Bloqueio do Nervo Ciático - Marcos e Técnica do Estimulador de Nervos - NYSORA | NYSORA

Bloqueio do nervo ciático - Pontos de referência e técnica do estimulador de nervo

Elizabeth Gartner, Elisabeth Fouché, Olivier Choquet, Admir Hadzic e Jerry D. Vloka

INTRODUÇÃO

Victor Pauchet, cirurgião francês, descreveu pela primeira vez o bloqueio do nervo ciático em L'Anesthesie Regionale em 1920: “o local de inserção da agulha para bloquear o nervo ciático ao nível do quadril: 3 cm ao longo da perpendicular que corta uma linha traçada entre trocanter maior e espinha ilíaca póstero-superior. Essa técnica já foi chamada de “A abordagem clássica de Labat”, possivelmente porque foi descrita pela primeira vez na literatura de língua inglesa em 1923 por Gaston Labat, aluno de Pauchet, em seu livro Regional Anesthesia: Its Technic and Clinical Application. O livro de Labat passou por várias reimpressões da primeira edição de um dos primeiros livros didáticos de anestesia regional em língua inglesa. Curiosamente, este livro era muito parecido com L'Anesthesie Regionale. No mesmo ano, Labat fundou a Sociedade Americana de Anestesia Regional (ASRA). Curiosamente, Labat pretendia nomear o novo grupo “The Labat Society” em sua própria homenagem, mas o nome ASRA permanece hoje como o conhecemos. Alon Winnie eventualmente modificou a abordagem de Labat em 1975. Alternativas, como a abordagem anterior descrita por George Beck em 1963 e a abordagem de litotomia descrita por Prithvi Raj em 1975, foram criadas para permitir o bloqueio do nervo ciático no paciente em decúbito dorsal. Várias outras abordagens foram propostas, a maioria das quais inclui pequenas modificações. As mais úteis dessas técnicas mais recentes são provavelmente a abordagem subglútea e parassacral introduzida por Pia di Benedetto e Philippe Cuvillon, respectivamente. Neste capítulo, nos concentramos na abordagem clássica do bloqueio do nervo ciático, nas modificações parassacrais e subglúteas e na abordagem anterior.

Indicações e contra-indicações

As indicações para bloqueio do nervo ciático incluem cirurgia de membros inferiores, combinada com um femoral ou bloco do compartimento do psoas. Para cirurgia distal da extremidade inferior, no entanto, abordagens mais distais, como bloqueio de tornozelo or bloqueio do nervo ciático poplíteo são preferíveis sempre que possível. Observe que o bloqueio do nervo ciático geralmente precisa ser combinado com bloqueios adicionais, como plexo lombar (nervo femoral ou safeno) quando se deseja anestesia de toda a extremidade inferior.

As contra-indicações para o bloqueio do nervo ciático podem incluir: infection e escaras no local de inserção, coagulopatia, distúrbios preexistentes do sistema nervoso central ou periférico e alergia à anestesia local.

Anatomia Funcional

A união do tronco lombossacral com os três primeiros nervos sacrais forma o plexo sacral (Figura 1). O tronco lombossacral origina-se da anastomose dos dois últimos nervos lombares com o ramo anterior do primeiro nervo sacral. Essa estrutura recebe os ramos anteriores do segundo e terceiro nervos sacrais, formando o plexo sacral. O plexo sacral tem a forma de um triângulo apontando para a incisura ciática, com sua base atravessando os forames sacrais anteriores. Ela repousa sobre a face anterior do músculo piriforme e é coberta pela fáscia pélvica, que a separa dos vasos hipogástricos e órgãos pélvicos. Sete nervos originam-se do plexo sacral: seis ramos colaterais e um ramo terminal – o nervo ciático, o maior nervo do plexo.Figura 2).

 

FIGURA 1. Formação do plexo sacral.

FIGURA 2. Trajeto do nervo ciático na saída da pelve.

O nervo ciático é o maior nervo periférico do corpo e mede mais de 1 cm de largura em sua origem. Ele sai da pelve através da incisura isquiática maior abaixo do músculo piriforme, depois desce entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática. O nervo então corre ao longo da parte posterior da coxa até o terço inferior do fêmur, onde diverge em dois grandes ramos, os nervos tibial e fibular comum. Essa divisão pode ocorrer em qualquer nível proximal ao terço inferior do fêmur. Os nervos fibular comum e tibial são separados desde seu início no plexo sacral (15%); neste caso, o nervo fibular comum normalmente perfura o músculo piriforme. O trajeto do nervo ciático pode ser estimado traçando-se uma linha na parte posterior da coxa começando do ápice da fossa poplítea até o ponto médio da linha que une a tuberosidade isquiática ao ápice do trocânter maior. Desde seu início, o nervo ciático também emite numerosos ramos articulares (quadril, joelho) e musculares.

FIGURA 3. Zona parassacral. Corte transversal no nível S3. 1, osso ilíaco; 2, sacro; 3, músculo glúteo; 4, músculo piriforme; 5, aponeurose pélvica; 6, plexo glúteo inferior; 7, tronco lombossacral; 8, primeira raiz sacral; 9, segunda raiz sacral

FIGURA 4. Tomografia computadorizada (TC) da área parassacral, no nível S3. 1, osso ilíaco; 2, sacro; 3, músculo glúteo; 4, músculo piriforme; 5, aponeurose pélvica; 6, plexo glúteo inferior; 7, tronco lombossacral; 8, primeira raiz sacral; 9, bexiga.

Na parte superior de seu trajeto, o nervo ciático situa-se profundamente no músculo glúteo máximo e repousa na superfície posterior do ísquio.Figuras 3 e 4). O nervo ciático cruza os músculos rotadores externos, obturador interno e gêmeo, depois passa para o quadrado femoral. O quadrado femoral separa o nervo ciático do obturador externo e da articulação do quadril. Medialmente, o nervo cutâneo posterior da coxa e o plexo glúteo inferior acompanham o nervo ciático, enquanto mais distalmente o nervo ciático situa-se no adutor magno. A cabeça longa do bíceps femoral cruza o nervo ciático obliquamente. Os ramos articulares do nervo ciático originam-se da parte superior do nervo e suprem a articulação do quadril perfurando a parte posterior de sua cápsula. No entanto, os ramos articulares às vezes são derivados diretamente do plexo sacral. Os ramos musculares do nervo ciático inervam os músculos glúteo, bíceps femoral, cabeça isquiática do adutor magno, semitendinoso e semimembranoso.Figura 5; tabela 1). Os ramos para a cabeça isquiática dos músculos adutor magno e semimembranoso surgem de um tronco comum. O nervo para a cabeça curta do bíceps femoral vem da divisão fibular comum, enquanto os outros ramos musculares surgem da divisão tibial do nervo ciático.

