La patologia dei nervi periferici può verificarsi secondariamente a una varietà di eziologie, tra cui intrappolamento meccanico, compressione da fattori esterni, traumi, cause infettive e infiammatorie, neoplasie o come complicazione della chirurgia. La valutazione clinica inizia spesso con un'anamnesi dettagliata e un esame fisico mirato e può includere studi elettrodiagnostici o imaging avanzato. Con le recenti innovazioni nelle tecniche di risonanza magnetica, la risonanza magnetica ad alta risoluzione dei nervi periferici è possibile e viene spesso definita "neurografia RM". L'imaging RM può dimostrare sia i segni primari di lesione del nervo che i segni secondari come la denervazione muscolare. L'ecografia può essere utilizzata come modalità di imaging complementare o alternativa per la valutazione diagnostica dei nervi periferici. I vantaggi degli ultrasuoni includono la valutazione dinamica dei nervi periferici, la facile valutazione del lato controlaterale per il confronto e l'utilità nei pazienti che non possono tollerare la risonanza magnetica o nei casi in cui la risonanza magnetica è limitata da hardware metallico. Gli ultrasuoni possono anche essere utilizzati per guidare le iniezioni perineurali diagnostiche e terapeutiche con anestetico e/o corticosteroidi. Questo corso esamina i reperti ecografici della patologia dei nervi periferici.
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BLOCCHI GENICOLARI, ULTRASUONI SPINALI E INTERVENTI NEURASSIALI
1. TECNICA
L'ecografia diagnostica del nervo periferico deve essere eseguita da un medico esperto. Il paziente deve essere collocato in una posizione comoda per ottimizzare l'imaging del nervo in questione. Tipicamente, viene utilizzato un trasduttore ad alta frequenza (di solito 12-18 MHz). Per i nervi più profondi, è possibile utilizzare un trasduttore da 9 MHz. Le immagini possono essere ottenute in scala di grigi o in scala cromatica, a seconda delle preferenze del medico. Dovrebbero essere ottenute immagini sia trasversali che longitudinali del nervo. L'ecografia dinamica, se indicata, può essere eseguita manovrando delicatamente l'arto del paziente per dimostrare la sublussazione nervosa o il conflitto meccanico. La sonopalpazione può essere applicata per valutare la riproducibilità dei sintomi del paziente. Per risultati sottili, l'imaging del nervo controlaterale può essere utile per il confronto. L'imaging Doppler vascolare può anche essere utile per aiutare a distinguere i nervi molto piccoli dai vasi.
2. ANATOMIA NERVOSA
I nervi periferici sono composti da singoli assoni, che sono raggruppati insieme per formare un fascicolo. Diversi fascicoli sono raggruppati insieme per formare il nervo, che è avvolto in uno strato di tessuto connettivo chiamato epinevrio. Sull'ecografia si può apprezzare l'anatomia del nervo fino al livello fascicolare. L'ecografia trasversale di un nervo periferico normale dimostrerà un tipico aspetto "a nido d'ape" con singoli fascicoli ipoecogeni e un epinevrio ecogeno circostante. L'ecografia longitudinale dovrebbe dimostrare il nervo in continuità, con calibro uniforme lungo il suo corso (Fig. 1).
Fig.1 (a) Anatomia di un nervo periferico. L'ecografia trasversale (b) e longitudinale (c) dimostra il normale aspetto ecografico di un nervo periferico, con fascicoli ipoecogeni e epinevrio ecogeno circostante. Il tipico aspetto "a nido d'ape" dei nervi periferici è apprezzato all'imaging trasversale. L'ecografia longitudinale dimostra la normale dimensione del nervo e la continuità lungo il suo decorso. (a, opere d'arte originali della dottoressa Victoria Young)
3. LESIONI NERVOSE
Le lesioni nervose possono essere caratterizzate secondo lo schema di classificazione di Seddon e Sunderland [1]. La neuroaprassia, il tipo più lieve di lesione nervosa, colpisce solo la guaina mielinica. I risultati ecografici corrispondenti possono includere l'ispessimento del nervo e l'allargamento fascicolare.
La cancellazione o la rottura dei fasci nervosi suggerisce assonotmesi, rottura assonale con un'impalcatura di tessuto connettivo di supporto intatta. I reperti ecografici possono includere ingrossamento dei nervi, ingrossamento fascicolare e perdita dell'architettura fascicolare interna. Deve essere presente un epinevrio intatto. Infine, la neurotmesi rappresenta la separazione totale del nervo e può essere vista sugli ultrasuoni come discontinuità del nervo.
4. NEURITE
Neurite è un termine generico usato per descrivere l'infiammazione di qualsiasi nervo, con conseguente dolore o altre disfunzioni sensoriali o motorie. La neurite del nervo periferico può essere causata da trauma, lesione iatrogena, infezione o conflitto meccanico, oppure può essere idiopatica. All'ecografia, la neurite è caratterizzata da ingrossamento del nervo focale e aspetto fascicolare anormale (Fig. 2). In casi sottili, il confronto con un normale lato controlaterale può rivelarsi utile.
