Anesthésie régionale périopératoire chez les personnes âgées

Jennifer E. Dominguez et Thomas M. Halaszynski

INTRODUCTION ET DÉFINITION DES PERSONNES ÂGÉES

Les prestataires de soins de santé se concentrent de plus en plus sur la prise en charge efficace de la douleur périopératoire aiguë chez tous les patients, mais surtout chez les personnes âgées, car la taille de cette population de patients n'a cessé d'augmenter ces dernières années. Les progrès des techniques anesthésiques et chirurgicales, une meilleure compréhension de la physiopathologie de la douleur, le développement de nouveaux médicaments analgésiques opioïdes et non opioïdes, l'incorporation de techniques régionales qui réduisent ou éliminent la dépendance aux analgésiques opioïdes traditionnels et de nouvelles méthodes d'administration de médicaments ont tous conduit à à un plus grand nombre de patients âgés subissant une intervention chirurgicale majeure. Une prévalence accrue de maladies chroniques chez les personnes âgées peut également entraîner des degrés plus élevés de douleur aiguë et chronique (y compris la douleur aiguë sur chronique). Par exemple, les exacerbations aiguës de l'arthrite, les fractures ostéoporotiques de la colonne vertébrale, la douleur cancéreuse et la douleur due à des affections médicales aiguës (p. ex., cardiopathie ischémique, zona, maladie vasculaire périphérique) doivent être correctement traitées afin de maximiser la gestion multimodale de la douleur périopératoire. De plus, les personnes âgées adoptent des modes de vie plus actifs qui peuvent les prédisposer aux traumatismes et aux blessures orthopédiques nécessitant une intervention chirurgicale.

Le terme personne âgée englobe à la fois des facteurs chronologiques et physiologiques. L'âge chronologique est le nombre réel d'années qu'un individu a vécu, tandis que l'âge physiologique fait référence à la capacité fonctionnelle ou à la réserve dans les systèmes d'organes définis dans les paramètres physiopathologiques. La composante chronologique peut être divisée en deux groupes distincts : les « jeunes âgés » (65 à 80 ans) et les « plus âgés » (plus de 80 ans). La réserve physiologique décrit la capacité fonctionnelle des systèmes organiques à compenser le stress aigu et les troubles traumatiques. Lorsqu'ils sont présents, les états pathologiques comorbides tels que le diabète sucré, l'arthrite, l'insuffisance rénale, la cardiopathie ischémique et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) peuvent tous diminuer la réserve physiologique d'un patient, ce qui rend difficile pour lui de se remettre d'une blessure traumatique ou chirurgicale.

Il existe une foule de facteurs supplémentaires qui peuvent compromettre la capacité de fournir une gestion optimale et efficace de la douleur aiguë aux patients âgés. Une conséquence des maladies comorbides qui affligent cette population de patients avec une fréquence accrue est les médicaments utilisés dans les traitements de ces maladies, ainsi qu'un risque accru ultérieur d'interactions médicament-médicament et maladie-médicament. Une meilleure compréhension des changements physiologiques, pharmacodynamiques et pharmacocinétiques liés à l'âge doit être intégrée à tout plan de traitement de la douleur aiguë chez les personnes âgées. Les réponses altérées à la douleur chez les personnes âgées ainsi que les difficultés d'évaluation de la douleur chez certaines personnes atteintes de dysfonctionnement cognitif sont des problèmes potentiels qui doivent également être pris en compte.

Plusieurs théories ont été préconisées pour décrire les aspects multidimensionnels et les conséquences du vieillissement qui soulignent les complexités et les difficultés rencontrées dans le développement de choix anesthésiques et analgésiques régionaux optimaux pour les patients âgés. Par conséquent, l'objectif de ce chapitre est de décrire les implications physiologiques et pharmacologiques du vieillissement sur l'anesthésie chirurgicale et la gestion de la douleur aiguë, ainsi que les risques et avantages potentiels du bloc neuraxial avec le bloc des nerfs périphériques/plexus nerveux chez les patients gériatriques.

CHANGEMENTS PHYSIOLOGIQUES ASSOCIÉS AU VIEILLISSEMENT ET CONSIDÉRATIONS POUR L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE/L'ANALGESIE

Le vieillissement est caractérisé par des réductions progressives des réserves homéostatiques de presque tous les systèmes organiques. Le déclin de la fonction organique, souvent appelé homéosténose, peut être graduel ou progressif et devient évident au cours de la troisième décennie de la vie. La fonction compromise de chaque système d'organes se produit généralement indépendamment des changements apportés aux autres systèmes d'organes et peut être influencée par une foule de facteurs, notamment le régime alimentaire, l'environnement, les habitudes et la prédisposition génétique. La gestion anesthésique optimale utilisant des techniques régionales chez les patients âgés dépend de la connaissance et de la compréhension des changements normaux liés à l'âge dans l'anatomie, la physiologie et la réponse aux agents pharmacologiques. Il est également important de distinguer les altérations physiologiques normales du système nerveux central (SNC), des systèmes cardiovasculaire, pulmonaire et hépato-rénal des modifications physiopathologiques liées à la maladie.

Fonction du système nerveux

Le vieillissement entraîne des modifications anatomiques et biochimiques du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux périphérique (SNP) qui entraînent des altérations qualitatives et quantitatives de la fonction (Tableau 1). De plus, l'âge avancé peut être associé à une diminution du volume cérébral, une manifestation de la perte de neurones, ainsi qu'à une réduction des fibres nerveuses de la substance blanche cérébrale. Plus précisément, le nombre de neurones cholinergiques et dopaminergiques diminue et des modifications morphologiques des fibres neuronales se produisent, ce qui entraîne une diminution des contacts synaptiques et des neurorécepteurs.

Les niveaux d'acétylcholine, de dopamine et d'autres neurotransmetteurs diminuent également, et il peut y avoir une accumulation extraneuronale d'amyloïde, qui sous-tend le dysfonctionnement neurocognitif. Des altérations de la chimie des phospholipides cérébraux associées à des modifications des seconds messagers, tels que le diacylglycérol, sont également évidentes chez les personnes âgées. Dans l'ensemble, l'activité électrique et métabolique cérébrale est diminuée chez les personnes âgées par rapport aux personnes plus jeunes et peut être le résultat de la multitude de changements anatomiques, structurels et biochimiques qui accompagnent le vieillissement. Il est possible que des modifications dégénératives des gaines de myéline des fibres nerveuses du SNC et du SNP puissent également entraîner des modifications de la vitesse de conduction nerveuse et perturber le rythme normal des circuits neuronaux. Des modifications anatomiques supplémentaires se produisent qui affectent la fonction du système nerveux, notamment une diminution du volume de la moelle épinière et une dégénérescence du canal rachidien osseux.

Les modifications du système nerveux somatique du SNP associées au vieillissement comprennent (1) la détérioration des nerfs périphériques ; (2) dysfonctionnement des gènes responsables des composants protéiques de la gaine de myéline ; (3) diminution de la vitesse de conduction des fibres nerveuses myélinisées ; (4) modifications motrices et sensorielles discriminatoires des pieds; et (5) changements de sensation (par exemple, douleur, toucher). Le système nerveux autonome (ANS) du SNP subit également des changements liés à l'âge qui dictent la plupart des fonctions physiologiques involontaires du corps à travers les divisions parasympathiques et sympathiques. Le vieillissement du SNA est caractérisé par (1) une capacité d'adaptation limitée au stress ; (2) diminution de l'activité basale du système nerveux parasympathique et activation nette globale du système nerveux sympathique; (3) diminution de la sensibilité baroréflexe ; et (4) ralentissement et affaiblissement des fonctions homéostatiques. L'augmentation du tonus sympathique chez les patients âgés doit également être prise en compte lors du choix d'un anesthésique ayant des propriétés sympathomimétiques, car ces anesthésiques peuvent être mal tolérés par certaines personnes atteintes de maladies cardiovasculaires.

Le vieillissement affecte les nerfs périphériques, entraînant une détérioration et une diminution du nombre de fibres nerveuses myélinisées. Les grandes fibres myélinisées sont particulièrement affectées par le vieillissement, entraînant une atrophie accompagnée de modifications dégénératives de la myéline. Les niveaux d'expression des gènes clés qui codent les principaux composants protéiques de la gaine de myéline, tels que la protéine protéolipidique et la protéine basique de la myéline, peuvent influencer ce processus. Le maintien de l'intégrité de la gaine de myéline implique l'expression continue de gènes spécifiquement associés à la production de protéines de myéline. La restauration des gaines de myéline sur les axones démyélinisés se produit spontanément dans le système nerveux adulte, mais le vieillissement a un effet néfaste sur ce processus. Les efforts spontanés de remyélinisation et la vitesse de réapparition des protéolipides et des protéines basiques de la myéline sont ralentis. Dans le SNC, le recrutement et la différenciation des progéniteurs oligodendrocytes sont également altérés par le déclin de la remyélinisation lié à l'âge.