FIGURA 5. Nervo ciático. Curso descendente e ramos motores para os músculos isquiotibiais.

TABELA 1. Ramos, fonte e inervação motora do plexo sacral.

NervofonteInervação Muscular
Nervo para o músculo obturador internoTronco lombossacral e S1Obturador interno
Nervo glúteo superiorTronco lombossacral e S1Gluteus medius
Glúteo minimus
Tensor da fáscia lata
Nervo para o músculo piriformeS2Piriforme
Nervo do bíceps femoral superiorPorção anterior do plexoBíceps femoral superior
Nervo para bíceps femoral inferior e quadrado femoralPorção anterior do plexoBíceps femoral inferior
Quadrado femoral
Ramo para articulação coxofemoral
Nervo cutâneo femoral posterior (nervo ciático menor)Tronco lombossacral, S1, S2glúteo inferior m. ao músculo glúteo máximo
Ramo sensorial para nádegas, coxa, fossa poplítea e face lateral do joelho

A área parassacral é delineada pela aponeurose ventral do músculo piriforme dorsalmente, pela aponeurose pélvica medialmente e pela aponeurose do músculo obturador interno lateralmente. O componente fibular comum passa pelo músculo piriforme ou acima dele, e apenas o componente tibial passa abaixo do músculo.

Os elementos tibial e fibular comum do nervo ciático têm, cada um, sua própria camada externa de epineuro. Ambos os componentes são ainda envolvidos por uma densa camada de tecido conjuntivo, que se estende desde a origem do nervo ciático até sua bifurcação. Essa camada recebeu vários nomes ao longo dos anos, mas ultimamente é comumente chamada de “bainha paraneural” do nervo ciático. A injeção de anestésico local profundamente a esta bainha (mas fora do epineuro dos nervos tibial ou fibular comum) mostrou se espalhar por uma distância considerável proximal e distalmente, resultando em um bloqueio denso e de início rápido. Isso não é considerado uma injeção “intraneural”, pois a injeção ocorre fora do epineuro.

Escolha do Anestésico Local

Apesar de seu grande tamanho, o bloqueio isquiático requer um volume relativamente baixo de anestésico local para obter anestesia de todo o tronco do nervo. Geralmente, 20 a 25 mL de anestésico local são suficientes. A escolha do tipo e concentração do anestésico local deve ser baseada no planejamento do bloqueio para anestesia cirúrgica ou controle da dor.tabela 2). Ao buscar alívio prolongado da dor, o anestésico local de ação mais longa pode ser mais apropriado. A adição de epinefrina pode ser justificada em pacientes submetidos à amputação acima do joelho, nos quais se deseja analgesia prolongada.

TABELA 2. Escolhas anestésicas locais para bloqueio do nervo ciático: duração da anestesia e analgesia.

 Início (min)Anestesia (h)Analgesia (h)
3% 2-Cloroprocaína10-1522.5
1.5% Mepivacaína10-154-55-8
2% lidocaína10-205-65-8
0.5% Ropivacaína15-206-126-24
0.75% Ropivacaína10-158-128-24
Bupivacaína 0.5%15-308-1610-48

Buscar por Equipamentos

Como em todas as técnicas de anestesia regional, a frequência cardíaca, a pressão arterial e a oximetria de pulso são monitoradas rotineiramente antes da realização do bloqueio. Equipamentos de ressuscitação e medicamentos de emergência devem estar imediatamente disponíveis e prontos para uso. O oxigênio suplementar via máscara facial é usado rotineiramente antes da sedação. Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

  • Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. pacotes de gaze
  • Seringa de 20 mL com anestésico local
  • Luvas estéreis, caneta marcadora e eletrodo de superfície
  • Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. para infiltração da pele
  • Uma agulha estimuladora isolada de 10 cm de comprimento, bisel curto (15 cm para abordagem anterior)
  • Estimulador de nervos periféricos
  • Monitor de pressão de injeção

Saiba mais sobre Equipamento para anestesia regional.

Interpretando as respostas à estimulação nervosa

As contrações dos isquiotibiais, da panturrilha, do pé ou dos dedos dos pés a uma corrente de 0.3-0.5 mA podem ser usadas como sinais de localização bem-sucedida do plexo ciático (nervo). tabela 3 apresenta respostas comuns para estimulação nervosa e o curso de ação a tomar para obter a resposta adequada.

TABELA 3. Respostas comuns à estimulação nervosa e ação a ser tomada.

Resposta ObtidaInterpretaçãoProblemaAçao Social
Contração local do músculo glúteoEstimulação direta do músculo glúteoColocação muito rasa (superficial) da agulhaContinue avançando a agulha
A agulha entra em contato com o osso, mas a contração local do músculo glúteo não é provocadaAgulha inserida próximo ao aspecto caudal do osso ilíaco ou ao aspecto lateral do sacroInserção de agulha muito superior ou muito medialRedirecionar ligeiramente lateralmente e caudalmente a agulha
Agulha encontra contrações ósseas e ciáticas provocadasA agulha não atingiu o plano do nervo ciático e é parada pela articulação do quadril ou osso isquiáticoAgulha inserida muito lateralmente (articulação do quadril) ou medialmente (osso isquiático)Retirar a agulha e redirecionar ligeiramente medial ou lateralmente (5–10 graus)
Contração do tendãoEstimulação do tronco principal do nervo ciáticoNenhum. Esses ramos estão dentro da bainha do nervo ciático neste nívelAceitar e injetar anestésico local
A agulha foi colocada profundamente (10 cm), mas sem contrações e sem contato com o ossoA agulha passou pelo entalhe ciáticoColocação da agulha muito inferiorRetirar e redirecionar a agulha ligeiramente lateralmente ou cefálica
Parestesia dos órgãos genitaisAgulha está estimulando as raízes inferiores do plexo sacral (nervo pudendo)Colocação da agulha muito inferior e muito medialRetirar e redirecionar a agulha ligeiramente cefálica e lateralmente

DINÂMICA DE BLOCOS E GESTÃO PERIOPERATIVA

O bloqueio do nervo ciático pode causar desconforto ao paciente porque a agulha passa pelos músculos glúteos. Sedação e analgesia adequadas são importantes para garantir o conforto do paciente. Midazolam 2–4 mg pode ser administrado para posicionamento do paciente, e alfentanil 500–750 mcg é administrado imediatamente antes da inserção da agulha. Um tempo de início típico para este bloqueio é de 10 a 25 minutos, dependendo do tipo, concentração e volume do anestésico local utilizado. Os primeiros sinais de início do bloqueio são geralmente relatados pelo paciente como uma sensação de que o pé está “diferente” ou que não consegue mexer os dedos.

