L'échographie a été proposée pour la détection précoce et le suivi de plusieurs troubles inflammatoires chroniques des articulations, notamment la polyarthrite rhumatoïde (Wakefield et al. 2000 ; Keen et al. 2005 ; Scheel et al. 2006 ; Gibbon 2004) et les arthropathies séronégatives (Gibbon 2004 ; Milosavljevic et al. 2005 ; Kane 2005). La polyarthrite rhumatoïde est une maladie systémique chronique qui touche environ 0.5 à 1 % de la population et a une prévalence définie (2:1 à 3:1) chez les femmes. L'étiologie de la polyarthrite rhumatoïde est inconnue mais elle semble être multifactorielle, avec toute susceptibilité génétique, expression de HLA-DR4 et facteurs environnementaux supposés jouer un rôle (Sommer et al. 2005). Le diagnostic nécessite un éventail de manifestations de la maladie et peut être posé selon des critères cliniques établis, dont la description dépasse toutefois le cadre de ce chapitre (Arnett et al. 1988 ; Sommer et al. 2005). Du point de vue physiopathologique, l'hyperémie synoviale est la première étape du processus inflammatoire dans la polyarthrite rhumatoïde qui peut être identifiée avec des modalités d'imagerie diagnostique, y compris l'échographie avec contraste Doppler puissance (Sommer et al. 2005). Ensuite, la réponse immunitaire médiée par les cytokines (TNFα et IL-1) et l'infiltration subséquente par les cellules inflammatoires entraînent un œdème et un gonflement de la synoviale. Cela provoque un élargissement de l'espace articulaire, qui peut être encore élargi par épanchement (Fig. 22a). On suppose que les stades ci-dessus de la maladie peuvent être entièrement réversibles. Plus tard, la réponse inflammatoire conduit à une hypertrophie de la membrane synoviale par un tissu de granulation invasif avec prolifération de synoviocytes, de macrophages, de lymphocytes, de plasmocytes et de mastocytes. Au fur et à mesure que l'hypertrophie synoviale se poursuit, la synoviale hypertrophiée - généralement appelée «pannus» (le latin pour «tissu») - subit une transformation villeuse et se dilate de manière concentrique dans l'espace articulaire, entraînant des lésions de la partie centrale du cartilage articulaire et de l'os sous-chondral. (formation de kystes sous-chondraux et érosions) (Fig. 22b). L'atteinte de la gaine ténosynoviale coexiste dans de nombreux cas. Du point de vue clinique, les anomalies ci-dessus se rencontrent non seulement dans la polyarthrite rhumatoïde mais également dans d'autres formes d'arthrite chronique. La caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde est l'atteinte symétrique bilatérale de plus de trois articulations. Au début de son évolution, la maladie affecte généralement les petites articulations de la main, les deuxième et troisième articulations métacarpo-phalangiennes et la troisième articulation interphalangienne proximale étant les plus généralement touchées (une constatation caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde est l'épargne des articulations interphalangiennes distales, qui sont couramment impliquées dans arthrose et rhumatisme psoriasique). Dans une maladie plus avancée, la synovite implique les plus grosses articulations des membres et des extrémités. L'action destructrice du pannus est responsable d'une atteinte progressive de la surface articulaire, d'une déchirure ligamentaire et capsulaire et, enfin, d'une instabilité et de déformations articulaires (Fig. 22c, d). Lors de l'imagerie de la polyarthrite rhumatoïde, il faut considérer que la maladie progresse de manière non linéaire et que l'atteinte articulaire n'est pas uniforme, en particulier dans les premiers stades. Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur les articulations à contrôler systématiquement, celles qui sont symptomatiques et celles typiquement impliquées dans la polyarthrite rhumatoïde (c'est-à-dire les articulations du poignet et de la main) doivent être examinées (Sommer et al. 2005). À des fins de suivi, les articulations du poignet et de la main sont les sites privilégiés pour évaluer l'efficacité de la thérapie (Sommer et al. 2005). En termes de traitement, parmi les médicaments qui ont une influence sur l'évolution de la maladie, on trouve les soi-disant modificateurs de la réponse biologique (c'est-à-dire les médicaments anti-TNFα) qui inhibent certaines cytokines, réduisant ainsi l'activité inflammatoire. Ces médicaments sont coûteux, ont des effets secondaires importants et doivent être utilisés chez les patients atteints d'arthrite érosive agressive chez qui les médicaments conventionnels (AINS, stéroïdes, antalgiques, etc.) ne produisent pas de réponse positive. Un diagnostic précoce de la synovite est donc nécessaire pour commencer un traitement agressif adéquat avant l'apparition de lésions structurelles de l'articulation (Herburn 1988).

Illustration 22. a–d. La polyarthrite rhumatoïde. Dessins schématiques montrant la progression des lésions articulaires au cours de la maladie. a L'atteinte précoce se caractérise par un épanchement articulaire et la formation d'un pannus (1) associés à des érosions marginales (2), un amincissement du cartilage (3) et un relâchement des structures capsuloligamenteuses (4). b Au fur et à mesure que la maladie progresse, les érosions augmentent de taille, les kystes sous-chondraux deviennent évidents (5) et le cartilage hyalin apparaît de plus en plus aminci (6). Des déchirures partielles des structures para-articulaires (7) peuvent survenir entraînant une instabilité articulaire. c Plus tard, une ankylose fibreuse (9) de l'articulation peut se produire avec une destruction plus évidente des extrémités osseuses (10). d Dans certaines articulations (articulations carpiennes et tarsiennes), l'ankylose osseuse (11) est le stade terminal. Le pannus fibreux inactif (12) peut remplacer le pannus érosif actif dans la phase chronique.

Étant donné que les changements précoces dans la polyarthrite rhumatoïde sont de nature non osseuse, l'échographie s'est avérée supérieure à la radiographie conventionnelle en termes de détection de la maladie (Gibbon 2004 ; Clement et al. 2005 ; Keen et al. 2005). Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d'autres arthropathies séronégatives, l'échographie est un moyen efficace pour détecter les signes précoces de synovite, permettant ainsi la mise en place rapide d'un traitement approprié (Grassi et al. 1993, 2001 ; Brown et al. 2004). Comme indiqué précédemment, l'échographie est capable de détecter un épanchement articulaire qui accompagne les phases inflammatoires aiguës ou l'exacerbation de la maladie - même dans les petites articulations synoviales et peut distinguer les articulations affectées des articulations normales adjacentes. Il peut définir des changements synoviaux, permettant d'évaluer le pannus comme des végétations hypoéchogènes faisant saillie à l'intérieur du liquide synovial ou remplissant complètement l'espace articulaire (Fig. 23a, b). En utilisant l'IRM comme méthode de référence, l'échographie s'est avérée plus sensible et plus précise dans la détection des signes d'inflammation des articulations des doigts que les examens cliniques et radiographiques, sans perte de spécificité (Szkudlarek et al. 2006). Dans d'autres séries, elle était encore plus sensible que l'IRM pour détecter les synovites (Backhaus et al. 1999). L'utilisation intégrée de l'imagerie Doppler peut aider à distinguer le pannus hypervasculaire (actif) du pannus hypovasculaire (inactif), à surveiller la réponse au traitement sur la base d'une diminution de l'hyperémie (reflétant une amélioration en termes de symptômes et de variables d'activité de la maladie) et à différencier le pannus actif du épanchement échogène (Fig. 23c–f) (Spiegel et al. 1987 ; Newman et al. 1996 ; Hau et al. 1999, 2002 ; Backhaus et al. 1999 ; Stone et al. 2001 ; Szkudlarek et al. 2001 ; Klauser et al. 2002 ; Fiocco et al. 2005 ; Kiris et al. 2006). De plus, l'échographie Doppler peut être utile pour distinguer la prolifération synoviale non inflammatoire dans l'arthrose de l'arthrite inflammatoire (Breidahl et al. 1996). Semblable à l'imagerie par résonance magnétique améliorée au gadolinium, certaines tentatives ont été faites avec les États-Unis pour obtenir une estimation quantitative du volume synovial. Bien qu'une corrélation entre les résultats histologiques, les marqueurs cliniques de l'activité de la maladie et le volume synovial semble exister, de telles mesures prennent du temps et, par conséquent, ne sont pas actuellement applicables en pratique courante. Plus récemment, les agents de contraste US à base de microbulles semblent être un complément prometteur pour évaluer l'activité du processus pathologique (Magarelli et al. 2001 ; Klauser et al. 2002). Il y a eu de nombreux rapports dans la littérature sur le Doppler puissance plutôt que sur l'imagerie Doppler couleur pour détecter l'hyperémie synoviale. La technologie américaine actuelle indique cependant que la sensibilité des systèmes Doppler couleur pour détecter les signaux de débit sanguin lent et faible est maintenant au moins égale ou même supérieure à celle de l'imagerie Doppler puissance. Les principales limites des deux techniques sont essentiellement liées au manque de standardisation de la technique d'examen, de la reproductibilité, de l'expérience de l'opérateur et du choix du matériel (Cardinal et al. 1996 ; Koski et al. 2006).

