Douleur interventionnelle : un guide étape par étape pour l'examen FIPP
Rédacteurs: Stogicza, AR, Mansano, UN., Trescot, UN M, États, PS
Éditeur: Springer
Bloc splanchnique et ablation par radiofréquence
André M. Mansano
1. ÉQUIPEMENT ET SURVEILLANCE
- Moniteurs ASA standards
- Fluoroscopie
- Préparation stérile et champ
- Anesthésie locale de la peau avant toute aiguille de plus de 25 G (sauf si une sédation est utilisée)
- La vue coaxiale est toujours utilisée pour faire avancer l'aiguille, sauf indication contraire • Équipement de RCR et médicaments disponibles
- 22G, aiguille de 3.5 pouces (90 mm) à 7 pouces (180 mm), pointe incurvée pour injection diagnostique
- 18–20G, 3.5 pouces (90 mm) – 7 pouces (180 mm) canule radiofréquence à pointe incurvée avec pointe active de 10 mm pour l'ablation par radiofréquence (RF)
- Coussin de mise à la terre
- Générateur RF avec capacité pour les lésions unipolaires et bipolaires
- Perfusion de 500 ml de liquide avant la procédure
- Anesthésie locale
- Contraste non ionique
2. ANATOMIE
- Les nerfs splanchniques sont constitués de branches médianes des sept ganglions sympathiques thoraciques inférieurs
- Le nerf splanchnique supérieur est dérivé du cinquième au neuvième ganglion thoracique, avec un potentiel de contribution du dixième ganglion thoracique
- Les nerfs grands splanchniques descendent dans l'espace paravertébral, obliquement, donnant des branches à l'aorte descendante et perforant la crus du diaphragme
- Les synapses du nerf splanchnique supérieur dans la partie supérieure des ganglions coeliaques
- Innervations : tractus gastro-intestinal (de l'œsophage distal au côlon transverse moyen) pancréas, estomac, foie, surrénales, uretères, vaisseaux abdominaux
- Corps vertébral T11
- La cible est le tiers antérieur du corps vertébral T11 en vue latérale
3. STRUCTURES À RETENIR ET COMPLICATIONS POSSIBLES
- Racines nerveuses thoraciques → lésion nerveuse
- Vaisseaux sanguins et nerfs intercostaux → lésion nerveuse, saignement
- Disque intervertébral → discite
- Poumon/plèvre → pneumothorax
- Canal thoracique → chylothorax
- Diaphragme → paralysie hémidiaphragmatique
- Aorte/veine cave inférieure → saignement, toxicité anesthésique locale
- Artère segmentaire/intercostale, alimentant éventuellement l'artère spinale antérieure (artère d'Adamkiewicz) → lésion de la moelle épinière/ischémie
- Infection
- Saignement
- Douleur après la procédure
- Réaction vasovagale
- Réaction allergique
- Hypotension causée par une vasodilatation splanchnique
4. TECHNIQUE DE FLUOROSCOPIE, LOCALISATION DES CIBLES
- Patient en décubitus ventral
- Image antéropostérieure (AP) (Fig. 1a – c)
- Identifier le niveau T11 (Certains effectuent également une procédure au niveau T10, ainsi qu'au niveau T12)
- Équarrir le flasque inférieur de T11 (Fig. 2a – c)
- Identifiez le mouvement du diaphragme pendant l'inspiration et l'expiration, en particulier si vous effectuez la procédure au niveau T12 (également). Si le diaphragme masque le bord latéral du corps vertébral T12, alors ne faites que le niveau T11 ou T10 et T11
Fig. 1 Vue AP du rachis thoracique. Rouge = côtes ; orange = apophyse épineuse. Image d'anatomie complète (a), image de fluoroscopie native (b) et modifiée (c)
Fig. 2 Vue AP du rachis thoracique avec inclinaison caudale de l'arceau, plateaux vertébraux carrés de la vertèbre T11. Rouge = côtes ; orange = apophyse épineuse ; jaune = processus transverse ; violet = plateaux vertébraux. Image d'anatomie complète, vertèbre T11 estompée et mise en surbrillance, et vertèbre T12 estompée (a), image de fluoroscopie native (b) et modifiée (c)
Fig. 3 Vue oblique du rachis thoracique. Rouge = côtes ; Bleu = pédicule ; jaune = processus transverse ; violet = plateaux vertébraux. Image d'anatomie complète (a), native (b) et modifiée image de fluoroscopie (c)
7. ÉTAPES DE LA PROCÉDURE
- Le point d'entrée pour tous les niveaux est juste latéral au corps vertébral, caudad à la côte (Fig. 4a, b)
- Avancer l'aiguille en vue coaxiale jusqu'à toucher le corps vertébral
- Vue latérale pour confirmer la profondeur de l'aiguille
- Glisser doucement l'aiguille le long du corps vertébral vers l'avant et vers l'intérieur jusqu'à ce qu'elle atteigne la jonction du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs de la surface latérale du corps vertébral (Fig. 5a, b)
- Revenez à la vue AP pour confirmer la position de la pointe de l'aiguille
