Otro avance reciente en la tecnología de ultrasonido 3D es el transductor de matriz. La creación de imágenes de ultrasonido 3D y 4D se ha desarrollado independientemente de la sonda de ultrasonido de matriz de dirección mecánica mediante el uso de un transductor de matriz. Estas sondas son más pequeñas y ligeras, y presentan perfiles ergonómicos mejorados. El desarrollo de los transductores de ultrasonido de matriz ha dado como resultado transductores más pequeños, a la vez que aumenta la velocidad de adquisición y procesamiento de datos aproximadamente tres veces más rápido que un transductor de ultrasonido de matriz de dirección mecánica convencional. Esto se traduce en una verdadera experiencia 4D y podría conducir a una mejor maniobrabilidad del transductor y visualización de la aguja durante el procedimiento.

El procesamiento complejo de señales, los transductores de banda ancha, el mayor ancho de banda del escáner, el software actualizable y otros avances tecnológicos recientes han permitido mejoras en la calidad de la imagen ecográfica. El aumento de la frecuencia del haz de ultrasonido de los sistemas ecográficos hasta 50 MHz podría mejorar la calidad de la imagen, especialmente cuando las estructuras objetivo de la UGIP son superficiales o durante la UGIP en pacientes pediátricos. La combinación de ultrasonido con otras tecnologías de imagen, como la fluoroscopia, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, puede representar una estrategia eficaz para una mejor localización de las agujas de procedimiento durante una intervención de UGIP. Uno de los sistemas de imagen dual más recientes que se están desarrollando actualmente combina la imagen fotoacústica con la ecográfica. Estos avances, junto con otras tecnologías de imagen ecográfica, se encuentran en transición de la investigación a la posible implementación clínica, y aún no se ha determinado el impacto de estas tecnologías en la visibilidad de las agujas de procedimiento.

Para obtener una visibilidad óptima de la imagen ecográfica durante el procedimiento con aguja, es fundamental adquirir destreza manual, aplicar tecnologías de ultrasonido avanzadas y mantener una práctica experta en la manipulación de la aguja y el transductor. Las tecnologías de optimización automática de la imagen ecográfica, desarrolladas e integradas en los ecógrafos modernos, contribuyen a mejorar la visualización de la aguja durante el procedimiento. Estas tecnologías permiten al profesional elegir entre modos preestablecidos optimizados para visualizar tejidos y estructuras específicas, como vasos sanguíneos, músculos, mama, entre otros. Los recientes avances en la detección de bordes ecográficos han dado lugar a una tecnología capaz de identificar y marcar automáticamente con colores nervios (amarillo), músculos (marrón), arterias (rojo) y venas (azul), y que probablemente estará disponible próximamente.

La incorporación de sistemas UGIP a la red de Internet puede proporcionar beneficios clínicos específicos al permitir consultas en línea en tiempo real por especialistas en manejo del dolor, sugerencias para la mejora de la imagen de la estructura objetivo, asistencia para la visualización de la aguja del procedimiento y confirmación por parte de ecografistas experimentados. Sin embargo, la optimización de la imagen de las estructuras objetivo ecográficas no proporciona automáticamente una visibilidad adecuada de la aguja del procedimiento. A pesar de los numerosos avances tecnológicos en imágenes ecográficas, estos no siempre se han traducido en una mejor visualización de la aguja del procedimiento. Una posible explicación de la disociación entre la optimización de la imagen ecográfica de la estructura objetivo y los avances en la mejora de la visualización de la aguja del procedimiento es que la aplicación tradicional de la ecografía en medicina se centra típicamente en la obtención de imágenes y el diagnóstico. Si bien se siguen realizando esfuerzos para mejorar los sistemas ecográficos de modo que puedan ajustarse para permitir que los instrumentos intervencionistas y las agujas de procedimiento produzcan una visibilidad más óptima bajo imágenes ecográficas, lamentablemente, dichos sistemas generalmente se han limitado a mejorar la visualización ecográfica de instrumentos quirúrgicos o unidades de imágenes asistidas por computadora y al desarrollo de sistemas robóticos para UGIP. Los avances en la tecnología de ultrasonido y la mejora en el desarrollo de agujas para procedimientos de UGIP parecen estar algo desconectados, posiblemente debido a la estrecha especialización de los fabricantes de agujas y ecógrafos. Sin embargo, esta brecha se ha reducido recientemente gracias al creciente número de agujas mejoradas para procedimientos de UGIP que se están desarrollando en diversas áreas de la medicina. Se han producido avances en el desarrollo de tecnología que puede disminuir los artefactos ecográficos producidos por el gas de la ablación por radiofrecuencia y los generados durante las intervenciones asociadas con la crioablación, que siguen siendo relevantes para el tratamiento del dolor.