Dicas NYSORA

  • Pode ocorrer anestesia inadequada da pele, apesar de um aparente início oportuno do bloqueio. A infiltração local no local da incisão pelo cirurgião geralmente é tudo o que é necessário para permitir que a cirurgia prossiga.

ABORDAGENS POSTERIORES AO BLOQUEIO DO NERVO CIÁTICO

considerações gerais

A abordagem posterior do bloqueio isquiático tem ampla aplicabilidade clínica para cirurgia e tratamento da dor da extremidade inferior. O bloqueio requer experiência com bloqueios nervosos mais básicos para uma prática bem-sucedida e segura. É particularmente adequado para cirurgia no joelho, panturrilha, tendão de Aquiles, tornozelo e pé. Fornece anestesia completa da perna abaixo do joelho, com exceção da faixa medial de pele, que é inervada pelo nervo safeno.Figura 6). Quando combinado com um nervo femoral or bloqueio do plexo lombar, a anestesia de quase toda a perna pode ser alcançada.

FIGURA 6. Nervo ciático. Inervação cutânea.

Distribuição de Anestesia

O bloqueio do nervo ciático resulta em anestesia da pele da face posterior da coxa, músculos isquiotibiais e bíceps, parte das articulações do quadril e joelho e toda a perna abaixo do joelho, com exceção da pele da região medial. aspecto da perna (ver Figura 6). Dependendo do nível da cirurgia, a adição de um safeno or bloqueio do nervo femoral Pode ser requisitado.

Abordagem Posterior Clássica

Marcos anatômicos

Pontos de referência para a abordagem posterior do bloqueio ciático são facilmente identificados na maioria dos pacientes.Figura 7). A técnica de palpação adequada é de extrema importância, pois o tecido adiposo sobre a região glútea pode obscurecer essas proeminências ósseas. Os pontos de referência são delineados por uma caneta de marcação:

  1. Trocânter maior
  2. Espinha ilíaca posterior superior
  3. Local de inserção da agulha 4 cm distal ao ponto médio entre os dois pontos de referência

FIGURA 7. Bloqueio do nervo ciático, abordagem posterior.

Técnica

O paciente encontra-se em decúbito lateral com leve inclinação para frente inclinar– isso evita o “sag” dos tecidos moles na área glútea e facilita significativamente a colocação do bloco. O pé do lado a ser bloqueado deve ser posicionado sobre a perna dependente para que as contrações do pé ou dos dedos possam ser facilmente notadas. Após a limpeza com solução antisséptica, o anestésico local é infiltrado por via subcutânea no local de inserção da agulha determinado.

Dicas NYSORA

  • Eleve a altura da cama o suficiente e assuma uma posição ergonômica para permitir uma posição confortável e estável para o paciente durante a colocação do bloqueio e para observação das respostas motoras à estimulação nervosa.

Os dedos da mão palpadora devem estar firmemente pressionados sobre o músculo glúteo para diminuir a distância pele-nervo.Figura 8). A mão palpadora não deve ser movida durante a colocação do bloqueio; mesmo pequenos movimentos da mão de palpação podem alterar substancialmente a posição do local de inserção da agulha porque a pele e os tecidos moles na região glútea são altamente móveis. A agulha é introduzida em um ângulo perpendicular ao plano esférico da pele (Figura 8A e B). O estimulador de nervos deve ser inicialmente ajustado para fornecer uma corrente de 1.0–1.5 mA (2 Hz, 100 μs) para permitir a detecção de contrações dos músculos glúteos e estimulação do nervo ciático.

FIGURA 8. A e B. Bloqueio do nervo ciático, abordagem posterior. A inserção da agulha está no plano perpendicular; a mão palpadora é firmemente pressionada para diminuir a distância pele-nervo e estabilizar a anatomia.

À medida que a agulha avança, as primeiras contrações observadas são dos músculos glúteos. Essas contrações apenas indicam que a posição da agulha ainda é muito rasa. O objetivo é obter espasmos visíveis ou palpáveis ​​dos isquiotibiais, músculos da panturrilha, pé ou dedos dos pés a uma corrente de 0.3 a 0.5 mA. As contrações dos isquiotibiais são igualmente aceitáveis ​​porque esta abordagem bloqueia o nervo proximal à separação dos ramos neuronais do músculo isquiotibiais. Uma vez que as contrações glúteas desaparecem, observa-se uma resposta rápida do nervo ciático à estimulação (contrações dos tendões, panturrilha, pé ou dedo do pé). Depois que a estimulação inicial do nervo ciático é obtida, a corrente de estimulação é gradualmente diminuída até que as contrações ainda sejam vistas ou sentidas na corrente de 0.3-0.5 mA. Isso geralmente ocorre a uma profundidade de 5 a 8 cm. Após aspiração negativa de sangue, 15 a 25 mL de anestésico local são injetados (Figura 9). Qualquer resistência à injeção de anestésico local deve provocar a retirada da agulha em 1 mm. A injeção é então tentada novamente. A resistência persistente às injeções deve levar à retirada completa da agulha e garantir a permeabilidade da agulha antes da reintrodução.

FIGURA 9. Bloqueio do nervo ciático, abordagem posterior. Dispersão do anestésico local após a injeção.