Figure 23. a–f. Polyarthrite rhumatoïde : spectre des apparitions américaines de synovite dans la maladie active. Différents cas. une image US longitudinale 12–5 MHz sur le col fémoral antérieur (Fneck) montre un évidement antérieur distendu (astérisque) avec des parois synoviales épaissies (têtes de flèches). L'espace de la cavité est rempli d'épanchement mêlé de synovie hypoéchogène. b L'image échographique longitudinale 12–5 MHz au-dessus de l'évidement suprapatellaire (flèches) du genou montre des frondes synoviales proéminentes (sf) dans l'épanchement (astérisques), remplissant partiellement l'espace articulaire. Les frondes synoviales peuvent être vues se déplacer d'avant en arrière pendant la compression et la libération alternées de la sonde au-dessus de l'évidement. c Image échographique transversale 12–5 MHz sur le poignet dorsal avec une corrélation d'imagerie IRM pondérée en T2 avec suppression de la graisse et révélant une distension marquée des récessus carpiens dorsaux par un pannus synovial actif hypervasculaire (têtes de flèches ouvertes) (têtes de flèches blanches). Notez les multiples érosions (flèches) affectant les surfaces osseuses. e,f Des images échographiques longitudinales e en échelle de gris et f couleur Doppler 17–5 MHz sur le milieu du pied dorsal chez un patient se plaignant de douleur et de gonflement local montrent les espaces articulaires naviculaire-cunéiforme (1) et cunéiforme-métatarsien (2). La première articulation est caractérisée par une distension hypoéchogène de l'espace articulaire (astérisque) traduisant une synovite. Notez l'hyperémie marquée qui l'entoure sur l'image Doppler couleur. La deuxième articulation peut sembler normale sur l'échographie en niveaux de gris mais montre une augmentation du flux sanguin (flèche) sur l'imagerie Doppler couleur. Dans ce cas particulier, le Doppler couleur a augmenté la sensibilité de l'échographie en échelle de gris pour détecter l'atteinte articulaire au niveau médio-tarsien.

Dans la maladie avancée, le processus inflammatoire peut entraîner des érosions massives et des lésions osseuses étendues avec désintégration des structures des articulations et autour, fibrose, subluxation ou luxation et, au stade terminal, ankylose osseuse. Sur la base des mesures d'épaisseur du cartilage, l'échographie s'est avérée capable d'estimer la quantité de cartilage détruit (Grassi et al. 1993 ; Grassi et al. 1999). L'échographie peut également représenter des anomalies de l'espace articulaire à un stade plus précoce que la radiographie conventionnelle. Une caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde est la libération d'un sous-ensemble de corps lâches, appelés « corps de riz », dans la cavité articulaire. Ces particules sont considérées comme le résultat de tissus synoviaux infarcis recouverts de fibrinogène ou d'agrégats de fibrine, de fibronectine ou de cellules multinucléaires (McCarthy et Cheung 1982; Popert 1985). Les États-Unis peuvent démontrer que les corps du riz sont des sphérules hypoanéchogènes mesurant quelques millimètres (Martini et al. 2003). Dans de nombreux cas, cependant, il peut être difficile de les distinguer de la synoviale hypertrophiée avec US (Fig. 24).

Parmi les arthropathies séronégatives (facteur rhumatoïde négatif), l'échographie s'est avérée utile pour examiner les patients atteints de rhumatisme psoriasique (Kane et al. 1999 ; Fiocco et al. 2005 ; Ory et al. 2005 ; Kane 2005). Comme la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique est une maladie chronique entraînant des lésions articulaires importantes à un stade précoce du processus de la maladie (Husted et al. 2001). Les articulations interphalangiennes distales sont généralement affectées selon un schéma asymétrique. Les caractéristiques radiographiques caractéristiques comprennent les érosions articulaires, le rétrécissement de l'espace articulaire, la prolifération osseuse, y compris la périostite périarticulaire et diaphysaire, l'ostéolyse avec déformation en "crayon dans la tasse" et l'acro-ostéolyse, l'ankylose, la formation d'éperons et la spondylarthrite. Dans le rhumatisme psoriasique, la synovite, l'enthésite et la ténosynovite peuvent être évaluées de manière fiable par échographie (Barozzi et al. 1998 ; Kane et al. 1999 ; Fiocco et al. 2005 ; Ory et al. 2005 ; Kane 2005 ; Falsetti et al. 2003). En général, les résultats des É.-U. ne sont pas spécifiques, car ils peuvent également survenir chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d'arthrose (Fiocco et al. 2005 ; Ory et al. 2005). Dans la dactylite psoriasique (chiffon en saucisse), l'échographie peut montrer une hypertrophie des tissus mous sous-cutanés et, dans une moindre mesure, une ténosynovite et une synovite articulaire, ce dernier signe étant corrélé au pincement de l'interligne articulaire et à la périostite sur les clichés simples (Fig. 25) (Barozzi et al. 1998; Kane et al. 1999). Dans les arthropathies séronégatives, l'imagerie Doppler couleur sans contraste et avec contraste peut mettre en évidence une sacro-iliite active en montrant un schéma hypervasculaire autour de la face postérieure des articulations sacro-iliaques (Arslan et al. 1999 ; Klauser et al. 2005). Dans la spondylarthrite ankylosante, il existe une atteinte prédominante des grosses articulations, telles que le genou, l'épaule et la hanche, avec un rétrécissement uniforme de l'espace articulaire et une sclérose sous-chondrale et une synovite de bas grade. L'arthrite de Reiter est caractérisée par une atteinte fréquente des membres inférieurs distaux et un dépôt osseux visible. L'arthrite dans les maladies inflammatoires de l'intestin est, pour la plupart, transitoire et non destructrice ; les articulations les plus souvent atteintes sont le genou et la cheville. Les caractéristiques de l'arthrite juvénile idiopathique sont discutées en détail ailleurs.

Illustration 24. a, b. Corps de riz dans la polyarthrite rhumatoïde. une image US longitudinale 12–5 MHz sur la partie antérieure du genou montre un évidement suprapatellaire distendu (flèches) rempli de tissu solide hétérogène ressemblant à un pannus synovial. b L'image IRM sagittale pondérée en T2 correspondante révèle plusieurs points hypoéchogènes (têtes de flèches) dans le liquide lié aux corps du riz. L'apparence américaine des corps de riz peut être pratiquement impossible à distinguer du pannus synovial.

Figure 25. Dactylite psoriasique. L'image longitudinale 17–5 MHz des États-Unis sur l'articulation interphalangienne proximale du majeur chez une femme de 45 ans atteinte de rhumatisme psoriasique montre une destruction étendue de la surface articulaire (têtes de flèches) de la phalange moyenne (MPh). Une déformation coexistante (flèche) de la tête de la phalange proximale (PPh) et un aspect hétérogène des tissus mous para-articulaires (astérisques) sont retrouvés. Les constatations correspondent au signe radiographique appelé déformation « en forme de crayon ».

16. ARTHRITE SEPTIQUE

L'arthrite septique est une affection grave entraînant une maladie articulaire rapidement destructrice (Goldenberg 1998 ; Mohana-Borges et al. 2004). Cette condition est le plus souvent causée par Staphylococcus aureus (chez les adultes et les enfants de plus de 2 ans) et Neisseria gonorrheae (chez les jeunes adultes), qui ont un tropisme défini pour la synovie (Craig et al. 2003 ; Mohana-Borges et al. 2004 ). Une variété de streptocoques, y compris S. viridans et S. pneumoniae, groupe B, des bâtonnets Gram-négatifs aérobies, des virus, des mycobactéries et des champignons peuvent également produire une infection articulaire de manière isolée ou à la suite d'une association polymicrobienne (Jbara et al. 2006 ). Les mécanismes pathogéniques possibles de l'infection sont les suivants : ensemencement hématogène de la synoviale à partir d'un foyer distant ou d'une zone adjacente d'ostéomyélite ; propagation à partir d'un site infecté contigu, tel que les tissus mous du pied diabétique; et implantation accidentelle lors d'une arthrocentèse ou secondaire à des plaies pénétrantes et à une infection postopératoire (Mohana-Borges et al. 2004). Le mode de présentation le plus courant de l'arthrite septique est monoarticulaire. Les articulations les plus souvent atteintes sont la hanche, le genou, l'épaule, le coude et la cheville (Mohana-Borges et al. 2004 ; Chau et Griffith 2005). L'infection provoque une lyse du cartilage articulaire, un rétrécissement de l'espace articulaire et une ostéopénie périarticulaire. Les complications tardives de l'arthrite comprennent la sous-luxation articulaire, l'arthrose précoce, l'ostéonécrose, l'ankylose fibreuse ou osseuse et le raccourcissement des membres. Dans le contexte aigu, l'échographie est un moyen fiable de détecter une arthrite septique précoce avant la survenue d'une lyse importante du cartilage et lorsque les radiographies sont encore non contributives (Bureau et al. 1999). Le principal signe américain d'arthrite septique est la détection d'un épanchement articulaire chez un patient présentant des signes cliniques d'infection articulaire (douleur, rougeur, chaleur, gonflement des tissus mous autour de l'articulation concernée). En ce qui concerne l'échotexture fluide, les épanchements septiques contiennent souvent un schéma diffus d'échos de bas niveau et sont clairement démarqués des parois synoviales épaissies (Chau et Griffith 2005). Des épanchements très hyperéchogènes avec débris et septations sont souvent rencontrés. Cette apparence pourrait dérouter l'examinateur inexpérimenté car la collection semble solide sur les scans statiques ; cependant, l'examen dynamique et la compression de la sonde peuvent montrer un tourbillon d'échos indiquant le fluide (Fig. 26). Des bulles de gaz peuvent également être trouvées dans l'infection articulaire. En revanche, les collections complètement anéchoïques de liquide articulaire infecté sont rares. Cependant, ces caractéristiques sont trop subtiles pour permettre un diagnostic définitif et une aspiration de liquide à l'aiguille, éventuellement obtenue sous contrôle américain, est nécessaire pour confirmer la nature infectieuse de l'épanchement (Bureau et al. 1999 ; Widman et al. 2001). L'imagerie Doppler puissance montre presque invariablement un schéma de flux hyperémique synovial de synovie hypertrophiée et de tissus para-articulaires. Même si l'absence de liquide dans une articulation n'exclut pas une ostéomyélite adjacente, un examen d'échographie et d'imagerie Doppler négatif rend peu probable le diagnostic d'arthrite septique (Zawin et al. 1993).