Les modifications du SNP et du SNC peuvent affecter les résultats fonctionnels pendant la phase de récupération après la chirurgie et l'anesthésie et doivent être prises en compte dans l'évaluation périopératoire. Le dysfonctionnement neurologique du vieillissement peut produire une pharmacodynamique altérée, entraînant une sensibilité accrue aux médicaments anesthésiques avec des signes et des symptômes de réflexes altérés, une détérioration de la démarche et de la mobilité, des habitudes de sommeil altérées, une altération de la mémoire et de l'intellect et une diminution des sens. Le délire périopératoire, une forme courante de déficience cognitive aiguë chez les patients âgés, peut augmenter la morbidité postopératoire, présenter des scénarios de gestion de la douleur difficiles, nuire à la réadaptation postopératoire et prolonger les séjours à l'hôpital. Le délire peut survenir chez jusqu'à 80 % des patients âgés en postopératoire, selon le type et l'étendue de la chirurgie, l'anesthésie périopératoire et les besoins analgésiques du patient, et le type de traitement de la douleur administré. Il est plus fréquent en cas d'urgence, de traumatisme et de chirurgie majeure. Les facteurs de risque associés au développement du délire sont nombreux et comprennent l'âge, le niveau d'éducation du patient, la douleur préexistante et l'utilisation de médicaments préopératoires tels que les opioïdes, la kétamine et les benzodiazépines. À la suite des effets négatifs du délire, certains patients peuvent continuer à éprouver un dysfonctionnement cognitif postopératoire (POCD). Une revue systématique a confirmé que le POCD est très courant et que les patients plus âgés courent un risque plus élevé de POCD après une chirurgie non cardiaque majeure que les patients plus jeunes.

Fonction cardiovasculaire

Il existe une variété de modifications morphologiques et fonctionnelles du système cardiovasculaire associées au vieillissement, notamment une réduction de la compliance ventriculaire gauche, une hypertrophie généralisée de la paroi ventriculaire gauche, des modifications fibrotiques du cœur et une diminution de la compliance myocardique. Ces changements peuvent entraîner une augmentation du volume d'éjection systolique et une augmentation de la pression artérielle diastolique et systolique (Tableau 2). De nombreux patients âgés présentent une pathologie cardiaque, y compris une maladie coronarienne modérée à sévère, une cardiopathie valvulaire et des défauts de conduction qui augmentent le risque de morbidité post-chirurgicale et de décès. Les effets du vieillissement sur le débit cardiaque en l'absence de maladie concomitante peuvent avoir une influence minime sur l'individu au repos, mais des changements fonctionnels peuvent devenir évidents avec le stress et le stress dépendant de l'effort. Les anesthésiques et la technique d'anesthésie peuvent également interagir avec la maladie cardiovasculaire préexistante du patient d'une manière qui peut être défavorable. Par exemple, les patients ayant un débit cardiaque fixe (comme dans le cas d'une sténose aortique) peuvent ne pas bien tolérer une diminution de la résistance vasculaire systémique associée à une anesthésie neuraxiale. La variabilité hémodynamique aiguë/extrême dans le cadre de l'anesthésie régionale peut cependant être surmontée avec une titration prudente de l'anesthésie neuraxiale avec un cathéter péridural ou rachidien et une utilisation habile des vasopresseurs.

Les influences liées à l'âge sur le système cardiovasculaire peuvent avoir des implications cliniques importantes pour le traitement des patients chirurgicaux âgés et pour la gestion de la douleur postopératoire, en particulier pour les patients recevant une anesthésie/analgésie régionale. Plusieurs études récentes ont démontré les avantages des techniques régionales sur la morbidité cardiaque, les admissions en unité de soins intensifs (USI) et la survie à court terme. Bien qu'il existe peu de données pour indiquer des différences fondées sur des preuves et statistiquement significatives dans l'impact de la technique d'anesthésie sur la mortalité ou les complications majeures, l'analgésie régionale peut influencer positivement la gestion de la douleur et conduire à de meilleurs résultats lorsque le type de chirurgie pratiqué est pris en compte. L'anesthésie/analgésie régionale peut avoir des implications positives pour la fonction cardiaque périopératoire. Par exemple, les cardiopathies ischémiques et l'hypertension sont plus fréquentes chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes, et le flux sanguin coronaire chez ces patients pourrait être compromis en réponse à la stimulation sympathique de la chirurgie, au stress périopératoire, à la douleur et à l'anesthésie. Dans une étude menée par Park et al, les chercheurs ont étudié l'utilisation de l'anesthésie/analgésie péridurale combinée à l'anesthésie générale pour la réparation de l'anévrisme de l'aorte abdominale. Ils ont montré que la durée de l'intubation trachéale postopératoire, de la ventilation mécanique et du séjour total en USI étaient réduites. De plus, la qualité de l'analgésie postopératoire s'est améliorée, tandis que l'incidence des complications majeures et des décès a été réduite.

La recherche a également montré que la mise en place d'une analgésie péridurale thoracique peut améliorer la fonction ventriculaire gauche et augmenter la disponibilité en oxygène du myocarde. De plus, les patients atteints de cardiopathie ischémique traités par une injection épidurale thoracique haute de bupivacaïne ont montré une amélioration du débit sanguin myocardique en réponse à une stimulation sympathique. Cependant, il n'a pas été démontré que l'anesthésie neuraxiale avec péridurale chez les patients âgés subissant un pontage aortocoronarien améliore les résultats périopératoires. Par conséquent, pour permettre aux médecins d'élaborer des lignes directrices préliminaires et des protocoles d'anesthésie qui pourraient avoir un effet positif sur les résultats cardiovasculaires des patients chirurgicaux âgés, les études portant sur les techniques régionales devraient être adaptées pour correspondre à la chirurgie prévue et ajustées aux maladies comorbides et aux besoins de gestion périopératoire des patients (c. - et anesthésie/analgésie spécifique au patient). En plus des preuves croissantes de l'anesthésie régionale (avec ou sans perfusion d'anesthésique local continu) sur la morbidité et la mortalité cardiaques périopératoires, une gestion efficace de la douleur postopératoire pourrait atténuer le dysfonctionnement myocardique si les niveaux de catécholamines associés au stress et à la douleur sont réduits. L'anesthésie régionale peut également fournir une analgésie supérieure par rapport aux opioïdes systémiques. Les blocs nerveux périphériques et l'anesthésie neuraxiale chez les personnes âgées peuvent fournir une analgésie préventive, réduire les effets secondaires ou éliminer le besoin d'anesthésie générale (ou l'éviter complètement dans certains contextes chirurgicaux), réduire la stimulation sympathique et les réponses au stress associées à la chirurgie et inhiber directement la transduction , transmission et conduction de la nociception à partir du ou des sites de traumatisme chirurgical.

Il a été démontré que les techniques régionales qui complètent les thérapies analgésiques multimodales ont des effets bénéfiques sur la douleur aiguë et peuvent entraîner une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiaques. Un autre facteur à considérer est la durée des besoins analgésiques postopératoires car la douleur de la chirurgie, le stress chirurgical et les effets sur le système cardiovasculaire ne disparaissent souvent que plusieurs jours après la chirurgie. Par conséquent, l'utilisation d'une technique régionale efficace (par exemple, un cathéter continu) peut fournir des avantages durables en réduisant la douleur post-chirurgicale et ses réponses au stress sympathique et neuroendocrinien associées. Cependant, les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire concomitante peuvent être traités avec des anticoagulants ou des médicaments antiplaquettaires, ou les deux, et une attention particulière doit être portée à ce problème avant l'administration de certaines techniques régionales périphériques ou neuraxiales.