Existen razones para creer que se está llevando a cabo una coordinación de esfuerzos entre fabricantes de agujas y equipos ecográficos para mejorar la visibilidad de la aguja en las intervenciones de dolor gastrointestinal superior (DGI). Es probable que estos esfuerzos de desarrollo se traduzcan en una colaboración con tecnología ecográfica diseñada específicamente para el creciente campo de la medicina intervencionista del dolor, lo que podría representar un nicho prometedor, práctico, científico y comercial para la especialidad. El problema actual, que sigue siendo crucial, es la necesidad de desarrollar tecnología que mejore la alineación precisa y consistente de la aguja con el transductor de ultrasonido. Este sigue siendo uno de los aspectos importantes de la DGI y la medicina intervencionista del dolor que, si se domina, permitirá, en última instancia, un procedimiento intervencionista exitoso para el paciente.

Necesidad de alineación de la aguja del procedimiento y la sonda de ultrasonido

Un ancho de haz de ultrasonido típico que se emite desde una sonda de ultrasonido es solo de aproximadamente 1 mm (Figura 26Por lo tanto, la visualización de una aguja de procedimiento puede resultar complicada debido a la desalineación del haz de ultrasonido y la aguja durante la anestesia regional y los procedimientos UGIP realizados en el plano. La aguja puede desviarse con relativa facilidad del haz de ultrasonido, por lo que es fundamental extremar la precaución, ya que incluso pequeños movimientos de la sonda o la aguja pueden provocar la pérdida de la imagen de la aguja en la pantalla. La imposibilidad de mantener la imagen de la aguja puede prolongar el tiempo del procedimiento o aumentar la tasa de complicaciones debido a daños tisulares y estructurales involuntarios. Por consiguiente, la visualización ecográfica precisa de la aguja es crucial, y el posicionamiento, avance y manipulación cuidadosos de la aguja con respecto a la sonda de ultrasonido son de vital importancia.

Fig. 26 La necesidad de alineación. La sonda de ultrasonido (flecha azul) emite un haz muy estrecho (forma redondeada) de cerca de 1 mm de ancho (flechas rojas) que se ensancha con la distancia de la sonda. Esta pequeña área puede dificultar la visualización de la aguja (flecha negra) si está desalineada. Fantasma de tofu.

18. ENFOQUE DE AGUJA “EN EL PLANO” Y “FUERA DEL PLANO”: INTERPOSICIONES CLÁSICAS DE SONDA-AGUJA

Se han sugerido varias estrategias para la visualización y obtención de imágenes por ultrasonido de la aguja del procedimiento, sin embargo, existen dos técnicas clásicas conocidas como el enfoque "en el plano" (IP) y la huella de la sonda "fuera del plano". El enfoque IP se basa en un concepto de visualización de la aguja del procedimiento como una línea brillante hiperecoica. El enfoque OOP se logra insertando la aguja debajo de la línea media (generalmente) y perpendicular a la huella de la sonda de ultrasonido en un eje corto al haz de ultrasonido donde la punta/eje de la aguja aparece como un punto hiperecoico brillante (Figura 27).