Illustration 26. a–c. Arthrite septique. a Une radiographie latérale du genou chez un nouveau-né présentant de la fièvre et un genou enflé douloureux suggérant une infection révèle un gonflement diffus des tissus mous et un espace articulaire du genou élargi. b,c Les images échographiques longitudinales 12–5 MHz obtenues sur b la rotule et c le récessus suprapatellaire montrent la cavité articulaire remplie de liquide dense hautement échogène (flèches) lié à du matériel purulent et à des débris. Notez l'aspect hypoéchogène de la rotule non ossifiée et des cartilages épiphysaires du fémur (F) et du tibia (T). e, centre d'ossification de l'épiphyse fémorale distale. L'aspiration du liquide articulaire a révélé une infection à Staphylococcus aureus.

 

17. BLESSURES TRAUMATIQUES

Lorsqu'elles affectent des parties articulaires qui se prêtent à l'examen américain, l'ostéochondrose et les fractures ostéochondrales peuvent être détectées comme des irrégularités de surface du cartilage ou la formation d'un nidus impliquant le cartilage et l'os sous-chondral (Takahara et al. 1988). Dans l'arthrose dégénérative, le cartilage peut apparaître progressivement plus mince et irrégulier, voire complètement désagrégé, alors que la ligne hyperéchogène de l'os sous-chondral présente des irrégularités. Aux États-Unis, les ostéophytes sont généralement représentés au niveau des marges articulaires sous forme de projections osseuses hyperéchogènes en forme de bec recouvertes de cartilage. À la suite de fractures de la surface articulaire ou d'autres conditions entraînant un dérangement progressif des articulations (c.-à-d. arthrose, ostéo-chondromatose, maladie articulaire neuropathique), des corps étrangers peuvent être libérés dans la cavité articulaire, entraînant éventuellement un blocage intermittent de l'articulation et des changements dégénératifs précoces. Les corps étrangers intra-articulaires sont des fragments osseux, chondraux ou ostéochondraux. Ils ont souvent une structure à trois couches composée d'un écho brillant superficiel dû à un artefact à l'interface avec le fluide, d'une bande hypoéchogène intermédiaire due au cartilage et d'une surface hypoéchogène profonde avec une ombre acoustique postérieure due à la composante osseuse (Bianchi et Martinoli 2000). Dans de nombreux cas, l'échographie peut donner une meilleure délimitation des corps étrangers que les films simples et l'imagerie par résonance magnétique (Fig. 27). D'autre part, l'imagerie par résonance magnétique est supérieure pour détecter le nidus du fragment. Un aspect monolaminaire est observé dans les vieux fragments largement calcifiés, qui apparaissent comme des images hyperéchogènes comme des calculs biliaires sans bord détectable de cartilage hypoéchogène (Bianchi et Martinoli 2000). Pendant le mouvement articulaire ou lors de l'application de la pression du transducteur, des corps libres peuvent être mobilisés dans les cavités articulaires : cela peut être utile pour le diagnostic différentiel avec des ostéophytes ou des calcifications capsulaires et synoviales.

Illustration 27. a–d. Fracture ostéochondrale. a Des images américaines longitudinales et b transversales à 17–5 MHz de la partie antérieure du genou chez un patient présentant un début de tuméfaction douloureuse et un blocage du genou suite à un épisode de luxation rotulienne montrent un récessus suprapatellaire distendu (astérisques) contenant un corps ostéochondral lâche (tête de flèche) . Le fragment est caractérisé par une structure tricouche composée de : un écho lumineux superficiel (1) dû à la désadaptation d'impédance acoustique à l'interface solide-fluide ; une couche hypoéchogène intermédiaire (2) due au cartilage ; et une surface échogène profonde et brillante (3) avec une légère atténuation postérieure due à l'os sous-chondral détaché. c La radiographie de profil est incapable de révéler le corps meuble à l'exception d'une image linéaire radio-opaque subtile (flèches) reflétant sa composante osseuse. Qt, tendon du quadriceps. d La vue opératoire macroscopique montre le corps libre (tête de flèche) fixé dans le nidus rotulien.

Le diagnostic d'instabilité articulaire repose essentiellement sur des radiographies simples. Dans certains cas, cependant, l'anatomie complexe des articulations et des structures environnantes peut rendre difficile la détection de la subluxation et de la luxation des articulations sur les radiographies standard. Si elle n'est pas détectée, l'instabilité articulaire peut entraîner des douleurs locales chroniques, une arthrose secondaire et une altération de la fonction articulaire. Dans des contextes cliniques spécifiques où l'examen physique peut ne pas être concluant, l'échographie peut contribuer à la détection d'anomalies articulaires positionnelles occultes, y compris la luxation postérieure de l'épaule et une légère instabilité de l'articulation acromio-claviculaire (Hunter et al. 1998 ; Bianchi et al. 1994 ; Bize et al. 2004 ; Borsa et al. 2005).

De nombreuses articulations contiennent des structures fibrocartilagineuses, notamment le ménisque du genou, le labrum de la hanche et de l'épaule, le fibrocartilage triangulaire du poignet et les plaques palmaire et plantaire de la main et du pied. En raison de leur emplacement profond et de leur contact étroit avec l'os, ces structures ne peuvent être évaluées par échographie que partiellement et de manière non fiable. Bien que différents auteurs aient signalé une sensibilité et une spécificité élevées de l'échographie dans le diagnostic des déchirures du ménisque du genou et du labrum de l'épaule (Sohn et al. 1987a, b ; Schydlowsky et al. 1998 ; Hammar et al. 2001), d'autres preuves ont démontré que l'échographie ne peut pas être considéré comme une technique précise pour diagnostiquer les déchirures du fibrocartilage (Azzoni et Cabitza 2002). En particulier, distinguer les déchirures des états dégénératifs est problématique sur la base des découvertes américaines en raison d'un modèle d'échotexture similaire. Cependant, certaines conditions impliquant la partie superficielle de ces structures, telles qu'un ménisque extrudé, un décollement méniscocapsulaire avec fluide s'intercalant entre la capsule et le fibrocartilage ou un osselet méniscal peuvent être déduites à l'échographie. Une première expérience est également disponible dans la littérature sur l'investigation échographique du fibrocartilage triangulaire normal du poignet et des plaques palmaires (Boutry et al. 2004 ; Chiou et al. 1988 ; Keogh et al. 2004). Cependant, d'autres études sont nécessaires pour établir la valeur ultime de l'échographie dans l'imagerie des conditions pathologiques affectant ces structures. Contrairement aux résultats de l'évaluation du fibrocartilage, l'échographie s'est avérée être une modalité efficace pour diagnostiquer les kystes paraméniscals et paralabraux (Peetrons et al. 1990 ; Rutten et al. 1998 ; Seymour et Lloyd 1998). On pense que ces kystes dérivent de forces tangentielles ou compressives qui entraînent un traumatisme, une dégénérescence et une déchirure du fibrocartilage. Le liquide synovial est expulsé à travers la déchirure vers la marge périphérique du fibrocartilage, l'expansant et déplaçant la capsule vers l'extérieur dans les tissus environnants (McCarthy et McNally 2004). Étant donné que ces kystes sont presque invariablement associés à une déchirure du fibrocartilage, le diagnostic américain d'une rupture méniscale ou labrale associée est simple, même en cas de résultats peu clairs ou douteux (Fig. 28a, b). Le kyste peut suivre une certaine distance depuis le fibrocartilage avant de devenir cliniquement palpable et l'échographie peut montrer un pédicule étroit le reliant à la déchirure. Les kystes paraméniscals et paralabraux apparaissent comme des masses occupant de l'espace avec des bords nettement définis. Ils présentent souvent une échotexture interne mixte à la suite d'une dégénérescence mucoïde ou apparaissent comme un ramollissement et un gonflement indéfinis des espaces conjonctifs dans lesquels ils se développent (Fig. 28c, d). Même s'ils sont de petite taille, les kystes liés au labrum peuvent entraîner une neuropathie des nerfs adjacents, tels que le nerf suprascapulaire (kystes du labrum glénoïde postérieur), le nerf axillaire (kystes du labrum glénoïde inférieur) et le nerf fémoral (kystes du labrum acétabulaire antérieur) ( Takagishi et al. 1991).

