儿童外周神经阻滞

史蒂夫·罗伯茨

引言

周围神经阻滞在儿科麻醉医师的日常实践中越来越受欢迎。 儿童神经阻滞具有极好的风险收益比，父母和孩子都很容易接受。 尽管在麻醉成人中实施周围神经阻滞的效果经常存在争议，但这种做法在儿科患者中已被广泛接受。 法国儿科麻醉医师协会 (ADARPEF) 连续进行的大型前瞻性研究表明，在全身麻醉下进行区域麻醉技术时并发症的发生率没有增加。 在进行的 0.9 次麻醉手术中，局部麻醉相关并发症的总发生率低于 1000。 有趣的是，中枢与外周技术的并发症发生率增加了 6 倍，这将进一步说服儿科麻醉师将他们的实践修改为更多基于外周的区域麻醉策略。 XNUMX个月以下儿童的并发症发生率高出四倍； 因此，这些患者只能由经过适当培训的专业儿科麻醉师进行管理。 由于儿童同时使用全身麻醉，神经阻滞的术中疗效通常通过血流动力学参数和所需的麻醉深度来间接评估。 在儿童中使用的大多数区域技术主要用于提供术后疼痛控制而不是手术麻醉。

尽管大多数儿童周围神经阻滞是在手术室环境中进行的，但它们的应用扩展到急诊科以及重症监护室 (ICU) 环境。 周围神经阻滞也用于患有慢性疼痛状况的儿童，例如慢性头痛或 1 型慢性区域疼痛综合征 (CRPS-1)。 所有成人局部麻醉技术都适用于儿童（表1); 当这些程序以技能和知识进行时，其成功率和安全性不应与成人有显着差异。 本章将重点介绍常用的儿科阻滞。 对于每种技术，相关解剖结构的简短描述之后将在适当的情况下描述基于地标和超声 (US) 引导的方法。 假设所有模块都采取了适当的监测、静脉 (IV) 通路、训练有素的帮助、复苏设备和无菌预防措施。

设备

必须仅使用适当的设备对儿童进行区域麻醉。 为此，必须提供 18 号短斜面针可供选择； 40-50 毫米和 90-100 毫米的长度将涵盖所有患者年龄。 使用短斜面，因为它可以改善穿过组织的感觉。 针头应连接到可以连接注射器的短延长管上； 这可以防止针头在注射时移位。 一些麻醉师更喜欢用锋利的斜面针在皮肤上划伤，以便轻松穿过皮肤并确保不会错过浅表筋膜咔嗒声。

可靠的神经刺激器可用于帮助定位混合神经以进行阻滞。 建议使用具有足够电流输出的神经刺激器，能够引发经皮刺激（例如，5 mA/1 毫秒）以进行表面映射。 一旦针靠近神经或神经丛并获得适当的刺激，电流输出就会降低以将运动响应保持在 0.4-0.2 mA，以确保针-神经的密切关系。 然而，最近的一些人类和动物研究提供了令人信服的证据，表明周围神经刺激不是针-神经距离的特定决定因素； 事实上，针头可能被放置在神经内但没有运动反应。

作为周围神经刺激的辅助手段，在局麻药注射过程中客观地监测注射压力可能会降低神经内注射的风险。

引入超声引导神经阻滞显着提高了这些技术的功效，并可能降低神经系统和全身并发症的风险（见 周围神经阻滞的并发症和预防神经损伤）。 由于儿童结构的肤浅性，应该可以使用带有高频探头（> 13 MHz）的美国机器。 当扫描具有非常浅表结构的儿童时，5 毫米无菌超声凝胶垫可以更好地聚焦超声光束。 对于体重小于 25 kg 的婴儿和儿童，需要使用长度约为 15 mm 的小脚印的线性探头，因为较大的脚印往往对此类患者过于笨重。 由于儿科麻醉科照顾的年龄范围很广，仍需要购买曲线探头以促进深度阻滞（例如，青少年腰丛神经阻滞）。

局部麻醉

本章介绍了在儿童中使用局部麻醉剂的方法。 然而，必须记住，局麻药的剂量应以毫克/公斤为基础，而不是基于使用的总体积（见 儿科患者的区域麻醉：一般注意事项, 表2)，这通常是成人区域麻醉中的做法。 应考虑使用更现代的氨基酰胺局部麻醉剂（例如，左布比卡因或罗哌卡因），特别是在新生儿和婴儿以及计划输注时。 由于蛋白质结合和α的降低，婴儿和新生儿的剂量应下调₁-酸性糖蛋白，允许更大量的药物游离部分进入体循环。 在局部麻醉溶液中添加肾上腺素可能会提供额外的优势，因为它可以揭示血管内的位置，特别是在全身麻醉下的儿童中，以及在用于周围神经阻滞时延长局部麻醉作用。

为特定情况选择最合适的局部麻醉剂浓度势在必行。 在儿童中，可以使用中等浓度的氨基酰胺（例如，0.25% 左布比卡因）提供成功的阻滞。 然而，较弱的溶液（例如，0.125%）更适合新生儿，当行走很重要，并且存在明显的隔室综合征风险时。 在某些情况下，可能需要使用更强浓度的局部麻醉剂（例如 0.5%）； 例如，当术后肌肉痉挛成为主要问题时。

神经定位方法

为了辅助标准的基于地标的方法，已经开发了多种技术，包括神经刺激、表面映射和超声检查。 所有技术都需要良好的解剖学知识。

表面映射和经皮外周神经刺激

最常见的神经定位方法包括使用刺激针（带鞘针）。 可以使用神经刺激器经皮（表面映射）和/或皮下识别混合神经。 表面映射可能会减少所需的针插入次数。 为了引起经皮刺激，神经刺激器必须具有足够的电流输出（例如，5 mA/1 msec）。 负极贴在针头上（黑色为挡住），正极贴在病人身上（正极给病人）。 在插入刺激针之前，可以使用更高的电流和/或持续时间经皮刺激并由此识别浅表神经的位置。 为了提供有效的接触，皮肤应该用润滑果冻覆盖或用酒精棉签擦拭。 插入针后，通过尝试定位针来定位神经，使 0.5 mA 的电流产生适当的肌肉群反应。 神经刺激的缺点是它是一种“盲”技术，对神经内注射不敏感，不能与肌肉松弛剂一起使用，对患有神经肌肉疾病的儿童不可靠，并且在进行清醒阻滞时会感到疼痛创伤设置。 由于这些原因，神经刺激正在被超声检查所取代。