Fig. 27 Técnicas en el plano (IP) y fuera del plano (OOP). Esta es la técnica en el plano. La aguja se mantiene insertada paralela a la sonda (a) y se ve (flechas blancas) en el eje largo en la ecografía (b). La técnica fuera del plano se demuestra en el panel (c). El enfoque fuera del plano se logra insertando la aguja en el eje corto del haz y, por lo tanto, la punta de la aguja (flecha blanca) aparece como un punto hiperecoico brillante (d). N nervio ciático por encima de la fosa poplítea.

Una desventaja identificada del enfoque IP, frecuentemente citada, es que la aguja del procedimiento puede desviarse más fácilmente del haz de ultrasonido estrecho, lo que puede provocar complicaciones y prolongar el tiempo del procedimiento de bloqueo si no se puede visualizar la aguja durante toda la intervención de control del dolor. Otra posible desventaja del enfoque IP es la reverberación asociada, generada por el eje longitudinal del vástago de la aguja, que puede dificultar la detección de estructuras situadas debajo del vástago de la aguja. Una desventaja del enfoque OOP es la dificultad para seguir con precisión la aguja del procedimiento hasta el objetivo seleccionado. Otra complicación asociada a la técnica OOP es la falta de certeza o la imposibilidad de confirmar si el punto hiperecogénico observado en la imagen de ultrasonido corresponde a la punta de la aguja del procedimiento o al vástago de la aguja. Un aspecto importante a considerar al comparar o seleccionar entre las dos técnicas (IP u OOP) es que el enfoque IP requiere una longitud de inserción de aguja dos o tres veces mayor para alcanzar el objetivo deseado en comparación con el enfoque OOP, además del potencial de generar mayor incomodidad para el paciente. Es evidente que tanto el abordaje intraperitoneal (IP) como el fuera de la bolsa periodontal (OOP) presentan ciertas desventajas al realizar anestesia regional y procedimientos de dolor gastrointestinal superior (UGIP). Por lo tanto, es necesario adquirir experiencia con ambos abordajes para seleccionar la técnica más adecuada para cada procedimiento. Como alternativa adicional, el abordaje en plano oblicuo es otra técnica que puede considerarse al seleccionar el manejo del dolor guiado por ultrasonido, con el fin de minimizar o eliminar algunas de las desventajas de ambos abordajes para la visualización de la aguja.

 

19. ENFOQUE CON AGUJA PLANA OBLICUA PARA EL MANEJO DEL DOLOR GUIADO POR ULTRASONIDO

El abordaje en plano oblicuo se logra visualizando las estructuras anatómicas objetivo (incluidos nervios y vasos) en el eje corto y colocando la aguja del procedimiento en el eje largo de la sonda de ultrasonido. Este abordaje permite al operador obtener una visión óptima del objetivo subyacente y las estructuras circundantes mientras mantiene una visualización continua de la aguja del procedimiento y el vástago de la aguja durante el movimiento y la manipulación (Figura 28Se ha comprobado que el abordaje en plano oblicuo es útil en ciertos procedimientos donde el nervio objetivo puede ser tradicionalmente difícil de visualizar. Por ejemplo, el nervio femoral (lateral e inferior a la arteria femoral) suele tener una forma engrosada al estar encajado entre el músculo ilíaco y la fascia hiperecogénica, lo que puede provocar cierta obstrucción de la visión ecográfica óptima. El abordaje oblicuo a menudo conserva las ventajas de la técnica OOP, a la vez que permite una visión más clara del vástago y la punta de la aguja durante su avance.

Fig. 28 La técnica del plano oblicuo (a, b). El enfoque de plano oblicuo se logra observando la vista de eje corto para visualizar las estructuras anatómicas de destino, incluidos los nervios y los vasos, pero coloca la aguja en el eje largo de la sonda. El panel (a) muestra el posicionamiento de la aguja y la sonda para la vista oblicua. El panel (b) muestra la imagen de la aguja (flechas) en la ecografía en la vista oblicua. fantasma azul.