Fonction pulmonaire

L'atteinte respiratoire et les complications chez les personnes âgées pendant la période périopératoire peuvent souvent s'expliquer par des changements fonctionnels et structurels au sein du système pulmonaire. De telles altérations sont couramment associées au vieillissement ainsi qu'à des changements physiologiques en réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie et à une sensibilité accrue aux effets dépresseurs respiratoires des agents anesthésiques et des opioïdes. Avec le vieillissement, le recul élastique du parenchyme pulmonaire diminue d'une manière qui ressemble fonctionnellement à l'emphysème, avec un échange de gaz alvéolaire moins efficace en raison d'une perte de surface alvéolaire et d'un effondrement des petites voies respiratoires. De plus, la compliance de la paroi thoracique diminue, ce qui peut entraîner un travail respiratoire accru et un risque accru d'insuffisance respiratoire en période postopératoire chez les patients âgés. Chez tous les patients, il y a des réductions de la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC) créées en assumant la position couchée, en étant sous l'influence d'une anesthésie générale et en subissant une intervention chirurgicale. Ces effets négatifs sur la FRC peuvent persister pendant 7 à 10 jours après la chirurgie. La CRF et le volume de fermeture augmentent progressivement avec l'âge et, à 45 ans, le volume de fermeture dépasse la CRF en décubitus dorsal. La capacité vitale peut être réduite de 25 % à 50 % par une gestion inadéquate de la douleur postopératoire (c.-à-d. une attelle), ainsi que par l'administration d'analgésiques opioïdes systémiques qui contribuent également aux altérations du volume courant et de la fréquence respiratoire et qui peuvent nuire à l'élimination des sécrétions (via mécanique de la toux altérée). Les personnes âgées ont également une sensibilité réduite à l'hypoxie et à l'hypercapnie, ainsi qu'une plus grande incidence de MPOC et d'apnée obstructive du sommeil (OSA). Tous les facteurs ci-dessus rendent souhaitables les approches d'épargne des opioïdes pour le contrôle de la douleur postopératoire. Cependant, bien que les techniques régionales puissent être bénéfiques pour fournir un meilleur contrôle de la douleur postopératoire avec des effets d'épargne des opioïdes, ces modalités doivent être sélectionnées avec soin étant donné que les patients atteints d'une maladie pulmonaire sous-jacente peuvent mal tolérer un dysfonctionnement du nerf phrénique qui peut être associé à des douleurs supérieures (interscalènes et supraclaviculaires). Approches du bloc du plexus brachial. Par conséquent, les patients doivent être évalués fréquemment pour rechercher des signes d'effets secondaires indésirables, de dysfonctionnement respiratoire et de contrôle adéquat de la douleur tout au long de la période périopératoire, quelles que soient les méthodes analgésiques choisies.

La manipulation des voies respiratoires peut être évitée et les paramètres respiratoires de la fonction pulmonaire, de la fréquence respiratoire, du volume courant, de la commande respiratoire (effort) et de la concentration de dioxyde de carbone en fin d'expiration peuvent être préservés si l'anesthésie chirurgicale peut être réalisée avec des modalités régionales. Une attention particulière au type de sédation utilisé comme complément au cours de ces procédures de placement de bloc régional doit être envisagée étant donné le potentiel de sensibilité accrue aux opioïdes et aux benzodiazépines chez les personnes âgées, ainsi que la diminution des réponses à l'hypoxémie et à l'hypercapnie et l'incidence accrue de l'OSA dans cette population. Une CRF inchangée par rapport au départ a été observée au cours de l'anesthésie épidurale rachidienne et lombaire. Cependant, les blocs intercostaux et les blocs périduraux cervicaux, paravertébraux thoraciques et thoraciques hauts peuvent être associés à des réductions de volume pulmonaire secondaires à la relaxation des muscles intercostaux. Par conséquent, le choix de l'anesthésie peut affecter le degré de dysfonctionnement pulmonaire. Des études comparant l'anesthésie/l'analgésie régionale à l'anesthésie générale chez les patients âgés subissant des interventions orthopédiques des membres inférieurs et des interventions chirurgicales abdominales majeures ont montré que (1) les patients âgés subissent moins d'événements hypoxiques avec l'anesthésie péridurale et régionale (en utilisant uniquement l'anesthésie locale) par rapport aux opioïdes systémiques ; (2) l'anesthésie générale chez les patients âgés entraîne des niveaux de PaO2 inférieurs (le jour postopératoire 1) par rapport à l'anesthésie péridurale et régionale ; et (3) les complications respiratoires sont moins fréquentes lorsque l'on compare l'anesthésie générale avec analgésie morphinique intraveineuse postopératoire par rapport à l'anesthésie générale avec analgésie péridurale postopératoire. Cependant, les personnes âgées ont une sensibilité accrue aux effets dépresseurs respiratoires des opiacés neuraxiaux et, par conséquent, ceux-ci doivent être utilisés avec prudence.

Changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques chez les personnes âgées

Le vieillissement affecte la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments (p. ex., sédatifs/hypnotiques, opiacés, analgésiques non opioïdes, anesthésiques locaux), les fonctions physiologiques du corps et la composition/caractéristiques des organes et tissus du corps à des degrés variables. Les changements physiologiques et les effets sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique chez les patients âgés, ainsi que certaines modifications qui peuvent être nécessaires pour les régimes médicamenteux chez les patients âgés, sont répertoriés dans Tableaux 1, 2et 3. Les informations contenues dans ces tableaux abordent un certain nombre de questions liées aux anesthésiques locaux et aux analgésiques opioïdes compte tenu de leur utilisation généralisée et de leur importance dans la gestion de la douleur périopératoire chez les patients âgés. La réponse altérée aux médicaments associée au vieillissement peut être très variable et quelque peu imprévisible selon les individus et est généralement attribuable au vieillissement seul, mais de telles réponses peuvent être aggravées par une incidence plus élevée de maladies dégénératives et d'autres maladies coexistantes dans cette population de patients.

La pharmacothérapie multimodale et les personnes âgées

Un plan de soins périopératoires qui comprend une technique régionale chez un patient âgé doit tenir compte du risque inhérent à la sédation/hypnose, aux schémas thérapeutiques multimodaux et aux anesthésiques locaux. Les principes de sécurité du traitement avec des médicaments analgésiques et sédatifs pour la gestion de la douleur chez les patients âgés, spécifiques au bloc nerveux périphérique régional et régional, sont discutés et répertoriés dans Tableaux 1, 2et 3. Les médicaments sédatifs (p. ex., midazolam, propofol) utilisés pendant la mise en place du bloc doivent être faciles à administrer, à action brève, avoir une marge de sécurité élevée et des effets indésirables limités. L'épinéphrine peut prolonger la durée du bloc nerveux périphérique, mais la prudence s'impose car l'épinéphrine peut provoquer une neurotoxicité ischémique dans les nerfs périphériques avec une neuropathie préexistante (p. ex., chez les patients diabétiques).

Plusieurs changements pharmacodynamiques sont associés au vieillissement. Comprendre comment les médicaments peuvent affecter les patients âgés peut être complexe et imprévisible. Les études qui ont examiné la gestion de la douleur par les opioïdes ont été quelque peu arbitraires, et les mesures de substitution des effets autres que le soulagement clinique de la douleur n'ont pas été suffisamment étudiées. Une étude animale par Piva et al, a identifié moins de récepteurs mu-opioïdes dans l'hypothalamus de rats plus âgés et, en revanche, de plus grandes concentrations de récepteurs kappa-opioïdes dans le thalamus et l'amygdale de ces animaux. Ils ont également constaté que les concentrations de récepteurs delta-opioïdes n'étaient pas significativement différentes chez les jeunes rats par rapport aux vieux rats. Scott et al. ont mené une étude sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique du fentanyl et de l'alfentanil chez des hommes âgés en examinant des échantillons de sang avec un dosage radioimmunologique et ont constaté que la pharmacocinétique de ces médicaments n'était pas affectée par l'âge. Cependant, la sensibilité du cerveau à ces opioïdes mesurée par électroencéphalogramme (EEG) s'est avérée augmentée de 50 % chez ces sujets âgés. Que cette découverte puisse être attribuée à un changement du nombre ou de la fonction des récepteurs opioïdes dans le SNC qui est associé au vieillissement ou à une pénétration accrue des opioïdes dans le SNC reste incertaine. Il n'y a pas de littérature pour soutenir la nécessité de modifier la kétamine doses chez les patients âgés. Cependant, chez les animaux âgés, des modifications de la composition du site et de la fonction du récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) ont été signalées. Si l'on peut extrapoler à partir de ces études animales antérieures, les patients plus âgés peuvent être plus sensibles aux effets de la kétamine et il peut être nécessaire de réduire les doses dans cette population de patients.

