FATOS

• Indicações: cirurgia do pé e tornozelo, amputação abaixo do joelho, analgesia após cirurgia do joelho envolvendo o compartimento posterior (Figura 1)
• Posição do transdutor:
  • Abordagem anterior: transversal na coxa medial proximal
  • Abordagem transglútea: transversal na nádega posterior, entre a tuberosidade isquiática e o trocânter maior
  • Abordagem subglútea: transversal na prega glútea
  • Outras abordagens (por exemplo, parassacral, lateral) foram descritas, mas não serão detalhadas aqui.
• Objetivo: propagação do anestésico local dentro da bainha do nervo ciático
• Anestésico local: 10–20 mL

FIGURA 1. Distribuição sensitiva e motora após bloqueio do nervo ciático em nível glúteo e subglúteo.

PARTE I: ABORDAGEM ANTERIOR

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A abordagem anterior do bloqueio do nervo ciático pode ser útil em pacientes que não podem ser posicionados em decúbito lateral devido a dor, trauma, presença de dispositivos de fixação externa que interferem no posicionamento ou outros problemas. O guiado por ultrassom (US) abordagem pode reduzir o risco de punção da artéria femoral em comparação com a abordagem baseada em marcos.
A varredura real e a inserção da agulha são realizadas na face ântero-medial da coxa proximal, em vez da superfície anterior, e podem exigir uma leve abdução e rotação externa da coxa. Este bloqueio não é adequado para a inserção do cateter porque uma agulha grande deve atravessar vários músculos (desconforto durante o procedimento e risco de hematoma), é uma localização inadequada do cateter (coxa medial) e a inserção do cateter em um ângulo aproximadamente perpendicular ao ciático nervo é difícil.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

O nervo ciático é visualizado aproximadamente no nível do trocanter menor. Nesse local, um transdutor curvo colocado sobre o aspecto anteromedial da coxa revelará a musculatura de todos os três compartimentos fasciais da coxa: anterior, medial e posterior (Figuras 2 e 3). Abaixo do músculo sartório está a artéria femoral, e profunda e medial a este vaso está a artéria profunda da coxa. Ambos podem ser identificados com US Doppler colorido para orientação. O fêmur é visto como uma borda hiperecoica com uma sombra correspondente abaixo do vasto intermediário.

FIGURA 2. Anatomia transversal do nervo ciático (ScN). São mostrados a artéria femoral (FA), músculo adutor longo (ALM), músculo adutor magno (AMM), músculo adutor curto (ABM) e fêmur. O nervo ciático é visto posteriormente

FIGURA 3. Anatomia ultrassonográfica do nervo ciático. De superficial para profundo, visualizados lateralmente: artéria femoral (AF), fêmur, músculo adutor magno (MAM) e nervo ciático (NC) lateralmente. O nervo ciático está tipicamente localizado a uma profundidade de 6 a 8 cm.

Medial ao fêmur está o músculo adutor magno, anterior aos músculos isquiotibiais. O nervo ciático é visualizado como uma estrutura oval hiperecoica entre esses dois músculos. O nervo é tipicamente visualizado a uma profundidade de 6 a 8 cm (ver Figura 3).

Para uma revisão mais abrangente da distribuição do nervo ciático, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

O ciático bloqueio nervoso resulta em anestesia da face posterior do joelho, dos músculos isquiotibiais e de todo o membro inferior abaixo do joelho, tanto bloqueio motor quanto sensorial, com exceção da pele na parte medial da perna e do pé (fornecida pelo nervo safeno) (Figura 1). A pele da face posterior da coxa é suprida pelo nervo cutâneo femoro posterior, que se desvia do nervo ciático proximal ao nível da abordagem anterior e, portanto, não é bloqueado. A menos que a incisão cirúrgica envolva a região posterior da coxa, a falta de anestesia em sua distribuição tem pouca repercussão clínica, pois a dor causada por um torniquete na coxa, por exemplo, deve-se mais à isquemia muscular do que à pressão sobre a pele.

MAGNÉTICA

O equipamento recomendado para o bloqueio do nervo ciático pela via anterior é o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor curvo (phased array) (2–8 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 20 mL contendo anestésico local
• Uma agulha estimuladora isolada de 100 ou 120 mm, calibre 21, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Luvas esterilizadas
• Monitor de pressão de injeção

Saiba mais sobre o Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

A abordagem anterior do bloqueio do nervo ciático é realizada com o paciente em decúbito dorsal. O quadril é abduzido para facilitar a colocação do transdutor e da agulha (Figuras 4 e 5). Quando possível, o quadril e o joelho devem estar um pouco flexionados para facilitar a exposição. Se estimulação nervosa deve ser usado ao mesmo tempo (isso é recomendado), a exposição da panturrilha e do pé é necessária para observar as respostas motoras. Em ambos os casos, é útil expor toda a coxa para apreciar a distância da virilha ao joelho.