 

20. ENFOQUE DE IMÁGENES CON AGUJA BIPLANE PARA EL MANEJO DEL DOLOR GUIADO POR ULTRASONIDO

Algunos ecógrafos 2D y máquinas con capacidad 3D permiten combinar imágenes en diferentes planos (en tiempo real) en la misma pantalla. Esto permite al profesional observar simultáneamente las estructuras anatómicas y la aguja en dos o más planos. Por ejemplo, un vaso sanguíneo puede visualizarse en su eje longitudinal o transversal al mismo tiempo en una pantalla dividida. Para la ecografía 2D se utiliza un transductor biplano, mientras que las sondas 3D generan imágenes multiplanares. Ambas técnicas de imagen, biplanares y multiplanares, tienen un gran potencial para mejorar la visualización de la aguja y los procedimientos UGIP, pero dado que la tecnología es relativamente nueva, su utilidad aún no se ha establecido. Sin embargo, es improbable que las capacidades de imagen biplanares reemplacen las técnicas fundamentales de alineación de la aguja y el transductor, que mejoran considerablemente la visibilidad de la punta y el vástago de la aguja.

 

21. GUÍAS DE AGUJA PARA PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS Y ÓPTICOS

La importancia de la alineación de la aguja del procedimiento con el haz de la sonda de ultrasonido ha impulsado la consideración y el desarrollo de varios tipos de guías para la estabilización de la aguja y para la dirección de la trayectoria de la aguja. Estas guías de aguja de procedimiento están diseñadas para alinear y sincronizar la aguja con la posición de la sonda del transductor de ultrasonido y esencialmente mantienen la trayectoria de la aguja bajo el haz de ultrasonido. Se han descrito varios tipos de guías de aguja para procedimientos, como la guía de aguja mecánica, que es un dispositivo conectado directamente a la sonda de ultrasonido y que se usa para alinear la aguja de procedimiento de modo que su trayectoria permanezca bajo el haz de ultrasonido. Dichos dispositivos de guía de aguja para procedimientos están diseñados para coincidir con tipos específicos de sondas de ultrasonido y con la intención de que, a medida que avanza la aguja para procedimientos, se dirija en un camino bajo el haz de ultrasonidos (Figura 29Inicialmente, este tipo de dispositivos guía se introdujeron en la práctica clínica para la realización de biopsias, facilitando así los procedimientos realizados por profesionales con menos experiencia. Los dispositivos de guía ecográfica desarrollados para la aguja se mencionan con frecuencia en la literatura, ya que describen técnicas para optimizar la visualización de la aguja mediante ecografía en anestesia regional.

Fig. 29 Guías de aguja mecánicas (a, b). Las guías de aguja mecánicas pueden mejorar significativamente la visibilidad de la aguja al estabilizar tanto el transductor como la aguja. El panel (a) muestra la guía de aguja mecánica CIVCO. El panel (b) muestra la aguja (flechas) bajo guía mecánica.

Se ha demostrado que la guía mecánica de la aguja reduce significativamente (2×) el tiempo necesario para realizar procedimientos UGIP de forma segura. El uso de estos dispositivos también ha demostrado una visualización superior de la aguja cuando residentes sin experiencia realizaron procedimientos UGIP simulados en modelos porcinos. La visibilidad de la aguja resultó ser aproximadamente un 30 % mejor con el uso de dispositivos de guía mecánica de la aguja, y los residentes calificaron su satisfacción con estos dispositivos como significativamente mejor que con las técnicas a mano alzada. Sin embargo, la realización rutinaria de UGIP generalmente requiere ajustes frecuentes en la dirección de la aguja, lo que podría ser una desventaja potencial de un dispositivo de guía mecánica rígido. Puede no ser fácil lograr una visualización óptima del tejido circundante, las estructuras nerviosas objetivo y la dirección de la aguja con el uso de un dispositivo de guía mecánica rígido, ya que a menudo es necesario realizar ajustes dinámicos de la aguja durante el UGIP. Por lo tanto, el papel de los dispositivos de guía mecánica rígidos para facilitar la visualización de la aguja durante las intervenciones y procedimientos de manejo del dolor aún no está determinado.