超声

美国引导的区域麻醉已经陪伴我们十多年了； 对这项有助于神经定位的技术的兴趣显着增加，这与世界范围内经验的增加以及美国便携式设备的进步相吻合。 US 已被证明可以可靠地识别儿童的神经和筋膜平面，规划最安全的针轨迹，并可视化局部麻醉剂在所需组织平面内的分散。 然而，这项技术需要大量培训和技能才能成功实施； 美国技术的成功高度依赖于运营商。 成功使用 US 的关键是特定的培训模块和熟练的从业者的指导。 尽管由于神经的表面性质，儿童通常更容易扫描，但也存在具有挑战性的发病率（例如，脑性麻痹； 图1).

图1。 (A) 健康儿童和 (B) 脑瘫儿童的腘窝美国图像比较。

为了成功处理这些困难的患者，操作员必须为每个块制定一个既定的例程，以便每次使用类似的扫描条件，以便轻松识别预期的 US 模式。

对于非常浅表的神经，使用 5 毫米无菌 US 凝胶垫可能是有益的，以使 US 束更好地聚焦在目标神经上。 在学习时，尤其是与小孩一起学习时，最初使用盐水来确定正确的针头位置很有用； 这样就不会浪费局部麻醉剂。 （见简介 超声引导下区域麻醉 有关美国一般技术的详细讨论。） 表2 总结了超声引导下儿童区域麻醉的优势。

外周神经导管技术

外周导管在儿科麻醉中变得越来越流行，为与中度至重度术后疼痛相关的手术提供长时间的镇痛。 它们主要用于肢体手术，尽管它们可以插入腹部筋膜平面块或实际上用于简单的伤口冲洗。 使用周围神经导管的其他适应症包括：

• 促进肢体手术后的强化物理治疗
• 增强再植入手术后的灌注
• 治疗 CRPS-1
• 管理非手术疼痛（例如，大疱性表皮松解症）
• 对于姑息治疗（如果导管固定正确，根据作者的经验，患者可以在家中管理所需的几个月）

感染性并发症很少见，也比成人少见； 然而，在放置周围神经导管时应采用严格的无菌技术。 在神经周围留出空间供导管插入是否有帮助是有争议的。 对于 US，使用局部麻醉剂创造空间的一个优势是麻醉师知道他或她至少提供了可靠的单次局部麻醉剂注射。 通过使用神经刺激导管或 US 确认导管的位置。 然而，神经刺激导管价格昂贵，而且它们的优势微不足道。 使用 US 时，通过在横向和纵向平面上扫描来识别导管尖端通常是有帮助的； 然后可以注射局部麻醉剂或盐水并评估扩散情况。 通常，导管插入针尖后不超过 2-3 厘米。

为确保导管安全，大多数技术都应进行隧道掘进 （图2）。 此外，应在原始和次要穿刺部位涂抹组织胶，以防止局麻药在输液过程中渗漏。 输液泄漏导致敷料变湿并从皮肤上剥离，导致导管移位。 可以使用 Indermil 或 Dermabond 胶水； 后者的优点是可以用黄色石蜡轻松去除。 通常最好在导管穿过隧道并固定后冲洗导管，以确保在皮肤下没有形成扭结。 局部麻醉泵应在术中运行，以便在患者康复之前检测到任何阻塞。

随着人们对神经导管技术的信心增强，越来越多地描述了它们在家中用于年龄较大的儿童； 这得益于一次性弹性体泵的开发。 0.125% 左旋布比卡因或罗哌卡因的典型输液处方为 0.1–0.3 mL/kg/h。 对于需要容量才能起作用的筋膜平面阻滞，局部麻醉药丸方案可能比进行输液更可取。 术后镇痛管理应明确记录并口头交给病房工作人员和父母或照顾者。 它应包括肌肉痉挛的挽救性镇痛剂（例如，Oramorph 或地西泮 0.1mg/kg 至最大 5mg）、止吐剂以及停止外周神经导管输注的建议时间和日期。 当外周神经导管输注停止时，应给患者加载简单的镇痛剂。 如果患者在 4-6 小时后缓解疼痛，则可以移除导管。

图2。 腘动脉导管的隧道。 (F) 中的图像说明了平面内方法，而 (G) 说明了平面外方法。

解剖学部门

头颈块

在各种头颈部手术中使用神经阻滞越来越受欢迎，特别是在儿科人群中。 这些阻滞中的大多数是感觉神经阻滞，易于管理（现场阻滞）并且几乎没有并发症。 然而，它们可以在术后期间提供高质量的镇痛，促进术后立即恢复和疼痛管理。 面部和头皮的大部分神经支配来自三叉神经（颅神经 V）和颈丛（C2-C4）。

V1 三叉神经分支 眶上神经和滑车上神经是从眶上孔出来的三叉神经第一分支的分支。 眶上神经为头皮的前部提供感觉神经支配，除了前额的中部，它由滑车上神经支配。 该块可用于额部开颅手术以及小型外科手术，包括切除头皮痣。

技术 眶上神经离开眶上孔时很容易被阻塞； 块位置很容易与瞳孔的中点相关联。 找到孔后，进行皮下注射局部麻醉溶液（1-2 mL 0.25% 布比卡因和 1:200,000 肾上腺素）。 注射局部麻醉溶液后，保持温和的压力以降低血肿形成的风险。 此块的并发症很少见。

三叉神经V2支 三叉神经的第二支也称为三叉神经的上颌支。 它出自上颌孔或眶下孔，距中线约2厘米，通常与瞳孔中点对齐。 该神经为上唇、后鼻孔、上颌窦、部分鼻中隔和鼻尖提供感觉供应。 该块可用于为唇裂手术、鼻中隔修复和内窥镜鼻窦手术提供镇痛。

