Les caractéristiques anatomiques d'une gaine épineurale commune dans la fosse poplitée

Un début inhabituellement rapide d'anesthésie dense est parfois observé après la réalisation du bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée. Cependant, l'anesthésie est souvent profonde dans la distribution des deux divisions du nerf, bien que la réponse à la stimulation nerveuse ou à la paresthésie ne soit obtenue que dans la distribution du nerf tibial ou du nerf péronier commun. Pour étudier le rôle possible d'une gaine épineurale continue commune [1], nous avons examiné la fosse poplitée dans les jambes inférieures de cadavres pour l'existence et la continuité d'une gaine tissulaire entourant le nerf sciatique et ses deux divisions principales.

Le nerf sciatique (1) est formé à partir des segments de la moelle épinière L4-S2 (et parfois S3) et se compose de deux nerfs distincts, le nerf tibial (3) et le nerf péronier commun (2), qui partagent une gaine épineurale commune depuis leur origine. à la fosse poplitée [2,3], où se divise ensuite en nerf tibial et nerf péronier commun (Figure 1).Le nerf tibial est la plus grande des deux branches et est parallèle et légèrement latéral à la ligne médiane. En bas, il passe entre les têtes du muscle gastrocnémien. Le nerf péronier commun suit latéralement le tendon du muscle biceps fémoral et contourne la tête fibulaire en quittant la fosse poplitée. Les deux nerfs innervent toute la jambe sous le genou à l'exception de la jambe antéro-médiale et du pied qui sont innervés par le nerf saphène (L2-L4).

Le nerf sciatique est formé des segments de la moelle épinière L4-S2 (et parfois S3) et se compose de deux nerfs distincts, le nerf tibial et le nerf péronier commun, qui partagent une gaine épineurale commune depuis leur origine jusqu'à la fosse poplitée [2,3] , où se divise ensuite en nerf tibial et nerf péronier commun (Figure 1). Le nerf tibial est la plus grande des deux branches et est parallèle et légèrement latéral à la ligne médiane. En bas, il passe entre les têtes du muscle gastrocnémien. Le nerf péronier commun suit latéralement le tendon du muscle biceps fémoral et contourne la tête fibulaire en quittant la fosse poplitée. Les deux nerfs innervent toute la jambe sous le genou à l'exception de la jambe antéro-médiale et du pied qui sont innervés par le nerf saphène (L2-L4).

Figure 3

 

Cette étude a été réalisée sur 10 pattes de cadavres d'adultes sans pathologie évidente de leurs membres inférieurs. Les cadavres étaient morts depuis 6 à 18 mois. Ils ont été embaumés à des fins anatomiques en utilisant une solution de phénol (13%) comme fixateur principal et de glycérine (28%) pour la rétention d'eau. Les cadavres ont été placés en décubitus ventral sur la table de dissection, de sorte que le grand axe des jambes soit horizontal par rapport au plan de la table et que les pieds forment un angle de 90° par rapport au plan horizontal (Figure 3).

Le mollet a été disséqué 10 cm sous le pli poplité et le nerf tibial a été exposé dans la loge postérieure profonde sous le muscle soléaire. La gaine fasciale entourant le nerf a été identifiée et un cathéter de calibre 16 a été inséré dans la gaine à 15 cm sous le pli poplité (Figure 4). Le cathéter a été avancé jusqu'à ce que la pointe soit positionnée à une distance de 10 cm distale du pli poplité.

Figure 4 Gaine du nerf tibial Cathéter de calibre 16 inséré dans la gaine nerveuse Partie distale du muscle soléaire disséquée à 10 cm sous le pli du creux poplité

 

En utilisant la méthode des enveloppes scellées, chaque jambe a été assignée au hasard à l'un des deux groupes. Dans le groupe A (n = 5), 15 ml de solution d'acétate de vinyle bleu (BVA) (Cabisco®, Carolina Biological Supply Company) ont été injectés dans la gaine du nerf tibial. Dans le groupe B (n = 5), 30 ml de BVA ont été injectés dans la gaine du nerf tibial (Figure 4).