Se han desarrollado y probado dispositivos mecánicos ajustables de guía de aguja para superar las desventajas de los dispositivos mecánicos rígidos. Varios tipos de dispositivos mecánicos para guiar las agujas de procedimiento han creado una base e impulsado la producción de sistemas UGIP guiados por robot. Sin embargo, las aplicaciones prácticas de los enfoques guiados por robot para UGIP actualmente parecen ser limitadas. Tsui desarrolló y describió una posible solución para las deficiencias de los diversos dispositivos de guía de aguja mediante un dispositivo basado en un sistema láser. El dispositivo de guía láser está diseñado para facilitar la alineación de la aguja UGIP y la sonda de ultrasonido. Esta guía óptica de aguja de procedimiento está compuesta por un haz láser que permite un fácil ajuste de la posición de la aguja de procedimiento según sea necesario (Figura 30Se ha determinado que esta guía óptica para agujas proporciona una referencia visual inequívoca de la alineación precisa entre la aguja y el haz láser, por lo que puede ser útil para la enseñanza y el desarrollo de la coordinación bimanual en los alumnos. Generalmente, se requieren agujas más largas al usar este dispositivo láser, ya que una mayor parte del vástago de la aguja debe sobresalir de la piel durante el procedimiento UGIP para permitir la alineación entre la aguja y el haz láser.

Fig. 30 Guía de aguja óptica (a, b). El dispositivo Tsui mejora la visualización de la aguja mejorando la alineación. El panel (a) muestra el dispositivo Tsui delimitando claramente el ángulo de entrada y las agujas en relación con la sonda con el haz de luz (rojo). El panel (b) muestra la inserción de la aguja (flechas) bajo la guía de la guía óptica.

 

22. SISTEMAS DE POSICIONAMIENTO DE AGUJA DE PROCEDIMIENTO AVANZADO

La mayoría de los profesionales experimentados que utilizan ultrasonido prefieren realizar la UGIP mediante técnicas a mano alzada, en las que pueden manipular libremente el transductor de ultrasonido con una mano y la aguja con la otra. Esta técnica ofrece flexibilidad para posicionar la aguja durante su colocación y avance hacia la(s) estructura(s) objetivo. Incluso para un profesional experimentado, a veces puede resultar difícil mantener la aguja y la estructura objetivo a la vista, evitando al mismo tiempo diversos tejidos, vasos sanguíneos y nervios.

Una posible solución para mejorar la guía del profesional sobre la predicción de la trayectoria de la aguja en un procedimiento quirúrgico es un sistema de posicionamiento avanzado que utiliza sistemas de seguimiento óptico o electromagnético. Este sistema de seguimiento en particular emplea un sensor acoplado a una sonda de ultrasonido y otro sensor acoplado al conector de la aguja. Este dispositivo utiliza un sistema de seguimiento electromagnético y realiza cálculos que permiten predecir la trayectoria de la aguja, la cual se extrapola y se muestra en pantalla como una estimación de la trayectoria prevista.

Los desarrollos iniciales para el sistema de seguimiento electromagnético se describieron como unidades separadas que fueron diseñadas para adquirir imágenes de ultrasonido de máquinas de ultrasonido convencionales que tienen un puerto de salida. Este tipo de sistema de posicionamiento recrearía las imágenes ecográficas obtenidas de la máquina de ultrasonido y combinaría esta imagen real con la trayectoria de la aguja prevista en la pantalla separada. La última tecnología permite incorporar sistemas de posicionamiento avanzados en las máquinas de ultrasonido actuales (Fig. 31La mayoría de los fabricantes de equipos de ecografía están desarrollando activamente este tipo de tecnología para procedimientos de posicionamiento avanzado que se utilizarán en UGIP para sistemas 2D, 3D y 4D. Las ablaciones por radiofrecuencia combinadas de ecografía y tomografía computarizada o ecografía y resonancia magnética, junto con otras intervenciones para el tratamiento del dolor, podrían emplear sistemas avanzados de posicionamiento de herramientas intervencionistas en un futuro próximo.