FIGURA 4. Posicionamento do transdutor para visualizar o nervo ciático utilizando a abordagem anterior.

FIGURA 5. Trajetória simulada da agulha utilizando uma técnica fora do plano para alcançar o nervo ciático (NC) pela via anterior.

META

O objetivo é colocar a ponta da agulha imediatamente adjacente ao nervo ciático, entre o músculo adutor magno e o músculo bíceps femoral.

TÉCNICA

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor posicionado para identificar o nervo ciático. Se o nervo não for imediatamente aparente, deslizando e inclinando o transdutor proximal ou distal pode ser útil para melhorar o contraste e trazer o nervo “fora do fundo” da musculatura. Se o paciente for capaz de dorsiflexão e/ou flexão plantar do tornozelo, essa manobra muitas vezes faz com que o nervo se mova dentro do plano intermuscular, facilitando a identificação. A agulha é inserida no plano da face medial da coxa, ou fora do plano, e avançada em direção ao nervo ciático (ver Figura 5).

Uma abordagem no plano pode ser menos prática devido ao ângulo acentuado da agulha e ao uso de uma sonda curva (não linear). Se estimulação nervosa (1.0 mA, 0.1 ms), o contato da ponta da agulha com o nervo ciático geralmente está associado a uma resposta motora da panturrilha ou do pé. Uma vez que a ponta da agulha esteja na posição correta, 1–2 mL de anestésico local são injetados para confirmar a distribuição adequada do injetado. Essa injeção ajuda a delinear o nervo ciático dentro de seu túnel muscular e deve deslocar o nervo ciático para longe da agulha. Uma dispersão inadequada do anestésico local ou deslocamento do nervo pode exigir um ajuste da posição da ponta da agulha.

Em um paciente adulto, 10 a 15 mL de anestésico local geralmente são adequados para um bloqueio bem-sucedido.Figura 6). Embora uma única injeção desse volume de anestésico local seja suficiente, pode ser benéfico injetar duas a três alíquotas menores em locais diferentes para garantir a disseminação do anestésico local ao redor do nervo ciático.

FIGURA 6. Trajetória simulada da agulha (1) usando uma técnica fora do plano com distribuição adequada de anestésico local (área sombreada em azul) para anestesiar o nervo ciático (NC).

A dinâmica do bloqueio e o manejo perioperatório são semelhantes aos descritos no seção de técnica de estimulador de nervo.

Ler Mais Bloqueio Ciático Poplíteo Guiado por Ultrassom.

PARTE II: ABORDAGEM POSTERIOR

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Com a abordagem transglútea, o nervo ciático é abordado profundamente ao músculo glúteo máximo, onde é identificado entre dois pontos de referência ósseos (a tuberosidade isquiática e o trocânter maior). Para obter a visão do nervo ciático e das estruturas ósseas nesse nível, normalmente é necessária a sonda curvilínea.
Com a abordagem subglútea, o nervo fica logo abaixo do nível da prega glútea, onde o nervo fica mais superficial e pode ser visualizado mesmo com uma sonda linear. A preferência de uma abordagem sobre a outra é baseada nas características anatômicas do paciente e na preferência pessoal do operador. A abordagem subglútea pode ser a melhor escolha para a maioria dos pacientes e indicações, incluindo os obesos.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

No nível transglúteo, o nervo ciático é visualizado no eixo curto entre as duas proeminências ósseas hiperecogênicas da tuberosidade isquiática e o trocânter maior do fêmur.Figuras 7 e 8). O músculo glúteo máximo é visto como a camada muscular mais superficial que liga as duas estruturas ósseas, tipicamente com vários centímetros de espessura. O nervo ciático está localizado imediatamente profundo ao músculo glúteo máximo e superficial ao músculo quadrado femoral. Frequentemente, está um pouco mais próximo da tuberosidade isquiática do que do trocânter maior. Nesta localização na coxa, é visto como uma estrutura hiperecoica oval ou aproximadamente triangular. No nível subglúteo, o nervo ciático está posicionado entre a cabeça longa do músculo bíceps femoral e a superfície posterior do adutor magno.

FIGURA 7. Anatomia seccional do nervo ciático ao nível transglúteo. O nervo ciático (NC) é visualizado entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática, logo abaixo do músculo glúteo máximo (GMM) e superficialmente ao músculo quadrado femoral (QF).

