Blocs nerveux du troisième nerf occipital et de la branche cervicale médiale guidés par ultrasons

Anatomie Les articulations zygapophysaires cervicales (facettes) sont des articulations diarthrodiales formées par le processus articulaire supérieur d'une vertèbre cervicale s'articulant avec le processus articulaire inférieur des vertèbres supérieures au niveau de la jonction de la lame et du pédicule. Les angulations des facettes articulaires augmentent caudalement, étant d'environ 45 ° par rapport au plan transversal au niveau cervical supérieur pour adopter une position plus verticale au niveau thoracique supérieur. Le processus articulaire supérieur est également plus postéro-médial au niveau cervical supérieur, ce qui devient plus postéro-latéral au niveau cervical inférieur, C6 étant le niveau de transition le plus courant [1, 2]. Chaque articulation facettaire a une capsule fibreuse et est tapissée par une membrane synoviale. L'articulation contient également des quantités variables de tissu adipeux et fibreux formant différents types de plis synoviaux contribuant à différentes physiopathologies du dysfonctionnement articulaire [3]. Les articulations zygapophysaires cervicales sont innervées par des branches articulaires dérivées des branches médiales des rameaux cervicaux dorsaux. Les rameaux dorsaux C3-C7 proviennent de leurs nerfs rachidiens respectifs et passent dorsalement sur la racine de leur apophyse transverse correspondante. Les branches médiales des branches dorsales cervicales traversent transversalement le centroïde des piliers articulaires correspondants et ont une relation constante avec l'os à la face dorsolatérale du pilier articulaire car elles sont liées au périoste par un fascia d'investissement et maintenues en place par le tendon du muscle semispinalis capitis [4]. Les variations du trajet des branches médiales sont généralement réparties sur le quart médian de la hauteur des piliers articulaires. Les branches articulaires apparaissent lorsque le nerf se rapproche de la face postérieure du pilier articulaire, l'une innervant l'articulation zygapophysaire au-dessus et l'autre innervant l'articulation en dessous. Par conséquent, chaque articulation zygapophysaire cervicale typique en dessous de C2-C3 a une double innervation, de la branche médiale au-dessus et au-dessous de son emplacement. Les branches médiales de la branche dorsale C3 diffèrent par leur anatomie. Une branche médiale profonde passe autour de la taille du pilier articulaire C3 similaire aux autres branches médiales typiques et alimente l'articulation zygapophysaire C3-C4. La branche médiale superficielle de C3 est grande et connue sous le nom de troisième nerf occipital (TON). Il s'incurve autour de la face latérale puis postérieure de l'articulation zygapophysaire C2-C3 donnant des branches articulaires à l'articulation. Au-delà de l'articulation zygapophysaire C2-C3, le TON devient cutané sur la région sous-occipitale. Une autre exception anatomique est le trajet de la branche médiale C7. La branche médiale de C7 passe plus crânienne, plus proche du foramen de C7, traversant le processus articulaire supérieur triangulaire des vertèbres de C7.

1. INDICATIONS DU BLOCAGE DE LA BRANCHE MÉDIALE CERVICALE

Les articulations facettaires cervicales sont importantes pour partager la charge de compression axiale sur la colonne cervicale avec le disque intervertébral, en particulier à des charges de compression plus élevées [5]. L'articulation facettaire et la capsule sont également des contributeurs importants à la résistance au cisaillement de la colonne cervicale et à la résection ; le déplacement voire la rupture capsulaire facettaire augmente l'instabilité cervicale [6, 7].

L'articulation facettaire et la capsule sont à proximité des muscles semi-épineux, multifidus et rotateurs du cou, et environ 23 % de la surface de la capsule permet l'insertion de ces fibres musculaires contribuant aux blessures avec contraction musculaire excessive [8, 9]. Il a également été démontré que l'articulation facettaire et la capsule contiennent des éléments nociceptifs suggérant qu'ils peuvent être un générateur de douleur indépendant [10]. La dégénérescence des facettes articulaires survient presque partout chez les personnes âgées [11], et la prévalence de l'atteinte des facettes articulaires dans la cervicalgie chronique a été rapportée de 35 % à 55 % [12, 13], ce qui en fait une cible importante de la gestion interventionnelle de la douleur.