Lors de l'injection du colorant, les cathéters ont été laissés en place. Une heure plus tard, la dissection a été étendue dans la fosse poplitée et la propagation de BVA dans la gaine investissant les nerfs dans la fosse a été observée (Figure 5). Le niveau de la division du nerf sciatique en nerf tibial et nerf péronier commun a également été déterminé dans chaque jambe.

Figure 5. Face postérieure du creux poplité.

 1. Acétate de vinyle bleu dans la gaine épineurale

 2. Gaine épineurale commune recouvrant le nerf poplité

 3. Nerf tibial

 4. Nerf péronier commun

 5. Muscle biceps fémoral

 6. Muscle semi-tendineux

 7. Muscle semi-membraneux

 

Des échantillons de tissus du nerf tibial, du nerf péronier commun et des nerfs sciatiques ont été excisés, inclus dans de la paraffine, sectionnés et colorés avec de l'hématoxyline et de l'éosine ou des colorants trichromes. Les échantillons ont été examinés pour le placement anatomique du cathéter et la distribution de la BVA par rapport aux nerfs.

La différence d'étendue de la propagation de la BVA dans les gaines épineurales et les mesures externes entre les deux groupes a été testée à l'aide d'un test t de Student unilatéral.

La division du nerf sciatique s'est produite à une moyenne de 44 ± 20 mm (intervalle de 0 à 73 mm) au-dessus du pli poplité, sans différence significative entre les deux groupes. Dans l'ensemble des 10 jambes (5 gauche et 5 droite), le nerf sciatique de la fosse poplitée était constitué de deux nerfs distincts, le nerf tibial et le nerf péronier commun enveloppés par une gaine épineurale commune qui accompagnait les nerfs après leur divergence dans la fosse. Dans une jambe de chaque groupe, la solution BVA ne s'écoulait pas de manière proximale mais fuyait au niveau de l'extrémité du cathéter, formant une masse d'injectat entre les fascias intermusculaires. Une dissection soigneuse le long du nerf tibial a révélé que, dans les deux jambes, l'extrémité du cathéter avait perforé la gaine, entraînant une injection extraépinéurale. Ces deux jambes ont été exclues de l'analyse ultérieure. Dans les huit jambes restantes, la solution BVA a parcouru 147 ± 34 mm (groupe A) et 172 ± 50 mm (groupe B) en proximal dans la gaine à partir du point d'injection (NS), (Figure 6).

Figure 6.

 

Le colorant remplissait facilement la gaine, avec une fuite apparente minime ou nulle de la solution à l'extérieur de la gaine. L'injectat a atteint la division apparente du nerf sciatique dans la fosse poplitée, baignant à la fois le nerf tibial et le nerf péronier commun dans les 8 jambes (Figures 5 et 7) sauf une dans le groupe A.

Figure 7. Face postérieure de la cuisse. Peau et tissus sous-cutanés retirés.

 1. Nerf tibial-composant médial du nerf sciatique.

 2. Gaine épineurale commune recouvrant le nerf poplité

 3. Tronc commun du nerf sciatique

 4. Acétate de vinyle bleu dans la gaine épineurale commune

 

Figure 8. La gaine épineurale commune (2) englobe le nerf sciatique à sa division (1) et s'étend sur les deux branches du nerf péronier commun et du nerf tibial.

Dans toutes les jambes examinées, la gaine de tissu épineural entourait le nerf sciatique et ses principales divisions (Figure 8). Ce tissu formait un conduit de fluide virtuel, qui semblait communiquer entre le nerf sciatique, le nerf tibial et le nerf péronier commun dans la fosse. Cela était évident à partir de l'étendue de la propagation de la BVA dans la gaine du nerf tibial et dans les extensions de la gaine du nerf sciatique et du nerf péronier commun. L'examen en coupe des spécimens contenant le cathéter a documenté le placement du cathéter dans la gaine épineurale, et non par voie intraneurale (Figure 4). L'examen histologique des 10 spécimens nerveux à plusieurs niveaux de 15 cm à 30 cm au-dessus de la fosse poplitée a montré que le nerf sciatique se compose de deux faisceaux nerveux distincts, le nerf péronier commun et le nerf tibial, qui sont enveloppés par un épinèvre séparé et contenus dans une adventice épineurale commune (Figure 4). Les deux composants du nerf sciatique ont pu être tracés et séparés avec une traction minimale sur toute la longueur de la cuisse dans toutes les extrémités examinées.