FIGURA 8. Imagem ultrassonográfica demonstrando a sonoanatomia do nervo ciático (NC). O NC frequentemente assume uma forma ovoide ou triangular e está posicionado profundamente ao músculo glúteo máximo (MGM), entre a tuberosidade isquiática (TI) e o fêmur.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

O bloqueio do nervo ciático resulta em anestesia de todo o membro inferior abaixo do joelho (bloqueio motor e sensitivo), com exceção da pele medial da perna e do pé, que é inervada pelo nervo safeno. Ambas as abordagens transglútea e subglútea fornecem bloqueio motor dos músculos isquiotibiais. A pele da face posterior da coxa, suprida pelo nervo femorocutâneo posterior, não é pelo subglúteo e, quando indicado, o nervo cutâneo femoro posterior pode ser anestesiado separadamente. Para uma revisão mais abrangente da distribuição do nervo ciático, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

MAGNÉTICA

O equipamento recomendado para o bloqueio do nervo ciático por via transglútea ou subglútea é o seguinte:

• Aparelho de ultrassom com transdutor curvo (phase array) (2–8 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 20 mL contendo anestésico local
• Uma agulha estimuladora isolada de 100 mm, calibre 21 a 22, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre o Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Para a abordagem transglútea ou subglútea, o paciente é colocado em decúbito lateral.Figuras 9 e 10). Os membros são flexionados no quadril e no joelho. Quando estimulação nervosa é usado simultaneamente (recomendado), a exposição dos isquiotibiais, panturrilha e pé é necessária para detectar e interpretar as respostas motoras.

FIGURA 9. Posição do transdutor e inserção da agulha para abordagem subglútea para bloqueio do nervo ciático.

FIGURA 10. Abordagem transglútea para bloqueio do nervo ciático: posicionamento do paciente, colocação do transdutor (curvo) e inserção da agulha.

As proeminências ósseas do trocânter maior e da tuberosidade isquiática são palpadas e, se desejado, marcadas com marcador cutâneo. A posição inicial do transdutor é na depressão entre as duas estruturas ósseas.

META

O objetivo é colocar a ponta da agulha adjacente ao nervo ciático, profundamente ao músculo glúteo máximo (técnica transglútea) e depositar 15 a 20 mL de anestésico local até que seja visualizada a disseminação adequada adjacente ao nervo.

TÉCNICA

A descrição da técnica neste capítulo se concentrará principalmente na abordagem transglútea. No entanto, como a abordagem subglútea é realizada apenas alguns centímetros mais distalmente e é tecnicamente mais simples de realizar, o bloqueio pode ser realizado usando qualquer uma das abordagens, seguindo as orientações gerais fornecidas aqui e consultando Figura 9 e Figura 11.

A pele é desinfetada e o transdutor é posicionado para identificar o nervo ciático (ver Figura 10). Inclinação o transdutor proximal ou distal pode ajudar a melhorar o contraste e trazer o nervo “fora do fundo” da musculatura. Muitas vezes, o nervo é melhor visualizado após a injeção de anestésico local. Alternativamente, deslizamento o transdutor ligeiramente proximal ou distal pode melhorar a qualidade da imagem e permitir uma melhor visualização.
Uma vez identificada, a agulha é inserida no plano, tipicamente a partir da face lateral do transdutor, e avançada em direção ao nervo ciático. Se estimulação nervosa (1.0 mA, 0.1 ms), a passagem da agulha através da fáscia na face anterior do músculo glúteo máximo está frequentemente associada a uma resposta motora da panturrilha ou do pé.

FIGURA 11. O nervo ciático (NC) visualizado na posição subglútea (utilizando um transdutor linear) e a trajetória simulada da agulha até o plano interfacial (setas brancas) entre o músculo glúteo máximo (GMM) e o adutor magno.

Uma vez que a ponta da agulha esteja posicionada adjacente ao nervo (Figura 12), e após aspiração cuidadosa para descartar a colocação de agulha intravascular, 1–2 mL de anestésico local são injetados para visualizar o local de injeção adequado. Essa injeção geralmente desloca o nervo ciático para longe da agulha; portanto, um avanço adicional da agulha de 1 a 2 mm em direção ao nervo pode ser necessário para garantir a distribuição adequada do anestésico local. Reposições de agulhas e injeções adicionais podem ser necessárias. Garantir a ausência de alta resistência à injeção para reduzir o risco de injeção intrafascicular é de extrema importância porque a ponta da agulha é difícil de visualizar devido ao ângulo acentuado e à profundidade da colocação da agulha.
Embora uma única injeção de 15-20 mL de anestésico local normalmente seja suficiente, pode ser benéfico injetar duas a três alíquotas menores em locais diferentes para garantir a disseminação da solução anestésica local ao redor do nervo ciático.