技术 三叉神经的上颌分裂有两种方法：

1. 口外途径：针头从神经的外部位置直接进入眶下孔。 孔位于外部，将 27 号针插入孔中。 抽吸排除血管内注射后，注入 1-2 mL 局麻药溶液。
2. 口内途径: 神经通过颊黏膜的舌下区域进入。 这是我们阻断眶下神经的首选方式。 位于待堵侧的上门牙或第二二尖牙； 一根针通过舌沟下的路径到达眶下孔的位置。 仔细抽吸后，注入局部麻醉剂溶液。 对于计划进行唇裂修复的婴儿，我们每侧使用 0.5 mL 局部麻醉液； 对于年龄较大的儿童和青少年，我们使用 1.5-2 mL 的局部麻醉剂溶液。 上唇可能会在阻滞后的几个小时内保持麻木状态，这可能会让患者感到不安。 在麻醉苏醒期间应注意防止咬上唇。

V3 三叉神经下颌部 三叉神经的下颌分支为下颌、下唇和头皮的颞顶叶部分提供镇痛作用。 儿童最常见的靶向神经是颏神经，它从位于瞳孔中线水平的颏孔以及眶上孔和眶下孔出。

技术 对于颏神经阻滞的放置，再次首选口内途径。 针头在下切牙水平朝向眶下孔； 仔细抽吸后注入 1.5 mL 局麻药。 注射后对该区域进行轻柔按摩。耳颞神经供应外侧头皮，并在耳廓和眼角之间的中点处阻塞。 该神经阻滞涉及皮下注射 1-2 mL 局部麻醉剂溶液。

大枕神经 枕大神经是颈根C2的一个分支。 神经刺穿腱膜并向下穿过枕动脉内侧，并在支配头皮后部时通过颈线向上穿过动脉的外侧。 枕大神经阻滞可用于为后颅窝开颅手术和慢性枕神经痛患者提供足够的头皮阻滞。

技术 枕骨隆突触诊。 确定中线，触诊枕动脉。 插入一根 27 号针头，皮下注射局部麻醉溶液（1.5-2 mL 0.25% 布比卡因和 1:200,000 肾上腺素）。 注射后轻轻按摩该区域。 这种技术很少出现并发症。

超声引导技术 超声引导的技术与成人使用的相同（见 面部神经阻滞)。 使用 10 MHz 或更高的线性探头来识别头斜肌，并且可以在肌肉表面发现神经。

颈浅丛 颈浅丛是来自C2-C4神经根的纯感觉神经。 它环绕在环状软骨水平的胸锁乳突肌的腹部，并分为四个分支：小枕骨供应耳后区； 供应乳突区和耳廓的大耳廓； 供应颈部前部的横颈； 颈部浅表供应肩部皮肤，在肩关节上呈披肩状分布。 颈浅丛阻滞可以为鼓室乳突手术、耳整形术、甲状腺手术以及在颈部前部进行的手术提供良好的术后镇痛。 这种神经阻滞的使用减少了围手术期阿片类药物的使用，从而降低了恶心和呕吐的发生率。

技术 该技术与成年患者使用的技术基本相同。 识别胸锁乳突肌的锁骨头，并识别从环状软骨画出的与胸锁乳突肌后缘相交的线。 进行皮下注射局部麻醉溶液（1-3 mL 0.25% 布比卡因和肾上腺素 1:200,000）。 由于神经与颈外静脉非常接近，因此在注射过程中必须小心。 应避免深部注射，以防止可能注射到深颈丛，这与单侧交感神经节阻滞导致的喉返神经麻痹、偏侧膈麻痹和霍纳综合征等不良反应有关。 并发症虽然罕见，但与深部颈丛阻滞和血管内注射有关。 （看 颈丛阻滞 有关此技术的更详细说明。）

超声引导技术 美国指南与成人指南相同（见 超声引导颈丛阻滞).

阿诺德的神经 阿诺德神经是迷走神经的耳支； 它为耳道和鼓膜下半部分提供感觉神经支配。 阻断这种神经可为鼓膜切开术提供镇痛作用。 使用细针，将 0.5–1 mL 局部麻醉剂注入后耳屏软骨。

上肢块

功能性区域麻醉解剖和臂丛神经解剖的完整回顾 超声引导下肌间沟臂丛阻滞, 锁骨上臂丛神经阻滞, 锁骨下臂丛神经阻滞 和 腋下臂丛神经阻滞. 儿童臂丛神经有多种入路。 虽然肌间沟阻滞常用于成人肩部外科手术，但这种方法很少用于儿童。 这是由于在儿童中使用肌间沟入路相关的适应症有限且并发症发生率增加。 儿童臂丛神经最常见的入路包括锁骨上入路、锁骨下入路和腋窝入路。 所描述的并发症包括血肿、血管内注射、神经内注射和锁骨周围阻滞的气胸。 除腋窝入路外，所有入路均应始终在美国指导下进行。 通常，这些阻滞用于患有严重肌肉骨骼不适的儿童（例如，固定性挛缩、肌肉缺失或纤维化）； 在这些患者中，超声在定义个体解剖结构方面优于神经刺激。 对于长时间镇痛，外周导管可以很容易地固定在锁骨上或锁骨下区域。

锁骨上入路 在儿童的密切解剖关系中，只需很小的探头运动即可从肌间沟视图变为锁骨上视图。 在 US 之前，由于靠近颈胸膜，该块在儿童中的使用不足。 然而，通过适当的培训和指导，超声解剖学（图3) 变得易于理解，并且该块通常在技术上变得易于执行。 建议仅使用 US 执行此块。

图3。 儿童锁骨上阻滞：探头位置和相关超声解剖。

超声引导技术 在超声引导下锁骨上入路中，孩子仰卧，头环和肩部滚动； 这种安排为麻醉师的针刺手从后面接近创造了足够的空间。 在年幼的孩子中，第一根肋骨可能没有完全骨化。 始终使用多普勒来识别建议的针轨迹中的潜在危险血管。 探头平行于锁骨并接触锁骨，并呈尾部倾斜，瞄准胸部。 采用从后外侧到前内侧方向的平面内针刺技术（见 图3).