La clairance des antidépresseurs tricycliques (ATC) et de leurs métabolites actifs par le cytochrome hépatique P450 et le rein, respectivement, diminue avec l'âge du patient, et des doses initiales plus faibles sont recommandées chez les patients âgés. De plus, les patients âgés peuvent être particulièrement sujets aux effets secondaires des ATC, notamment la sédation, la confusion, l'hypotension orthostatique, la bouche sèche, la constipation, la rétention urinaire et les troubles de la marche (p. ex., risque accru de chutes). Comme pour les ATC, les doses initiales d'agents anticonvulsivants utilisés pour la gestion de la douleur (prégabaline, gabapentine et topiramate) doivent être plus faibles que pour les patients plus jeunes, et les augmentations de dose doivent être titrées avec précaution. Les effets secondaires indésirables tels que la somnolence et les étourdissements, en particulier avec la prégabaline, peuvent être un problème dans ce groupe de patients. Comme la fonction rénale décline avec l'âge, l'élimination de la gabapentine et de la prégabaline peut être réduite et des doses plus faibles peuvent être nécessaires.

Les changements corporels liés à l'âge sont responsables des altérations observées avec l'absorption systémique, la distribution et la clairance des anesthésiques locaux qui peuvent entraîner une sensibilité accrue, une diminution de la dose requise et une modification du début et de la durée d'action chez les patients âgés. Par exemple, une diminution de la population de cellules neurales, de la vitesse de conduction nerveuse et de la distance inter-cellules de Schwann peut produire une sensibilité accrue aux anesthésiques locaux chez les personnes âgées. L'avancée en âge entraîne également une diminution de la clairance de la bupivacaïne et de la ropivacaïne. Les patients plus âgés sont plus sensibles aux effets des agents anesthésiques locaux secondaires à un ralentissement de la vitesse de conduction (dans la moelle épinière et les nerfs périphériques) et à une diminution du nombre de neurones dans la moelle épinière.

Physiologie et perception de la douleur chez les personnes âgées et implications cliniques

Plusieurs articles de revue ont résumé les nombreux changements liés à l'âge qui se produisent dans la perception de la douleur et la neurophysiologie de la nociception chez les patients chirurgicaux âgés. Il existe des altérations importantes dans la structure, la neurochimie et la fonction du SNP et du SNC des patients âgés. Parmi ces changements figure la détérioration neurochimique des systèmes opioïdes et sérotoninergiques. Par conséquent, il peut y avoir des changements dans le traitement nociceptif, y compris une altération du système inhibiteur de la douleur, et l'intensité de la douleur après la chirurgie peut être supérieure ou inférieure à celle attendue en raison de la gravité du traumatisme chirurgical induit. Dans une étude, des patients plus âgés appariés pour une intervention chirurgicale ont signalé moins de douleur pendant la période postopératoire et l'intensité de la douleur a diminué de 10 % à 20 % pour chaque décennie après 60 ans.

Les changements structurels et neurochimiques qui ont été décrits dans le SNP et le SNC des personnes âgées continuent de compromettre les protocoles optimaux de traitement de la douleur pour ces patients. Les études du système nerveux des personnes âgées montrent une diminution de la densité des fibres nerveuses périphériques myélinisées et, en particulier, non myélinisées. De plus, il y a une augmentation du nombre de fibres du tissu nerveux avec des signes de dégénérescence et un ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse chez les personnes âgées. Gagliese et al ont examiné les preuves expérimentales animales et humaines sur la neurobiologie du vieillissement et ont rapporté les résultats suivants : (1) réductions du niveau de la substance neuropeptide P ; (2) des concentrations réduites de peptide lié au gène de la calcitonine (un neuropeptide vasodilatateur exprimé dans un sous-groupe de petits neurones de la racine dorsale); et (3) des niveaux réduits de somatostatine dans le système circulatoire. Des modifications dégénératives des neurones sensoriels, une perte de myéline dans la corne dorsale de la moelle épinière et des réductions des médiateurs neurochimiques (substance P, somatostatine et peptide lié au gène de la calcitonine) ont été notées. Une fois de plus, les implications cliniques de ces changements dégénératifs chez de nombreuses personnes âgées se traduisent par une douleur exprimée comme moins sévère ainsi que par des preuves d'augmentation des seuils de douleur chez les patients âgés.

Une diminution de la tolérance à la douleur parfois observée chez les patients âgés pourrait également être secondaire à des diminutions des neurones noradrénergiques et sérotoninergiques qui contribuent à l'altération des mécanismes inhibiteurs descendants. La perte de neutrons et de connexions dendritiques liée à l'âge, ainsi que les changements dans la synthèse des neurotransmetteurs, le transport axonal et la liaison aux récepteurs observés dans le cerveau humain sont particulièrement évidents dans le cortex cérébral, y compris les zones du cerveau impliquées dans le traitement nociceptif. La densité des récepteurs opioïdes dans le cerveau est diminuée (bien que non évidente dans la moelle épinière), et il peut également y avoir une diminution des concentrations d'opioïdes endogènes circulants. Par conséquent, par rapport aux patients plus jeunes subissant le même type de chirurgie, les patients plus âgés peuvent signaler moins de douleur ou de douleur atypique, se plaindre de douleur plus tard pendant la convalescence ou ne signaler aucune douleur suite à une agression chirurgicale qui produit généralement au moins une douleur légère à légère. -scores de douleur modérée chez les patients plus jeunes.

Les études d'IRM fonctionnelle (IRMf) réalisées sur des personnes âgées montrent plus de similitudes que de différences dans l'ampleur de l'activation de la réponse cérébrale à une stimulation nocive aiguë. Cependant, les conséquences fonctionnelles des modifications cérébrales liées à l'âge restent encore un sujet de débat. Par exemple, les études portant sur les effets des stimuli expérimentaux de la douleur (courtes périodes de stimuli nocifs n'entraînant pas de lésion tissulaire) sur les seuils de douleur sont contradictoires et semblent dépendre du type de stimulus utilisé. De plus, les personnes âgées ont tendance à avoir des seuils de douleur plus élevés pour les stimuli thermiques, mais les résultats de la stimulation mécanique semblent équivoques et il est prouvé qu'aucun changement n'est observé en réponse aux stimuli électriques dans tous les groupes d'âge. Cependant, dans le cadre clinique (où la douleur est souvent associée à une lésion tissulaire), ces observations peuvent expliquer les déficits observés dans la fonction d'alerte précoce de la douleur chez les patients âgés. Par exemple, chez les patients âgés souffrant d'un infarctus aigu du myocarde, une plus grande intensité des symptômes d'inconfort thoracique et de douleur était inversement corrélée à un seuil de douleur plus bas. Il semble également y avoir un écart entre l'identification du stimulus douloureux et la reconnaissance du stimulus comme étant capable de causer des lésions tissulaires. Par conséquent, les différences dans la perception et le signalement de la douleur par les patients chirurgicaux plus âgés peuvent entraîner le retard ou la non nécessité d'interventions antalgiques, de médicaments et d'analgésiques régionaux.

Un examen des études sur les changements liés à l'âge dans la tolérance à la douleur (impliquant une variété de stimuli expérimentaux de la douleur) a montré une capacité réduite des personnes âgées à endurer ou à tolérer des stimuli douloureux forts. Cela peut avoir des effets délétères chez le patient âgé plus vulnérable et pourrait signifier qu'une douleur intense peut avoir un impact négatif plus important si elle n'est pas traitée efficacement. De plus, les personnes âgées présentent de plus petites augmentations des seuils de douleur suite à une stimulation nocive prolongée et des signes de récupération prolongée de l'hyperalgésie.

Évaluation de la douleur chez les patients âgés atteints de troubles cognitifs

Un traitement inadéquat de la douleur aiguë est plus susceptible de se produire chez les patients âgés, en particulier ceux qui souffrent de troubles cognitifs. Même si les patients atteints de troubles cognitifs sont tout aussi susceptibles que les autres du même âge et plus jeunes de ressentir des conditions douloureuses, il a été démontré que le nombre de plaintes de douleur, ainsi que l'intensité de la douleur signalée, sont inversement liés au degré de troubles cognitifs (en raison de diminution de la mémoire, altération de la capacité à rapporter ou parce que moins de douleur est ressentie). Cependant, des études chez des patients atteints de démence suggèrent que la perception et le traitement de la douleur ne sont pas diminués, et il serait faux de supposer que ces patients ressentent moins de douleur avec la chirurgie. Par conséquent, une attention particulière doit être accordée à la manière dont la douleur est évaluée chez les personnes âgées atteintes de troubles cognitifs. Alors que les patients âgés cognitivement intacts peuvent utiliser une gamme d'échelles de douleur unidimensionnelles (échelle visuelle analogique [EVA], échelle d'évaluation verbale [VRS], échelle d'évaluation numérique [NRS] ou échelle de douleur faciale [FPS]), chez les patients présentant une douleur légère à modérée. ou une déficience cognitive sévère, un VRS ou une échelle comportementale (par exemple, Doloplus-2 ou Algoplus) peuvent s'avérer être de meilleurs outils d'évaluation de la douleur.