Illustration 28. a–d. Kystes associés à des lésions du fibrocartilage. Spectre d'apparitions échographiques de kystes paraméniscals chez deux patients différents. a Image échographique sagittale oblique 17–5 MHz avec corrélation d'imagerie IRM pondérée en T1 sagittale b sur le genou antérolatéral montre un gros kyste (flèches blanches) avec des septa internes adjacents à la corne antérieure du ménisque latéral (flèches ouvertes). Une fente (pointes de flèches) représentant une déchirure méniscale horizontale s'étend à travers le ménisque. F, fémur ; T, tibia. c Image échographique coronale 12–5 MHz obtenue au-dessus du genou latéral avec une corrélation d'imagerie IRM pondérée en T2 avec suppression de la graisse montrant une déchirure dégénérative horizontale (têtes de flèches) du tiers médian du ménisque latéral (flèche ouverte) associée à une extrusion de liquide articulaire dans les tissus mous adjacents formant un kyste de forme irrégulière (flèches blanches). Remarquez le tendon poplité (P) partiellement entouré de liquide.

Des déchirures ligamentaires peuvent être démontrées par échographie à différents sites, y compris la cheville et le pied (Campbell et al. 1994 ; Peetrons et al. 2004), le poignet et la main (Jones et al. 2000 ; Noszian et al. 1995 ; Finlay et al. 2004 ; Boutry et al. 2005), le genou (Ptasznik et al. 1995 ; Miller 2002 ; O'Reilly et al. 2003) et le coude (Nazarian et al. 2003). Les caractéristiques américaines d'un ligament déchiré varient selon que la lésion est aiguë ou guérie. Dans les phases aiguës, un ligament partiellement déchiré apparaît gonflé et hypoéchogène mais continu (Fig. 29a); une bande anéchoïque sur la face superficielle du ligament peut être observée représentant un œdème réactif des tissus mous (Peetrons et al. 2004). Dans les ligaments complexes, l'échographie peut distinguer la partie hypoéchogène anormale du ligament de la partie non affectée conservant un aspect normal (Fig. 29b). Dans les ruptures complètes aiguës, une fente hypoéchogène reflétant l'hématome peut être détectée à travers la substance ligamentaire et les extrémités libres du ligament sectionné peuvent apparaître rétractées et ondulées (Fig. 30a, b). Dans les cas douteux, la possibilité d'évaluer le ligament de manière dynamique est un avantage certain de l'échographie : à l'effort, un ligament normal se resserre empêchant un élargissement excessif de l'interligne articulaire ; si le ligament est déchiré, on obtient un mouvement paradoxal traduisant une instabilité articulaire (Fig. 30) (De Smet et al. 2002 ; Brasseur et al. 2005). Dans les déchirures partielles chroniques, le ligament apparaît toujours plus épais que la normale sur les images américaines. Des calcifications au sein de la substance ligamentaire dans les déchirures anciennes et des irrégularités des insertions osseuses dans les lésions par avulsion peuvent être observées (Fig. 31) (Brasseur et al. 2005). Un exemple typique est le syndrome de Pellegrini-Stieda (calcification de l'extrémité proximale du ligament collatéral médial du genou). Dans les allongements ligamentaires consécutifs à une déchirure partielle, un balayage dynamique lors d'une manœuvre d'effort obtenue au repos et lors d'un étirement peut être utile pour distinguer une laxité normale d'une déchirure ligamentaire partielle basée sur un élargissement de l'espace articulaire (Nazarian et al. 2003 ; Peetrons et al. 2004 ). L'importance de ces manœuvres n'a pas encore été pleinement déterminée.

Illustration 29. a, b. Déchirure ligamentaire partielle. une image échographique grand axe 17–5 MHz sur le ligament talofibulaire antérieur (têtes de flèches) chez un patient suite à une blessure d'inversion de la cheville montre un ligament nettement épaissi et hypoéchogène mais droit sans signes de discontinuité macroscopique. Une bande liquidienne hypoéchogène (astérisque) souligne l'aspect superficiel du ligament traduisant un œdème réactif des tissus mous. LM, malléole latérale. Flèche, cartilage articulaire du talus. b L'image coronale 17–5 MHz US sur la face médiale du condyle fémoral médial (MC) révèle un épaississement hypoéchogène diffus de la composante superficielle (flèches) du ligament collatéral médial proximal, tandis que la composante méniscofémorale profonde (têtes de flèches) n'est pas affectée. Astérisque, ménisque médial.

Figure 30. a–g. Rupture ligamentaire complète. Spectre des apparitions échographiques dans a–d les ligaments talo-fibulaires antérieurs et, par exemple, les ligaments scapho-lunaires. une image US à axe long 17–5 MHz obtenue au repos sur le ligament talofibulaire antérieur après une blessure d'inversion avec une corrélation de dessin schématique b montre les extrémités déchirées (1, 2) du ligament sous une forme ondulée avec un hématome s'insinuant entre elles. c,d Lors d'un test de tiroir antérieur, il y a une ouverture (grandes flèches) de l'espace articulaire (astérisques) et les extrémités des ligaments sont plus clairement séparées les unes des autres. e L'image US transversale 17–5 MHz sur la face dorsale de la rangée carpienne proximale montre un ligament scapho-lunaire normal (flèches) joignant le lunatum (Lun) et le scaphoïde (Scaph). f,g Images échographiques transversales 17–5 MHz obtenues chez un patient ayant déjà subi une blessure au poignet. f En position neutre, il y a absence du ligament scapho-lunaire par rapport aux résultats normaux indiqués en e. Les lignes pointillées délimitent la distance entre
le scaphoïde et le lunatum. g Lors de la déviation ulnaire du poignet, on observe un élargissement (flèches) de la distance scapho-lunaire : cela peut être considéré comme un signe de rupture ligamentaire.

Illustration 31. a–c. Lésion par avulsion du ligament collatéral ulnaire du pouce (pouce du garde-chasse). une image coronale 15–7 MHz US obtenue sur la face ulnaire de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce avec une corrélation radiographique b et schématique c montre un ligament collatéral ulnaire rétracté (têtes de flèches) situé profondément à l'aponévrose de l'adducteur du pouce (flèche droite ouverte). Remarquez une petite tâche osseuse hyperéchogène distale (flèche droite blanche) correspondant à une avulsion corticale (flèche courbe) de la base de la phalange proximale (Ph). L'insertion du ligament proximal sur le premier métacarpien (M) semble normale.

 

18. MALADIE DÉGÉNÉRATIVE DES ARTICULATIONS (ARTHROSE)

Le terme « arthrose » (maladie dégénérative des articulations) comprend un groupe hétérogène de troubles caractérisés par une intégrité défectueuse du cartilage articulaire et des modifications associées de l'os sous-jacent et des marges articulaires (Felson 2004 ; Gupta et al. 2004). L'arthrose est la forme de maladie articulaire la plus répandue dans le monde occidental et peut être divisée en formes idiopathiques et secondaires (Gupta et al. 2004). Les causes de l'arthrose comprennent diverses combinaisons de facteurs de risque systémiques (vieillissement, hérédité, déficit en œstrogènes), de vulnérabilités articulaires locales (blessures antérieures, désalignement osseux) et de facteurs extrinsèques agissant sur l'articulation (obésité, faiblesse musculaire, surmenage professionnel et sportif mais aussi sous-utilisation chronique) (Felson et al. 2004). L'anomalie initiale de l'arthrose survient au niveau du cartilage articulaire avec un œdème suivi d'une fibrillation et de fentes superficielles et profondes évoluant éventuellement vers des ulcérations et la production de nouveau cartilage et d'os. Dans les formes sévères, une perte complète de cartilage associée à des modifications pathologiques de l'os sous-chondral (c.-à-d. sclérose, kystes) et des ostéophytes marginaux peut survenir. Des corps lâches intra-articulaires peuvent se développer à la suite du détachement de petits morceaux de cartilage ou de fragments d'os qui peuvent activer une nouvelle formation chondrale ou osseuse. Le diagnostic de l'arthrose repose essentiellement sur les données cliniques et radiographiques. L'échographie est capable de détecter les anomalies de la surface articulaire et du cartilage hyalin (Grassi et al. 2005). Les changements comprennent un amincissement progressif et une irrégularité de la couche de cartilage jusqu'à sa désintégration complète et des irrégularités de l'os sous-chondral sous-jacent (Fig. 32) (Grassi et al. 1999). L'une des principales limites de l'échographie dans l'évaluation de l'arthrose est l'évaluation incomplète de la surface du cartilage, qui est, pour la plupart, masquée par les extrémités des os opposés. Cela est vrai pour les joints serrés et les gros joints. Au genou, par exemple, les cartilages articulaires vulnérables aux déchirures et aux ulcérations sont principalement localisés à la face postéro-inférieure du condyle fémoral et sur la face latérale de la rotule : les deux surfaces sont peu évaluées à l'échographie. De même, les géodes (kystes sous-chondraux) ne sont pas visibles à l'échographie car elles sont complètement entourées d'os. D'autre part, les ostéophytes peuvent être facilement appréciés comme des projections osseuses en forme de bec recouvertes de cartilage hypoéchogène adjacent à la ligne articulaire (Fig. 33). Ils augmentent la surface du cartilage articulaire, diminuant ainsi les contraintes et les forces de charge subies par l'articulation et, en même temps, augmentant sa stabilité : les emplacements typiques des ostéophytes sont la tête humérale postérieure, le fémorotibial interne et le antérieur. articulations tibiotaliennes (Gupta et al. 2004). Enfin, l'échographie peut être utile pour évaluer les anomalies des tissus mous para-articulaires qui peuvent être responsables de douleurs dans l'arthrose et peuvent aider à guider l'injection intra-articulaire de médicaments (Naredo et al. 2005 ; Migliore et al. 2005).

