Les articulations facettaires cervicales jouent un rôle important dans la répartition de la charge de compression axiale sur le rachis cervical, conjointement avec le disque intervertébral, notamment en cas de charges de compression élevées. L'articulation facettaire et la capsule articulaire contribuent également de manière significative à la résistance au cisaillement du rachis cervical ; toute résection, tout déplacement ou même toute rupture capsulaire de l'articulation facettaire accroît l'instabilité cervicale.

L'articulation facettaire et sa capsule sont situées à proximité des muscles semi-épineux, multifides et rotateurs du cou. Environ 23 % de la surface capsulaire sert d'insertion à ces fibres musculaires, contribuant ainsi aux lésions en cas de contraction musculaire excessive. Il a également été démontré que l'articulation facettaire et sa capsule contiennent des éléments nociceptifs, suggérant qu'elles pourraient être une source de douleur indépendante. La dégénérescence des articulations facettaires est quasi systématique chez les personnes âgées, et leur prévalence dans les cervicalgies chroniques est estimée entre 35 % et 55 %, ce qui en fait une cible importante de la prise en charge interventionnelle de la douleur.

Les blocs nerveux des articulations zygapophysaires cervicales sont indiqués en cas de cervicalgie axiale ne répondant pas au traitement conservateur et présentant des signes cliniques et/ou radiologiques d'atteinte possible de ces articulations. Le syndrome du coup du lapin est une affection particulière chez les patients souffrant de cervicalgie et une conséquence fréquente de différents traumatismes, tels que les accidents de la route. Une compression excessive des articulations zygapophysaires et une distension des ligaments capsulaires sont impliquées dans la cervicalgie post-traumatique. Le traitement conservateur de la cervicalgie chronique consécutive à un coup du lapin donne souvent de mauvais résultats à long terme. Ceci peut s'expliquer notamment par l'absence de diagnostic anatomique précis et par un traitement qui ne cible pas spécifiquement la source de la douleur. En l'absence de signes cliniques ou radiologiques fiables permettant d'identifier les articulations responsables, les blocs diagnostiques des branches médiales cervicales constituent la seule méthode validée pour diagnostiquer la douleur des articulations zygapophysaires. Le taux de faux positifs étant de 38 % pour un premier bloc, un second bloc de confirmation doit être réalisé un autre jour afin de minimiser ce risque. Si des blocs diagnostiques sont utilisés, l'origine de la douleur peut être localisée au niveau d'une ou plusieurs articulations zygapophysaires cervicales chez plus de 50 % des patients. Ces patients peuvent alors être traités par neurotomie percutanée par radiofréquence. Introduite en 1980 par Sluijter et Koetsveld-Baart, la neurotomie par radiofréquence a depuis été validée comme un traitement très efficace des douleurs des articulations zygapophysaires. Elle n'est indiquée que si une réponse positive est obtenue après les deux injections. La neurotomie du nerf occipital inférieur (TOI) a été validée comme un traitement efficace des céphalées d'origine articulaire C2-C3, médiées par le nerf occipital inférieur (TON). De plus, une étude récente a montré un effet positif des blocs thérapeutiques répétés des branches médiales, avec ou sans corticoïdes.

 

Dans une étude menée sur des volontaires, nous avons démontré qu'il est possible de visualiser et de bloquer le TON.

Les blocs diagnostiques sont généralement réalisés sous contrôle fluoroscopique (ou tomodensitométrique). Cependant, les nerfs ne sont visualisés ni par fluoroscopie ni par tomodensitométrie. Dans notre étude, nous avons testé l'hypothèse selon laquelle le nerf occipital inférieur (NOI), qui innerve l'articulation zygapophysaire C2-C3 et une petite zone cutanée, peut être visualisé par échographie et bloqué par injection d'anesthésique local sous contrôle échographique. La région de l'articulation C2-C3 a été explorée par échographie chez 14 volontaires sains, à l'aide d'une sonde de 15 MHz. L'injection de sérum physiologique ou d'anesthésique local a été réalisée en double aveugle et de façon randomisée. La position de l'aiguille était contrôlée par fluoroscopie. La sensibilité de la zone cutanée innervée a été testée par piqûre et par application de froid. Chez les 14 volontaires, l'examen échographique cervical a été réalisable et le NOI a été visualisé avec succès dans 27 cas sur 28. Dans la plupart des cas, le NOI apparaissait comme une structure ovale hypoéchogène contenant de petits points hyperéchogènes. Ceci est l'aspect échographique typique d'un nerf périphérique.