Considérations relatives à l'utilisation du bloc périphérique régional et neural chez les patients âgés

Il existe peu de lignes directrices fondées sur des données probantes concernant l'utilisation de modalités analgésiques régionales spécifiques chez les patients âgés en raison d'une multitude de préoccupations secondaires, telles que l'âge du patient, les comorbidités, les problèmes de profil d'innocuité et les médicaments concomitants, qui excluent souvent les personnes âgées des essais cliniques. Cependant, bon nombre de ces facteurs, ainsi que plusieurs autres préoccupations liées à l'âge avancé, doivent être pris en considération lors du choix d'un régime analgésique spécifique à la procédure qui peut s'avérer plus avantageux que d'autres options de gestion de la douleur plus conventionnelles, telles que les opioïdes unimodaux. antalgiques. Les décisions concernant les options régionales et le choix du bloc nerveux périphérique doivent tenir compte de l'état de santé du patient âgé, de l'opération en cours et de l'expertise des prestataires de soins de santé en gestion de la douleur périopératoire. Par conséquent, pour garantir une utilisation sûre et mener des recherches fondées sur des données probantes sur les techniques de bloc nerveux régional et périphérique chez les personnes âgées, les besoins doivent être évalués en fonction du type de chirurgie et orientés vers les options régionales de médecine de la douleur qui ciblent la chirurgie. placer.

Le nombre de patients âgés qui se présentent pour une anesthésie et une intervention chirurgicale a augmenté de façon exponentielle ces dernières années, et les techniques de bloc nerveux neuraxial et périphérique sont fréquemment utilisées dans cette population de patients. Les patients âgés peuvent bénéficier de modalités régionales de gestion de la douleur périopératoire. Une observation clinique importante qui a émergé de la littérature sur l'anesthésie/l'analgésie régionale est la preuve que l'utilisation de techniques régionales permet de minimiser ou d'éliminer les profils d'effets secondaires négatifs d'autres options de gestion de la douleur systémique, telles que le dysfonctionnement des intestins et de la vessie, les troubles hémodynamiques troubles cognitifs et effets cognitifs souvent ressentis avec les opiacés et autres analgésiques et sédatifs/hypnotiques, auxquels les patients âgés sont souvent plus sensibles. Une multitude de facteurs peuvent influencer les résultats chirurgicaux chez les patients âgés, tels que le type, la durée et le caractère invasif d'un opération, un dysfonctionnement coexistant de l'état médical ou mental, et la compétence et l'expertise de l'anesthésiste et du chirurgien. Ces facteurs et d'autres rendent souvent difficile de décider si et quand une technique analgésique régionale est sans équivoque meilleure qu'une autre. Par conséquent, jusqu'à ce que la recherche factuelle puisse fournir des lignes directrices concluantes sur l'anesthésie/l'analgésie régionale chez les personnes âgées, il est important de se concentrer sur l'optimisation des choix globaux de gestion de la douleur périopératoire chez les patients âgés en mettant en œuvre des modes d'anesthésie régionale spécifiques au patient et à la procédure. .

Les changements anatomiques associés au vieillissement peuvent rendre techniquement plus difficile la réalisation d'une anesthésie/analgésie des nerfs périphériques neuraxiaux et régionaux dans la population gériatrique. Les personnes âgées peuvent avoir une cyphose dorsale, une tendance à fléchir les hanches et les genoux en raison de changements arthrosiques, une diminution de l'amplitude des mouvements des extrémités, des problèmes associés à l'ostéoporose avancée et à la polyarthrite rhumatoïde, et une calcification du cartilage. Tous ces problèmes peuvent compliquer le positionnement des patients âgés pour le placement en bloc régional. Les techniques neuraxiales peuvent être compliquées non seulement par des difficultés de positionnement des patients, mais également par des modifications dégénératives du disque et des articulations vertébrales, ainsi que par la distorsion et la compression des espaces intervertébraux et épiduraux associées au vieillissement. Le ligament jaune devient souvent plus calcifié avec l'âge, de sorte que les tentatives d'effectuer un bloc épidural ou une ponction durale peuvent être plus difficiles en raison du placement difficile de l'aiguille et de l'avancement à travers des ligaments aussi denses et calcifiés. La présence d'ostéophytes peut également diminuer la taille de l'espace intervertébral, ce qui limite l'accès à l'espace sous-arachnoïdien. Une approche à l'aiguille latérale (paramédiane) de l'espace péridural ou sous-arachnoïdien peut éviter les problèmes causés par la calcification du ligament vertébral médian et la distorsion des vertèbres dorsales. De plus, l'accès à l'espace épidural ou sous-arachnoïdien chez les patients souffrant d'arthrose sévère et de ligaments ossifiés peut être plus facilement réalisé en approchant l'espace intervertébral L5-S1, qui est généralement le plus grand espace intervertébral.

Anesthésie péridurale et analgésie

L'anesthésie/analgésie péridurale peut fournir une modalité efficace de gestion de la douleur dans une multitude de contextes périopératoires. L'hétérogénéité des études concernant l'utilisation de l'anesthésie/analgésie péridurale rend difficile l'obtention de preuves concluantes pour une utilisation optimale chez les patients âgés. Cependant, l'efficacité constante de l'analgésie péridurale chez les personnes âgées a été bien démontrée, quel que soit l'agent analgésique, l'emplacement du cathéter (le cas échéant), le type de chirurgie et le type ou le moment de l'évaluation de la douleur, et il a été démontré qu'elle procure un soulagement supérieur de la douleur. par rapport à l'administration parentérale d'opioïdes.

Une foule d'études de résultats supplémentaires ont noté des réductions de la morbidité avec des techniques régionales fournies aux patients âgés subissant certaines interventions chirurgicales. Par exemple, après une chirurgie pour fracture de la hanche, une perfusion péridurale continue (anesthésique local et opioïde) a permis un meilleur soulagement de la douleur, tant au repos qu'en mouvement, mais n'a pas entraîné une amélioration de la rééducation. Une méta-analyse a passé en revue des études qui comprenaient une grande variété de schémas périduraux et d'interventions chirurgicales et a examiné les avantages de combiner l'analgésie péridurale avec l'anesthésie générale. L'auteur a signalé une réduction d'une gamme d'effets indésirables avec l'analgésie péridurale, y compris une incidence réduite d'arythmies, des temps d'extubation plus précoces, une réduction du besoin et du temps passé à l'USI, des niveaux réduits d'hormones de stress, des concentrations inférieures de cortisol et de glucose et une réduction de l'incidence de l'insuffisance rénale, lorsque des anesthésiques locaux ont été utilisés dans les péridurales thoraciques. Une autre méta-analyse a comparé les opioïdes systémiques administrés par PCA à l'analgésie péridurale (à la fois l'analgésie péridurale contrôlée par le patient [PCEA] et la perfusion continue) et a conclu que l'analgésie péridurale procurait un soulagement supérieur de la douleur au repos et en mouvement et était supérieure en termes de gestion globale de la douleur . De plus, une incidence plus faible de nausées, de vomissements et de sédation après tous les types de chirurgie a été observée avec l'analgésie péridurale. Cependant, cette méta-analyse a également révélé que l'analgésie péridurale était associée à une incidence plus élevée de prurit et de bloc moteur. D'autres études ont également soutenu la conclusion que les patients plus âgés traités par anesthésie neuraxiale par rapport à l'anesthésie générale avaient des scores de douleur plus faibles au repos et avec le mouvement, des scores de satisfaction plus élevés, un état mental amélioré, une récupération plus rapide de la fonction intestinale et un risque réduit de thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

Les besoins périduraux en opioïdes peuvent être réduits à mesure que l'âge du patient augmente. Certaines études ont révélé que les patients âgés ont besoin d'une dose d'opioïde plus faible que les patients plus jeunes pour obtenir le même degré de soulagement de la douleur. Cependant, un degré important de variabilité inter-patients demeure et les doses doivent être titrées avec prudence et pour s'appliquer à tous les patients âgés. La diminution du besoin d'opioïdes périduraux chez les patients âgés semble plus importante que ne le prédisent les seules altérations physiologiques liées à l'âge et peut également avoir des composantes pharmacodynamiques. Une comparaison du fentanyl PCEA chez les patients de plus de 65 ans par rapport aux patients âgés de 20 à 64 ans n'a montré aucune différence dans les besoins en fentanyl PCEA, les scores de douleur au repos ou l'incidence du prurit. Cependant, la douleur dynamique (toux) ressentie lors de la chirurgie abdominale pratiquée était significativement mieux contrôlée chez les patients de plus de 65 ans.