锁骨下入路 超声引导下锁骨下入路是锁骨上入路的第二选择，因为此时臂丛神经通常更深，并且采用了平面外技术。 然而，如果锁骨上窝无法进入或存在局部感染，则需要采用锁骨下入路。 对于这种方法，建议使用美国指南（参见 超声引导锁骨下臂丛神经阻滞 有关更多详细信息）。

腋窝入路 臂丛神经的腋窝入路是儿童和青少年中最常用的基于地标的入路，用于手臂和手部手术。 腋窝入路的主要优点是并发症风险相对较低。 然而，这种入路有 40-50% 的可能性会丢失肌皮神经，这是因为该神经从腋窝鞘的近端出口。 因此，在使用这种方法进行阻滞时，当寻求二头肌和前臂前部的镇痛时，应单独阻滞肌皮神经。 腋窝中的外周神经导管难以固定和防止细菌定植。 已经描述了一种超声引导的技术，但与描述的成人技术差别不大 超声引导腋下臂丛神经阻滞.

技术 有几种放置腋窝块的技术。 常用的入路包括经动脉入路和神经刺激入路。 尽管已报道经动脉入路在成人中取得了更大的成功，但这种方法并不常用于儿童，因为与成人相比，儿童血管痉挛的发生率更高并且缺血的可能性增加。 尽管已经报道了许多用于成人的方法，但简单、常见的单次注射技术似乎对儿童有效。

对于这种技术，患者的手臂外展 90 度。 肘部弯曲，手臂放在头顶上方。 一根刺激针以 30 度角插入腋动脉上方，针尖指向锁骨中点。 当针头进入腋窝鞘时，可能会感觉到“砰”的一声。 在 0.5 mA 引起对神经刺激的反应后，注入局部麻醉剂溶液。 建议体积为 0.3–0.5 mL/kg，最大为 20 mL。 当需要对肌皮神经进行麻醉以增强该阻滞时，针头指向腋动脉脉搏上方并朝向喙肱肌腹部。 肱二头肌的收缩证实了针靠近肌皮神经的位置。

腕部神经阻滞 桡神经、尺神经和正中神经的阻滞可在腕部水平完成。 这些外围模块的优点是没有电机模块。 它们主要用于手部手术，例如并指修复。 这些阻滞与全身麻醉一起进行，因为止血带疼痛不能单独使用该阻滞来消除。 （看 超声引导手腕块 和 手腕块 分别了解有关美国引导和基于地标的技术的更多信息； 这些技术与成人使用的技术基本相同。）使用 US，神经可以在其路径上的任何位置被阻断。 以下讨论概述了与腕部阻滞在儿科患者中具有里程碑意义的应用相关的一些具体问题。

ial神经 桡神经是桡骨头近端的浅表感觉神经。 桡神经分为两个分支：鱼际支和背支。 这种划分发生在桡骨远端的近端。 该块适用于接受扳机拇指释放或涉及拇指和食指的小型外科手术的儿童。

技术 解剖“鼻烟盒”被识别，局部麻醉剂在该位置近端约 2 cm 处皮下浸润。 2 mL 的容量足以在术后期间提供良好的镇痛作用。

神经中位数 正中神经位于掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间。 神经可以在屈肌支持带水平或前臂中段水平被阻断。 在腕部阻断正中神经的重要解剖学优势之一是在屈肌支持带水平存在滑囊。 这个滑囊包括正中神经； 因此，可以在不损伤神经的情况下进行该神经的阻滞。

技术 确定了桡侧腕屈肌和掌长肌的肌腱。 手腕的屈曲识别肌腱。 在掌长肌腱的内侧边缘插入一根 27 号针。 进入滑囊时会感觉到“砰”的一声。 注射 2 mL 局部麻醉剂溶液。 较小的量用于年幼的儿童和婴儿。

尺神经 尺神经的掌皮支伴随尺动脉到腕部。 它穿过屈肌支持带并终止于手掌，与正中神经相通。

技术  神经很容易在手腕处阻塞。 识别尺侧腕屈肌腱。 神经在尺侧腕屈肌腱下被阻塞，就在豌豆骨的近端。 一根 27 号针穿过尺侧腕屈肌下方，靠近豌豆骨，约 0.5 厘米。 抽吸后，注入 2 mL 局麻药溶液。

下肢块

腰丛和骶丛供应下肢。 腰丛包含在腰大肌隔室中，由一小部分 T12 和腰神经 L1-L4 组成。 股骨神经、股骨外侧皮神经和闭孔神经是腰丛的分支，供应大部分大腿和小腿。 小腿由骶丛神经支配，骶丛来源于L4、L5、S1、S2和S3的前支。 骶丛产生坐骨神经，它是身体中最大的神经。 所描述的下肢阻滞的并发症包括血肿、血管内注射和神经内注射。 对于存在肢体挛缩和肌肉缺失或发育不全或纤维化的脑瘫患者，标志性/神经刺激方法变得困难。 挛缩有时非常严重，几乎不可能获得执行阻滞的机会。

股神经 股神经阻滞是儿童最常用的下肢周围神经阻滞。 它用于在股骨骨折、Ilizarov 框架放置、髌韧带重新排列和股骨上部骨骺固定滑动后提供疼痛缓解。 股神经位于腹股沟皱襞水平，股动脉搏动的外侧。

技术 这个块的技术类似于成人使用的技术（见 股神经阻滞）。 定位股动脉脉搏，将针立即插入脉搏外侧以引起股四头肌收缩。 神经刺激器最初设置为 1 mA，然后在观察股四头肌收缩时降低到 0.5 mA。 注射 0.2–0.4 mL/kg 局部麻醉剂时，针头位置稳定并反复进行抽吸。

超声引导技术 患者仰卧位，麻醉师在预期神经阻滞的一侧，面对美国机器对面。 线性探头位于腹股沟韧带下方并平行于腹股沟韧带。 使用最小的换能器压力以避免血管塌陷，多普勒用于识别回旋髂浅动脉，因为该动脉经常从浅表穿过股神经。图4）。 针头从外侧到内侧在平面内引入，目的是“弹出”髂筋膜，因为它在股神经上蔓延。 请注意，经常会感觉到两次以上的“砰砰”声，并且可能需要重复进样 0.5 mL 以确保找到正确的平面。 如果需要，可以将针头旋转 180 度以阻断股外侧皮神经。