Le diamètre médian du nerf occipital inférieur (NOI) était de 2.0 mm (intervalle : 1.0–3.0), et sa profondeur médiane était de 20.8 mm (intervalle : 14.0–27.0). L’anesthésie cutanée a été obtenue dans tous les cas sauf un, tandis qu’aucune anesthésie n’a été observée après les injections de sérum physiologique. L’analyse radiologique du positionnement des aiguilles a montré que l’articulation zygapophysaire C2-C3 avait été correctement localisée dans 27 cas sur 28, et que 23 des 28 placements d’aiguille étaient corrects (82 %). Bien que l’étude susmentionnée ait démontré la faisabilité de l’identification du NOI, aucune autre étude de faisabilité n’a été menée concernant le bloc des branches médiales cervicales inférieures sous guidage échographique. La technique a néanmoins été décrite.

La question de la visibilité échographique de tous les nerfs innervant l'articulation facettaire est actuellement à l'étude dans notre unité douleur, avec des résultats prometteurs jusqu'à présent (Siegenthaler et al. données non publiées). Chez les patients souffrant de cervicalgie chronique, la visibilité échographique des branches médianes cervicales a été décrite et classée comme bonne dans la grande majorité des cas. La seule exception était la branche médiale de C7, beaucoup plus difficile à visualiser. La raison en est peut-être que la branche médiale de C7 est superposée par une couche de tissus mous plus épaisse que les branches médiales situées plus crânialement et/ou son trajet anatomique légèrement différent. Les nerfs ne mesurent qu'environ 1 à 1.5 mm de diamètre, la fréquence ultrasonore élevée nécessaire pour générer une résolution suffisante pour déterminer ces petites structures peut donc, dans le cas de la branche médiale C7, ne pas pénétrer suffisamment jusqu'à la cible.

 

Les blocs des branches médiales sont généralement réalisés sous contrôle fluoroscopique ; cependant, certains algologues utilisent également la tomodensitométrie (TDM). Le centre des piliers articulaires rhomboïdes (ou le processus articulaire supérieur dans le cas de C7) sert de repère osseux et est facilement identifiable par fluoroscopie en incidence latérale. À cet endroit, les branches médiales sont situées à une distance suffisante du nerf spinal, et l’artère vertébrale ainsi qu’une aiguille peuvent être introduites pour bloquer les nerfs (en se basant uniquement sur les repères osseux susmentionnés). Comme plusieurs blocs sont souvent nécessaires pour identifier l’articulation symptomatique ou pour exclure une douleur des articulations zygapophysaires, la procédure peut exposer les patients et le personnel à des doses de radiation importantes. En revanche, l’échographie n’entraîne pas d’exposition aux radiations.

L'échographie permet d'identifier les muscles, les ligaments, les vaisseaux, les articulations et les surfaces osseuses. Surtout, elle permet de visualiser les nerfs fins grâce à l'utilisation de transducteurs haute résolution. Cette caractéristique, absente de la fluoroscopie et du scanner, explique en grande partie le fort potentiel de l'échographie dans la prise en charge interventionnelle de la douleur. Contrairement à la fluoroscopie et au scanner, l'échographie n'expose ni les patients ni le personnel aux radiations. L'acquisition des images peut être réalisée en continu. Le liquide injecté est généralement visualisé en temps réel. Ainsi, si le nerf cible est identifié, l'échographie offre une opportunité unique de vérifier la diffusion de la solution injectée au site du bloc, sans exposition aux radiations ni injection de produit de contraste. La visualisation des vaisseaux est optimale avec l'échographie Doppler. Le risque d'injection intravasculaire d'anesthésiques locaux ou de lésion vasculaire est ainsi minimisé. L'échographie est moins coûteuse que le scanner et, selon le type d'appareil, peut également être moins onéreuse que la fluoroscopie.

 

La principale limitation de l'échographie est la mauvaise visualisation des aiguilles fines. Cependant, les mouvements des tissus lors de l'avancement de l'aiguille fournissent aux praticiens expérimentés des informations fiables sur la position de la pointe de l'aiguille. Étant donné que les os réfléchissent les ondes ultrasonores, les structures situées derrière, par exemple les ostéophytes, ne sont pas visualisées de manière fiable par ultrasons. L'utilisation de transducteurs à haute fréquence est obligatoire pour obtenir la résolution appropriée pour identifier les petits nerfs. Cependant, plus la fréquence utilisée est élevée, moins le faisceau d'ultrasons pénétrera dans les tissus (la profondeur de travail possible est limitée). Cela signifie qu'il n'est pas possible de visualiser des nerfs fins à plus de quelques centimètres de la surface.