Dicas NYSORA

  • Como o nível do bloqueio com essa abordagem está acima da saída dos ramos para os músculos isquiotibiais, a contração de qualquer um dos músculos isquiotibiais pode ser aceita como um sinal confiável de localização do nervo ciático sem buscar deliberadamente a resposta do pé.
  • Quando a primeira passagem da agulha não resultar na localização do nervo, não a considere como uma falha. Em vez disso, use uma abordagem sistemática para solucionar problemas:
  • Verifique se o estimulador de nervo está funcional, conectado corretamente e configurado para fornecer a corrente desejada.
  • Visualize mentalmente o plano de inserção inicial da agulha e redirecione a agulha em uma direção ligeiramente caudal (5-10 graus) para o plano de inserção inicial.
  • Se a manobra acima falhar, retire a agulha para a pele e redirecione-a ligeiramente cefálica (5–10 graus) para o plano de inserção inicial.
  • A falha em obter a resposta dos isquiotibiais ou do pé à estimulação nervosa deve levar a uma reavaliação dos pontos de referência e da posição do paciente.

Bloco Contínuo

O bloqueio contínuo do nervo ciático é uma técnica avançada de anestesia regional, e a experiência com a técnica de injeção única é recomendada para garantir sua eficácia e segurança. O bloqueio contínuo do nervo ciático foi descrito por Gross em 1956. A técnica atual utilizada é semelhante à injeção única; entretanto, é necessária uma leve angulação da agulha na direção caudal para facilitar o enfiamento do cateter. A fixação e a manutenção do cateter são fáceis e convenientes. Esta técnica pode ser usada para cirurgia e controle da dor pós-operatória em pacientes submetidos a uma ampla variedade de cirurgias na parte inferior da perna, pé e tornozelo. Talvez a indicação mais importante para o uso desse bloqueio seja a amputação do membro inferior.

Técnica

O posicionamento do paciente, a marcação dos pontos de referência, a preparação da pele e a infiltração do anestésico local são realizados conforme descrito acima. Uma agulha estimuladora isolada de 8 a 10 cm de comprimento (de preferência ponta estilo Tuohy) é inserida da mesma maneira que para a técnica de injeção única. A abertura da agulha deve estar voltada para distal (apontando para o pé do paciente) para facilitar a inserção do cateter.

Dicas NYSORA

  • Quando a inserção do cateter for difícil, abaixar o ângulo da agulha pode ser útil.
  • É útil injetar algum anestésico local por via intramuscular para evitar dor no avanço de agulhas de maior calibre e pontas rombas normalmente usadas para esse bloqueio.

Após obter o resposta motora a uma corrente de 0.3-0.5 mA, um bolus de 20 mL de anestésico local é injetado. Isto é seguido pela inserção do cateter 5 cm além da ponta da agulha (Figura 10). O cateter é então aspirado para verificar a colocação intravascular inadvertida.

Têm sido propostas várias técnicas para fixar o cateter à pele. Uma preparação da pele de benjoim seguida pela aplicação de um curativo transparente e uma fita de pano é um desses métodos simples e eficazes. A porta de infusão deve ser claramente marcada como “bloqueio ciático contínuo”.

FIGURA 10. Bloqueio contínuo do nervo ciático, abordagem posterior. Mostra-se o trajeto do cateter (1) e a área de contraste em forma de fusiforme indicando a dispersão do anestésico local na bainha do nervo ciático (2). Neste exemplo, apenas 2 mL do anestésico local são injetados.

Infusão Contínua

Infusão contínua é sempre iniciado após um bolus inicial de anestésico local diluído através do cateter. A ropivacaína 0.2% é comumente usada para esse fim (15–20 mL). Soluções diluídas de bupivacaína ou L-bupivacaína também são adequadas, mas podem resultar em bloqueio motor indesejavelmente maior. A infusão é iniciada a 10 mL/h ou 5 mL/h quando uma dose de analgesia controlada pelo paciente (PCA) é planejada (5 mL).

Abordagem Parassacral

Descrito por Mansour em 1993, o bloqueio do nervo ciático parassacral é bem adequado para infusão contínua de anestésico local. Além disso, esse bloqueio tem características de bloqueio de plexo e produz anestesia de todo o plexo sacral e do nervo obturador. Ripart relatou uma taxa de sucesso de 94% em sua série de 400 casos de bloqueio do nervo ciático parassacral. A abordagem parassacral do bloqueio isquiático tem ampla aplicabilidade clínica para cirurgia e controle da dor da extremidade inferior, particularmente quando combinada com um femoral ou bloco do compartimento do psoas. Esta técnica está associada a uma alta taxa de sucesso e é particularmente adequada para cirurgias na fossa poplítea e no joelho.

Distribuição de Anestesia

O bloqueio do nervo ciático parassacral resulta em anestesia da pele dos músculos posteriores da coxa, isquiotibiais e bíceps femoral; parte da articulação do quadril e joelho; e toda a perna abaixo do joelho, exceto a pele cutânea medial da perna (ver Figura 6). Morris demonstrou extensão da anestesia para o nervo obturador após bloqueio do nervo ciático, conforme testado pela presença de fraqueza do músculo adutor em uma escala numérica. Jochum, no entanto, sugeriu que o nervo obturador é esporadicamente afetado pelo bloqueio do nervo ciático parassacral.

Marcos anatômicos

Marcos para a abordagem parassacral do bloqueio ciático são facilmente identificados na maioria dos pacientes.Figura 11). A técnica de palpação cuidadosa é importante porque o tecido adiposo sobre a região glútea pode obscurecer essas proeminências ósseas.Figuras 12 e 13). Os seguintes pontos de referência são delineados por uma caneta marcadora:

  • Espinha ilíaca póstero-superior (PSIS)
  • Tuberosidade isquiática (IT)
  • É traçada uma linha entre o PSIS e a TI. O ponto de inserção da agulha fica 6 cm caudalmente ao PSIS nesta linha. A agulha isolada é inserida neste ponto e avançada em um plano sagital.

FIGURA 11. Abordagem parassacral para bloqueio do nervo ciático. São mostradas a espinha ilíaca póstero-superior (PSIS) e a tuberosidade isquiática (IT). O local de inserção da agulha é marcado como 6 cm caudal ao PSIS na linha que conecta o PSIS ao IT

FIGURA 12. Bloqueio do nervo ciático parassacral. Técnica de palpação para identificar a espinha ilíaca póstero-superior (PSIS).

FIGURA 13. Bloqueio do nervo ciático parassacral. Técnica de palpação adequada para identificar a tuberosidade isquiática. (IT, tuberosidade isquiática; PSIS, espinha ilíaca póstero-superior.)