图4。 儿童股神经阻滞：探头位置和相关超声解剖。

股外侧皮神经 股外侧皮神经来源于腰丛的 L3 和 L4 节段。 它是纯粹的感觉神经，沿髂嵴外侧缘浅表通过。 它从腹股沟韧带下方出现，位于髂前上棘内侧，在阔筋膜和髂筋膜之间行进。 它供应臀部外侧和大转子下方大腿前外侧的皮肤。 股外侧皮神经可用于为大腿外侧的手术（包括肌肉活检和移植物切除术）提供镇痛。

请注意，股外侧皮神经不供应大转子上方的大腿皮肤； 该区域由 L1 和 T12 神经根的分支供应。 如果切口要向头侧延伸，可能需要在大腿上部外侧进行浅​​表浸润或腹横肌平面 (TAP) (T12-L1) 阻滞。 在儿童之前接受过髋部手术的地方，疤痕可能会使基于里程碑和美国的技术变得困难。 这个块的技术类似于成人使用的技术（见 超声引导下股外侧皮神经阻滞).

技术 识别出髂前上棘。 识别出髂前上棘下方 1-2 cm 处和内侧的点。 在对该区域进行仔细的无菌准备后，将钝针引入标记部位。 一旦针穿过皮肤，当针刺穿阔筋膜时，会感觉到“砰”的一声。 一旦针头进入这个空间，当注射局部麻醉剂溶液时，可能会感觉到阻力的损失。 注射总体积为 0.1 mL/kg（最多 5 mL）的局部麻醉溶液。

超声引导技术 识别神经的可靠位置是在髂前上棘下方 10-20 毫米处，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间的凹槽中。 股外侧皮神经是一条小的高回声神经（图5）。 请注意，神经可能穿过韧带或侧向髂前上棘。

图5。 6 岁儿童大腿外侧皮神经：探头位置和相关声波解剖。

坐骨神经 骶丛包括坐骨神经，为大腿后部、小腿和大部分足部提供神经支配，除了由股神经支配的内侧部分。 许多技术用于儿童坐骨神经阻滞。 在选择阻断神经的水平时，必须选择最远端的方法。 止血带疼痛在儿童中很少出现问题，因为他们处于全身麻醉状态。 此外，如果进行近端阻滞，则更可能遗漏远端神经成分，从而产生“斑片状”阻滞。 我们将讨论两种技术：臀下窝和腘窝入路。 然而，使用超声，坐骨神经基本上可以在适合手术的任何水平以及神经最容易看到的位置被阻断。

臀下入路 这种方法适用于腘绳肌松解和前交叉韧带修复。 导管放置很简单； 将导管侧向皮下穿 30-40 毫米是有帮助的。 将止血带放在导管上没有问题，但应小心取下止血带以防止外科医生将导管移位。

技术 臀下坐骨神经阻滞可以在侧位（手术侧最上方）或仰卧位同时抬高肢体进行。 标记存在臀肌折痕的臀下线。 识别股二头肌肌腱，并在臀肌折痕下方、股二头肌肌腱内侧划定一个点。 将连接到神经刺激器的带鞘针插入前平面并以 60-70 度的角度向头侧插入。 足部内翻表明胫神经受阻。

然后将电流降低到 0.4 mA，如果仍然存在反转，则注入局部麻醉剂溶液。 如果注意到外翻，则将针撤回到皮肤并插入内侧。 如果股二头肌腱收缩，则将针拉回皮肤并从内侧插入，远离股二头肌腱的肌腹。 跖屈也是充分放置阻滞的指标，尽管这会产生阻滞失败的可能性。 将 0.3–0.5 mL/kg（最多 20 mL）的体积注入该空间。 初次注射 1 mL 局部麻醉溶液时，抽搐消失，确认针头位置正确。

超声引导技术 除了最大的青少年外，线性探头就足够了。 施加探头压力可以改善超声图像，因为这会使坐骨神经更靠近探头（图6)。 关节病患儿的神经可视化可能很困难，因为他们可能会被纤维化遮盖。 在难以识别神经的情况下，可以尝试从内侧到外侧和背部进行纵向扫描，寻找高回声带（图7)。 一旦确定坐骨神经，将探头旋转回横向平面。 或者，从远端追踪到腘窝，并在回溯之前识别神经。 使用超声时，通常可以看到大腿后皮支，坐骨神经的内侧和浅表，确保局部麻醉剂覆盖它很重要。 对于单次注射，建议采用平面内技术，而对于导管放置，平面外技术通常更好。 放置导管时，先从神经外侧注入三分之一可用的局麻药； 剩余的三分之二用于内侧为导管腾出空间。 这种技术确保神经被包围。

图6。 臀下水平的探头位置和超声解剖

图7。 大腿纵向扫描，突出显示 6 岁儿童的坐骨神经。

腘窝块 腘窝阻滞的适应症包括创伤手术和先天畸形矫正。 结合隐神经阻滞，可以完全麻醉膝盖以下的下肢。

腘窝是一个菱形的区域，上三角由内侧的半腱肌和半膜肌的肌腱和外侧的股二头肌腱组成。 坐骨神经分为腓总神经和胫神经。 腓总神经外侧出腘窝，胫神经内侧出。 坐骨神经的分支发生在腘皱褶上方的不同水平。 存在一个共同的神经外鞘，包围胫神经和腓总神经； 结果，可能导致两个分支的完全阻塞。

技术 患者侧卧（手术侧最上方，以便更好地进针），下膝弯曲或俯卧。 将针插入腘窝的顶点，动脉外侧。 对 0.4 mA 神经刺激的反应确认了针的位置及其与坐骨神经的接近程度。 胫神经因内翻和跖屈而定位（内神经=内翻）； 腓总神经因外翻和背屈而定位（外神经=外翻）。 抽吸排除血管内放置后，注入局部麻醉剂溶液。 注入 0.5 mL/kg 的体积（最大体积为 20 mL）。