Une diminution du débit de filtration glomérulaire (TFG) chez les patients âgés peut entraîner une accumulation plus rapide de métabolites opioïdes actifs (p. ex., M6G, M3G, hydromorphone-3-glucuronide, nor-dextropropoxyphène, norpéthidine, desméthyl-tramadol) après une administration péridurale continue. De plus, les préoccupations concernant la dépression respiratoire chez les patients âgés, en particulier ceux souffrant d'obésité, d'OSA ou d'une autre maladie respiratoire, peuvent parfois conduire à l'administration de doses d'opioïdes neuraxiaux inadéquates. Cependant, la dépression respiratoire est rare si les directives de concentration appropriées sont suivies et qu'une surveillance appropriée est mise en place. De plus, l'incidence des nausées et vomissements et du prurit dans la période postopératoire semble diminuer avec l'âge. Certaines preuves supplémentaires montrent que le fentanyl neuraxial peut causer moins de POCD que la morphine, avec moins de risque de confusion. Bien que les personnes âgées puissent être plus sensibles aux effets des opiacés et nécessitent des doses plus faibles d'analgésie, un contrôle adéquat de la douleur postopératoire est également important pour prévenir le délire et maintenir les niveaux préopératoires de la fonction cognitive.

L'âge est un facteur déterminant la propagation de l'anesthésique local injecté dans l'espace neuraxial ainsi que le niveau sensoriel et le degré de blocage moteur obtenus. Ainsi, l'absorption systémique et la disposition des anesthésiques locaux à action prolongée dictent que des volumes plus petits sont nécessaires pour couvrir le même nombre de dermatomes que chez les patients plus jeunes. Le même volume de bolus d'anesthésique local péridural administré à tous les patients a révélé que la concentration requise pour obtenir un bloc moteur efficace diminuait à mesure que l'âge du patient augmentait. Par conséquent, les patients plus âgés peuvent être plus sensibles à certains des effets indésirables de l'analgésie péridurale, y compris l'hypotension, si l'âge du patient et la concentration/le volume de l'anesthésique local ne sont pas pris en considération. analgésie et peut fournir un effet additif/synergique, il est donc raisonnable d'utiliser des débits de perfusion plus faibles chez les patients âgés.

Analgésie opioïde intrathécale

L'administration sous-arachnoïdienne d'opioïdes (à des doses variables) combinée à des anesthésiques locaux pendant les techniques neuraxiales peut fournir une anesthésie et une analgésie périopératoire efficaces, peut créer un effet synergique avec l'anesthésique local, peut prolonger les effets analgésiques sans bloc moteur associé et fournit souvent une action ciblée plus efficace. soulagement de la douleur qu'avec d'autres voies (p. ex., intramusculaire, PCA) d'administration d'opioïdes. De plus, lorsqu'elle est utilisée en association avec une anesthésie générale pour une intervention chirurgicale majeure, une injection rachidienne d'opioïde et d'anesthésique local peut réduire le besoin peropératoire d'agents anesthésiques par inhalation. Cependant, la prudence s'impose car l'administration systémique supplémentaire (bolus intraveineux ou PCA) de médicaments opioïdes peut créer un risque de dépression respiratoire et de prurit. Par conséquent, secondaire à l'âge avancé du patient, le potentiel d'effets de dépression respiratoire peut être considéré comme un facteur de risque suffisamment grave pour justifier l'examen d'une admission et d'un rétablissement postopératoires dans un environnement surveillé ou en USI pour les patients de plus de 70 ans. Cependant, il a été rapporté que l'administration sous-arachnoïdienne de jusqu'à 200 mcg de morphine intrathécale avec un anesthésique local pour la chirurgie vasculaire périphérique chez les patients âgés (moyenne d'âge 69 ans) peut être réalisée en toute sécurité avec un minimum de séquelles respiratoires indésirables. En outre, il a également été démontré que la dépression respiratoire peut être minimisée grâce à la mise en œuvre de protocoles de sécurité respiratoire, à la formation des infirmières et autres prestataires de soins de santé dans les services généraux et à la prise en charge postopératoire par un service de médecine de la douleur aiguë suivant des directives strictes sur les paramètres respiratoires.

La morphine intrathécale fournit une excellente analgésie postopératoire mais peut provoquer des effets secondaires tels que nausées et vomissements postopératoires, prurit et dépression respiratoire, en particulier à des doses plus élevées ; les patients plus âgés peuvent être exposés à un risque accru de tels effets secondaires. La dose idéale ou optimale d'opioïde intrathécal qui doit être mélangée à un anesthésique local pendant les procédures de rachianesthésie chez les patients âgés est actuellement inconnue. Malgré un manque de données factuelles, une dose de morphine sous-arachnoïdienne de 200 mcg a été suggérée. L'administration intrathécale de morphine (200 mcg mélangés à un anesthésique local) pendant la rachianesthésie en plus de l'anesthésie générale chez les patients âgés (moyenne d'âge 70 ans) subissant une chirurgie de l'aorte abdominale a entraîné une amélioration de l'analgésie postopératoire ainsi qu'un besoin réduit d'analgésiques postopératoires par rapport aux personnes âgées patients sous anesthésie générale seule. Dans une étude dose-réponse de Murphy et al, trois doses différentes de morphine intrathécale pour la chirurgie élective d'arthroplastie de la hanche chez les patients âgés (patients âgés de plus de 65 ans) ont été étudiées. Les patients ont reçu soit 50, 100 ou 200 mcg de morphine sous-arachnoïdienne, ainsi que 15 mg de chlorhydrate de bupivacaïne. Les chercheurs ont conclu que 100 mcg de morphine ajoutés à la rachianesthésie pendant la chirurgie de la hanche offraient l'équilibre le plus optimal entre l'analgésie, le soulagement de la douleur et le prurit. De plus, ils ont observé qu'il n'y avait pas de différence dans l'incidence des nausées et vomissements ou de la dépression respiratoire entre les trois groupes de patients.

Des preuves ont montré que l'utilisation stratégique d'un opioïde à faible dose en complément des anesthésiques locaux pendant la rachianesthésie peut réduire la concentration d'agents d'inhalation requise pendant l'anesthésie générale. De plus, la morphine intrathécale est une méthode largement utilisée pour le soulagement de la douleur postopératoire après une chirurgie orthopédique majeure de l'abdomen et des membres inférieurs. Dans de nombreux cas, il fournit une analgésie périopératoire plus efficace avec moins d'effets secondaires que les analgésiques opioïdes intraveineux. Dans une étude randomisée de patients de plus de 70 ans ayant subi une chirurgie colorectale, Beaussier et al. ont comparé la morphine intrathécale préopératoire (300 mcg) en plus de la PCA postopératoire avec de la morphine (groupe d'étude) avec de la morphine PCA seule (groupe témoin). L'enquête a conclu que la morphine intrathécale plus PCA intraveineuse, par rapport à la morphine PCA intraveineuse seule, améliore l'intensité de la douleur postopératoire immédiate et réduit considérablement la consommation quotidienne de morphine parentérale après la chirurgie.

Anesthésie régionale et analgésie utilisant le bloc du nerf périphérique et du plexus nerveux

Une approche de la gestion de la douleur périopératoire chez les patients gériatriques consiste à examiner les complications postopératoires couramment associées aux interventions chirurgicales de routine, puis à évaluer comment on pourrait atténuer ces complications en utilisant un bloc des nerfs périphériques et du plexus nerveux. Les patients âgés sont plus susceptibles d'avoir des maladies neurologiques, pulmonaires et cardiovasculaires sous-jacentes, qui peuvent toutes entraîner de graves complications dans n'importe quel contexte chirurgical. Bien qu'il existe des pratiques cliniques établies et des indications théoriques concernant l'utilisation de techniques régionales sûres et efficaces pour les patients âgés, un manque de cohérence entre les études a empêché l'élaboration de recommandations fermes pour déterminer quelles techniques d'anesthésie et d'analgésie régionales offrent les plus grands avantages pour les patients âgés. subissant des interventions chirurgicales particulières.