Nos résultats démontrent l'existence d'une gaine épineurale continue entourant le nerf sciatique et ses principales divisions, le nerf tibial et le nerf péronier commun. Cette gaine forme un conduit de fluide qui communique entre les principales divisions nerveuses de la fosse poplitée.

Nous avons décrit l'existence d'une gaine adventitielle qui englobe le nerf sciatique au niveau de sa division en nerf tibial et nerf péronier commun [1], (Figure 8). L'injection de cinq ml de colorant dans cette gaine au niveau de la division du nerf sciatique a entraîné une propagation du colorant de 5 à 10 cm à l'intérieur de la gaine sans fuite significative à l'extérieur de la gaine. Confirmant nos découvertes précédentes, les présentes données montrent que cette gaine épineurale est pratiquement continue, enveloppe le nerf sciatique, le nerf tibial et le nerf péronier commun, et permet la conduction des solutions injectées dans la gaine.

Ces caractéristiques anatomiques du nerf sciatique et de sa gaine épineurale offrent une explication possible à certains phénomènes cliniques souvent observés lors d'un bloc poplité. Par exemple, l'anesthésie est souvent obtenue dans les deux divisions du nerf sciatique, bien que la paresthésie ou la réponse à la stimulation nerveuse soit obtenue dans la distribution soit du nerf tibial, soit du nerf péronier commun. En revanche, le bloc incomplet, avec anesthésie dans la distribution d'une seule branche du nerf après bloc, dans des circonstances cliniques apparemment identiques, est également fréquent [7]. Puisque le nerf tibial et le nerf péronier commun se séparent à une distance très variable du pli poplité (0 à 115 mm) [1], l'aiguille insérée à 5 à 7 cm au-dessus du pli du creux poplité ne sera qu'à côté d'une des divisions du nerf poplité . Dans le premier cas, il est possible que la pointe de l'aiguille soit positionnée dans la gaine épineurale ou au-dessus de la division du nerf, entraînant soit la propagation de la solution d'anesthésique local sur les deux divisions du nerf, soit un dépôt de l'anesthésique local à proximité au tronc principal en amont de la division. Dans ce dernier cas, une injection extraneurale (injection hors de l'adventice épineurale) pourrait entraîner un pool d'anesthésique local dans la graisse de la fosse poplitée proche d'une seule division du nerf, entraînant ainsi un bloc partiel. Il est important de souligner que la mise en place d'un cathéter intra-épinéural n'est pas équivalente à la mise en place intraneurale ou intrafasciculaire. Ceci a été mis en évidence histologiquement (Figure 4) et confirmé par l'absence de contre-pression significative lors de l'injection de 15 ou 30 mL de la solution BVA dans la gaine. Plusieurs tentatives d'injection de BVA dans les faisceaux du nerf disséqué ont entraîné une résistance importante à l'injection qui a rapidement disparu après le retrait de l'aiguille hors du faisceau. Ainsi, comme démontré précédemment lors d'une exposition peropératoire des nerfs périphériques, une injection intraneurale accidentelle lors d'un bloc neuronal doit être reconnue comme une augmentation de la résistance à l'injection en plus d'une douleur intense ou d'une paresthésie [8]. Cependant, si la solution d'anesthésique local est injectée par voie intra-épinébrale, elle devrait se répandre sensiblement à l'intérieur de la gaine, entraînant un blocage de la conduction dans l'ensemble de la distribution nerveuse poplitée. Ce mécanisme pourrait expliquer le succès du bloc nerveux du tronc sciatique lorsque la réponse à la stimulation nerveuse ou paresthésie est obtenue dans la distribution d'une seule branche du nerf sciatique.

 Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, Kitain E, Geatz H, April EW, Thys DM. : Une gaine épineurale commune pour les nerfs de la fosse poplitée et ses implications possibles pour le blocage du nerf sciatique. Anesth Analg 1997;84:387-90.

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