Técnica

O paciente é posicionado em decúbito lateral, semelhante à posição necessária para a abordagem clássica posterior para bloqueio do isquiático (Figura 13). O membro dependente é mantido reto enquanto o membro a ser bloqueado é flexionado tanto no quadril quanto no joelho. Sedação e analgesia adequadas são obrigatórias para garantir o conforto do paciente durante todo o procedimento. Após a limpeza com solução antisséptica, o anestésico local é infiltrado por via subcutânea no local de inserção da agulha determinado.

  • O contato com o osso geralmente indica o contato da agulha com as asas do sacro ou do osso ilíaco, superior e próximo à incisura isquiática maior.
  • Neste caso, a agulha é retirada e redirecionada ligeiramente caudal e lateralmente.
  • O contato com o osso pode ser usado como teste de profundidade. A profundidade da agulha é anotada; a agulha não deve avançar mais de 2 cm além dessa profundidade. Neste local, o nervo ciático é abordado na parte superior do forame isquiático maior, deixando a pelve. Avançar a agulha mais profundamente pode expor as vísceras e vasos pélvicos ao risco de lesão.

FIGURA 14. Bloqueio do nervo ciático parassacral. A inserção da agulha é perpendicular ao plano horizontal.

A agulha é inserida perpendicularmente à pele e avançada lentamente (Figura 14). A resposta motora do plexo ciático costuma ser obtida a uma profundidade entre 6 e 8 cm. O objetivo é obter contrações visíveis ou palpáveis ​​dos isquiotibiais, músculos da panturrilha, pé ou dedos dos pés na intensidade de corrente de 0.3-0.5 mA. A resposta motora distal pode ser uma resposta tibial ou peroneal – não é necessário estimular ambos os componentes.Figura 15). As contrações dos isquiotibiais são igualmente aceitáveis ​​porque esta abordagem bloqueia o nervo ciático proximal à separação dos ramos neuronais dos músculos isquiotibiais.

FIGURA 15. Estimulação do nervo ciático: a resposta motora dos nervos fibular comum e tibial indicam a localização adequada do nervo ciático.

Uma vez que uma resposta apropriada é obtida, 20-25 mL de anestésico local são injetados lentamente com aspiração intermitente.Figura 16).

Cuvillon et ai. compararam o bloqueio do nervo ciático parassacral com a abordagem de Winnie com uma ou duas estimulações. A abordagem de Winnie usando a técnica de injeção dupla exigiu mais tempo para realizar o bloqueio em comparação com a técnica de injeção única de Winnie e o método parassacral. Embora o início dos bloqueios sensitivo e motor tenha sido significativamente mais rápido com o método de dupla injeção, o tempo adicional necessário para realizar o bloqueio de dupla injeção eliminou a vantagem do início mais rápido.

FIGURA 16. Bloqueio do nervo parassacral: dispersão do contraste após a injeção, sinal de contraste “negativo” e distribuição fusiforme típica do injetado.

Bloqueio Contínuo do Nervo Ciático Parassacral

O bloqueio contínuo do nervo ciático parassacral é semelhante à injeção única; no entanto, é necessária uma ligeira angulação caudal da agulha para facilitar a passagem do cateter. Proteção e manutenção do cateter são fáceis e convenientes. Esta técnica pode ser usada para cirurgia e controle da dor pós-operatória em pacientes submetidos a uma ampla variedade de cirurgias de joelho, perna, pé e tornozelo. A técnica é idêntica à técnica de injeção única, exceto que uma agulha de bloqueio contínuo é usada (Figura 17). A abertura da agulha deve estar voltada distalmente para facilitar a inserção do cateter. A intensidade inicial da corrente estimulante deve ser de 1.0–1.5 mA.

FIGURA 17. Equipamento para bloqueio ciático contínuo

Dicas NYSORA

  • É útil injetar algum anestésico local por via intramuscular para diminuir a dor durante a colocação da agulha de bloqueio nervoso contínuo.

Após obter a resposta motora em 0.3-0.5 mA, um bolus de 20 mL de anestésico local é injetado e o cateter inserido 3-5 cm além da ponta da agulha. Se a confirmação da colocação do cateter for desejada, o meio de contraste pode ser injetado através do cateter e as imagens radiográficas podem ser estudadas. A presença de um fuso de 2 a 3 cm de comprimento com orientação oblíqua cruzando a incisura ciática na radiografia anteroposterior e/ou sombreamento das raízes sacrais são considerados como indicação de injeção no plano correto e posicionamento adequado do cateter (ver Figura 18). Após a fixação do cateter, uma infusão (por exemplo, ropivacaína 0.2% a 5 mL/h com bolus de 5 mL/q60min controlado pelo paciente) é iniciado.

FIGURA 18. Bloqueio ciático parassacral: mostrado é o curso do cateter e visualização do injetado ao redor do nervo ciático.

ABORDAGENS POSTERIORES ALTERNATIVAS

Di Benedetto descreveu uma abordagem subglútea para o bloqueio do nervo ciático em 2002. Essa técnica é uma boa alternativa às abordagens mais proximais do nervo ciático, com potencial para reduzir o desconforto do paciente durante a colocação do bloqueio. Os pontos de referência com a abordagem subglútea são o trocânter maior do fêmur, a tuberosidade isquiática e uma linha entre os dois com o ponto médio marcado. A partir do ponto médio, outra linha é traçada perpendicularmente e estendida 4 cm na direção caudal para identificar o ponto de inserção da agulha. Uma agulha de calibre 20, 10 cm e estimulador de nervo são usados ​​para esta abordagem, e 20 mL de anestésico local são injetados quando as contrações do nervo ciático são obtidas com corrente ≤0.5 mA.

É importante notar que a abordagem subglútea guiada por ultrassom para bloqueio do ciático tornou-se uma das técnicas de bloqueio do nervo ciático mais comuns na anestesia regional moderna. As abordagens tradicionais do nervo ciático ao nível pélvico requerem a identificação das estruturas ósseas pélvicas. Embora o tamanho das nádegas seja variável entre diferentes indivíduos e no mesmo indivíduo ao longo do tempo, a relação do nervo ciático com a pelve é constante ao longo da vida. Partindo dessa premissa, Franco sugeriu uma abordagem mais simplificada do bloqueio do nervo ciático que não requer a palpação de estruturas ósseas profundas. Os pontos de referência com esta abordagem são a linha média do sulco interglúteo e um ponto 10 cm lateral à linha média do sulco interglúteo onde a agulha de bloqueio será inserida. A curvatura das nádegas é desconsiderada ao localizar o ponto de inserção da agulha. Deve-se tomar cuidado para não esticar os tecidos moles ao marcar o local de inserção da agulha, pois ocorrerá retração subsequente dos tecidos, fazendo com que a distância ao nervo seja subestimada. O paciente está em decúbito ventral ou lateral e a agulha é inserida paralelamente à linha média.