超声引导技术 患者的体位如上所述，但在许多脑瘫儿童中，当仰卧位时，腿部将向外旋转到足以使神经接近内侧。 屈曲畸形的儿童不会出现“跷跷板”的迹象。 对于单次注射，建议从腿的内侧或外侧进行平面内技术。 使用超声，可以确定坐骨神经分支的确切水平； 此时，两条神经的周长之和将大于“坐骨神经”的周长； 该位置的阻滞可提供更大的局部麻醉剂-神经接触（图8）。 对于导管插入，作者首选平面外方法； 为了沿着神经轴穿入导管，可以在纵向视图中检查位置。 导管应插入坐骨神经分裂水平。

图8。 腘窝阻滞：探头位置和超声解剖。

踝 脚踝阻滞是一种非常常见且易于在接受足部手术的儿童中进行的阻滞。 有五种主要神经需要被阻断：胫后神经、腓深神经、腓浅神经、大隐神经和腓肠神经（图9）。 所有这些神经都是坐骨神经的远端分支，除了隐神经，它是股神经的一个分支。 神经是表面的，因此不需要太多的体积。 肾上腺素不应添加到局麻药溶液中，因为注射部位存在末端动脉（见 脚踝座  用于插图和脚踝阻滞的详细描述）。

美国指导的方法也是可能的。 理想情况下，应该很容易获得占用空间小且频率为 15 MHz 或更高的探头，但不幸的是，许多最高频率的探头占用空间大，不容易放在小脚踝上。 再一次，无菌美国凝胶垫可能有助于可视化。

图9。 (A) 胫后神经阻滞的传感器位置； (B) 腓浅神经； (C) 腓深神经。

胫神经 胫神经是供应足底的最大神经，是任何足部手术都需要阻断的重要神经。 我们通常在注射前使用 5 mA 电流的表面映射来定位胫神经。 神经位于胫骨后脉动的后方，内踝下方。 一根 27 号的针头被推进到骨头并稍微撤回以避免注射到骨膜中； 然后注入 2–5 mL 局部麻醉剂溶液。 或者，可以使用带鞘针头，并且可以在注射前引起跖屈或倒置。

隐神经 大隐神经是股神经的远端皮支。 它位于浅表，内踝前方。 沿内踝注射浅环，注射2～5mL局麻药液。 必须小心避免血管内注射，因为大隐静脉沿着神经走行。 大隐神经供应膝盖和脚踝下方小腿内侧的皮肤。 在超声引导下进行大隐神经阻滞时，可能更容易找到动脉外侧的神经，在大腿内收肌管水平，就在血管进入后室之前。图10）。 在这个水平上，股内侧肌的神经也会被阻塞。

图10。 缝间隐神经阻滞。

腓深神经 腓神经支配足部的第一蹼空间。 它可以通过在拇长伸肌腱外侧沉积局部麻醉溶液来阻断。 进针直到碰到胫骨的骨膜，然后稍微向后拉。 然后注入 2-3 mL 的局部麻醉剂溶液。 使用超声时，通过识别足背动脉并近端追踪动脉直至其位于胫骨远端，更容易找到神经； 此时，可以看到神经在动脉上移动。

腓浅表 神经 腓浅神经为足背提供感觉供应。 它是浅表的，可以通过在外踝和拇长伸肌腱之间注射一个浅表的局部麻醉环来轻松阻塞。 这种神经在小腿中部水平的超声更容易观察到，它位于皮下； 它可以很容易地追溯到腘窝，在那里它连接形成腓总神经。

腓肠神经 腓肠神经为足外侧提供感觉神经支配。 通过在外踝和跟骨之间注入局部麻醉剂溶液可以很容易地阻塞它。 这种神经很难用 US 可视化。

数字神经阻滞

为手指和脚趾的镇痛提供了数字神经阻滞。 它是简单程序的理想块，例如扳机指释放和向内生长的脚趾甲切除术，以及异物去除和需要缝合的轻微撕裂伤。 我们已经成功地将这些块用于儿童疣激光治疗后的镇痛。 数字神经阻滞技术在 数字块.

手部解剖 手的共同指神经源自正中神经和尺神经，并在手掌中分开以供应手指。 所有的数字神经都伴随着数字血管。 正中神经提供三个指神经。 第一掌指总神经分为三个掌指神经，供应拇指侧； 第二掌指总神经供应食指和中指之间的蹼间隙，第三掌指总神经与尺神经相通，供应中指和无名指之间的蹼间隙。 然后这些神经成为供应远端指骨皮肤的适当的指神经。 还有一些较小的指神经来自供应手指背的桡神经和尺神经。 指背四神经位于拇指尺侧和食指桡侧，与食指和中指相邻。 所有的指神经都终止于两个主要分支：一个供应指尖下的皮肤，另一个供应指甲下的牙髓。

技术 在手指两侧的掌骨头之间的分叉处，使用不含肾上腺素的溶液阻断手指神经。 背侧或掌侧注射实现了类似的结果。 将针插入拇指和食指之间的腹板空间中约 1 cm 的距离。 第二根针插入拇指桡侧的鱼际隆起处。 对于其他手指，针头插入掌骨头之间。 将针插入远端手掌折痕处的鱼际蹼空间的近端。 抽吸后，注入 1 mL 局麻药溶液（不含肾上腺素）。

Complications 禁忌使用大量局部麻醉剂溶液，因为它会导致血管受损。

足部解剖 足部的指神经来源于胫神经的足底皮支。 脚趾的正确指状神经供应大脚趾的内侧。 三个共同的数字神经分别分裂成两个适当的数字神经。 第一个供应大脚趾和第二脚趾的相邻区域，第二个供应第二和第三脚趾的相邻侧，第三个供应第三和第四脚趾的相邻侧。 这些中的每一个都终止于脚趾的尖端。 腓浅神经的一个分支供应足背。 这来自两条神经：（1）背皮神经，分为两个分支，一个供应大脚趾的内侧分支和一个供应第二和第三脚趾相邻两侧的外侧分支； (2)背中间皮神经，沿足外侧部走行，供应足外侧部，与腓肠神经相通。 两个背侧指端分支供应第三和第四脚趾的相邻部分，另一个分支供应第四和第五脚趾的相邻部分。