Les blocs nerveux de l'articulation facettaire cervicale sont indiqués dans les cervicalgies axiales qui ne répondent pas au traitement conservateur et avec des signes cliniques et/ou radiologiques d'une possible atteinte de l'articulation facettaire. Le trouble associé au coup du lapin est une affection particulière chez les patients souffrant de douleurs cervicales et une conséquence courante de différents événements traumatisants, tels que les accidents de voiture. Une compression excessive des facettes articulaires et une tension du ligament capsulaire ont été impliquées dans les douleurs cervicales après un coup de fouet cervical [14]. Le traitement conservateur des cervicalgies chroniques consécutives à un coup de fouet cervical a souvent de mauvais résultats à long terme [15]. Parmi les raisons possibles, il y a l'absence de diagnostic anatomique et le fait que le traitement ne cible pas spécifiquement la source de la douleur. En l'absence de signes cliniques ou radiologiques fiables pour identifier les articulations responsables, les blocs diagnostiques des branches cervicales médiales sont la seule méthode validée pour diagnostiquer les douleurs articulaires zygapophysaires [16, 17]. Comme le taux de faux positifs d'un seul bloc est de 38 % [18], un deuxième bloc de confirmation doit être effectué un jour différent pour minimiser le risque d'obtenir une réponse faussement positive [19]. Si des blocs diagnostiques sont utilisés, la source de la douleur peut être attribuée à une ou plusieurs articulations zygapophysaires cervicales chez plus de 50 % des patients [20]. Ces patients peuvent ensuite être traités par neurotomie percutanée par radiofréquence. La neurotomie par radiofréquence, introduite en 1980 par Sluijter et Koetsveld-Baart [21], est depuis validée comme une thérapie très efficace des douleurs articulaires zygapophysaires [22]. La neurotomie par radiofréquence n'est indiquée que si une réponse positive est obtenue après les deux injections. La troisième neurotomie occipitale a été validée comme traitement efficace des céphalées issues de l'articulation zygapophysaire C2-C3 et médiées par la TON [23]. De plus, une étude récente a montré un effet positif des blocs thérapeutiques répétitifs de la branche médiale avec ou sans stéroïdes [24].

2. POURQUOI UN BLOCAGE DES NERFS FACETTES GUIDÉ PAR ÉCHOGRAPHIE ? LA LITTÉRATURE ET NOTRE EXPÉRIENCE

Dans une étude sur des volontaires, nous avons démontré qu'il est possible de visualiser et de bloquer le TON [25].

Typiquement, les blocs diagnostiques sont réalisés sous contrôle fluoroscopique (ou CT). Cependant, les nerfs ne sont visualisés ni par fluoroscopie ni par TDM. Dans notre étude, nous avons testé l'hypothèse que le TON, qui innerve l'articulation zygapophysaire C2-C3 et une petite zone cutanée, peut être visualisé par échographie et également bloqué en injectant un anesthésique local sous contrôle échographique. La région de l'articulation C2-C3 a été étudiée par échographie chez 14 volontaires sains, à l'aide d'un transducteur de 15 MHz. L'injection de solution saline ou d'anesthésique local a été réalisée de manière randomisée en double aveugle. La position de l'aiguille était contrôlée par fluoroscopie. Les sensations au niveau de la zone de peau innervée ont été testées par piqûre d'épingle et froid. Chez les 14 volontaires, l'échographie cervicale était faisable et le TON a été visualisé avec succès dans 27 des 28 cas. Dans la plupart des cas, le TON était considéré comme une structure hypoéchogène ovale avec de petites taches hyperéchogènes à l'intérieur. Ceci est typique de l'aspect échographique d'un nerf périphérique [26, 27].

Le diamètre médian du TON était de 2.0 mm (intervalle, 1.0–3.0) et le nerf a été trouvé à une profondeur médiane de 20.8 mm (intervalle, 14.0–27.0). Une anesthésie de la peau a été obtenue dans tous les cas sauf un, alors qu'aucune anesthésie n'a été observée après toutes les injections de solution saline. L'analyse radiologique des positions des aiguilles a montré que nous avons correctement localisé l'articulation zygapophysaire C2-C3 dans 27 des 28 cas et a révélé que 23 des 28 emplacements des aiguilles étaient corrects (82 %). Bien que dans l'étude mentionnée ci-dessus, nous avons rapporté la faisabilité de l'identification du TON, il n'y a pas d'autres études de faisabilité concernant le bloc de branche médial cervical inférieur échoguidé. Néanmoins, la technique a été décrite [28, 29].