Le bloc nerveux périphérique peut être une technique analgésique supplémentaire pour les interventions médicales et une analgésie satisfaisante pour une foule d'interventions chirurgicales sur les membres supérieurs et inférieurs, l'abdomen, l'aine et la paroi thoracique. Les définitions et les descriptions des techniques de bloc nerveux périphérique régional sont variables, tout comme les définitions des diverses techniques d'analgésie et d'anesthésie (Tableau 4). Les investigations cliniques utilisent souvent l'anesthésie neuraxiale (avec ou sans analgésie) dans la définition de l'anesthésie régionale. Cependant, d'autres études n'incluent que le bloc des nerfs périphériques et du plexus nerveux, l'infiltration d'anesthésique local et l'injection d'anesthésique local dans la définition de l'anesthésie régionale. Lorsqu'elles sont appliquées de manière stratégique (c'est-à-dire, spécifiques à la procédure et au patient) et avec des résultats efficaces, les techniques de bloc des nerfs périphériques régionaux et du plexus nerveux peuvent offrir des avantages distincts dans les soins des patients chirurgicaux et médicaux plus âgés. En particulier, les techniques de bloc régional des nerfs périphériques et des plexus nerveux peuvent permettre une réduction de l'incidence des effets secondaires indésirables par rapport aux autres thérapies conventionnelles de gestion de la douleur (analgésiques intramusculaires, oraux et parentéraux et bloc neuraxial central).

Certains cliniciens estiment que l'analgésie péridurale reste la norme de soins pour le soulagement de la douleur pour une multitude d'interventions chirurgicales chez les personnes âgées, mais le blocage des nerfs périphériques et du plexus nerveux s'est avéré aussi efficace et gagne en popularité depuis l'incidence des effets secondaires potentiels associés à les techniques neuraxiales peuvent être moindres. Des revues systématiques et des méta-analyses d'essais randomisés comparant l'analgésie péridurale à un bloc nerveux périphérique pour une chirurgie majeure du genou ont montré une efficacité analgésique relative similaire entre les deux stratégies de gestion de la douleur (bloc nerveux neuraxial versus périphérique). Et, bien que les profils de douleur des techniques de bloc nerveux périphérique se comparent favorablement à l'analgésie péridurale lombaire pour une chirurgie majeure du genou sans différence significative dans les scores de douleur au repos, des complications telles que la variabilité hémodynamique, les nausées et les vomissements, la rétention urinaire et le dysfonctionnement intestinal, une dynamique accrue (c'est-à-dire , mouvement, rééducation) les scores de douleur et un besoin accru d'analgésiques opioïdes supplémentaires pour les accès douloureux paroxystiques sont survenus plus fréquemment dans le groupe péridurale. Les indices de réadaptation étaient similaires entre les groupes, mais la satisfaction des patients était plus élevée dans les groupes ayant reçu des blocs nerveux périphériques, et ces modalités ne sont pas susceptibles de provoquer des complications neur-axiales.

Dans une enquête menée par Zaric et al, l'analgésie péridurale a été comparée à un bloc nerveux périphérique fémoral et sciatique combiné après une arthroplastie totale du genou. Les critères de jugement principaux comprenaient l'incidence des effets secondaires, y compris la rétention urinaire, des étourdissements modérés à sévères, le prurit, la sédation et les nausées et vomissements pendant la période postopératoire. L'intensité du bloc moteur, la douleur au repos et à la mobilisation et les indices de rééducation ont également été enregistrés pendant trois jours après la chirurgie. Les effets secondaires du groupe péridurale étaient présents chez 87 % des patients (un ou plusieurs effets secondaires), alors que seuls 35 % des patients du groupe bloc fémoral et sciatique étaient concernés. De plus, le bloc moteur était plus intense (membre opéré et non opéré) le jour de l'intervention et le premier jour postopératoire dans le groupe péridurale. La douleur à la mobilisation était bien contrôlée dans les deux groupes, les indices de rééducation étaient similaires et il n'y avait pas de différence dans la durée d'hospitalisation entre les groupes. Les résultats démontrent une incidence réduite des effets secondaires dans le groupe bloc fémoral et sciatique par rapport au groupe péridural. De même, l'analgésie péridurale est considérée comme une méthode supérieure de soulagement de la douleur après une chirurgie thoracique majeure. Cependant, la mise en place d'un bloc paravertébral (PVB) à l'aide d'un cathéter PVB peut offrir une efficacité analgésique comparable et un meilleur profil d'effets secondaires que les options neuraxiales avec un cathéter péridural. En plus de l'absence de différence significative entre chaque groupe en termes de soulagement de la douleur, ces revues systématiques et méta-analyses d'essais randomisés pertinents comparant le PVB à l'analgésie péridurale pour la chirurgie thoracique ont révélé que la variabilité hémodynamique, la rétention urinaire, l'augmentation des concentrations plasmatiques de cortisol (comme un marqueur de stress post-opératoire), des nausées, du prurit, une dépression respiratoire (atélectasie, pneumonie), une durée opératoire prolongée, des déclarations de péridurale incomplète (ou échouée) et de paraplégie (dans de rares cas) ont été signalés beaucoup plus fréquemment dans les groupes péridurale par rapport à ceux des groupes paravertébraux. Les profils d'effets secondaires compromettants les plus courants et souvent les plus graves, à savoir les complications respiratoires, les nausées et les vomissements et l'hypotension, étaient moins fréquents avec les PVB, tout comme un taux plus faible d'échecs de blocs et une incidence réduite de rétention urinaire.

Les patients âgés peuvent également bénéficier de techniques régionales spécifiques à la procédure pour la gestion de la douleur postopératoire, car les doses de médicaments opioïdes intraveineux peuvent être réduites. De plus, une gestion analgésique périopératoire optimale spécifique à la cible et le potentiel de réduction des effets cognitifs négatifs sont possibles en incorporant une thérapie de la douleur spécifique à la procédure d'anesthésie régionale. Le POCD peut être une complication courante après une chirurgie cardiaque et non cardiaque majeure avec anesthésie générale chez les personnes âgées, et il a été émis l'hypothèse que le POCD pourrait survenir moins souvent avec une anesthésie régionale. L'incidence du dysfonctionnement cognitif après anesthésie générale ou régionale chez les patients âgés soulève la question de savoir s'il existe une relation causale entre certains types d'anesthésie et le POCD à long terme et si l'anesthésie régionale peut réduire la mortalité et l'incidence du POCD tôt après la chirurgie. Dans une autre étude portant sur des patients plus âgés ayant subi une fracture de la hanche, ceux qui ont reçu un bloc du nerf fémoral pour l'analgésie périopératoire, en plus des analgésiques non opioïdes réguliers, étaient moins susceptibles de développer un délire postopératoire, ont pu s'asseoir plus tôt au chevet du patient et n'ont eu besoin d'aucun supplément. analgésiques opioïdes par rapport aux patients recevant uniquement des analgésiques non opioïdes (dont 28 % ont nécessité une analgésie morphinique supplémentaire).

Une sélection appropriée des patients et un blocage des nerfs périphériques et des plexus nerveux spécifiques à la chirurgie lorsqu'ils sont administrés efficacement (synchronisés correctement et associés au type d'intervention chirurgicale approprié) peuvent fournir une excellente gestion de la douleur périopératoire dans toutes les populations de patients. Cependant, certaines preuves suggèrent que les effets du bloc nerveux périphérique peuvent être prolongés chez certains patients âgés, réduisant ou éliminant ainsi le besoin de médicaments opioïdes pour les accès douloureux paroxystiques après la sortie de l'hôpital. De plus, lors de l'examen d'une durée prolongée des effets du bloc nerveux périphérique, les patients âgés doivent être conseillés de manière appropriée concernant ces effets avant la mise en place du bloc, et des précautions doivent être prises pour s'assurer que les patients âgés bénéficient d'une assistance appropriée à leur domicile si des blocs nerveux périphériques doivent être placés en chirurgie ambulatoire. Avec ces garanties en place, l'administration efficace des modalités analgésiques régionales peut entraîner une réduction ou l'élimination des analgésiques opioïdes pour les accès douloureux paroxystiques dans la période postopératoire. Par exemple, deux études ont montré une durée prolongée d'analgésie efficace chez les patients âgés après (1) un bloc du nerf sciatique pour une chirurgie des membres inférieurs ; et (2) bloc du plexus brachial pour la chirurgie des membres supérieurs.

