，PNB 和 CNB 患者的满意度均有所提高，尽管 PNB 患者的满意度远高于 CNB 患者。 接受区域麻醉的患者报告疼痛评分较低，对镇痛剂的需求较​​少，恶心和呕吐较少。
威廉姆斯等人。 其他将介入技术与手术疼痛相匹配的人评论了“反弹性疼痛”的可能性，即患者在神经阻滞消退后经历的高于基线的疼痛。

使用胸椎旁阻滞的门诊乳房手术是 PNB 益处的另一个很好的例子。 Thavaneswaran 等人的评论文章。 已经表明，与单独使用 GA 相比，使用椎旁阻滞可缩短乳房手术的住院时间。 住院时间、术后恶心和呕吐以及患者满意度比 GA 有所改善（相对风险 0.25；95% CI 0.13-0.50）。

阅读更多关于 开发区域麻醉途径。

结果

到 2007 年，大多数关于 RA 结局的文献报告都是基于椎管内技术。 自 2007 年以来，发表了更多关于门诊手术环境中 PNB 的文献。

在门诊手术环境中使用椎管内的改善结果包括改善短期和长期疼痛控制、减少手术压力、改善胃肠功能、降低术后恶心和呕吐率，以及减少计划外入院或再入院。 更具生理意义的结果包括围手术期心肌梗死、肺部并发症和死亡率的减少。 然而，关于门诊患者这些结果的系统研究尚未发表，目前尚不清楚门诊手术患者是否会获得相同的益处。

为了改善结直肠手术后的护理，一个工作组分析了截至 2007 年发表的结直肠手术随机对照试验的结果，并提出了使用胸硬膜外导管的建议，避免使用长效阿片类药物，减少 GA 下的时间，并预防肠道麻痹。 硬膜外麻醉可提供有效的镇痛，减少手术应激反应，并最大限度地减少全身性阿片类药物给药的副作用（肺、胃肠道和认知功能障碍）。 一旦停用 RA 方法，使用 NSAID 会进一步减少或避免对阿片类药物给药及其副作用的需要。 RA 已被证明可以改善死亡率、主要发病率和康复等结果。

由于使用 RA 已显示出卓越的疼痛控制，因此关注功能结果的改善变得至关重要。 这需要准确衡量结果的能力。 对于门诊 RA 结果，一些措施包括测量运动收缩的机电测力计； 36 项简表健康调查 (SF-36)，测量手术前后的身体和精神状态； 以及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC），该指数评估臀部和膝盖的疼痛和僵硬。 最近经过验证的患者报告结果测量信息系统 (PROMIS) 是一种计算机化的自适应测试，它为评估接受过足部或踝部手术的患者的结果提供了一种极好的方法。

近年来，比较 RA 与 GA 的功能结果研究表明，RA 有改善早期结果的趋势。 与 GA 相比，在臂丛神经阻滞下进行桡骨远端骨折稳定固定的患者在随访期间的所有时间点均表现出改善的疼痛评分和更好的手腕和手指运动。 手臂、肩部和手部残疾 (DASH) 评分在 3 个月和 6 个月时也表现出更高的功能（分别为 P = 0.04 和 P = 0.02）。

脊柱麻醉用于门诊下肢手术。 与 GA 相比，在脊髓麻醉下接受踝关节骨折固定的患者报告在 3 个月时根据美国骨科足踝协会临床评定量表测量的早期疼痛评分和功能有所改善（平均 [SD] 81.7 [11.9] vs 78.1 [15.2]， P = 0.02）。 在 6 个月时，脊柱患者的疼痛评分较低（P = 0.04）。 脊柱组的功能结果在 6 个月和 12 个月时没有统计学意义。

门诊环境中的并发症

区域麻醉的并发症包括从几周内缓解的轻微感觉障碍到导致永久性神经损伤、中风甚至死亡的毁灭性损伤。 心脏节律失常可在局麻药注射后 30-75 分钟发生，尽管遵守了先进的心脏生命支持指南，但仍可能难以治愈。 这种延迟的反应凸显了对街区和手术室患者进行持续监测的必要性。 虽然不常见，但局部麻醉剂全身毒性 (LAST) 可能是危及患者生命的并发症。 LAST 患者的护理指南包括气道管理、防止过度换气（以避免癫痫发作阈值增加）和治疗癫痫发作（如果发生癫痫发作）、静脉内脂肪乳剂治疗以及转移到具有体外循环能力的三级护理机构。 流动设施应考虑创建 LAST 工具包，其中包含放置在执行块的区域中的清单。 幸运的是，超声引导加上成功神经阻滞所需的局部麻醉剂剂量和体积的减少已导致 LAST 风险的显着降低，随着超声引导技术变得更加精细，这一趋势可能会持续下去。