La question de la visibilité échographique de tous les nerfs innervant l'articulation facettaire est actuellement à l'étude dans notre unité douleur, avec des résultats prometteurs jusqu'à présent (Siegenthaler et al. données non publiées). Chez les patients souffrant de cervicalgie chronique, la visibilité échographique des branches médianes cervicales a été décrite et classée comme bonne dans la grande majorité des cas. La seule exception était la branche médiale de C7, beaucoup plus difficile à visualiser. La raison en est peut-être que la branche médiale de C7 est superposée par une couche de tissus mous plus épaisse que les branches médiales situées plus crânialement et/ou son trajet anatomique légèrement différent. Les nerfs ne mesurent qu'environ 1 à 1.5 mm de diamètre, la fréquence ultrasonore élevée nécessaire pour générer une résolution suffisante pour déterminer ces petites structures peut donc, dans le cas de la branche médiale C7, ne pas pénétrer suffisamment jusqu'à la cible.

3. AVANTAGES POSSIBLES DE L'ÉCHOGRAPHIE POUR LES BLOCS NERVEUX DES FACETTES CERVICALES

Les blocs de branche médiaux sont généralement réalisés sous contrôle fluoroscopique ; cependant, peu de médecins de la douleur utilisent également la tomodensitométrie (TDM). Le centre des piliers articulaires de forme rhomboïde (ou le processus articulaire supérieur dans le cas de C7) sert de repères osseux et peut être facilement identifié par fluoroscopie en vue latérale. Là, les branches médiales sont situées à distance de sécurité du nerf rachidien, et l'artère vertébrale et une aiguille peuvent être introduites pour bloquer les nerfs (selon les repères osseux précités uniquement). Parce que plusieurs blocs sont souvent nécessaires pour identifier l'articulation symptomatique ou pour exclure une douleur articulaire zygapophysaire, la procédure peut exposer les patients et le personnel à des doses de rayonnement considérables [30]. En revanche, les ultrasons ne sont pas associés à l'exposition aux rayonnements.

L'échographie peut identifier les muscles, les ligaments, les vaisseaux, les articulations et les surfaces osseuses. Surtout, les nerfs minces peuvent être visualisés, à condition que des transducteurs à haute résolution soient appliqués. Cette caractéristique n'est partagée ni par la fluoroscopie ni par la tomodensitométrie et est la principale raison du grand potentiel d'utilisation des ultrasons dans la gestion interventionnelle de la douleur. Contrairement à la fluoroscopie et à la tomodensitométrie, l'échographie n'expose pas les patients et le personnel aux radiations. L'imagerie peut être effectuée en continu. Le fluide injecté est principalement visualisé en temps réel. Par conséquent, si le nerf cible est identifié, l'échographie offre l'opportunité unique d'assurer la propagation de la solution injectée au site du bloc pendant l'administration, sans exposition aux rayonnements et sans injection de produit de contraste. Les vaisseaux sont visualisés plus clairement lorsque l'échographie Doppler est disponible. Ainsi, le risque d'injection intravasculaire d'anesthésiques locaux ou de lésion des vaisseaux est minimisé. L'échographie est moins chère que la tomodensitométrie et, selon le type d'appareil, peut être moins chère que la fluoroscopie

4. LIMITES DES ULTRASONS

La principale limitation de l'échographie est la mauvaise visualisation des aiguilles fines. Cependant, les mouvements des tissus lors de l'avancement de l'aiguille fournissent aux praticiens expérimentés des informations fiables sur la position de la pointe de l'aiguille. Étant donné que les os réfléchissent les ondes ultrasonores, les structures situées derrière, par exemple les ostéophytes, ne sont pas visualisées de manière fiable par ultrasons. L'utilisation de transducteurs à haute fréquence est obligatoire pour obtenir la résolution appropriée pour identifier les petits nerfs. Cependant, plus la fréquence utilisée est élevée, moins le faisceau d'ultrasons pénétrera dans les tissus (la profondeur de travail possible est limitée). Cela signifie qu'il n'est pas possible de visualiser des nerfs fins à plus de quelques centimètres de la surface.

5. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE POUR LE BLOCAGE TON ET CERVICAL DE LA BRANCHE MÉDIALE

Balayage avant injection

Le patient est placé en position latérale gauche ou droite. Habituellement, nous effectuons un examen échographique pour identifier toutes les structures importantes avant la désinfection de la peau et l'emballage du transducteur à ultrasons avec une housse en plastique stérile.

6. IDENTIFIER LE BON NIVEAU : MÉTHODE 1

À l'aide d'une imagerie par ultrasons à haute résolution (nous utilisons un système d'échographie Sequoia 512® avec un transducteur à ultrasons linéaire haute résolution de 15 MHz, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA), l'examen échographique commence par l'extrémité crânienne du transducteur sur le processus mastoïdien presque parallèle à la colonne vertébrale sous-jacente dans un plan longitudinal (Fig.1). En déplaçant lentement le transducteur vers l'avant et vers l'arrière (vers la mastoïde) et quelques millimètres plus caudalement, le repère osseux le plus superficiel du rachis cervical supérieur, c'est-à-dire l'apophyse transverse de C1, est visualisé. Avec de légères rotations du transducteur, l'apophyse transverse de C2, environ 2 cm plus caudalement, est recherchée dans la même image échographique. Ces trois repères osseux sont tous relativement superficiels (selon l'habitus du patient) et produisent un reflet lumineux avec l'ombrage dorsal typique des structures osseuses. Entre les processus transverses de C1 et C2, 1 à 2 cm plus profonds, on peut voir la pulsation de l'artère vertébrale. À ce stade, l'utilisation de l'échographie Doppler peut faciliter l'identification de ce repère important. L'artère vertébrale croise la partie latérale antérieure de l'articulation de C1-C2 à cette position.

Fig.1 Pour identifier l'articulation facettaire C2–C3, l'examen échographique commence avec l'extrémité crânienne du transducteur au-dessus de l'apophyse mastoïdienne presque parallèle à la colonne vertébrale sous-jacente dans un plan longitudinal. Le rectangle bleu montre la position du transducteur par rapport à la colonne vertébrale sous-jacente à ce point de départ

En déplaçant le transducteur d'environ 5 à 8 mm plus en arrière, l'arc de l'atlas (C1) et le pilier articulaire de C2 (partie crânienne de l'articulation facettaire C2–C3) dans le tiers caudal de l'image sont visualisés (position du transducteur comme indiqué dans Fig. 2). Maintenant, le transducteur, toujours longitudinal par rapport au cou, peut être déplacé caudalement pour amener les articulations C2-C3 et C3-C4 au centre de l'image échographique. La position approximative du transducteur à ultrasons à ce point est illustrée dans Fig. 3, et l'image échographique obtenue est montrée dans Fig. 4. Un léger mouvement de rotation du transducteur est nécessaire pour identifier le TON traversant l'articulation de C2-C3 à ce point. Sachant que le TON traverse l'articulation zygapophysaire C2-C3 dans ce plan à une distance moyenne de 1 mm de l'os [31], nous recherchons l'aspect sonomorphologique typique d'un petit nerf périphérique à cet endroit. Un nerf périphérique traversant le plan échographique sous un angle d'environ 90°, comme dans le cas présent, est mieux identifié qu'un nerf longeant longitudinalement le plan de vue. Il apparaît typiquement comme une zone hypoéchogène ovale avec des taches hyperéchogènes entourées d'un horizon hyperéchogène [26, 27, 32].

Fig. 2 À partir de la position du transducteur illustrée sur la Fig. 1, le transducteur est déplacé d'environ 5 à 8 mm plus en arrière par rapport à la position indiquée sur cette image. Connaître l'arc de l'atlas (C1) et, dans le tiers caudal de l'image, le pilier articulaire de C2 peut être visualisé

Fig.3 La position finale du transducteur par rapport à la colonne cervicale sous-jacente pour l'identification de l'articulation facettaire C2–C3. Les mouvements du transducteur de la position de la Fig.1 à la position finale de la Fig.3 sont décrits plus en détail dans le texte

Fig.4 Image obtenue par une position du transducteur comme indiqué sur la Fig.3. Le troisième nerf occipital croise l'articulation de C2-C3 et la branche médiale de C3 se croise au point le plus profond entre les articulations C2-C3 et C3-C4. Les nerfs peuvent être vus avec un aspect sonomorphologique typique : une structure ovale hypoéchogène (noire) avec de petites taches hyperéchogènes (blanches) à l'intérieur et un horizon hyperéchogène autour d'elle

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 4. MB, branche médiale.