FIGURA 12. (a) Trajetória simulada da agulha (1) para alcançar o nervo ciático (NC) usando uma técnica no plano e abordagem transglútea. A agulha é mostrada passando pelo músculo glúteo com sua ponta posicionada na face lateral do nervo ciático. (b) Trajetória simulada da agulha (1) e distribuição do anestésico local (área sombreada em azul) para bloquear o NC com a abordagem transglútea.

DICAS

• Nunca injete contra alta resistencia (> 15 psi) porque isso pode sinalizar uma injeção intraneural. Mesmo especialistas podem perder sinais de injeção intraneural.
• Embora alguns autores tenham sugerido que a injeção intraneural é segura para o nervo ciático, dada a alta proporção de tecido conjuntivo em relação aos fascículos, é melhor evitá-la, pois o bloqueio confiável pode ser obtido injetando ao redor do nervo. A capacidade de distinguir o nervo ciático de seus tecidos moles ao redor geralmente é melhorada após a injeção de anestésico local; fazer isso pode ser usado como um marcador para identificar o nervo quando a injeção começa.

BLOQUEIO CIÁTICO SUBGLUTEAL GUIADO POR ULTRASSOM CONTÍNUO

O objetivo do bloqueio contínuo do nervo ciático é semelhante ao das técnicas não baseadas em US: colocar o cateter na vizinhança do nervo ciático entre os músculos glúteo máximo e quadrado femoral. O procedimento é semelhante ao descrito anteriormente na seção de bloqueio contínuo guiado por ultrassom em Bloqueio do Plexo Cervical Guiado por Ultrassom.
O avanço da agulha no plano na direção lateral-medial até que a ponta esteja adjacente ao nervo e profundamente à fáscia do glúteo máximo deve garantir a localização adequada do cateter. O posicionamento adequado da agulha também pode ser confirmado pela obtenção de uma resposta motora da panturrilha ou do pé, momento em que são injetados 4 a 5 mL de anestésico local. Essa pequena dose de anestésico local serve para garantir a distribuição adequada do anestésico local, bem como para facilitar o avanço do cateter. Esta primeira fase do procedimento não difere significativamente da técnica de injeção única.

Alternativamente, o cateter pode ser inserido usando uma visão longitudinal. Com esta abordagem, após a imagem bem sucedida do nervo ciático no corte transversal, o transdutor é girado 90 graus para que o nervo ciático seja visualizado no corte longitudinal. No entanto, essa abordagem requer habilidades de imagem de US significativamente maiores.

O cateter é fixado por fita adesiva na pele ou tunelamento. Uma estratégia comum de infusão consiste em ropivacaína 0.2% a uma taxa de 5 mL/minuto com um bolus controlado pelo paciente de 5 mL/h.

Siga o link para obter informações adicionais sobre Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos

Atualizações clínicas

Kull e outros (Revista de Anestesia Clínica, 2024Um estudo randomizado, simples-cego, comparou o bloqueio do nervo femoral com o bloqueio do nervo ciático para analgesia após osteotomia tibial alta com cunha aberta medial, dentro de um regime analgésico multimodal robusto. O estudo não encontrou diferença no consumo de morfina nas 24 horas pós-operatórias (ambos os grupos em torno de 24 mg), nem nos escores de dor, efeitos colaterais, tempo de internação ou resultados funcionais em até 6 meses. Esses resultados sugerem que, quando se utiliza analgesia multimodal abrangente, nem o bloqueio do nervo femoral nem o do nervo ciático conferem benefício analgésico superior para esse procedimento, o que justifica a escolha do bloqueio com base em objetivos de preservação motora, considerações técnicas ou preferência do médico, em vez de uma expectativa de superioridade analgésica.

Shevlin e outros (BJA Educação, 2020Este artigo fornece uma revisão didática detalhada sobre a anatomia, as indicações e as abordagens guiadas por ultrassom para o bloqueio do nervo ciático, incluindo as técnicas parassacral, subglútea, anterior e poplítea. O artigo enfatiza que o nível do bloqueio deve ser selecionado com base no local cirúrgico, na necessidade de cobertura do nervo cutâneo femoral posterior e nos objetivos de preservação motora, e destaca a importância da injeção na bainha paraneural para uma disseminação eficaz. Esta revisão reforça as tendências contemporâneas da prática em direção à seleção de bloqueios do nervo ciáticos guiada por ultrassom e específica para cada indicação, em vez de uma abordagem única para todos os casos.