Figure 32. a–d. Arthrose dégénérative. Deux cas différents. a Une image US transversale 12–5 MHz obtenue sur le cartilage trochléaire avec une corrélation d'imagerie IRM de densité de protons b montre un amincissement diffus (têtes de flèches) du tiers médian du cartilage. Notez les changements érosifs (flèche) dans l'os sous-chondral. c,d Perte de cartilage articulaire du compartiment latéral. c Image échographique transversale 12–5 MHz avec corrélation d'imagerie IRM à densité de protons avec suppression de la graisse montre un large défaut cartilagineux (tête de flèche noire) dans la facette latérale de la trochlée. Notez le cartilage d'apparence normale du compartiment trochléaire médial (têtes de flèches blanches).

Illustration 33. a–c. Arthrose dégénérative. a Image échographique transversale 12–5 MHz obtenue sur la face antérieure de l'articulation gléno-humérale avec b CT-arthrographie et c corrélation radiographique standard chez un patient atteint d'une maladie articulaire dégénérative avancée montre un gros ostéophyte marginal de l'humérus (H) en forme de bec- comme une projection osseuse (flèche) adjacente à la ligne articulaire, recouverte de cartilage hypoéchogène (têtes de flèches). GL, glène osseuse.

Échographie du système musculo-squelettique

Le livre incontournable de référence et d'apprentissage de l'échographie MSK !

SURALIMENTÉ POUR
APPRENTISSAGE PAR POCKETEDU.

PRATIQUE

Une référence complète et un guide pratique sur la technologie et l'application des ultrasons au système musculo-squelettique.

ÊTRE INSPIRÉ

PocketEDU ™ vous motivera à étudier avec nos aides cognitives visuelles exclusives pour un voyage unique à travers des cours et des leçons.

COMPRENDRE

Créez vos propres scripts d'étude, insérez des images, YouTube ou vos propres vidéos,
littérature et ne jamais les perdre.

LISEZ OU ÉCOUTEZ.

Apprenez selon votre style d'étude. Lisez ou écoutez le matériel en voix off.

En savoir plus

19. MALADIES DE DÉPÔT

Le dépôt de cristaux d'urate monosodique (goutte), de pyrophosphate de calcium déshydraté (CPPD ; chondrocalcinose, pseudogoutte) et d'hydroxyapatite de calcium (HADD ; tendinite calcifiante) dans la synoviale, le cartilage articulaire, les fibrocartilages et les tissus mous para-articulaires peut produire un éventail de conditions cliniques allant d'entités asymptomatiques à une arthropathie sévère rapidement destructrice (Steinbach 2004 ; Clement et al. 2005). L'accumulation de cristaux met des mois à des années à se développer et conduit à l'établissement d'une synovite chronique avec poussées aiguës intermittentes.

La goutte est la forme la plus courante d'arthropathie microcristalline, avec un pic d'incidence chez les hommes entre la troisième et la cinquième décennie (Monu et Pope 2004). Elle résulte d'une perturbation du métabolisme de l'urate et comprend des formes aiguës et chroniques. La goutte aiguë affecte généralement la première articulation métatarsophalangienne du pied (podagre), mais presque toutes les autres articulations peuvent être impliquées. Les crises initiales sont monoarticulaires et concernent généralement le membre inférieur. Après des poussées intermittentes ou des exacerbations sur une période de plusieurs années, la maladie devient chronique et tend à impliquer plusieurs articulations. Une articulation enflammée partage la présentation habituelle avec une synovite aiguë, y compris un épanchement articulaire, un œdème para-articulaire et une hyperémie. En général, les cristaux goutteux ne sont pas représentés avec les échographies à moins que des agrégats plus gros ne se soient calcifiés (Farina et al. 2002). Fondamentalement, les résultats américains ne sont pas spécifiques à une maladie (Filippucci et al. 2003). L'échographie peut être utilisée pour la surveillance à court terme des crises de goutte aiguës (Filippucci et al. 2003). Les résultats de l'échographie dans la goutte tophacée chronique sont décrits ailleurs.

La maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium déshydraté est répandue chez les personnes âgées et présente des présentations cliniques à multiples facettes allant d'une maladie asymptomatique à une arthropathie destructrice douloureuse sévère, avec des symptômes qui confondent souvent les cliniciens (Steinbach 2004). Les patients peuvent se plaindre soit de douleurs articulaires chroniques imitant l'arthrose, soit d'une articulation enflée et enflammée imitant la goutte (pseudogoutte) ou d'une articulation septique. Le genou est l'articulation la plus touchée (cartilage articulaire et ménisque), suivi de la hanche (symphyse pubienne), du poignet (fibrocartilage triangulaire, ligaments intrinsèques), de l'articulation gléno-humérale, du coude et de la cheville. Lors des crises de pseudogoutte, il se produit une libération de cristaux de pyrophosphate dans le liquide articulaire. En général, ces crises sont spontanément résolutives, moins douloureuses que les crises de goutte et peuvent durer jusqu'à plusieurs semaines, entraînant une raideur articulaire et une limitation des mouvements articulaires. Les radiographies standard peuvent montrer de petits dépôts calcifiés dans le cartilage hyalin dégénéré, la synoviale et les structures para-articulaires, y compris les ligaments, les tendons et les bourses (Abreu et al. 2004 ; Steinbach 2004). Un diagnostic concluant est basé sur la détection de cristaux de pyrophosphate dans le liquide synovial au moyen d'un microscope polarisant. L'échographie peut démontrer le dépôt de cristaux dans le cartilage articulaire sous forme de multiples points hyperéchogènes dans l'épaisseur moyenne du cartilage formant une ligne échogène dense qui s'étend parallèlement à la marge articulaire, en particulier au niveau des condyles fémoraux (Fig. 34) (Kellner et al. 1990 ; Coari et al. 1995 ; Foldes 2002 ; Sofka et al. 2002 ; Frediani et al. 2005). Trois schémas principaux de dépôts calcifiés ont été décrits (Frediani et al. 2005) : de fines bandes hyperéchogènes parallèles à la surface du cartilage hyalin (plus fréquentes au niveau du genou) ; un motif « ponctué », composé de plusieurs fines taches échogènes lumineuses (fréquemment observées dans le fibrocartilage et les tendons) ; et des dépôts nodulaires ou ovales hyperéchogènes homogènes (trouvés dans les bourses et les cavités articulaires).

Figure 34. a–g. Maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium. a–c Des images échographiques transversales 12–5 MHz obtenues sur a la trochlée fémorale, b la face postérieure du condyle médial et c le ménisque latéral chez un patient atteint d'arthrose dégénérative bilatérale du genou révèlent des foyers hyperéchogènes dispersés (têtes de flèches) dus au cristal dépôt dans le cartilage hyalin, le ménisque médial et la capsule articulaire (flèches). F, fémur ; T, tibia . Notez que les cristaux ont tendance à se déposer dans la couche médiane du cartilage, parallèlement à l'os sous-chondral. d–f Corrélation radiographique. g Le dessin schématique illustre le schéma de dépôt typique des cristaux de pyrophosphate dans le cartilage.

L'atteinte intra-articulaire de la maladie des dépôts d'hydroxyapatite de calcium - une affection plus communément appelée «tendinite calcifiante» en raison de l'atteinte des tendons à proximité de leur insertion osseuse - peut produire une arthrite aiguë (arthropathie chronique à l'apatite) imitant éventuellement une affection infectieuse.

