Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas e Vincent Chan

FATOS

• Indicações: endarterectomia carotídea, cirurgia cervical superficial (Figura 1)
• Posição do transdutor: transversal sobre o ponto médio do músculo esternocleidomastóideo (borda posterior)
• Objetivo: anestésico local espalhado ao redor do plexo cervical superficial ou profundamente ao músculo esternocleidomastóideo
• Anestésico local: 5–15 mL

Figura 1. Distribuição sensorial esperada do bloqueio do plexo cervical.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O objetivo do técnica guiada por ultrassom (US) do bloqueio do nervo do plexo cervical superficial é depositar o anestésico local nas proximidades dos ramos sensoriais das raízes nervosas C2, C3 e C4.Figuras 2 e a 3). Vantagens sobre o baseado em pontos de referência técnica incluem a capacidade de visualizar a dispersão do anestésico local no plano correto, o que, portanto, aumenta a taxa de sucesso, e evitar uma inserção de agulha muito profunda e a punção inadvertida de estruturas vizinhas.

Figura 2. Local de injeção de anestésico local para bloqueios nervosos do plexo cervical superficial, intermediário e profundo.

Figura 3. Anatomia do plexo cervical profundo e seus principais ramos e anastomoses.

Os bloqueios nervosos do plexo cervical superficial e profundo guiados por US foram bem descritos. O bloqueio nervoso do plexo cervical profundo é um bloqueio nervoso avançado com risco de complicações potencialmente graves, como injeção intratecal ou injeção na artéria vertebral. Por esta razão, vamos nos concentrar principalmente na técnica de bloqueio do nervo do plexo cervical superficial. É mais simples, seguro e, para a maioria das indicações, é tão adequado quanto o bloqueio do nervo do plexo cervical profundo. Uma compreensão do planos fasciais do pescoço e a localização de cada um desses bloqueios nervosos é necessária (Figura 2). Para o bloqueio do nervo do plexo cervical superficial, o anestésico local é injetado superficialmente na fáscia cervical profunda. Para o bloqueio do nervo do plexo cervical superficial (intermediário), a injeção é feita entre a camada de revestimento da fáscia cervical profunda e a fáscia pré-vertebral, enquanto que para o bloqueio do nervo do plexo cervical profundo, o anestésico local é depositado profundamente à fáscia pré-vertebral.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

O músculo esternocleidomastóideo (ECM) forma um “teto” sobre os nervos do plexo cervical superficial (C2-4) (ver Figura 2). As raízes se combinam para formar os quatro ramos terminais (os nervos occipital menor, auricular maior, cervical transverso e supraclavicular) e emergem por trás da borda posterior do ECM.Figuras 3, 4 e a 5). O plexo pode ser visualizado como uma pequena coleção de nódulos hipoecóicos (aparência de favo de mel ou estruturas ovais hipoecóicas [escuras]) imediatamente profundos ou laterais à borda posterior do ECM. Figura 5), mas isso nem sempre é aparente.
Ocasionalmente, o nervo auricular maior é visualizado na superfície superficial do ECM como uma pequena estrutura redonda e hipoecoica. O ECM é separado do plexo braquial e dos músculos escalenos pela fáscia pré-vertebral, que pode ser vista como uma estrutura linear hiperecoica. O plexo cervical situa-se posterior ao ECM e imediatamente superficial à fáscia pré-vertebral sobrejacente ao sulco interescalênico (ver Figura 5). A rigor, o técnica que descrevemos, com uma injeção entre a camada de revestimento da fáscia cervical profunda e a fáscia pré-vertebral, é, portanto, um bloqueio intermediário do nervo do plexo cervical.

Figura 4. Anatomia do plexo cervical. O plexo cervical é visto emergindo atrás da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo na intersecção do músculo com a veia jugular externa. 1: Músculo esternocleidomastóideo. 2: Processo mastóide. 3: Clavícula. 4: Veia jugular externa. 5: Nervo auricular maior. Nervos supraclaviculares são vistos cruzando a clavícula.

Figura 5. Plexo cervical (visão transversal). Ramos do plexo cervical (CP) são vistos superficiais à fáscia pré-vertebral, que cobre os músculos escalenos médio (MSM) e anterior (ASM), e posterior ao músculo esternocleidomastóideo (SCM). Setas brancas, reveste a fáscia cervical profunda; CA, artéria carótida; PHN, nervo frênico.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do plexo cervical. 

O bloqueio do nervo do plexo cervical superficial resulta em anestesia da pele do pescoço anterolateral e das áreas ante-auricular e retro-auricular, bem como da pele sobrejacente e imediatamente inferior à clavícula na parede torácica Figuras 1 e a 6). Os nervos mental, infraorbital e supraorbital são ramos do nervo trigêmeo e não são bloqueados com bloqueio do nervo do plexo cervical.

Figura 6. Inervação da cabeça e pescoço.