Complicações em abordagens posteriores e como evitá-las

tabela 4 lista instruções sobre possíveis complicações do bloqueio do nervo ciático e métodos para diminuir o risco.

TABELA 4. Complicações e como evitá-las.

InfecçãoUsar técnica asséptica rigorosa
HematomaEvitar múltiplas inserções de agulhas, principalmente em pacientes anticoagulados
Punção vascularEvite a inserção profunda da agulha (vasos pélvicos)
Toxicidade do anestésico localEvitar o uso de grandes volumes e doses de anestésico local devido à proximidade dos grandes vasos e ao potencial de rápida absorção
A injeção de anestésico local deve ser realizada lentamente e com aspiração frequente para descartar injeção intravascular
Lesão do nervoO nervo ciático tem uma predisposição única para lesão mecânica e por pressão
Use estimulação nervosa e avanço lento da agulha
Nunca injete anestesia local quando o paciente se queixar de dor ou quando for observada uma pressão anormalmente alta na injeção
Nunca assuma que a agulha está obstruída com detritos de tecido quando a resistência à injeção é encontrada
Quando a estimulação é obtida com intensidade de corrente < 0.2 mA, retire a agulha levemente para obter a mesma resposta com intensidade de corrente > 0.2 mA antes de injetar o anestésico local
Lesão do nervoAvance a agulha lentamente quando as contrações do músculo glúteo cessarem para evitar empalar o nervo ciático em uma agulha que avança rapidamente
OutrosOrientar o paciente e a equipe de enfermagem sobre os cuidados com a extremidade insensível
Explicar a necessidade de reposicionamento corporal frequente para evitar alongamento e isquemia prolongada (sentado) no nervo ciático anestesiado
Aconselhe o acolchoamento do calcanhar durante o repouso prolongado na cama ou o sono para evitar o desenvolvimento de úlceras de pressão
Perfuração de órgãos pélvicosO direcionamento da agulha medialmente deve ser realizado com essa complicação em mente
Anestesia do nervo pudendoO nervo pudendo, ramo do plexo sacral, pode ser anestesiado pelo bloqueio do nervo parassacral devido à difusão da anestesia local injetada
Informe os pacientes que este problema é transitório
TorniqueteA injeção do anestésico local dentro da bainha do nervo ciático, epinefrina e um torniquete sobre o local da injeção podem se combinar para causar isquemia do nervo ciático

ABORDAGEM ANTERIOR

considerações gerais

A abordagem anterior de um bloqueio ciático é uma técnica avançada de bloqueio do nervo. O bloco é adequado para cirurgia na perna abaixo do joelho, particularmente no tornozelo e no pé. Fornece anestesia completa da perna abaixo do joelho, com exceção da faixa medial de pele inervada pelo nervo safeno.Figura 19). Quando combinado com um bloqueio do nervo femoral, a anestesia de todo o joelho e parte inferior da perna é alcançada. A abordagem anterior é muito menos aplicável clinicamente do que as abordagens posteriores porque a distribuição da anestesia é mais limitada e é necessário um nível mais alto de habilidade. Além disso, esta técnica não é adequada para inserção de cateter devido à localização profunda e ângulo perpendicular de inserção da agulha necessária para atingir o nervo ciático. Conseqüentemente, esse bloqueio é melhor reservado para pacientes que não podem ser facilmente movidos para a posição lateral necessária para a abordagem posterior; por exemplo, pacientes com lesões na coluna vertebral ou sob anestesia geral.

FIGURA 19. Distribuição da anestesia com abordagem anterior para bloqueio do nervo ciático

Desde a descrição original de Beck, vários clínicos tentaram criar pontos de referência e técnicas mais confiáveis ​​para esse bloqueio. No entanto, todas as abordagens descritas derivam o local de inserção da agulha em pontos quase idênticos, independentemente de usarem proeminências ósseas, tecidos moles ou artéria femoral como pontos de referência. Além disso, mesmo que essas diferentes abordagens variem ligeiramente no local de inserção da agulha, o longo trajeto da agulha necessário para atingir o nervo ciático (8-12 cm) e a tendência das agulhas longas e de ponta romba de dobrar na inserção através os tecidos tornam essas diferenças sem sentido quando se trata de aumentar a precisão da técnica.

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Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:

  • Toalhas estéreis e 4 pol.× 4 pol. pacotes de gaze
  • Seringas de 20 mL com anestésico local
  • Luvas estéreis, caneta marcadora e eletrodo de superfície
  • Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. para infiltração da pele
  • Uma agulha estimulante isolada de 15 cm de comprimento, bisel curto
  • Estimulador de nervos periféricos

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Marcos anatômicos

Os seguintes pontos de referência devem ser rotineiramente delineados usando uma caneta de marcação (Figura 20):

  1. Dobra femoral
  2. Pulso da artéria femoral
  3. Ponto de inserção da agulha marcado 4–5 cm distalmente na linha que passa pelo pulso da artéria femoral e perpendicular à prega femoral

FIGURA 20. Bloqueio do nervo ciático por via anterior.

Técnica

A perna está totalmente estendida sobre a mesa com o paciente em decúbito dorsal. Após a limpeza da área com solução antisséptica, o anestésico local é infiltrado por via subcutânea no local de inserção da agulha. Os dedos da mão palpadora devem ser pressionados firmemente contra o músculo quadríceps para diminuir a distância pele-nervo. A agulha de bloqueio (conectada a um estimulador de nervos definido para fornecer uma corrente de 1.5 mA) é introduzido em um ângulo perpendicular ao plano da pele (Figura 21). A resposta motora do nervo ciático é tipicamente obtida a uma profundidade de 8 a 12 cm. As respostas aceitáveis ​​são espasmos visíveis ou palpáveis ​​dos músculos da panturrilha, pé ou dedos dos pés em uma corrente de 0.3-0.5 mA. Após aspiração negativa de sangue, 20 mL de anestésico local são injetados lentamente. Se alto pressão de injeção for detectada, a agulha deve ser retirada 1 mm e tentada novamente a injeção. Se alto pressão de injeção persistir, a agulha deve ser retirada e lavada antes de novas tentativas.