L'amylose est une complication clinique majeure avec divers sous-types qui surviennent en association avec le myélome multiple (maladie primaire), d'autres troubles chroniques (maladie secondaire) et chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique sous traitement d'hémodialyse à long terme (Jbara et al. 2006). Sa prévalence augmente avec la durée de l'hémodialyse, allant d'environ 20 % des cas dans les 2 ans de traitement à la quasi-totalité des cas après 13 ans (Dzido et Sprague 2003). Cette maladie multiorganique est liée au dépôt de β2 microglobuline dans les tissus. Dans le système musculo-squelettique, le dépôt d'amyloïde se produit généralement sur des surfaces contenant du collagène, le plus souvent la synovie des articulations et des tendons. Une telle prédilection semble être liée à l'activation des macrophages et des cytokines, un processus qui pourrait être impliqué à la fois dans le traitement protéolytique de la molécule - une étape qui augmenterait la formation d'amyloïde - et dans la génération de douleur, de dysfonctionnement et même d'arthropathie destructrice (Bancroft et al. 2004). Dans sa forme articulaire, l'amylose implique le plus souvent la hanche, le genou et le poignet entraînant le développement de gros kystes sous-chondraux remplis d'amyloïde dans l'os juxta-articulaire. L'épaisseur des tissus mous anormaux mesurée par échographie dans la cavité antérieure de la hanche et la cavité suprapatellaire du genou s'est avérée positivement corrélée avec la durée de la dialyse et les signes radiologiques et histologiques d'amylose (Jadoul et al. 1993). Sur la base des découvertes échotexturales, les dépôts amyloïdes ne peuvent être distingués des autres pathologies synoviales (Fig. 35a, b). L'IRM met en évidence une amyloïde avec un signal faible à intermédiaire sur les séquences pondérées en T1 et T2 (Fig. 35c, d) (Cobby et al. 1991).

Figure 35. a–d. Arthropathie amyloïde. a Des images échographiques transversales et b longitudinales 12–5 MHz obtenues sur la hanche antérieure chez un patient atteint d'insuffisance rénale chronique montrent une distension de l'évidement articulaire antérieur (flèches) par un tissu solide homogène et hypoéchogène. c,d Corrélation d'imagerie IRM coronale c pondérée en T1 et d pondérée en T2 avec suppression de la graisse confirme la présence d'amyloïde intra-articulaire (flèches), caractérisée par de faibles intensités de signal. Fcol, col fémoral.

 

20. COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

La détection et la localisation de l'infection postopératoire peuvent être une tâche difficile. L'arthrite septique compliquant les procédures de remplacement de l'articulation de la hanche et du genou est un facteur de risque important qui concerne environ 2 % des cas (Goldenberg 1998). Sur la base des résultats cliniques et radiographiques, il peut être impossible de distinguer le descellement mécanique d'une prothèse d'un descellement septique (Bureau et al. 1999). La médecine nucléaire, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique peuvent être altérées autour du matériel orthopédique par un blindage métallique et des artefacts. L'échographie est moins entravée à plusieurs de ces égards et peut être considérée comme la modalité de diagnostic de première ligne dans ce contexte, à condition qu'un accès adéquat à la sonde soit disponible (Chau et Griffith 2005). Au niveau de la hanche postopératoire, une infection peut être suspectée à l'échographie par la présence d'un important épanchement articulaire (distance moyenne os-pseudocapsule : normale, 3.2 mm ; infecté, 10.2 mm) associé à une collection extracapsulaire de liquide des tissus mous non communicants et locale changements inflammatoires (van Holsbeeck et al. 1994). Plus récemment, cependant, une étude rétrospective a révélé certaines limites de l'échographie en tant qu'indicateur d'épanchement de l'articulation de la hanche chez l'adulte, même en situation postopératoire (Weybright et al. 2003). Lorsqu'une collection est présente autour d'une hanche postopératoire, l'échographie peut guider efficacement l'arthrocentèse pour obtenir du matériel pour la coloration de Gram et la culture bactérienne (van Holsbeeck et al. 1994 ; Gibbon et al. 2002). L'échographie Doppler peut également être utilisée pour exclure une thrombose veineuse profonde après une arthroplastie totale de la hanche ou du genou, en particulier si la prophylaxie antithrombotique pharmacologique périopératoire de routine n'est pas pratiquée (Ko et al. 2003).

La synovite granulomateuse peut être observée à la suite d'une réaction à de petites particules de polymères de silicone ou d'autres composants synthétiques de prothèses secondaires à la desquamation, appelée «synovite silastique» ou «synovite détritique». Souvent rencontrée dans les implants de poignet, cette affection découle d'une sorte de réponse à corps étranger, dans laquelle les macrophages activés provoquent une résorption osseuse et une dissection autour de l'implant (Bancroft et al. 2004). Les radiographies standard montrent une clarté sous-chondrale bien définie et des érosions généralement associées à une fracture et/ou une luxation de la prothèse (Rosenthal et al. 1983 ; Schneider et al. 1987). L'IRM confirme les résultats radiographiques et met en évidence de multiples petites particules hypointenses qui représentent des fragments de silicone résultant de la rupture et de la désintégration de l'implant (Chan et al. 1998). L'échographie peut démontrer que les débris dérivés de l'implant sont des taches hyperéchogènes incrustées dans la synoviale hypertrophiée : ces fragments doivent être différenciés des calcifications en fonction de la présence d'une réverbération postérieure et d'un artefact de sonnerie (Fig. 36).

Figure 36. a–d. Synovite silastique. a Les images échographiques coronales et b transversales 12–5 MHz obtenues sur la face latérale du sinus du tarse chez un patient précédemment opéré d'un pied plat montrent une masse solide hypoéchogène (têtes de flèches ouvertes) contenant de multiples points hyperéchogènes (flèches ouvertes) avec réverbération postérieure artefact (pointes de flèches noires). Une grande structure hyperéchogène (flèche blanche) se trouve également en saillie à l'extérieur du sinus du tarse. c Les images CT coronales reformatées et d IRM transversales pondérées en T1 identifient une résorption osseuse étendue et une hypertrophie synoviale frappante autour d'une prothèse en silicone desserrée (flèche blanche). Certaines particules (flèches pleines) représentant des fragments de silicone sont également retrouvées.

 

21. MASSES OCCUPANT L'ESPACE

Tumeurs osseuses

Le rôle de l'échographie pour la détection et l'évaluation des tumeurs osseuses est évidemment faible, compte tenu de son incapacité à définir les processus intra-osseux. L'échographie ne peut détecter que les lésions associées à un amincissement cortical considérable et/ou à une grande propagation extraosseuse, telles que de grosses tumeurs érodant le cortex (Saifuddin et al. 1998). Lors de l'évaluation des tumeurs osseuses, l'échographie peut être utile dans deux situations cliniques principales : la détection d'une tumeur par ailleurs insoupçonnée, ou comme guide pour une biopsie percutanée d'une tumeur osseuse déjà étudiée avec des radiographies standard, une tomodensitométrie et une imagerie par résonance magnétique. Il n'est pas rare que des patients porteurs d'une tumeur osseuse, primitive ou métastatique, se plaignent de douleurs régionales non spécifiques et subissent un examen échographique pour une suspicion d'anomalie des tissus mous avant une étude radiographique. Par conséquent, une évaluation minutieuse de la surface osseuse doit faire partie d'un examen échographique standard des tissus mous et les signes échographiques suggérant une éventuelle anomalie osseuse - même minime - doivent être connus de l'examinateur.