通过遵守既定的超时策略，可以大大减少其他并发症，例如错误的块。 块站点标记，以及鼓励患者在块放置期间进行对话，可以加强安全文化。 永久性神经损伤以及随后的长期发病和/或残疾并不常见。 开发更客观的监测针头位置和施用局部麻醉剂的方法，例如超声引导、低电流神经刺激和开放注射压力监测，可能会进一步降低束内注射和神经损伤的风险。 然而，当存在束内注射和神经损伤时，需要进行彻底评估，并应考虑由神经科医生进行专家会诊。

当 RA 并发症发生时，及时和周密的披露是必要的。 在可能的情况下，需要一个安静的私人区域来披露患者和家人。 在披露期间，麻醉师应有另一名医疗团队成员在场。 提供者应调查对不良事件的了解程度以及患者和家属需要多少细节。 有了同理心，需要以清晰易懂的方式传达对事件的了解。 这通常需要有计划的停顿、重复信息、保证和开放的肢体语言。 说“我很抱歉这件事发生在你身上”并不意味着错误； 相反，它是对不良事件以及随后可能经历的痛苦、痛苦或其他不便的同情声明。 最后，所有披露讨论都需要记录在案，患者和/或家属需要有进一步跟进的机制。 几项研究表明，对不良事件或并发症进行周到和及时的披露会减少法律诉讼，并可能减少对提供者的情感影响。

在 PNB 期间客观监测针神经关系和注射过程，例如通过超声引导、低电流强度神经刺激和避免高开放注射压力 (> 15 psi)，可以进一步降低已经不常见的神经系统并发症的风险.

外周神经阻滞和门诊手术经济学

患者满意度虽然在某些方面可能很直观，但并不容易以科学有效的方式衡量。 在美国，患者满意度以及患者是否会推荐家人或朋友在设施或机构进行手术与提高的营业收入利润率相关。 Szamburski 等人的一项新的以患者为中心的评估。 是迄今为止开发的第一个心理评估、内部和外部验证的患者满意度工具。 这一新措施可能在未来调查 RA 与结果或经济指标之间联系的工作中证明是有用的。

出于盈利动机，医生拥有的独立 ASC 可能会激励医生将病例从医院手术室转移到他们自己的中心。 ASC 的开销低于医院，但医疗保险支付的费用较低。

医生也可以选择基于非财务因素引导他们的患者前往 ASC，例如便利性、增强的患者体验、易于调度以及每天完成比在医院环境中更多病例的能力。 对 1996 年和 2006 年 NSAS 数据的分析发现，利润（设施费，而非专业费用）增加 10% 与在 ASC 进行手术的概率增加 1.2%–1.4% 相关。

保险的存在和类型也会影响提供 PNB 的选择。 与自费患者或接受慈善医疗的患者相比，政府支付医疗或私人保险的患者接受神经阻滞的可能性大约高出 2.5 倍。 然而，这种关联不一定是因果关系，可能还涉及其他混杂因素。 随着患者被招募到非医院 ASC 进行手术，医院的收入来源可能会减少。 这可能会降低社会医疗保健成本，因为 ASC 的报销率较低，并且在给定程序中的间接费用低于医院。

通过实施 RA 技术，设施可以潜在地降低成本并提高效率。 一份报告表明，当医院使用 RA 的比率高于其竞争医院的中位数时，该医院可以减少患者住院时间并增加每个诊断相关组 (DRG) 的利润，同时还可以提高患者满意度并减少并发症.

概要

门诊手术病例正在增加，包括 PNB 在内的局部麻醉技术适用于在门诊环境中进行的病例类型。 RA 和 PNB 可以通过避免 GA 和阿片类药物的副作用使患者受益。 RA 技术和局部麻醉剂的使用是多模式镇痛和麻醉计划的主要组成部分。 RA 技术可改善患者预后，不会过度延迟病例开始时间，可以改善患者的快速跟踪，并可能提高设施的经济结果。 然而，可能会出现并发症，提供者应该准备好适当地处理这些情况，特别是在资源少于医院的独立 ASC 中。

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