FIGURA 21. Bloqueio do nervo ciático por via anterior. Inserção de agulha.

Dicas NYSORA

  • As contrações locais do músculo quadríceps são frequentemente provocadas durante o avanço da agulha. A agulha deve avançar além dessas contrações.
  • Embora haja uma preocupação de lesão do nervo femoral com o avanço da agulha, nesse nível, o nervo femoral é dividido em ramos terminais menores que são móveis e improváveis ​​de serem penetrados por uma agulha de ponta romba que avança lentamente.
  • Descansar o calcanhar do paciente na superfície da cama pode evitar que o pé se contraia mesmo quando o nervo ciático é estimulado. Isso pode ser evitado colocando o tornozelo em um apoio para os pés ou fazendo com que um assistente apalpe continuamente a panturrilha ou o tendão de Aquiles.
  • Como os ramos para o músculo isquiotibial podem partir do tronco principal do nervo ciático no nível da inserção da agulha, as contrações dos isquiotibiais não devem ser aceitas como um sinal confiável da localização do nervo ciático.

O contato ósseo é frequentemente encontrado durante o avanço da agulha. Isso indica que a agulha entrou em contato com o fêmur (geralmente o trocânter menor). Neste caso, o pé é primeiro rodado lateralmente, o que deve deslocar o trocânter menor para fora do trajeto da agulha e permitir um avanço mais profundo da agulha e localização do nervo. Se esta manobra falhar, a agulha é redirecionada ligeiramente medialmente ou reinserida mais medialmente. tabela 5 lista algumas respostas comuns à estimulação nervosa e o curso de ação a ser tomado para obter a resposta adequada.

TABELA 5. Interpretando as respostas à estimulação nervosa.

Resposta ObtidaInterpretaçãoProblemaAçao Social
Contração do músculo quadríceps (contração da patela)Comum; estimulação dos ramos do nervo femoralColocação muito rasa (superficial) da agulhaContinue avançando a agulha
Contração local na área do sulco femoralEstimulação direta dos músculos iliopsoas ou pectíneoInserção da agulha muito superiorPare o procedimento e reavalie os pontos de referência
Contração do tendãoA agulha pode estar estimulando o(s) ramo(s) do nervo ciático para o músculo isquiotibial; estimulação direta dos isquiotibiais com maior corrente também é possívelNão confiável - difícil determinar se a agulha está na proximidade do nervo ciáticoRetirar a agulha e redirecionar ligeiramente medial ou lateralmente (5–10 graus)
A agulha é colocada profundamente (12–15 cm), mas as contrações não foram provocadas e o osso não é contactadoA agulha é provavelmente muito medialRetirar e redirecionar ligeiramente lateralmente
Contrações da panturrilha, pé ou dedos dos pésEstimulação do nervo ciáticonenhumAceitar e injetar anestésico local

RESUMO

Embora o bloqueio do nervo ciático tenha sido descrito em 1920, muitos praticantes evitaram esse bloqueio devido à sua complexidade percebida. O bloqueio do nervo ciático é uma técnica importante para o anestesiologista regional dominar porque a combinação desse bloqueio e um bloqueio do nervo femoral ou bloqueio do plexo lombar pode anestesiar quase toda a perna. Embora o bloqueio do nervo ciático posterior tenha um nível intermediário de dificuldade, com prática e conhecimento da anatomia, altas taxas de sucesso podem ser alcançadas. Muitas abordagens foram propostas; os mais relevantes foram apresentados neste capítulo. Finalmente, quase todas as abordagens descritas são semelhantes em eficácia clínica; portanto, é recomendado aprender bem uma única abordagem, pois isso seria suficiente para a maioria das indicações clínicas.