Les branches médianes cervicales plus caudales sont fouillées de la même manière. Une fois que nous avons identifié l'articulation de C2-C3, le transducteur est lentement déplacé dans une direction caudale.

À partir de C2-C3, nous comptons les «collines» en déplaçant le transducteur - toujours dans le sens longitudinal par rapport au cou - caudalement jusqu'à ce que nous atteignions le niveau souhaité de l'articulation facettaire cervicale. Avec une position du transducteur comme indiqué dans Figues. 5 et 6, vous obtiendrez une image du niveau C3–C4 et C4–C5 comme indiqué dans Fig.7. En ramenant l'articulation au centre de l'image échographique, on peut visualiser les deux branches médiales innervant l'articulation. Seule l'articulation C2-C3 est innervée par un seul nerf (le TON). Toutes les articulations plus caudales sont innervées par deux branches médiales, issues des deux racines, une crânienne et une caudale de l'articulation. Contrairement au TON, les branches médiales ne se croisent pas au point le plus haut de l'articulation, mais au point le plus profond du pilier articulaire correspondant d'avant en arrière entre deux articulations, et y sont visualisées (Fig.7).

Fig.5 La position du transducteur pour obtenir l'image de la Fig.7 par rapport à la colonne cervicale sous-jacente est indiquée

Fig.6 La position du transducteur par rapport au cou pour obtenir l'image de la Fig.7 est illustrée

Fig.7 Réflexe blanc typique (hyperéchogène) des surfaces osseuses des articulations C3–C4 et C4–C5. La branche médiale C4 (MB C4) peut être vue au point le plus profond entre les articulations C3-C4 et C4-C5, presque en contact avec l'os. La branche médiale C5 (MB C5) est vue au point le plus profond de la surface osseuse plus caudalement de l'articulation C4-C5

7. IDENTIFIER LE BON NIVEAU : MÉTHODE 2

Surtout dans la colonne cervicale inférieure, c'est une bonne alternative pour compter et identifier les racines dans la région interscalène, puis les suivre jusqu'au niveau cervical osseux correspondant. Si la visualisation des racines est difficile, identifier d'abord les processus transverses de C5, C6 et C7 peut aider comme repères anatomiques pour trouver les racines et ensuite les suivre plus distalement. Habituellement, le processus transverse de C6 est le plus proéminent, montrant d'impressionnants tubercules antérieurs et postérieurs (en forme de U) et une ombre dorsale de l'os. Entre les deux tubercules, on peut voir la partie antérieure de la racine nerveuse. En suivant distalement cette racine, on peut identifier la région interscalénique, même si les deux muscles interscaléniques sont à peine identifiés en échographie.

Au niveau de C7, le tubercule antérieur est absent et l'artère vertébrale est généralement vue légèrement en avant de la racine. Figure 8 montre la position du transducteur pour obtenir une image échographique de la racine C7 et de l'artère vertébrale (9a). L'utilisation du Doppler couleur est recommandée pour mieux identifier l'artère vertébrale (Figure 9b). Cela aidera à identifier le niveau vertébral correct et la racine nerveuse correspondante, mais il faut être conscient de la variation anatomique possible.

Il peut être utile de marquer la peau au niveau d'intérêt pour améliorer l'identification réussie des structures après préparation stérile du champ de travail et du transducteur.