Fig.2 (a) L'ecografia dimostra un ispessimento diffuso del nervo radiale all'interno del braccio medio. (b) Aspetto ecografico normale del nervo radiale in un paziente diverso
5. SUBLUSSAZIONE NERVOSA
L'ecografia dinamica è estremamente utile per diagnosticare la sublussazione o lussazione del nervo. La valutazione della sublussazione del nervo ulnare al gomito, ad esempio, è una richiesta comune. Sebbene la sublussazione del nervo ulnare al gomito sia asintomatica in molti casi, può predisporre a lesioni nervose (Fig. 3) [2]. La valutazione ecografica del gomito a livello dell'epicondilo mediale deve essere eseguita con flessione ed estensione lente per dimostrare la potenziale sublussazione del nervo ulnare anteriormente all'epicondilo mediale e il successivo "scatto" nel tunnel cubitale (Fig. 4). In alcuni pazienti si può osservare una concomitante sublussazione del capo mediale del tricipite.
Fig.3 L'ecografia trasversale (a) e longitudinale (b) del gomito in un paziente con storia clinica di sindrome del tunnel cubitale dimostra l'allargamento segmentale del nervo ulnare all'interno del tunnel cubitale. All'imaging longitudinale, la dimensione normale del nervo ulnare può essere apprezzata distalmente. (c) L'ecografia posteriore trasversale del gomito in un paziente diverso e asintomatico dimostra l'aspetto e il posizionamento normali del nervo ulnare all'interno del tunnel cubitale
Fig.4 L'ecografia dinamica del nervo ulnare al tunnel cubitale dimostra la sublussazione del nervo ulnare. Nell'imaging di estensione (a), il nervo ulnare viene visualizzato all'interno del tunnel cubitale. All'imaging in flessione (b), tuttavia, il nervo ulnare è visto sublussare sopra l'epicondilo mediale
6. INTRAPPOLAMENTO/IMPINGEMENT DEL NERVO
L'intrappolamento anatomico del nervo periferico si verifica quando un nervo scorre attraverso uno spazio ristretto secondario a vincoli ossei, legamentosi o fibrosi. Ad esempio, l'intrappolamento del nervo mediale all'interno del tunnel carpale è un'indicazione comune per la valutazione ecografica (Fig. 5).
Fig.5 (a) L'ecografia del polso in una donna di 55 anni con formicolio alle dita dimostra l'allargamento focale e la perdita dell'architettura fascicolare del nervo mediano all'interno del tunnel carpale. (b) L'immagine RM assiale conferma l'allargamento e segnala l'iperintensità del nervo mediano all'interno del tunnel carpale
Altri potenziali siti di intrappolamento includono il nervo ulnare nel canale di Guyon o nel tunnel cubitale e il nervo tibiale alla caviglia nella sindrome del tunnel tarsale. I risultati ecografici dell'intrappolamento del nervo possono includere gonfiore del nervo segmentale e dolore alla sonopalpazione (Fichi. 6 e 7). L'effetto di denervazione e l'atrofia muscolare possono essere osservati nei casi che coinvolgono i nervi periferici con funzione motoria e possono essere dimostrati all'ecografia come aumento dell'ecogenicità del muscolo interessato [3].
Fig.6 (a) L'ecografia in un paziente con sintomi clinici della sindrome del nervo interosseo posteriore (PIN) dimostra un marcato ispessimento e perdita dell'architettura fascicolare interna del nervo interosseo posteriore. (b) Distalmente, il nervo interosseo posteriore riprende le dimensioni normali. Il nervo interosseo posteriore è il ramo profondo del nervo radiale e passa tra le due teste del muscolo supinatore in profondità fino all'arcata di Frohse, dove è suscettibile di intrappolamento. (c) L'ecografia del nervo radiale dimostra dimensioni ed ecogenicità normali. (d) L'ecografia dell'arto controlaterale, mostrato per confronto, dimostra dimensioni ed ecogenicità normali del nervo interosseo posteriore controlaterale
Fig.7 L'ecografia longitudinale (a) e trasversale (b) dimostra l'allargamento del muscolo pronatore rotondo con compressione del sottostante nervo mediano (frecce). L'ecografia longitudinale (c) e trasversale (d) del lato controlaterale, mostrata per confronto, dimostra l'aspetto normale del muscolo pronatore rotondo e del nervo mediano (frecce)
L'intrappolamento nervoso può anche verificarsi in seguito a molteplici fattori non anatomici. Frammenti di fratture ossee, osteofiti e componenti metallici possono colpire un nervo periferico, causando lesioni e disfunzioni nervose. Allo stesso modo, la neoplasia, l'ematoma o la cisti gangliare possono esercitare un effetto di massa con conseguente lesione del nervo. L'ecografia può dimostrare direttamente il conflitto su un nervo periferico così come i risultati primari di lesione del nervo come il gonfiore del nervo segmentale e la perdita dell'architettura fascicolare.