技术 通过进入足背外侧的蹼空间很容易阻断指神经。 最好避免在可能影响脚趾血流的儿童中使用这些阻滞。 所有这些阻滞都应避免使用血管收缩剂。

树干块

对于大多数涉及躯干阻滞的手术，将有一个未涵盖的内脏疼痛因素。 因此，所有儿童都应接受一些全身镇痛辅助剂（例如，扑热息痛和布洛芬）。 请记住，使用超声引导的筋膜阻滞，局部麻醉剂的吸收可能比标准的基于地标的技术更大。

髂腹股沟/髂腹下神经 髂腹股沟/髂腹下神经阻滞适用于腹股沟疝、睾丸固定术和精索静脉曲张手术。

解剖学 髂腹股沟神经和髂腹下神经起源于腰丛的 T12（肋下神经）和 L1（髂腹股沟、髂腹下神经）神经根。 这些神经刺穿髂前上棘内侧 2-3 cm 的内斜肌腱膜。 髂腹股沟神经走行于腹内斜肌和外斜肌腱膜之间。 在这里，它伴随着精索，是生殖器区域神经血管束的一部分。 美国的研究表明，儿童的体重与神经的深度或位置之间没有关系。

技术 在脐和髂前上棘之间画一条线。 在髂前上棘内侧 2 mm 处标记一个点。 针头向腹股沟管推进并进入，直到感觉到“砰”的一声。 然后在抽吸后将局部麻醉溶液注入该区域。 美国研究表明，盲目给药通常不会将局麻药注入到腹内斜肌和腹横肌之间的正确筋膜平面； 然而，临床上，大多数阻滞起作用，大概是由于局部麻醉剂的扩散。 或者，外科医生可以进行髂腹股沟神经阻滞； 这样做的缺点是术中需要更深的全身麻醉。

超声引导技术 探头放置在从髂前上棘到脐部的直线上，探头的外侧端靠在骨头上（数字11)。 通过练习，可以更接近地向腋中线追踪神经，这可以防止局部麻醉剂扩散到外科医生的区域太远并破坏其组织平面。 该领域的专家已经成功地用低至 0.075 mL/kg 的局部麻醉剂来阻断这些神经。

图11。 髂腹股沟/髂腹下神经阻滞：（A）探头位置； (B) 美国形象。

Complications 髂腹股沟/髂腹下神经阻滞相对安全。 然而，可能会发生肠壁穿孔，并且已有报道。 高达 11% 的病例可能发生股神经阻滞； 因此，所有能走动的儿童在出院前都应进行负重测试。

直肌鞘 直肌鞘块（图12) 可用于儿童脐部手术（例如，脐疝、幽门肌切开术、十二指肠闭锁）。 它必须在双侧进行，因为神经从每一侧穿过中线。 该技术与成人使用的技术基本相同，但在新生儿中进行时需要更高程度的技巧，其肌肉厚度可能只有 2 毫米。

图12。 新生儿直肌鞘阻滞：（A）声波解剖； (B) 探头位置。

解剖学 脐部由左右两侧的第十胸腹肋间神经支配。 每条神经都经过肋软骨后面以及腹横肌和腹内斜肌之间。 神经在腹直肌的鞘和后壁之间运行，并终止于前皮支，供应脐部皮肤。 直肌在三个腱间交点处与鞘前部相连； 然而，后面没有附件，这使得局部麻醉剂可以扩散。

技术 该块的目的是在肌肉和鞘的后部之间沉积局部麻醉剂溶液。 Ferguson 等人已经很好地描述了该技术。 将一根 23 号的针插入脐上方或下方，在垂直平面内半月线内侧 0.5 厘米处。 前直肌鞘是通过前后移动针头来识别的，直到感觉到搔抓的感觉并且识别并进入直肌鞘。 在进入肌肉的腹部后，针进一步推进，直到当针再次以来回运动移动时，以刮擦的感觉欣赏直肌鞘的后部。 一旦感觉到鞘，就进入鞘，将局部麻醉溶液沉积在鞘后面。 通常的进针深度约为 5-15 毫米。 抽吸后，每侧注射 0.2–0.3 mL/kg 布比卡因 0.25%–0.5%。

如果感觉到注射阻力，则将针头推进得更深，因为阻力可能表明针头位于肌肉体内。 应该小心，因为美国研究表明，从皮肤到后鞘的深度与年龄和体重无关。 事实上，10 岁以下儿童的距离很少超过 10 毫米。

超声引导技术 在 US 的帮助下，可以更精确地执行此块。 解剖结构易于理解，声波解剖结构简单，没有各向异性可抗衡。 因此，这个模块是教初学者的理想模块，尽管最初应该练习年龄较大的孩子。 通过练习，麻醉师应该能够阻断两侧，而不必交换他或她的位置或美国机器的位置。 平面内技术非常适合这个块，从外侧到内侧。 选择进针点时应注意； 它应该足够横向以允许浅针轨迹。 这样，针尖可以滑入肌肉和鞘之间的潜在空间，并避免向下朝向腹腔的轨迹。 进针前应先用多普勒评估腹壁下动脉的位置； 这很容易在弓形线水平的肌肉深处找到。 然后可以将其从头侧追踪到肌肉腹部。 0.1 mL/kg的体积足以为脐疝提供镇痛； 更广泛的中线切口将需要更大的体积。 将探头保持在正中纵向平面上，可以很容易地评估通过尾侧和头侧肌间交叉点下方的局麻药扩散情况。

解剖学 外侧腹壁由三块肌肉组成。 从腹膜向外是横筋膜，然后是腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。 神经血管丛通过厚筋膜片固定在腹横肌的外表面。 目前尚不清楚是否必须违反此规则才能成功阻止。 注入 TAP 的局部麻醉剂通常会覆盖 T11-L1 节段神经，并且也会在 10% 的时间内覆盖 T50。

