Arthur Atchabahian, Ine Leunen, Catherine Vandepitte e Ana M. Lopez
FATOS
- Indicações: Cirurgia do fêmur, patela, tendão do quadríceps e joelho; analgesia para fratura de quadril
- Posição do transdutor: transversal, prega femoral
- Objetivo: O anestésico local se espalha adjacente ao nervo femoral
- Anestésico local: 10–15 mL
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O ESB ( técnica guiada por ultrassom (US) do bloqueio do nervo femoral permite que o profissional monitore a dispersão do anestésico local e a colocação da agulha e faça os ajustes apropriados para obter a disposição desejada do anestésico local. A US também pode reduzir o risco de punção da artéria femoral. Embora estimulação nervosa não é necessária para o sucesso, a resposta motora observada durante a estimulação nervosa geralmente fornece informações de segurança contributivas caso a relação agulha-nervo seja perdida apenas pelo US.
ANATOMIA DE ULTRASSOM
A orientação começa com a identificação da artéria femoral ao nível da prega femoral. Comumente, a artéria femoral e a artéria profunda da coxa são vistas. Neste caso, o transdutor deve ser movido proximalmente até que apenas a artéria femoral seja vista (Figura 1a, b). O nervo femoral é lateral ao vaso e coberto pelo fáscia ilíaca; é tipicamente hiperecoico e de forma aproximadamente triangular ou oval.Figura 2a, b). O nervo é envolvido por duas camadas da fáscia ilíaca. O nervo femoral normalmente é visualizado a uma profundidade de 2 a 4 cm.
Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do nervo femoral.
ANATOMIA 3D
DICAS
- A identificação do nervo femoral geralmente é facilitada pela leve inclinação do transdutor cranial ou caudalmente. Este ajuste ajuda a destacar a imagem do nervo, tornando-o distinto do fundo.
- A aplicação de pressão no transdutor geralmente otimiza a imagem do nervo femoral, mas pode colapsar as veias, obscurecendo-as do olho do examinador. A pressão do transdutor também pode comprimir o espaço interfacial e interferir na distribuição adequada do anestésico local. Portanto, a pressão do transdutor deve ser liberada e a vasculatura reavaliada antes da injeção.
Leia mais sobre Otimizando uma imagem de ultrassom.
DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA
O bloqueio do nervo femoral resulta em anestesia da parte anterior e medial da coxa até e incluindo o joelho, bem como uma faixa variável de pele na parte medial da perna e do pé. Também inerva as articulações do quadril, joelho e tornozelo (Figura 3).
EQUIPAMENTO
O equipamento recomendado para um bloqueio do nervo femoral inclui o seguinte:
- Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–18 MHz), manga estéril e gel
- Bandeja de bloqueio de nervo padrão
- Uma seringa de 20 mL contendo anestésico local
- Uma agulha estimuladora isolada de 50 a 100 mm, calibre 22, bisel curto
- Estimulador de nervos periféricos
- Monitor de pressão de injeção
- Luvas esterilizadas
Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos
MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Esse bloqueio de nervo normalmente é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com a cama ou mesa achatada para maximizar o acesso do operador à área inguinal. O transdutor é colocado transversalmente na prega femoral, sobre o pulso da artéria femoral, e movido lentamente na direção lateral-medial para identificar a artéria.
Dicas NYSORA
Nesses casos, usar uma fita larga de seda para retrair o abdome é uma manobra útil antes da preparação da pele e do escaneamento.Figura 4).
META
O objetivo é colocar a ponta da agulha imediatamente adjacente à face lateral do nervo femoral, abaixo da fáscia ilíaca ou entre as duas camadas da fáscia ilíaca, que circundam o nervo femoral. A deposição adequada do anestésico local é confirmada pela observação do nervo femoral sendo deslocado pelo injetável ou pela disseminação do anestésico local acima ou abaixo do nervo, envolvendo-o e separando-o das camadas da fáscia ilíaca.
TÉCNICA
Com o paciente em decúbito dorsal, a pele sobre a prega femoral é desinfetada e o transdutor é posicionado para identificar a artéria e o nervo femorais. Se o nervo não for imediatamente aparente lateral à artéria, basculante o transdutor proximal ou distal geralmente ajuda a visualizar e destacar o nervo do músculo ilíaco e o tecido adiposo mais superficial. Ao fazê-lo, deve-se fazer um esforço para identificar o músculo ilíaco e sua fáscia, bem como a fáscia lata, porque a injeção sob uma bainha fascial errada pode resultar em bloqueio nervoso falha. Uma vez identificado o nervo femoral, uma pápula cutânea de anestésico local é feita a 1 cm de distância da borda lateral do transdutor. A agulha é inserida no plano numa orientação lateral para medial e avançada em direção ao nervo femoral (Figura 5).
If estimulação nervosa (0.5 mA, 0.1 ms), a passagem da agulha pela fáscia ilíaca e o contato da ponta da agulha com o nervo femoral geralmente estão associados a uma resposta motora do grupo muscular do quadríceps. Além disso, uma passagem de agulha pela fáscia ilíaca é frequentemente sentida. Uma vez que a ponta da agulha esteja adjacente (seja acima, abaixo ou lateral) ao nervo (Figura 6), e após aspiração cuidadosa, 1–2 mL de anestésico local são injetados para confirmar a colocação adequada da agulha (Figuras 7 e 8). A injeção adequada afastará o nervo femoral da injeção.