Fig. 4 Vue oblique du rachis thoracique. Notez le point d'entrée sur le côté gauche juste à côté du corps vertébral sous la côte. L'aiguille droite est déjà en place. Bleu = pédicule ; violet = plaques d'extrémité ; rouge = côtes. Natif (a) et édité (b) image de fluoroscopie
Fig. 5 Vue latérale du rachis thoracique. Notez la position finale des aiguilles au tiers antérieur du corps vertébral. Vert = diaphragme ; violet = plateaux vertébraux. Image d'anatomie complète (a), image de fluoroscopie modifiée (b)
Pour le bloc de diagnostic :
- Aspirer pour le liquide (sang, liquide céphalo-rachidien (LCR) ou chyle)
- Injecter 1 à 3 ml de produit de contraste non ionique (Fig. 6)
- Vérifier la dispersion optimale du produit de contraste en vue AP et latérale. Le produit de contraste doit « épouser » latéralement le corps vertébral (Fig. 7a, b)
- Injecter 5 à 8 ml d'anesthésique local
- La procédure doit être effectuée bilatéralement
Fig. 6 Vue latérale. Bloc nerveux splanchnique. Notez la dispersion optimale du produit de contraste. Image de fluoroscopie native
Fig. 7 Vue AP du rachis thoracique. Bloc nerveux splanchnique. Notez la dispersion du produit de contraste « épousant » latéralement le corps vertébral. Rouge = côtes ; orange = apophyse épineuse ; violet = plateaux vertébraux. Image de fluoroscopie native (a) et modifiée (b)
Pour la neurolyse chimique :
- Aspirer pour le liquide (sang, LCR ou chyle)
- Injecter 1 à 3 ml de produit de contraste non ionique
- Vérifier la dispersion optimale du produit de contraste en vue AP et latérale. Le produit de contraste doit « épouser » latéralement le corps vertébral
- Injecter 4–8 ml de phénol 6–10% (non douloureux) ou d'alcool 80% après anesthésie locale (sinon extrêmement douloureux)
- La procédure doit être effectuée bilatéralement
Pour la radiofréquence (RF) :
- Effectuer une stimulation sensorielle et motrice : À 50 Hz, la stimulation sensorielle est menée jusqu'à 1 V. Le patient peut signaler une stimulation dans la région épigastrique. Si la stimulation est à la manière d'une ceinture autour des espaces intercostaux, alors l'aiguille doit être avancée vers l'avant. À 2 Hz, la stimulation motrice est effectuée jusqu'à 2 V, tout en vérifiant la contraction des muscles intercostaux. Si celui-ci est négatif, la stimulation du test est satisfaisante.
- Injecter 2 à 3 ml d'anesthésique local
- Effectuez la lésion RF (60 à 90 secondes, 80 C). Tournez l'aiguille RF à 180° et réalisez une autre lésion
- La procédure doit être effectuée bilatéralement
6. PERLES CLINIQUES
- Il existe également des abords en T12 (cible : tiers antérieur du corps vertébral en vue latérale) et T10 le (cible : milieu du corps vertébral en vue latérale)
- La survenue d'un pneumothorax est la principale complication. Son apparition peut être évitée en gardant l'aiguille à proximité du corps vertébral
- La neurolyse chimique peut être nocive, surtout si la solution se disperse vers la racine nerveuse sortante. Regardez attentivement la dispersion du produit de contraste
- Tous les patients doivent recevoir une perfusion intraveineuse de 500 ml de cristalloïdes pour prévenir l'hypotension causée par la vasodilatation splanchnique
7. PLACEMENT D'AIGUILLE INACCEPTABLE ET POTENTIELLEMENT NOCIF
- Manipulation brutale de l'aiguille
- Aiguille trop latérale (risque de pneumothorax)
- Ne pas vérifier plusieurs vues de fluoroscopie (AP et latérale)
- Aiguille en avant du corps vertébral (risque de ponction du gros vaisseau)
- Toute position dans le canal rachidien
- Toute preuve d'un manque de compréhension de l'anatomie de la colonne vertébrale thoracique, par exemple en laissant l'aiguille entre les apophyses épineuses et en croyant que c'est le bon endroit
8. PLACEMENT D'AIGUILLE INACCEPTABLE, MAIS PAS NOCIF
- Utilisation d'aiguilles de gros calibre (risque accru de pneumothorax)
- Procédure à un niveau inapproprié
- Perforation du disque
- La procédure a été abandonnée après des tentatives infructueuses, mais il était clair que le candidat était conscient des aspects de sécurité de la procédure, l'aiguille n'a pas compromis les structures vitales, n'a pas atteint
Enrichi avec la technologie NextLevel CME™ :
– Prenez des notes en quelques secondes et ne les perdez jamais
– Insérez vos propres images, infographies
- Ajoutez et regardez des vidéos dans vos notes
– Joindre des PDF, des articles, des liens vers des sites Web
– Écoutez le son