超声引导技术 患者仰卧位，麻醉师站在要阻塞的一侧，美国机器放在对面。 对于双边块，不需要改变位置。 探头放置在腋中线上，在横向平面中髂嵴和肋缘之间。 从内向外数肌肉层数； 如果这些层是从外到内识别的，很容易将皮下层误认为是肌肉层，尤其是在肥胖患者中。 使用平面内技术（图13)。 如果难以将针尖放置在正确的平面内，请将针小心地插入腹横肌； 当你退出时，让助手注射。 当针尖进入正确的平面时，会感觉到阻力的损失。

图13。 腹横肌平面阻滞：(A)探头位置； (B) 声学解剖。 箭头表示腹横肌 (TA) 之间的 TAP 平面； 内斜肌（IO）； 和外斜肌（EO）。

阴茎神经 阴茎神经阻滞适用于包皮环切术和远端尿道下裂修复（尾部阻滞是禁忌的）。 阴茎的感觉神经支配来自阴部神经。 阴部神经产生阴茎背神经； 当它们进入耻骨联合水平的耻骨下空间时，这些血管中间伴随着血管，然后向远端移动以向阴茎干提供感觉。 两条神经及其伴随的血管被阴茎的悬韧带分开，因此需要双侧入路。 耻骨下空间由斯卡帕筋膜覆盖，这是腹部浅筋膜的深层膜状延续。 已经描述了一种美国引导的技术，但并未提高基于地标的技术的功效。 含有肾上腺素的溶液和罗哌卡因具有内在的血管收缩特性，不应用于阴茎神经阻滞。

技术 耻骨下入路需要将阴茎轻轻地向下缩回，以使 Scarpa 的筋膜绷紧。 就在耻骨联合下方，将一根针插入中线外侧 5-10 毫米处，并稍微向前推进，直到针进入以斯卡帕筋膜为界的筋膜隔室时感觉到“砰”的一声。 深度从 5 到 30 毫米不等，与儿童的年龄和体重无关。 仔细抽吸后，注射 0.1 mL/kg 的普通局麻药（最多 5 mL）。 然后在中线的另一侧重复注射。 一些麻醉师建议浸润阴茎干的腹侧以获得更可靠的阻滞。另一种方法是在阴茎干底部周围放置一个皮下环块。 虽然是一种更简单的技术，但它与术后疼痛缓解不足的发生率较高有关。

Complications 与阴茎神经阻滞相关的最可怕的并发症是血肿形成。

胸椎旁间隙 胸椎旁阻滞只能由专业的儿科区域麻醉师进行。 已经描述了单次注射和导管技术。 该阻滞的适应症包括术后开胸疼痛、胸骨切开术和单侧腹部手术（例如，开腹脾切除术、肾切除术）。 该技术的禁忌症包括严重凝血障碍、局部感染、既往同侧胸腔手术（相对禁忌症）和既往全胸膜切除术，因为局部麻醉剂不会留在椎旁间隙内。 应仔细考虑注射部位附近的脓胸或局部肿瘤，以避免播种恶性细胞或感染。 18 号儿科（50 毫米长，5 毫米标记）硬膜外套件适用于所有儿科患者，但婴儿和新生儿除外，他们首选 19 号套件。

解剖学 胸椎旁间隙呈楔形。 楔形基部由椎体和椎间盘组成。 在后面，它被肋横韧带束缚； 前外侧与壁层胸膜接壤。 肋横韧带从横突的下缘连接到肋结节的上缘。 横向与内肋间膜（内肋间肌的腱膜）相连。 椎旁间隙充满脂肪组织，肋间神经和血管、背支、交通支和交感神经链通过这些组织。 椎旁间隙横向连接肋间间隙，中间连接硬膜外间隙。 椎旁间隙在 T12 处受腰大肌起点的限制。

技术 患者侧卧位，中立位，手术侧在上； 对于双侧阻滞，患者俯卧。 对于胸骨切开术（需要双侧阻滞），进针应该在 T4 水平，对于开胸术，T6，对于肾脏手术，T9，对于腹股沟手术，T12 和 L1。 针尖通常位于中线外侧 1-2 cm 处或相当于患者的棘突间距离。 椎旁间隙的深度估计为 20 + (0.5 × 重量，单位为 kg) mm。 针穿过皮肤插入，并移除管心针。 连接盐水注射器以评估阻力损失。 进针直到接触到横突。 此时，针头超过横突 1 cm。 或者，推进注射器，直到发现阻力损失。 注射 0.3-0.5 mL/kg 的 0.25% 布比卡因。 相同的技术可用于插入椎旁导管以进行连续输注。

超声引导技术 患者被定位为基于地标的技术。 探针放置在棘突上方的横向平面中，处于所需的针插入水平。 从 C7（椎骨突出）开始倒数很容易确定水平。 将探头横向滑动以识别横突，然后在横突之间移动尾部，以观察椎旁间隙。 胸膜随着呼吸运动很容易辨认； 对此，形成椎旁间隙后缘的浅层是内部肋间膜（图14).

图14。 胸椎旁阻滞：（A）探头位置； (B) 声学解剖。

采用平面内从外侧到内侧的针刺技术，这需要出色的针头可视化技能，因为针头指向脊髓。 当针穿透膜时，可以看到并感觉到“砰”的一声。 可以通过在旁正中纵向平面上扫描来评估局部麻醉剂扩散到尾部和头部。 在新生儿中，可能会看到扩散到硬膜外腔。

Complications 该阻滞的潜在并发症很严重，包括气胸。 因此，该阻滞只能由儿科区域麻醉师执行或在其监督下执行。 其他并发症包括低血压（4.6% 的病例）、血管穿刺和无意的硬膜外或鞘内注射。

概要

儿童和青少年可以轻松进行周围神经阻滞。 充分了解该区域的解剖结构以及适当的适应症和并发症知识有助于在儿童中使用周围神经阻滞。 对全身麻醉下的儿童使用周围神经阻滞的恐惧并非没有根据，但美国的指导可能会使并发症的发生率比目前使用的方法报告的更少。 随着时间的推移，美国引导的方法将成为区域麻醉技术的黄金标准。

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