 

Balayage avant injection

Le patient est placé en position latérale gauche ou droite. Habituellement, nous effectuons un examen échographique pour identifier toutes les structures importantes avant la désinfection de la peau et l'emballage du transducteur à ultrasons avec une housse en plastique stérile.

 

À l'aide d'une imagerie par ultrasons à haute résolution (nous utilisons un système d'échographie Sequoia 512® avec un transducteur à ultrasons linéaire haute résolution de 15 MHz, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA), l'examen échographique commence par l'extrémité crânienne du transducteur sur le processus mastoïdien presque parallèle à la colonne vertébrale sous-jacente dans un plan longitudinal (Fig.1). En déplaçant lentement le transducteur vers l'avant et vers l'arrière (vers la mastoïde) et quelques millimètres plus caudalement, le repère osseux le plus superficiel du rachis cervical supérieur, c'est-à-dire l'apophyse transverse de C1, est visualisé. Avec de légères rotations du transducteur, l'apophyse transverse de C2, environ 2 cm plus caudalement, est recherchée dans la même image échographique. Ces trois repères osseux sont tous relativement superficiels (selon l'habitus du patient) et produisent un reflet lumineux avec l'ombrage dorsal typique des structures osseuses. Entre les processus transverses de C1 et C2, 1 à 2 cm plus profonds, on peut voir la pulsation de l'artère vertébrale. À ce stade, l'utilisation de l'échographie Doppler peut faciliter l'identification de ce repère important. L'artère vertébrale croise la partie latérale antérieure de l'articulation de C1-C2 à cette position.

En déplaçant le transducteur d'environ 5 à 8 mm plus en arrière, l'arc de l'atlas (C1) et le pilier articulaire de C2 (partie crânienne de l'articulation facettaire C2–C3) dans le tiers caudal de l'image sont visualisés (position du transducteur comme indiqué dans Fig. 2). Maintenant, le transducteur, toujours longitudinal par rapport au cou, peut être déplacé caudalement pour amener les articulations C2-C3 et C3-C4 au centre de l'image échographique. La position approximative du transducteur à ultrasons à ce point est illustrée dans Fig. 3, et l'image échographique obtenue est montrée dans Fig. 4Un léger mouvement de rotation de la sonde est nécessaire pour identifier le nerf occipital (TON) traversant l'articulation C2-C3 à cet endroit. Sachant que le TON traverse l'articulation zygapophysaire C2-C3 dans ce plan, à une distance moyenne de 1 mm de l'os, nous recherchons l'aspect sonomorphologique typique d'un petit nerf périphérique à cet endroit. Un nerf périphérique traversant le plan échographique à un angle d'environ 90°, comme dans le cas présent, est mieux identifié qu'un nerf s'étendant longitudinalement dans ce plan. Il apparaît typiquement comme une zone hypoéchogène ovale avec des points hyperéchogènes, le tout entouré d'un horizon hyperéchogène.

Les branches médianes cervicales plus caudales sont fouillées de la même manière. Une fois que nous avons identifié l'articulation de C2-C3, le transducteur est lentement déplacé dans une direction caudale.

À partir de C2-C3, nous comptons les «collines» en déplaçant le transducteur - toujours dans le sens longitudinal par rapport au cou - caudalement jusqu'à ce que nous atteignions le niveau souhaité de l'articulation facettaire cervicale. Avec une position du transducteur comme indiqué dans Figues. 5 et 6, vous obtiendrez une image du niveau C3–C4 et C4–C5 comme indiqué dans Fig.7. En ramenant l'articulation au centre de l'image échographique, on peut visualiser les deux branches médiales innervant l'articulation. Seule l'articulation C2-C3 est innervée par un seul nerf (le TON). Toutes les articulations plus caudales sont innervées par deux branches médiales, issues des deux racines, une crânienne et une caudale de l'articulation. Contrairement au TON, les branches médiales ne se croisent pas au point le plus haut de l'articulation, mais au point le plus profond du pilier articulaire correspondant d'avant en arrière entre deux articulations, et y sont visualisées (Fig.7).

 

7. IDENTIFIER LE BON NIVEAU : MÉTHODE 2