Dans les tumeurs ostéolytiques à extension extraosseuse, l'échographie montre une masse périosseuse des tissus mous résultant d'une rupture ou d'un défect profond du cortex osseux hyperéchogène (Fig. 37). La continuité directe de la masse de l'os interne dans les tissus mous adjacents est un signe de l'origine intra-osseuse de la tumeur. Bien que l'échographie ait des limites dans l'évaluation de l'infiltration des plans tissulaires périosseux, les limites du composant extraosseux du néoplasme sont généralement bien circonscrites. En général, l'échotexture tumorale varie d'un hypoéchogène solide à un aspect hétérogène mixte dû à des zones anéchoïques internes liées à la nécrose. Dans la plupart des cas, l'échographie est incapable de suggérer le diagnostic histologique ainsi que de différencier les tumeurs malignes des tumeurs bénignes localement agressives. Sur la base de leur apparence remplie de liquide, l'échographie peut diagnostiquer les ganglions intraosseux s'extrudant dans les tissus mous paraosseux (Bianchi et al. 1995). Parfois, un diagnostic présomptif peut être posé, comme dans le cas de kystes osseux anévrismaux présentant un amincissement cortical marqué et de multiples niveaux liquidiens (Fig. 38) (Haber et al. 1993; Gomez et al. 1998). Dans ces cas, la modification du positionnement du patient peut montrer des changements respectifs dans la disposition des couches de liquide dans les compartiments tumoraux (Figures 38a-d). Récemment, l'aspect américain d'un ostéome ostéoïde localisé dans la métaphyse proximale du tibia droit et de la diaphyse fémorale gauche d'adolescents a été décrit (Gil-Sanchez et al. 1999). L'imagerie Doppler couleur peut être utile pour la détection du nidus hypervasculaire et pour guider la localisation percutanée et la biopsie. L'imagerie Doppler doit toujours être effectuée lors de l'évaluation des tumeurs des tissus mous. Il peut montrer une vascularisation interne, aidant ainsi à différencier les tissus viables des tissus nécrotiques. Lorsqu'une tumeur osseuse présente une importante composante extraosseuse à l'IRM, l'échographie peut être efficace et fiable pour guider la biopsie percutanée à l'aiguille (Civardi et al. 1994 ; Saifuddin et al. 1998, 2000 ; Konermann et al. 2000 ; Yeow et al. 2000 ; Gil-Sanchez et al. 2001 ; Torriani et al. 2002). La biopsie est une étape fondamentale dans l'investigation des tumeurs osseuses suspectées et doit être obtenue dans des centres spécialisés pour éviter un prélèvement de tissu inadéquat, qui est la raison la plus courante de l'impossibilité d'effectuer une chirurgie de sauvetage de membre (Skrzynski et al. 1996 ; Saifuddin et al . 2000). La biopsie échoguidée ne doit être réalisée que chez les patients chez qui la faisabilité de la procédure a été préalablement vérifiée par IRM ou scanner. La biopsie d'une tumeur osseuse doit être réalisée en accord avec le chirurgien orthopédique référent afin de décider par consensus du trajet d'aiguille le plus approprié : cela permet d'éviter l'ensemencement des cellules tumorales hors du compartiment concerné. Comme décrit au chapitre 18, les appareils automatiques de type Tru-cut de calibre 14 à 18 sont recommandés pour obtenir un meilleur rendement diagnostique pour le diagnostic histologique. La biopsie par aspiration à l'aiguille fine semble avoir des limites certaines dans ce domaine, même dans la détection d'une récidive tumorale ou le diagnostic d'une métastase d'une tumeur primaire connue. Par rapport au guidage CT, les principaux avantages des biopsies guidées par échographie des tumeurs osseuses reposent sur la capacité de l'échographie : à reconnaître la tumeur viable et les vaisseaux adjacents avec l'imagerie Doppler ; permettre une visualisation continue en temps réel de l'aiguille pour éviter les zones nécrotiques et le risque de blessure des structures adjacentes ; et pour effectuer la procédure plus rapidement, réduisant l'inconfort du patient (Torriani et al. 2002). Si la biopsie échographique est réalisée par des mains expérimentées, les complications sont rares (Torriani et al. 2002). Dans les lésions costales, des douleurs locales et des hématomes, des infections et des pneumothorax ont été rapportés comme complications.

Illustration 37. a–c. Tumeurs osseuses. Deux cas différents. une image US à champ de vision étendu de 12 à 5 MHz sur une masse prétibiale palpable à croissance lente chez une patiente atteinte d'un cancer du sein montre une grande tumeur solide bien circonscrite provoquant une ostéolyse (flèches droites) et s'étendant dans les espaces extraosseux adjacents (flèches blanches). pointes de flèches). La ligne pointillée indique le niveau de cortex tibial détruit. De petits fragments osseux résiduels (flèches courbes) déplacés par le néoplasme en croissance sont visibles. La biopsie a révélé des métastases mammaires. b Une image échographique longitudinale 12–5 MHz obtenue au-dessus de l'épaule d'un patient suspecté d'une maladie de la coiffe des rotateurs révèle une masse hypoéchogène importante (astérisque) provoquant une ostéolyse étendue (flèches blanches) de l'acromion (flèche noire) : certains fragments d'os sont visibles à l'intérieur de la masse (pointe de flèche). c La radiographie de face confirme la lésion ostéolytique (astérisque) et une fracture pathologique associée (tête de flèche noire). La biopsie a révélé des métastases d'un cancer du poumon.

Figure 38. a–g. Kyste osseux anévrismal chez un garçon de 12 ans avec un gonflement raide et indolore à croissance lente sur la tête et le cou du péroné. a,b Les images échographiques coronales 12–5 MHz obtenues au-dessus de la tête fibulaire a avec le patient en décubitus dorsal et b debout révèlent une masse complexe (flèches) qui crée un renflement à la surface de l'os avec un amincissement cortical (têtes de flèches) suffisant pour permettre l'échographie pénétration du faisceau. La masse est caractérisée par de multiples niveaux liquidiens doubles, aspect assez spécifique d'un kyste osseux anévrismal. Lorsque la position du patient est modifiée, les niveaux de liquide se réarrangent parallèlement au sol en fonction de la gravité. c,d Les diagrammes montrent la disposition des niveaux de liquide comme on le voit en a et b. e La photographie montre un renflement focal (flèche courbée) sur la tête du péroné. f La radiographie de face et g l'IRM transversale pondérée en T2 confirment le diagnostic échographique.

 

22. SYNOVITE VILLONODULAIRE PIGMENTÉE

La synovite villonodulaire pigmentée est une maladie proliférative bénigne peu fréquente de la synoviale qui touche les articulations, les bourses ou les gaines tendineuses (Dorwart et al. 1984 ; Yang et al. 1998 ; Bianchi et al. 1998 ; Lin et al. 1999 ; Middleton et al. 2004 ). Du point de vue pathogénétique, l'étiologie de la synovite villonodulaire pigmentée reste controversée. Parmi les deux théories les plus largement acceptées, l'une implique un processus inflammatoire chronique, l'autre une tumeur bénigne (Byers et al. 1968 ; Mukhopadhyay et al. 2006). La présence d'histiocytes contenant de la graisse ou de l'hémosidérine (un produit de dégradation de l'hémoglobine), des cellules géantes multinucléées et des plasmocytes semble suggérer une inflammation, alors que la cellularité élevée, la tendance à la récidive et les études cytogénétiques récentes révélant une prolifération cellulaire clonale favorisent un processus néoplasique (Mukhopadhyay et al. 2006). La présentation clinique de la synovite villonodulaire pigmentée articulaire dépend de la forme morphologique de la maladie, y compris un type diffus et nodulaire. La synovite villonodulaire pigmentée diffuse la plus courante apparaît grossièrement comme une prolifération généralisée de la synoviale qui montre des masses et des villosités en forme de doigts. Elle survient généralement dans la troisième et la quatrième décennie de la vie sous la forme d'une arthrite monoarticulaire touchant le genou (80 % des cas), la hanche et la cheville. Les plaintes des patients incluent l'apparition insidieuse d'un gonflement progressif des articulations, d'un inconfort, de douleurs, d'un dérangement mécanique et d'une diminution de l'amplitude des mouvements. La synovite villonodulaire pigmentée focale survient plus fréquemment dans la cinquième et la sixième décennie, touchant les bourses articulaires, para-articulaires et les gaines tendineuses synoviales (tumeur à cellules géantes de la gaine tendineuse), ces dernières étant plus fréquentes. Il a une prédominance féminine et affecte les doigts de la main et du pied, se présentant comme une masse indolore à croissance lente (Rao et Vigorita 1984).

Les radiographies simples peuvent être normales ou montrer un épanchement intra-articulaire, une masse des tissus mous para-articulaire mal définie et, dans les maladies de longue date, des érosions osseuses juxta-articulaires et des kystes sous-chondraux causés par la pression et une synoviale hypertrophiée. La tomodensitométrie montre des dépôts d'hémosidérine et de graisse et est capable de détecter des érosions osseuses qui ne se manifestent pas sur les radiographies.

L'IRM montre un épanchement synovial et une synovite hypertrophiée contenant des zones dispersées d'hémosidérine qui présentent une faible intensité de signal sur les séquences pondérées en T1 et T2 - plus sombres sur les séquences d'écho de gradient T2 * en raison d'un artefact de susceptibilité (Fig. 39). Bien que des apparences similaires puissent être observées dans l'arthrite hémophilique et rhumatoïde dans le cadre clinique approprié, ces résultats sont souvent considérés comme un diagnostic de synovite villonodulaire pigmentée (Hughes et al. 1995 ; Jelinek et al. 1989 ; Narváez et al. 2001). L'aspect américain de la synovite villonodulaire pigmentée diffuse est non spécifique car il apparaît soit comme une zone intra-articulaire d'épaississement synovial hypoéchogène, soit comme une masse irrégulière située dans la cavité articulaire généralement associée à un épanchement articulaire (Fig. 39a). Dans certains cas, l'échographie peut détecter des érosions de pression sur le cortex osseux comme des défauts des surfaces articulaires remplies de synovie hypertrophiée. L'imagerie Doppler peut montrer un schéma hypervasculaire dans la masse synoviale (Yang et al. 1998 ; Lin et al. 1999). Un schéma de flux relativement accru à la périphérie de la capsule synoviale peut être présent (Lin et al. 1999). Une récidive locale après synovectomie chirurgicale ou arthroscopique survient dans près de 50 % des cas (Sheldon et al. 2005). Le type nodulaire de la synovite villonodulaire pigmentée (Bianchi et al. 1998 ; Middleton et al. 2004).