La compressione cronica secondaria a fattori esterni è un altro meccanismo di conflitto nervoso. Ad esempio, nella malattia di Wartenberg, il ramo superficiale del nervo radiale può essere danneggiato a causa di manette troppo strette o di un cinturino dell'orologio, causando anomalie sensoriali o dolore (Fig. 8) [2]. Nei casi post-traumatici o postoperatori, il tessuto cicatriziale può legare o addirittura racchiudere un nervo periferico. Sugli ultrasuoni, la cicatrice è identificata come tessuto ipoecogeno (Fig. 9).
Fig.8 L'ecografia trasversale (a) e longitudinale (b) del polso in una donna di mezza età con parestesie del pollice che si estendono dall'avambraccio radiale dorsale dimostra ispessimento focale e ipoecogenicità del ramo superficiale del nervo radiale, coerente con un neuroma. La paziente ha riferito che i suoi sintomi sono stati esacerbati dall'uso di un orologio
Fig.9 (a, b) L'ecografia del braccio medio mostra tessuto cicatriziale ipoecogeno che lega il nervo radiale. Il nervo radiale mostra un lieve ingrossamento e la perdita della normale architettura fascicolare
7. TRANSEZIONE NERVOSA/NEUROMO
La lacerazione o la transezione di un nervo periferico può essere visualizzata sugli ultrasuoni come discontinuità focale sia nell'imaging trasversale che longitudinale. Può essere apprezzata la lesione adiacente dei tessuti molli. In caso di lesioni traumatiche, gli ultrasuoni possono anche essere utilizzati per valutare un potenziale corpo estraneo.
Se le fibre nervose si rigenerano in modo anomalo dopo una transezione o una lesione traumatica, può formarsi un neuroma e può essere doloroso. I reperti ecografici del neuroma comprendono ispessimento fusiforme, simile a una massa del nervo con ipoecogenicità e perdita dell'architettura fascicolare.Fichi. 10 e 11). I neuromi possono verificarsi alla fine di un nervo (neuroma del moncone) o in continuità lungo il decorso del nervo.
Fig.10 L'ecografia trasversale (a) e longitudinale (b) del pollice dimostra ispessimento focale, ipoecogenicità e fascicoli ingrossati del nervo digitale ulnare in un giocatore di bocce semi-professionista maschio di 40 anni, che si presentava con pollice lato ulnare dolore e un nodulo palpabile. I risultati sono coerenti con un neuroma del nervo digitale ulnare del pollice
Fig.11 L'ecografia longitudinale (a) e trasversale (b) del ginocchio dimostra ispessimento focale, ipoecogenicità e perdita della normale architettura fascicolare del nervo peroneo comune (CPN, freccia), coerente con un neuroma post-traumatico. Il nervo tibiale (TN) è di dimensioni e aspetto normali
8. LESIONI/TUMORI DELLA MASSA NERVOSA
L'ecografia può dimostrare lesioni di massa dei nervi periferici, inclusi tumori della guaina dei nervi periferici, cisti gangliari intraneurali e amartoma fibrolipomatoso. All'ecografia, gli schwannomi e i neurofibromi appaiono entrambi come una massa ipoecogena in continuità con il nervo periferico (Fig. 12).
Fig.12 L'ecografia longitudinale (a) e trasversale (b) in un paziente con una massa palpabile mostra una massa ben circoscritta lungo il decorso del ramo profondo del nervo peroneo (freccia), coerente con un tumore della guaina del nervo
L'imaging color e power Doppler di solito dimostra il flusso interno, che può aiutare a differenziare i tumori della guaina nervosa dalle cisti gangliari complesse. I neurofibromi possono essere multipli, sono associati a un tipico aspetto "bersaglio" e di solito sono localizzati centralmente rispetto al nervo. Al contrario, gli schwannomi mostrano tipicamente una posizione eccentrica rispetto al nervo interessato. Un tumore della guaina del nervo periferico in espansione è preoccupante per potenziale malignità e richiede un'ulteriore valutazione [4].
Una cisti gangliare intraneurale può verificarsi all'interno del nervo peroneo comune con potenziale estensione ai nervi sciatico o tibiale. I reperti ecografici includono una raccolta di liquido anecogeno lungo il nervo [4]. L'amartoma fibrolipomatoso è un raro tumore benigno che può coinvolgere i nervi periferici e può causare neuropatia da compressione, più comunemente sindrome del tunnel carpale. I risultati dell'ecografia coinvolgono una massa fibroadiposa che si infiltra nel nervo periferico interessato (Fig. 13) [5].
Fig.13 (a) L'ecografia del polso di un paziente di 20 anni con parestesie del pollice, dell'indice e del medio mostra una lesione di massa grassa all'interno del nervo mediano. ( b, c ) Immagini RM assiali
9. INIEZIONE PERINEURALE ECOGUIDA
L'iniezione perineurale ecoguidata di anestetico e/o corticosteroide può essere eseguita per la gestione della neuropatia. L'iniezione perineurale viene tipicamente eseguita con un ago calibro 25, sebbene un ago spinale calibro 22 possa essere utilizzato per i nervi più profondi. La punta dell'ago deve essere posizionata direttamente adiacente ma non all'interno dell'epinevrio. L'iniezione di prova con lidocaina deve essere eseguita per confermare il corretto posizionamento dell'ago. La diffusione circonferenziale dell'iniettato attorno al nervo è l'ideale.
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