Fig.8 Position du transducteur pour scanner la racine C7 comme indiqué sur la Fig.9a, b pour l'identification du niveau vertébral

Fig.9 (a) Image échographique de la racine C7 et de l'artère vertébrale quelques millimètres en avant de la racine. Racine astérisque C7, artère vertébrale VA, tubercule postérieur TPT de l'apophyse transverse de C7. (b) La même image échographique que la figure a avec l'utilisation de l'échographie Doppler

8. PERFORMANCE PRATIQUE DU BLOC

Après avoir scanné le cou et identifié les nerfs ciblés, la peau est désinfectée, le transducteur est enveloppé dans une housse en plastique stérile et un gel de couplage à ultrasons stérile est utilisé. L'aiguille est introduite immédiatement en avant de la sonde à ultrasons et lentement avancée perpendiculairement au faisceau (« axe court ») comme indiqué dans Fig. 10. Nous utilisons une aiguille à biseau court 24-G connectée sur une ligne d'extension à une seringue. L'injection est effectuée par une deuxième personne tenant la seringue. La pointe de l'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle se trouve juste à côté du nerf. À ce stade, des incréments de 0.1 ml d'anesthésique local (LA) sont injectés, jusqu'à ce qu'il atteigne le nerf de manière adéquate. Si nécessaire, la pointe de l'aiguille est légèrement repositionnée. La technique conventionnelle guidée par fluoroscopie pour les blocs TON nécessite des placements d'aiguille sur trois points cibles, chacun injecté avec 0.3 ml (total 0.9 ml) de LA. Notre expérience a montré qu'un guidage échographique de 0.5 ml suffit à bloquer le TON. Pour bloquer les autres branches médiales, généralement 0.3 ml d'AL suffisent. Le volume total nécessaire dépend de la propagation de LA. Nous recommandons de ne pas injecter plus de 0.5 ml d'AL par nerf, car des volumes plus élevés réduiraient la spécificité du bloc en raison de l'anesthésie potentielle d'autres structures liées à la douleur près de la branche médiale.

Fig.10 Relation entre l'aiguille et le transducteur pour réaliser un bloc de branche médiale cervicale sous échographie au niveau de C4–C5. Le transducteur est positionné longitudinalement au cou et l'aiguille est introduite immédiatement en avant de la sonde à ultrasons et lentement avancée

Nous introduisons toujours l'aiguille d'avant en arrière car toutes les structures vulnérables sont situées plus en avant de la ligne articulaire facettaire (c'est-à-dire l'artère vertébrale et le neuroforamen). Cela réduit le risque de perforation accidentelle de ces structures au cas où la pointe de l'aiguille n'est pas correctement identifiée. Néanmoins, cette procédure n'est pas recommandée pour les personnes non expérimentées dans les injections guidées par ultrasons et ne doit être effectuée qu'après une expérience et une formation adéquates en matière de guidage d'aiguille. Au fur et à mesure que nous acquérons plus d'expérience dans l'identification du trajet des nerfs par ultrasons, l'ablation par radiofréquence guidée par ultrasons (RFA) deviendra réalisable, ce qui pourrait réduire le nombre de lésions nécessaires. De plus, il est possible d'amener les sondes RF à proximité du nerf avec guidage échographique avant de prendre une image radiographique, réduisant ainsi l'exposition aux rayonnements.

9. CONCLUSION

Cette vue d'ensemble illustre l'application potentiellement utile de l'échographie et décrit la technique de TON et les blocs de branche cervicale médiale. Contrairement à la fluoroscopie et à la tomodensitométrie, l'échographie permet de visualiser les branches médiales cervicales chez la plupart des patients, et ainsi l'anesthésique local peut être injecté aussi près que possible du nerf ciblé. Cependant, l'échographie a des limites. Selon l'habitus des patients, il n'est pas possible de visualiser les tout petits nerfs dans tous les cas, notamment au niveau de C7.

L'échographie de nerfs aussi petits que les branches médiales cervicales nécessite d'excellentes connaissances anatomiques et de l'expérience. L'identification des nerfs est souvent difficile. Par conséquent, une formation adéquate est obligatoire avant que l'échographie ne soit utilisée pour cette procédure. Le manque de formation peut rendre la procédure inefficace et dangereuse, en particulier dans la région du cou qui regorge de plusieurs structures vitales à proximité.

D'autres recherches dans le domaine devraient apporter la preuve que l'échographie est au moins équivalente ou supérieure aux techniques d'imagerie traditionnelles telles que la fluoroscopie ou la tomodensitométrie en termes d'efficacité et de sécurité des interventions diagnostiques ou thérapeutiques sur les nerfs facettaires cervicaux.