REFERÊNCIAS

  • Sherwood-Dunn B: Anestesia Regional: (Técnica de Victor Pauchet). Filadélfia, PA: Davis, 1921.
  • Labat G: Anestesia Regional: Sua Técnica e Aplicação Clínica. Filadélfia, PA: Saunders, 1924.
  • Côté AV, Vachon CA, Horlocker TT: De Victor Pauchet a Gaston Labat: A transformação da anestesia regional da prática do cirurgião para o médico anestesiologista. Anesth Analg 2003;96(4): 1193-1200.
  • Winnie AP: Anestesia regional. Surg Clin North Am 1975;55: 861-892.
  • Beck GP: Abordagem anterior ao bloqueio do nervo ciático. Anestesiologia 1963;24:222-224.
  • Raj PP, Parks RI, Watson TD, Jenkins MT: Uma nova abordagem supina de posição única para bloqueio do nervo ciático-femoral. Anesth Analg 1975;54: 489–493.
  • di Benedetto P, Bertini L, Casati A, et al: Uma nova abordagem posterior para o bloqueio do nervo ciático: uma comparação prospectiva e randomizada com a abordagem posterior clássica. Anesth Analg 2001;93:1040–1044.
  • Cuvillon P, Ripart J, Jeannes P, et al: Comparação da abordagem parassacral e da abordagem posterior, com técnicas de injeção simples e dupla, para bloquear o nervo ciático. Anestesiologia 2003;98:1436–1441.
  • Mansour NY, Bennetts FE: Um estudo observacional de plexo lombar contínuo combinado e bloqueios do nervo ciático de injeção única para analgesia pós-cirurgia do joelho. Reg Anesth 1996;21:287–291.
  • Babinski MA, Machado FA, Costa WS: Uma rara variação na divisão alta do nervo ciático ao redor do músculo gêmeo superior. Eur J Morphol 2003;41:41–42.
  • Vloka JD, Hadzic A, April EW, et al: Divisão do nervo ciático na fossa poplítea e suas possíveis implicações no bloqueio do nervo poplíteo. Anesth Analg 2001;92:215–217.
  • Andersen HL, Andersen SL, Tranum-Jensen J: Injeção dentro da bainha paraneural do nervo ciático: comparação direta entre ultrassonografia, anatomia macroscópica e análise histológica. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:410–413. 1
  • Vloka JD, Hadzić A, Lesser JB: Uma bainha epineural comum para os nervos da fossa poplítea e suas possíveis implicações para o bloqueio do nervo ciático. Anesth Analg. 1997;84:387–390.
  • Franco CD: Tecidos conjuntivos associados a nervos periféricos. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:363–365.
  • Smith BE, Siggins D: Bloqueio de baixo volume e alta concentração do nervo ciático. Anestesia 1988;43:8–11.
  • Sinnott CJ, Strichartz GR: Levobupivacaína versus ropivacaína para bloqueio do nervo ciático no rato. Reg Anesth Pain Med 2003;28:294–303.
  • Eledjam JJ, Ripart J, Viel E: Aplicação clínica de ropivacaína para a extremidade inferior. Curr Top Med Chem 2001;1:227–231.
  • Casati A, Fanelli G, Borghi B, Torri G: Ropivacaína ou mepivacaína a 2% para bloqueios de nervos periféricos de membros inferiores. Grupo de Estudos em Anestesia Ortopédica da Sociedade Italiana de Anestesia, Analgesia e Terapia Intensiva. Anestesiologia 1999;90:1047–1152.
  • Hadzic A, Vloka J: Bloqueios de Nervos Periféricos: Princípios e Prática. Nova York, NY: McGraw-Hill, 2004.
  • Bruelle P, Muller L, Bassoul B, Eledjam JJ: Bloqueio do nervo ciático. Cah Anesthesiol 1994;42:785–791.
  • Dalens B, Tanguy A, Vanneuville G: Bloqueios do nervo ciático em crianças: comparação das abordagens posterior, anterior e lateral em 180 pacientes pediátricos. Anesth Analg 1990;70:131–137.
  • Gross G: Bloqueio contínuo do nervo ciático. Br J Anaesth 1956;28: 373-376.
  • Ilfeld BM, Thannikary LJ, Morey TE, et al: Infusão de anestésico local perineural ciático poplíteo: uma comparação de três regimes de dosagem para analgesia pós-operatória. Anestesiologia 2004;101:970–977.
  • di Benedetto P, Casati A, Bertini L: Bloqueio contínuo do nervo ciático subglúteo após cirurgia ortopédica do pé e tornozelo: comparação de duas técnicas de infusão. Reg Anesth Pain Med 2002;27:168–172.
  • Mansour NY: Reavaliando o bloqueio do nervo ciático: outro marco a ser considerado. Reg Anesth 1993;18:322-323.
  • Morris GF, Lang SA: Bloqueio contínuo do nervo ciático parassacral: relato de dois casos. Reg Anesth 1997;22:469–472.
  • Morris GF, Lang SA, Dust WN, Van der Wal M: O bloqueio do nervo ciático parassacral. Reg Anesth 1997;22:223-228.
  • Ripart J, Cuvillon P, Nouvellon E, et al: abordagem parassacral para bloquear o nervo ciático: uma pesquisa de 400 casos. Reg Anesth Pain Med 2005;30:193–197.
  • Bertini L, Borghi B, Grossi P, et al: Bloqueio periférico contínuo em cirurgia do pé. Minerva Anestesiol 2001;67:103–108.
  • di Benedetto P, Borghi B, Ricci A, van Oven H: Anestesia loco-regional dos membros inferiores. Minerva Anestesiol 2001;67:56–64.
  • Ho AM, Karmakar MK: Bloqueio combinado do plexo lombar paravertebral e do nervo ciático parassacral para redução de fratura de quadril em paciente com estenose aórtica grave. Can J Anaesth 2002;49:946–950.
  • Jochum D, Iohom G, Choquet O, et al: Adicionando um bloqueio seletivo do nervo obturador ao bloqueio do nervo ciático parassacral: uma avaliação. Anesth Analg 2004;99:1544–1549.
  • Bailey SL, Parkinson SK, Little WL, Simmerman SR: Bloqueio do nervo ciático. Uma comparação da técnica de injeção simples versus dupla. Reg Anesth 1994;19:9–13.
  • Gaertner E, Lascurain P, Venet C, et al: bloqueio ciático parassacral contínuo: um estudo radiográfico. Anesth Analg 2004;98:831–834.
  • Bendtsen TF, Lönnqvist PA, Jepsen KV: Resultados preliminares de uma nova abordagem guiada por ultrassom para bloquear o plexo sacral: o deslocamento paralelo parassacral. Br J Anaesth. 2011;107:278–280.
  • Souron V, Eyrolle L, Rosencher N: Bloqueio do plexo sacral de Mansour: uma técnica eficaz para bloqueio contínuo. Reg Anesth Pain Med 2000;25:208–209.
  • Chelly J, Fanelli G, Casati A (eds): Blocos de nervos periféricos contínuos: um guia ilustrado. St. Louis, MO: Mosby, 2001.
  • di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G: Abordagem subglútea posterior para bloqueio do nervo ciático: descrição da técnica e experiências clínicas iniciais. Eur J Anesthesiol 2002;19:682–686.
  • Franco CD: Abordagem posterior do nervo ciático em adultos: a geometria euclidiana ainda é necessária? Anestesiologia 2003;98:723–728.
  • Magora F, Pessachovitch B, Shoham I: Bloqueio do nervo ciático pela abordagem anterior para operações na extremidade inferior. Br J Anaesth 1974; 46:121-123.
  • McNicol LR: Abordagem anterior do bloqueio do nervo ciático em crianças: perda de resistência ou estimulador de nervo para identificação do compartimento neurovascular. Anesth Analg 1987;66:1199–1200.
  • McNicol LR: Bloqueio do nervo ciático para crianças. Bloqueio do nervo ciático pela via anterior para alívio da dor pós-operatória. Anestesia 1985;40: 410–414.
  • Mansour NY: Abordagem anterior revisitada e outro novo bloqueio do nervo ciático em decúbito dorsal. Reg Anesth 1993;18:265–266.
  • Chelly JE, Delaunay L: Uma nova abordagem anterior para o bloqueio do nervo ciático. Anestesiologia 1999;91:1655–1660.
  • Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM: Abordagem anterior ao bloqueio do nervo ciático: os efeitos da rotação da perna. Anesth Analg 2001;92:460–462.
  • Van Elstraete AC, Poey C, Lebrun T, Pastureau F: Novos marcos para a abordagem anterior do bloqueio do nervo ciático: imagem e estudo clínico. Anesth Analg 2002;95:214–218.
  • Hadzic A, Vloka JD: Abordagem anterior para bloqueio do nervo ciático. In: Hadzic A, Vloka J (eds): Bloqueios de Nervos Periféricos. Nova York, NY: McGraw-Hill, 2004.