Reposições de agulhas e injeções adicionais são feitas somente quando necessário. Variações anatômicas têm sido descritas com posições aberrantes do nervo femoral. Em um paciente adulto, 10 a 15 mL de anestésico local são adequados para um bloqueio nervoso bem-sucedido.
DICAS
- Nunca injete contra alta resistência à injeção, pois isso pode sinalizar um colocação de agulha intrafascicular ou posição da ponta da agulha em um plano fascial errado.
- A propagação circunferencial do anestésico local ao redor do nervo não é necessária para este bloqueio do nervo. Um pool de anestésico local imediatamente adjacente às faces posterolateral ou anterior é suficiente.
- Localize a veia femoral, liberando a pressão no transdutor, usando Doppler colorido se necessário. A veia femoral é tipicamente medial à artéria, mas ocasionalmente pode situar-se profundamente ou mesmo lateral a ela. Muitas vezes, é comprimido pela sonda durante a execução do bloqueio nervoso; estar ciente da posição da veia ajuda a diminuir o risco de injeção intravascular inadvertida.
- A aplicação de pressão forte no transdutor comprimirá o tecido abaixo dele, tornando a injeção mais difícil e possivelmente interferindo na propagação entre as camadas fasciais.
- Após a artroscopia do quadril, os pontos de referência podem ser deslocados por extravasamento de fluido, com a artéria e o nervo significativamente mais profundos do que sua posição pré-operatória.
BLOCO DE NERVO FEMORAL CONTÍNUO GUIADO POR ULTRASSOM
O objetivo do bloqueio do nervo femoral contínuo é a colocação do cateter na vizinhança do nervo femoral, logo abaixo da fáscia ilíaca. O procedimento consiste em cinco etapas: (1) colocação da agulha; (2) injeção através da agulha para confirmar a colocação da agulha no plano tecidual adequado; (3) avanço do cateter; (4) injeção através do cateter para assegurar sua posição terapêutica; (5) fixação do cateter. Nas duas primeiras fases do procedimento, a US pode ser usada para garantir a precisão na maioria dos pacientes. A abordagem em linha da direção lateral-medial é o método mais comum, pois a abordagem fora do plano apresenta maior risco de punção do nervo femoral se a agulha for introduzida diretamente acima do nervo.Figura 9). Abordagens alternativas, como a abordagem oblíqua, também foram sugeridas.
Dicas NYSORA
• Com orientação por US, cateteres não estimulantes são usados para bloqueio contínuo do nervo femoral. Cateteres estimuladores requerem maior tempo de inserção, sem melhora da analgesia. A estimulação de cateteres também pode levar à manipulação desnecessária da agulha e do cateter para obter a resposta motora, quando na verdade o cateter muitas vezes está no local adequado mesmo quando não há resposta motora.
• A colocação adequada do cateter com orientação por US é confirmada pela disposição do anestésico local no espaço anatômico adequado, e não pela estimulação motora.
Para uma descrição detalhada, consulte “Bloqueio nervoso contínuo guiado por US”.
Em geral, a área inguinal é bastante móvel e o nervo femoral é raso, ambos predispondo ao deslocamento do cateter. Quanto mais lateral for o ponto de partida para a inserção da agulha para o bloqueio contínuo do nervo femoral, mais longo será o cateter dentro do músculo ilíaco, o que pode ajudar a prevenir o deslocamento, pois o músculo tende a estabilizar um cateter melhor do que o tecido adiposo. Um regime de infusão empírica comum para bloqueio do nervo femoral em um paciente adulto é ropivacaína 0.2% a uma taxa de infusão de 5 mL/h com um bolus de 5 mL/h controlado pelo paciente.
Leia mais sobre Bloqueio do nervo do canal adutor guiado por ultrassom
Um vídeo complementar relacionado a este bloco pode ser encontrado em Vídeo de bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom
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Leitura adicional
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- Chin KJ, Tse C, Chan V: Identificação ultra-sonográfica de um nervo femoral anômalo: a fáscia ilíaca como um marco chave. Anestesiologia 2011;115:1104.
- Szđcs S, Morau D, Sultan SF, Iohom G, Shorten G: Uma comparação de três técnicas (anestésico local depositado circunferencial vs. acima vs. abaixo do nervo) para bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom. BMC Anestesiol 2014;14:6.
- Muhly WT, Orebaugh SL: Avaliação ultrassonográfica da anatomia dos vasos em relação ao nervo femoral na prega femoral. Surg Radiol Anat 2011;33:491–494.
- Hocking G: Posicionamento anômalo da artéria e veia femorais – mesmo pontos de referência “constantes” podem ser inconsistentes. Anaesth Intensive Care 2011;39: 312–313.
- Davis JJ, Swenson JD, Kelly S, Abraham CL, Aoki SK: Alterações anatômicas na região inguinal após artroscopia do quadril: implicações para o bloqueio do nervo femoral. J Clin Anesth 2012;24:590–592.
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