O equipamento necessário para um bloqueio do nervo do plexo cervical inclui o seguinte:
• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–18 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 10 mL contendo anestésico local
• Uma agulha de calibre 5 a 23 de 25 cm acoplada ao tubo de extensão de baixo volume
• Luvas esterilizadas

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MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Qualquer posição do paciente que permita a colocação confortável do transdutor de ultrassom e o avanço da agulha é apropriada. Este bloqueio nervoso é tipicamente realizado na posição supina ou semi-sentada, com a cabeça levemente virada para o lado a ser bloqueado para facilitar o acesso do operador (Figura 7). O pescoço e a parte superior do tórax do paciente devem ser expostos para que o comprimento relativo e a posição do ECM possam ser avaliados. A borda posterior do ECM pode ser de difícil localização, principalmente em pacientes obesos. Pedir ao paciente que levante a cabeça da cama pode facilitar a palpação da borda posterior do ECM.

Figura 7. Bloqueio do nervo do plexo cervical. (A) Abordagem transversal. (B) Abordagem longitudinal.

META

O objetivo deste bloqueio nervoso é colocar a ponta da agulha na camada fascial sob o ECM adjacente ao plexo cervical, que está contido no espaço tecidual entre a fáscia cervical e a bainha posterior do ECM. Se os elementos do plexo cervical não forem facilmente visualizados, o anestésico local pode ser depositado no plano imediatamente profundo ao ECM e camada de revestimento superficial da fáscia cervical profunda e superficial à fáscia pré-vertebral. Um volume de 5-10 mL de anestésico local geralmente é suficiente.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio do plexo cervical com inserção de agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). GaN, nervo auricular maior; ECM, músculo esternocleidomastóideo; LCa, músculo longo da cabeça; LCo, músculo longo de Colli; MSM, músculo escaleno médio; LsCa, músculo longissimus capitis; LS, músculo elevador da escápula; SPL, músculo esplênio da cabeça; SECM, músculo semiespinal da cabeça.

TÉCNICA

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor é colocado na lateral do pescoço, sobrepondo o ECM ao nível do seu ponto médio (aproximadamente ao nível da cartilagem cricóide).

Uma vez identificado o SCM, o transdutor é movido posteriormente até que a borda posterior afilada esteja posicionada no meio da tela. Neste ponto, deve-se tentar identificar o plexo braquial e/ou o interescalena sulco entre os músculos escalenos anterior e médio. O plexo cervical é visível como uma pequena coleção de nódulos hipoecoicos (aparência de favo de mel) imediatamente superficial à fáscia pré-vertebral que recobre o sulco interescalênico (ver Figura 2 e a 5).
Uma vez identificado o plexo, a agulha é passada através da pele, platisma e camada de revestimento da fáscia cervical profunda, e a ponta é colocada adjacente ao plexo.Figura 8). Devido à posição relativamente rasa do alvo, tanto as abordagens no plano (dos lados medial ou lateral) quanto fora do plano podem ser usadas. Após aspiração negativa, 1–2 mL de anestésico local são injetados para confirmar o local adequado da injeção. O restante do anestésico local (5-15 mL) é administrado para envolver o plexo.Figura 9).

Figura 8. Plexo cervical superficial (visão transversal): trajeto da agulha (1) e posição para bloquear o nervo do plexo cervical (CP). A agulha é vista posicionada abaixo da borda lateral do músculo esternocleidomastóideo (ECM) e superficial à fáscia pré-vertebral com o transdutor em posição transversal (ver Figura 7a). ASM, músculo escaleno anterior; CA, artéria carótida; MSM, músculo escaleno médio.

Figura 9. Plexo cervical (visão transversal): distribuição desejada do anestésico local (área sombreada em azul) para bloquear o nervo do plexo cervical. Trajeto da agulha: 1. ASM, músculo escaleno anterior; CA, artéria carótida; PC, plexo cervical; MSM, músculo escaleno médio; ECM, músculo esternocleidomastóideo.

Se o plexo não for visualizado, uma abordagem alternativa subesternocleidomastóidea pode ser usada. Nesse caso, a agulha é passada atrás do ECM e a ponta é direcionada para ficar no espaço entre o ECM e a fáscia pré-vertebral, próximo à borda posterior do ECM (Figuras 7b, 10 e a 11). Anestésico local (5-15 mL) é administrado e deve ser visualizado em camadas entre o ECM e a fáscia pré-vertebral subjacente.Figura 12). Se a injeção de anestésico local não resultar em uma dispersão adequada, o reposicionamento da agulha e outras injeções podem ser necessários. Como o plexo cervical é formado por nervos puramente sensoriais, geralmente não são necessárias altas concentrações de anestésico local; ropivacaína 0.25-0.5%, bupivacaína 0.25% ou lidocaína 1% é suficiente

Figura 10. Plexo cervical (visão longitudinal): Elementos do plexo cervical (CP) abaixo da borda lateral do músculo esternocleidomastóideo (ECM).

Figura 11. Painel do Plexo cervical (visão longitudinal): posição da agulha para bloquear o nervo do plexo cervical (CP).

Figura 12. Plexo cervical (visão longitudinal): disseminação desejada do anestésico local sob a fáscia cervical profunda para bloquear o nervo do plexo cervical (CP).

DICAS

A visualização do plexo não é necessária para realizar este bloqueio nervoso porque o plexo nem sempre pode ser prontamente aparente. A administração de 10 mL de anestésico local profundamente ao ECM fornece um bloqueio nervoso confiável sem que a posição do plexo precise ser confirmada.

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