Illustration 39. a–c. Synovite villonodulaire pigmentée : type diffus. une image US longitudinale 12–5 MHz obtenue au-dessus du récessus suprapatellaire montre un épaississement hypoéchogène de la synoviale (têtes de flèches), un aspect assez non spécifique. P, rotule. b Les images IRM pondérées en T2 sagittales et pondérées en T1 avec suppression de la graisse c confirment les résultats de l'échographie (tête de flèche) et révèlent des lésions supplémentaires (flèches) situées dans les cavités articulaires antérieures et postérieures. L'aspect hypointense de ces lésions en séquences pondérées T2 suggère fortement une synovite villonodulaire pigmentée.

 

23. LIPOME ARBORESCENS

Le lipome arborescens, également appelé lipome synovial diffus ou prolifération villositaire de la synoviale, est une lésion réactive monoarticulaire rare donnant lieu à une prolifération villositaire focale contenant de la graisse. Elle peut être primaire ou, plus fréquemment, associée à d'autres troubles articulaires, tels qu'une maladie articulaire dégénérative, une polyarthrite rhumatoïde ou un traumatisme antérieur (Al-Ismail et al. 2002 ; Murphey et al. 2004 ; Davies et Blewitt 2005 ; Sheldon et al. 2005). Bien qu'occasionnellement signalé dans la hanche, l'épaule et le coude (Doyle et al. 2002 ; Nisolle et al. 1999 ; Bejia et al. 2005), le lipome arborescens survient le plus souvent dans le genou, en particulier dans la cavité suprapatellaire. Du point de vue clinique, il se manifeste par un épaississement synovial indolore de longue date et des épanchements articulaires intermittents. L'échographie montre que le lipome arborescens est une masse avec des contours en forme d'arbre et des projections villeuses liées au remplacement du tissu sous-synovial par de la graisse mature (Learch et Braaton 2000). En général, la masse est plus échogène que le tissu synovial et est associée à un épanchement articulaire (Fig. 40a). Au cours de la manipulation articulaire, l'examen dynamique permet de démontrer en temps réel la flexion et l'ondulation de va-et-vient des projections villeuses (Learch et Braaton 2000 ; Sheldon et al. 2005). Si un lipome arborescens est suspecté, une IRM doit être obtenue pour confirmer le diagnostic sur la base de l'architecture en forme de fronde et d'une intensité de signal similaire à celle de la graisse dans toutes les séquences d'impulsions (Fig. 40b, c) (Vilanova et al. 2003). La synovectomie est le traitement définitif.

Figure 40. a–c. Lipome arborescens. une image US transversale 12–5 MHz obtenue au-dessus de l'évidement parapatellaire latéral du genou montre une masse frondeuse relativement hyperéchogène intra-articulaire (flèches) délimitée par un épanchement synovial (astérisques). P, rotule. b La corrélation d'imagerie IRM pondérée en T1 transversale et pondérée en T2 avec suppression de graisse c confirme la nature grasse des projections en forme de fronde de la masse.

 

24. OSTEOCHONDROMATOSE SYNOVIALE

L'ostéochondromatose synoviale primitive (chondromatose synoviale) est une affection bénigne affectant la membrane synoviale qui entraîne la prolifération de nodules chondraux ou ostéochondraux intrasynoviaux. Elle touche le plus souvent le genou (50 % des cas) des hommes d'âge moyen. Par ordre de prévalence décroissante, les autres articulations couramment impliquées sont le coude, la hanche et l'épaule. Au stade précoce de la maladie (type 1), il existe une prolifération synoviale active avec des masses cartilagineuses incrustées dans la synoviale ; puis (type 2), les nodules ostéochondraux deviennent pédonculés et sont libérés au sein de la cavité articulaire ; enfin (type 3), les corps intra-articulaires restent libres avec régression de l'hypertrophie synoviale (Milgram 1977). Les symptômes cliniques comprennent une douleur et un gonflement locaux, suivis d'une raideur, d'un blocage articulaire intermittent dû à des corps lâches piégés entre les surfaces articulaires et de changements articulaires dégénératifs prématurés. La chondromatose synoviale ne doit pas être confondue avec d'autres causes de corps ostéocartilagineux intra-articulaires (chondromatose secondaire). L'échographie peut détecter une synoviale épaissie contenant des nodules chondraux hypoéchogènes qui peuvent ou non subir une calcification. Lorsqu'ils sont minéralisés, ces nodules apparaissent comme des fragments hyper-échogènes brillants avec une ombre acoustique postérieure et sont mieux délimités avec l'US (Fig. 41) (Pai et van Holsbeeck 1995 ; Leekam et Voorneveld 1996 ; Campeau et Lewis 1998 ; Cho et al. 2000). Dans les masses calcifiées lourdes de conglomérat, l'ombrage acoustique postérieur des dépôts calcifiés superficiels peut masquer le reste de l'anomalie synoviale (Roberts et al. 2004). Il n'est pas rare que des fragments migrent hors de l'espace articulaire dans des bourses synoviales communicantes, telles que la bourse semi-membranosus-gastrocnemius ou la bourse iliopsoas (Moss et Dishuk 1984). Lorsque le diagnostic est suspecté sur les résultats de l'échographie, des radiographies standard doivent être obtenues pour confirmer la présence de calcifications lobulaires ponctuées ou denses, qui se produisent dans environ les deux tiers des cas. Le traitement est la synovectomie chirurgicale; cependant, le taux de récidive est supérieur à 25 % (Sheldon et al. 2005).

Illustration 41. a–d. Chondromatose synoviale. a La radiographie standard de profil de l'index montre une petite masse calcifiée des tissus mous sur la face palmaire (flèche blanche) de la première phalange. Quelques calcifications sont également visibles sur la face dorsale de l'articulation phalangienne proximale (flèche vide). L'absence d'érosion osseuse et de réaction périostée suggère d'exclure l'atteinte osseuse. b Les images échographiques longitudinales 17-5 MHz obtenues au niveau de l'articulation interphalangienne proximale révèlent un conglomérat de calcifications (flèches) comblant l'évidement articulaire ventral (têtes de flèches) entre l'os et les tendons fléchisseurs (ft). MPh, phalange moyenne ; PPh, phalange proximale. c Corrélation d'imagerie CT axiale. d Le spécimen chirurgical du même cas montre les corps étrangers.

 

25. HÉMANGIOME SYNOVIAL

L'hémangiome synovial est une tumeur bénigne intra-articulaire rare provenant de la synovie, difficile à diagnostiquer en raison de sa présentation clinique non spécifique de genou douloureux enflé récurrent non traumatique (Narváez et al. 2001 ; Okahashi et al. 2004). Le genou des jeunes adultes et des adolescents est généralement touché. Les symptômes cliniques sont liés à l'effet de masse de la tumeur, qui entraîne une diminution de l'amplitude des mouvements et des épisodes répétitifs de saignement provoquant des douleurs et un gonflement des articulations et pouvant imiter d'autres affections, telles que l'arthropathie hémophilique, l'arthrite ou le syndrome du plateau médial. Les hémangiomes provenant de la synoviale ont une apparence américaine similaire à d'autres hémangiomes des tissus mous, mais la présence de tissu hypoéchogène avec des zones remplies de liquide liées à l'accumulation de sang dans les espaces vasculaires peut générer une confusion avec des affections synoviales plus courantes. Par conséquent, l'examinateur doit être conscient de cette condition pour éviter de faire un mauvais diagnostic et de faire perdre du temps au patient. Dans le type caverneux d'hémangiome synovial, le sang à écoulement lent peut parfois être apprécié dans les espaces anéchoïques de la masse à l'échelle de gris et à l'échographie Doppler couleur (Fig. 42a – c). L'IRM de l'hémangiome synovial est pathognomonique, avec une intensité intermédiaire du signal T1 et une hyperintensité marquée sur les images pondérées en T2 et après administration de gadolinium (Fig. 42d, e). Une prolifération de graisse intratumorale, des canaux vasculaires à faible signal T2 et des phlébolithes peuvent également être trouvés (Fig. 42e, f). Les masses circonscrites peuvent être réséquées sous arthroscopie, tandis que les lésions diffuses nécessitent une chirurgie ouverte (Sheldon et al. 2005).

Figure 42. a–f. Hémangiome synovial. a,b Les images US transversales 12–5 MHz obtenues sur la région suprapatellaire a sans et b avec compression avec la sonde montrent un évidement suprapatellaire rempli de liquide (flèches) contenant des échos tourbillonnants à écoulement lent qui changent d'échogénicité en fonction de la pression exercée sur leur. F, fémur. c L'imagerie Doppler couleur affiche le flux veineux remplissant les cavités remplies de liquide contenues dans la cavité. d La corrélation d'imagerie IRM en pondération T2 sagittale et pondérée en T1 post-contraste avec suppression de la graisse montre une lésion nettement hyperintense (flèche) contenant des structures linéaires à faible signal (tête de flèche) représentant des septations fibrograisseuses et des canaux vasculaires intratumoraux. f La radiographie latérale révèle la plénitude de l'évidement suprapatellaire et des phlébolithes dispersés (têtes de flèches), une caractéristique de valeur pour le diagnostic d'hémangiome synovial.