Obiettivi di apprendimento
- Descrivere la presentazione clinica della malattia di Parkinson
- Diagnosticare e curare la malattia di Parkinson
- Gestire i pazienti con malattia di Parkinson che si presentano per un intervento chirurgico
sfondo
- La malattia di Parkinson (MdP) è una malattia neurodegenerativa idiopatica, caratterizzata da bradicinesia, rigidità muscolare e tremore a riposo asimmetrico
- Disturbo del movimento più comune (~ 1% di prevalenza nella popolazione > 65 anni di età)
- Perdita di neuroni dopaminergici nella regione pars compacta della substantia nigra
Eziologia
- L'eziologia del morbo di Parkinson non è nota, ma può essere indotta da fattori genetici, ambientali o infettivi
- L'aumento dell'età è il fattore di rischio più consistente
Segni e sintomi
| Caratteristiche cliniche | Sincronizzazione | |
|---|---|---|
| Caratteristiche motorie primarie | Tremore a riposo (solitamente asimmetrico) | Di solito alla diagnosi |
| bradicinesia | ||
| Rigidità | ||
| Prime caratteristiche non motorie | stanchezza | Può precedere la diagnosi |
| La depressione / ansia | ||
| Disturbi del sonno | ||
| Costipazione | ||
| Funzionalità successive | Cambio di andatura: postura curva, andatura strascicata con piccoli passi, perdita dell'oscillazione delle braccia | 5-10 anni dopo l'insorgenza dei sintomi |
| Disfagia | ||
| Volto inespressivo | ||
| Piccola calligrafia | ||
| Discorso dolce | ||
| Instabilità posturale | ||
| Disturbi cognitivi, velocità cognitiva rallentata, disattenzione, scarso problem solving | Aumento della probabilità con l'aumentare del tempo dalla diagnosi | |
| Demenza | >80% a 20 anni dalla diagnosi | |
| autonomia | Ipotensione posturale | 5-10 anni dopo l'insorgenza dei sintomi |
| Scialorrea | ||
| Disfunzione urinaria | ||
| Disfunzione sessuale |
Diagnosi
- Non ci sono test diagnostici specifici per il PD
- Diagnosi clinica basata sui sintomi caratteristici (tremore a riposo, rigidità muscolare, bradicinesia)
Trattamento
- Il trattamento è sintomatico e solitamente farmacologico
| Farmaci | Indicazione | Effetti collaterali | Implicazioni anestetiche | |
|---|---|---|---|---|
| Agonisti della dopamina | Pramipexolo, ropinirolo | Monoterapia nel PD precoce e stabilito, in aggiunta al regime levodopa-DDI | Nausea, ipotensione ortostatica, disturbi del controllo impulsivo, sonnolenza | Rischio di sindrome da astinenza da agonisti della dopamina in caso di astinenza acuta |
| rotigotina | Terapia "ponte" nei pazienti che lo sono incapace di assumere o assorbire farmaci antiparkinsoniani, in aggiunta al regime di levodopa-DDI | Nausea, ipotensione ortostatica, disturbi del controllo impulsivo, sonnolenza | Preparazione transdermica parenterale | |
| apomorfina | Terapia "ponte" nei pazienti che lo sono incapace di assumere o assorbire farmaci antiparkinsoniani, in aggiunta al regime di levodopa-DDI | Nausea, discinesie, deterioramento cognitivo, instabilità posturale | Infusione sottocutanea o "penna" iniettabile per pazienti con fluttuazioni motorie preoccupanti, molto emetogeno, rischio di grave ipotensione | |
| Precursori della dopamina con inibitore della dopa decarbossilasi (DDI) ad azione periferica | Levodopa-carbidopa, levodopa-benserazide | Sintomi motori nel PD stabilito | Nausea, ipotensione ortostatica, discinesia, allucinazioni | Rischio di sindrome parkinsonismo-iperpiressia in caso di astinenza acuta; breve emivita (1.5 h) - necessità di continuare la somministrazione enterale nelle procedure prolungate |
| Inibitori della monoaminossidasi B | Selegilina, rasagilina | Utilizzato come monoterapia nella PD precoce o in aggiunta al regime levodopa-DDI | Mal di testa, artralgia, esacerbazione degli effetti collaterali della levodopa se usata in aggiunta | Rischio di sindrome serotoninergica (febbre, ipertensione, tachicardia, agitazione) con meperidina |
| Inibitori della catecol-O-metil transferasi (COMTI) | Entacapone, tolcapone | In aggiunta al regime levodopa-DDI | Urina di colore scuro, esacerbazione degli effetti collaterali della levodopa | Ridurre la dose di altri farmaci metabolizzati dalle vie COMT, ad esempio l'epinefrina |
- La sospensione improvvisa dei farmaci può causare complicazioni da astinenza:
- Sindrome parkinsonismo-iperpiressia
- A causa della sospensione della levodopa
- Sintomi: rigidità muscolare, febbre, instabilità cardiovascolare, stato mentale alterato (agitazione, delirio, coma).
- Mortalità significativa, fino al 20% nei casi non trattati
- Sindrome da astinenza da agonisti della dopamina (DAWS)
- Sintomi: Ansia, nausea, depressione, dolore, ipotensione ortostatica
- La sospensione degli agonisti della dopamina deve essere pianificata elettivamente e contemporaneamente sostituita dalla terapia con levodopa
- Sindrome parkinsonismo-iperpiressia
Gestione anestesiologica
- Preoperatorio
- Intraoperatoria
- Postoperatorio
- Considera il ricovero in terapia intensiva
- Valutare la fattibilità del farmaco antiparkinsoniano enterale
- Un'adeguata analgesia, tremore e rigidità possono ostacolare l'analgesia controllata dal paziente
- Delirio postoperatorio: Si preferisce la gestione non farmacologica, evitare l'aloperidolo, le benzodiazepine sono più sicure
- La fisioterapia facilita la mobilizzazione precoce
Lettura suggerita
- Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
- Chambers DJ, Sebastian J, Ahearn DJ. Morbo di Parkinson. Istruzione BJA. 2017;17(4):145-9.
Aggiornamenti clinici
Marsili et al. (Neurologic Clinics, 2025) riferiscono che la gestione contemporanea dei sintomi motori della malattia di Parkinson ora enfatizza inizio precoce e ottimizzazione della levodopa, con evidenze che dimostrano che ritardare la somministrazione di levodopa non previene la discinesia e che la durata della malattia, piuttosto che la durata del trattamento, è il fattore determinante per le complicanze motorie. La revisione evidenzia le nuove formulazioni orali di levodopa a rilascio prolungato e le infusioni sottocutanee continue (foslevodopa/foscarbidopa, apomorfina) come strategie efficaci per ridurre il tempo OFF e la discinesia, riservando la stimolazione cerebrale profonda e gli ultrasuoni focalizzati guidati da risonanza magnetica ai casi di malattia avanzata e refrattaria ai farmaci, insieme a forti raccomandazioni per un'attività fisica moderata-alta sostenuta durante tutto il decorso della malattia.