Comme mentionné précédemment, il existe des facteurs affectant la propagation des anesthésiques locaux et des adjuvants lorsqu'ils sont placés dans l'espace épidural. Par conséquent, une approche paravertébrale pourrait-elle fournir une anesthésie ou une analgésie efficace sans propagation indésirable des anesthésiques locaux lorsqu'elle est placée dans l'espace neuraxial des patients âgés ? Dans une étude menée par Akin et al, des patients âgés de plus de 65 ans ayant subi une chirurgie urologique après l'administration d'un bloc paravertébral du plexus lombaire (utilisant de la ropivacaïne ou de la bupivacaïne) ont montré des scores de douleur améliorés, une incidence réduite de dysfonctionnement cognitif et une fréquence cardiaque stable et pression artérielle. Cheema et al. ont étudié des patients subissant des procédures de bloc nerveux paravertébral pour le traitement de douleurs chroniques. Les résultats de cette étude ont révélé que, contrairement à la diffusion variable des anesthésiques locaux administrés pour l'analgésie péridurale, l'âge du patient n'influençait pas la diffusion de la bupivacaïne lorsqu'il était placé dans l'espace paravertébral thoracique.

Un autre facteur important à considérer chez tous les patients est la contre-indication à l'anesthésie régionale chez les patients anesthésiés. Contrairement à l'anesthésie neuraxiale, il peut être sûr d'effectuer des blocs paravertébraux chez des patients fortement sédatés ou anesthésiés sans aucun risque accru apparent de lésion neurologique. Par conséquent, chez les patients âgés qui ressentent de la douleur ou de l'inconfort lors du positionnement pour les techniques de bloc neuraxial ou paravertébral, les blocs paravertébraux peuvent être placés sous sédation lourde ou anesthésie générale sans se soucier d'un compromis significatif des lésions neurologiques. Des études ont également cherché à savoir si un bloc paravertébral est aussi efficace que l'analgésie péridurale pour la gestion de la douleur chez les patients âgés subissant une chirurgie thoracique. Dans une revue de la littérature (184 articles trouvés dont sept représentant les meilleures preuves), toutes les études ont convenu qu'un bloc paravertébral était au moins aussi efficace que l'analgésie péridurale pour le contrôle de la douleur post-thoracotomie, mais avec un profil d'effets secondaires plus favorable et moins de complications. les taux. La douleur évaluée par EVA au repos et avec toux était significativement plus faible dans les groupes paravertébraux par rapport aux groupes épiduraux (P = 0.02 et P = 0.0001, respectivement). La fonction pulmonaire évaluée par le débit expiratoire de pointe (PEFR) était mieux préservée dans les groupes paravertébraux ; le PEFR le plus bas en tant que fraction du contrôle préopératoire était de 0.73 dans les groupes paravertébraux contre 0.54 dans les groupes périduraux (P < 0.004), et la saturation en oxygène était meilleure dans les groupes paravertébraux de patients par rapport aux groupes périduraux (P = 0.0001) . Les concentrations plasmatiques de cortisol (marqueur de stress postopératoire) ont augmenté de façon marquée dans les deux groupes, mais les augmentations étaient statistiquement différentes et plus favorables dans les groupes de patients paravertébraux (P = 0.003). Les patients des groupes de bloc péridural étaient associés à des effets secondaires plus fréquents tels que (1) rétention urinaire (42 %) ; (2) nausées (22 % ); (3) démangeaisons (22 % ); et (4) hypotension (3 %). Les groupes de bloc épidural ont connu des durées opératoires prolongées et ont été associés à plus d'échecs techniques et de déplacement épidural (8 %) par rapport aux groupes paravertébraux. De plus, les groupes épiduraux ont également connu une complication plus élevée d'atélectasie et de pneumonie par rapport aux groupes de bloc paravertébral, et les groupes de bloc paravertébral ont connu un retour plus rapide à une fonction pulmonaire normale.

L'incidence du cancer et de la chirurgie du cancer est significativement plus élevée chez les patients âgés. Certaines preuves issues d'études animales et rétrospectives sur l'homme ont émergé indiquant que l'analgésie régionale peut atténuer les effets immunosuppresseurs de la chirurgie, de l'anesthésie et de la douleur périopératoire et peut donc améliorer les résultats pour les patients. La maladie métastatique reste une cause importante de décès liés au cancer, et la probabilité de métastases tumorales dépend de l'équilibre entre les défenses antimétastatiques de l'hôte (par exemple, l'immunité à médiation cellulaire, la fonction des cellules tueuses naturelles) et le potentiel métastatique d'une tumeur donnée. Snyder et al ont suspecté que la technique anesthésique ainsi que d'autres facteurs périopératoires pourraient avoir le potentiel d'affecter les résultats à long terme après une chirurgie du cancer, car la chirurgie peut inhiber d'importantes défenses de l'hôte, augmentant ainsi la probabilité de développement de métastases. Les chercheurs se sont demandé si la technique d'anesthésie et les choix de médicaments (p. ex., anesthésiques intraveineux, agents volatils) pouvaient interagir avec le système immunitaire cellulaire et affecter les résultats à long terme. Les chercheurs étaient particulièrement intéressés à savoir s'il y avait un effet bénéfique de l'anesthésie régionale et si l'anesthésie régionale pouvait jouer un rôle dans la réduction de la douleur et du stress, ainsi que d'autres facteurs de risque périopératoires potentiellement importants qui pourraient avoir un impact sur la récidive du cancer. De plus, l'analgésie opioïde est soupçonnée d'induire un certain degré de suppression de l'immunité à médiation cellulaire (notamment l'activité des cellules tueuses naturelles). Par conséquent, l'utilisation de techniques d'anesthésie et d'analgésie épargnant les opioïdes pendant la période périopératoire pourrait potentiellement avoir un effet positif sur la survie à long terme et la récurrence de la maladie cancéreuse.¹⁴⁷ Les données concernant la technique d'anesthésie et la survie ou la récidive du cancer ont été mitigées, et d'autres études prospectives sont encore nécessaires pour élucider davantage ces relations.

RÉSUMÉ

Les personnes de plus de 65 ans représentent un segment de la société en croissance rapide, et ces personnes plus âgées subissent une intervention chirurgicale plus fréquemment que les populations plus jeunes. Une analgésie postopératoire efficace reste essentielle chez les patients âgés, car un contrôle inadéquat de la douleur après la chirurgie est souvent associé à une multitude d'effets indésirables bien documentés. La prise en charge de la douleur postopératoire chez les patients âgés peut être compliquée par un certain nombre de variables, notamment un risque plus élevé de changements physiologiques et anatomiques liés à l'âge et à la maladie, des interactions maladie-médicament et médicament-médicament, une altération de la base cognitive, des effets négatifs potentiels. les effets d'un traumatisme aigu (chirurgical ou accidentel) et le manque de techniques d'anesthésie régionale et d'analgésie fondées sur des données probantes et spécifiques à la procédure pour les personnes âgées. Par conséquent, le concept de « diligence, commencer bas et aller lentement » devrait être adopté pour toute stratégie analgésique choisie dans la population chirurgicale âgée.

Avec des connaissances, des compétences et une compréhension des limites, un traitement analgésique postopératoire utilisant la plupart des médicaments (acétaminophène, AINS, opioïdes, anesthésiques locaux), des techniques analgésiques (ACP intraveineuse ou épidurale, opioïde intrathécal, nerf périphérique et bloc du plexus nerveux) et des stratégies de gestion de la douleur (analgésie préemptive ou multimodale) peut être utilisée efficacement pour la gestion de la douleur aiguë périopératoire chez les patients âgés. Les changements physiologiques du vieillissement doivent être soigneusement pris en compte car le vieillissement des mammifères est souvent individualisé et progressif. Une évaluation appropriée de la gestion de la douleur chez les personnes âgées doit tenir compte de l'âge chronologique, de l'âge biologique, des profils individuels de pathologie et des médicaments prescrits, ainsi que du fonctionnement et de l'atteinte du système organique. Les méthodes d'évaluation de la douleur chez les personnes âgées doivent également être soigneusement étudiées, en particulier chez les personnes atteintes de troubles cognitifs. Les options de traitement doivent être soigneusement ajustées et adaptées à chaque patient compte tenu des changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques qui se produisent chez les personnes âgées. De plus, comme il y a souvent une incidence plus élevée de comorbidités et une plus grande utilisation de médicaments concomitants chez les personnes âgées par rapport aux populations plus jeunes, une sélection rigoureuse parmi la multitude d'options analgésiques doit être envisagée. Par conséquent, une évaluation cohérente et fréquente de l'efficacité du traitement de toute technique régionale sélectionnée ainsi que la surveillance et l'ajustement de l'incidence et de la gravité de tout événement indésirable doivent être contrôlées de manière réfléchie et vigilante chez les personnes âgées.

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