Objetivos de aprendizado
- Descrever e classificar a lesão cerebral traumática
- Descrever os objetivos de tratamento agudo para pacientes com traumatismo cranioencefálico
- Gerenciar pacientes com lesão cerebral traumática
Contexto
- A lesão cerebral traumática é a principal causa de morte e incapacidade em adultos jovens no mundo desenvolvido
- Condição heterogênea em termos de etiologia, gravidade e resultado
- Pode ser dividida em lesão cerebral primária e secundária
- A lesão primária ocorre como consequência do insulto físico inicial (fratura de crânio, contusões, hematoma intracraniano, edema cerebral, lesão cerebral difusa)
- A lesão secundária resulta de processos inflamatórios e neurotóxicos: Aumento da pressão intracraniana, hipoperfusão, isquemia cerebral
Classificação
Escala de Coma de Glasgow:
- 15-13: leve
- 13-9: Moderado
- <8: Grave
| Componente | Pontuação | |
|---|---|---|
| Olhos abertos | Espontâneo | 4 |
| Para falar | 3 | |
| Para dor | 2 | |
| nenhum | 1 | |
| Melhor resposta verbal | Orientado | 5 |
| Confuso | 4 | |
| Inadequado | 3 | |
| Incompreensível | 2 | |
| nenhum | 1 | |
| Melhor resposta motora | Obedecendo | 6 |
| Localizando | 5 | |
| Retirada | 4 | |
| Flexão | 3 | |
| Estendendo | 2 | |
| nenhum | 1 |
Gestão imediata
| System | metas de gestão |
|---|---|
| Vias aéreas | Intubação traqueal precoce se GCS≤8 ou incapaz de manter respiração objetivos |
| Respiratório | Evitar hipóxia, manter SaO2>97%, PaO2>11 kPa |
| Manter um valor de PaCO2 de 4.5 –5.0 kPa | |
| Hiperventilação, um valor PaCO2 de 4.0 – 4.5 kPa reservado para hérnia iminente |
|
| Cardiovascular | Evitar hipotensão, manter PAM>80 mmHg |
| Substitua o volume intravascular, evite soluções hipotônicas e contendo glicose | |
| Use sangue conforme necessário, reverta a coagulopatia existente | |
| Agentes vasopressores conforme necessário para manter a PPC | |
| Cérebro | Monitore ICP, evite ICP>20 mmHg |
| Manter CPP>60 mmHg | |
| Sedação e analgesia adequadas | |
| Terapia hiperosmolar, manter Na+,<155 mmol/L, Posm<320 mosm/L | |
| drenagem de LCR | |
| Tratar convulsões | |
| Coma barbitúrico, craniectomia descompressiva, hipotermia, tudo reservado para PIC elevada refratária a cuidados médicos padrão |
|
| Metabólico | Monitore a glicemia, aponte para a glicemia de 6 a 10 mmol/L |
| Evitar hipertermia | |
| TVP tromboprofilaxia |
Manejo anestésico
Leitura sugerida
- Dinsmore J. Lesão cerebral traumática: uma revisão baseada em evidências de gerenciamento. Educação Continuada em Cuidados Críticos e Dor em Anestesia. 2013;13(6):189-95.
- Curry P, Viernes D, Sharma D. Manejo perioperatório de traumatismo cranioencefálico. Int J Crit Illn Inj Sci. 2011;1(1):27-35.
- Moppett IK. Traumatismo cranioencefálico: avaliação, reanimação e tratamento precoce. Br J Anaesth. 2007;99(1):18-31.
Atualizações clínicas
Larcipretti et al. (Critical Care Medicine, 2025) analisaram 1,533 pacientes em cinco ensaios clínicos randomizados e descobriram que uma estratégia liberal de transfusão (limiar de hemoglobina ≥9–10 g/dL) em traumatismo cranioencefálico (TCE) estava associada a uma tendência de melhora nos desfechos neurológicos em 6 meses (Escala de Desfecho de Glasgow), com significância estatística emergindo na análise de sensibilidade, em comparação com um limiar restritivo (<7 g/dL). A mortalidade e o tempo de internação foram semelhantes entre os grupos, mas a estratégia liberal resultou em uma média de 2.9 unidades de hemácias a mais transfundidas e uma maior incidência de síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), sugerindo que, em TCE, os limiares de transfusão podem precisar priorizar a recuperação neurológica, equilibrando cuidadosamente as complicações pulmonares e os riscos relacionados à transfusão.
Diz et al. (Anesthesia & Analgesia, 2025) analisaram 15 ensaios clínicos randomizados, incluindo 35,388 adultos em estado crítico, e descobriram que, embora as soluções cristaloides balanceadas reduzissem a mortalidade em 90 dias em pacientes sem traumatismo cranioencefálico (TCE), elas estavam associadas a um aumento da mortalidade em casos de TCE, com uma estimativa de 4 a 83 mortes adicionais por 1000 pacientes em comparação com a solução salina normal. Os resultados sugerem que, em casos de TCE, a solução salina normal deve permanecer como o fluido de ressuscitação preferencial, ressaltando que a escolha do fluido em casos de TCE deve priorizar a neuroproteção em detrimento dos benefícios generalizados em terapia intensiva observados com soluções balanceadas.
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