Fig. 31 Sistemas avanzados de posicionamiento por ultrasonido (US) (a, b). Los sistemas de posicionamiento avanzado de EE. UU. utilizan tecnologías de seguimiento óptico o electromagnético que calculan la proyección de la aguja, que luego se muestra como una predicción de la trayectoria futura de la aguja en la pantalla. El panel (a) muestra la aguja en un enfoque en plano oblicuo (flecha azul + flecha verde) y extrapola la dirección de la aguja mostrada por la línea verde punteada. La punta de la aguja está marcada por la flecha roja del dispositivo. El panel (b) muestra la aguja en un enfoque fuera del plano y nuevamente extrapola la dirección de la aguja (flecha azul) mostrada por una línea verde punteada (flecha verde). Nuevamente, la punta de la aguja está marcada por el dispositivo (flecha roja). Ultrasonido GPS, usado con permiso de Ultrasonix. fantasma azul.

 

23. EL “ARTE” DE ESCANEAR PARA UNA MEJOR VISUALIZACIÓN DE LA AGUJA DEL PROCEDIMIENTO

Los avances en los sistemas de posicionamiento de agujas que permiten que UGIP se vuelva más eficiente, interactivo, seguro y objetivo, de modo que probablemente compense algunas de las dificultades y deficiencias actuales en el aprendizaje de UGIP, continuarán desarrollándose. Sin embargo, es poco probable que dicho sistema de posicionamiento reemplace las habilidades de alineación del transductor de aguja que se practican actualmente, ya que seguirán siendo una parte integral del rendimiento de UGIP. Marhofer y Chan describieron varios movimientos del transductor de ultrasonido que pueden mejorar la visualización de la punta de la aguja del procedimiento y enfatizan que dichos movimientos del transductor y la aguja deben ser deliberados y lentos. Marhofer y Chan enfatizan además que el médico mueve o manipula solo una parte del sistema a la vez (es decir, solo mueve el transductor de ultrasonido o la aguja para optimizar la visualización de la punta de la aguja del procedimiento). Estos movimientos lentos y deliberados deben mantenerse separados o independientes entre sí (mover la aguja o la sonda) para minimizar los pasos o maniobras de reposicionamiento (deslizamiento, inclinación, rotación de la sonda) que pueden prolongar el rendimiento de la UGIP. El capítulo continúa describiendo el "ART" de las técnicas de exploración por ultrasonido como una herramienta útil para los movimientos efectivos del transductor de ultrasonido donde (1) el deslizamiento se denomina alineación (A), ya sea en el plano o fuera del plano a medida que el transductor se desliza sobre la piel. superficie, (2) rotación (R) se refiere al movimiento en sentido horario y antihorario del transductor de ultrasonido, y (3) inclinación (T) se refiere a la inclinación del transductor para maximizar la señal del haz de ultrasonido para mantener lo mejor posible un ángulo de incidencia a 90° (Figura 32).

Fig. 32 Alineación de la sonda y la aguja mediante rotación, deslizamiento e inclinación. La alineación de la sonda y la aguja por rotación, deslizamiento e inclinación son factores importantes en la visualización exitosa de la aguja. El panel (a) muestra la sonda y la aguja alineadas en la técnica en el plano. Los paneles (b) y (c) giran la sonda en sentido horario y antihorario. Los paneles (d) y (e) inclinan la sonda hacia adelante y hacia atrás. fantasma azul.

 

24. ERGONOMÍA PARA UNA MEJOR VISIBILIDAD DE LA AGUJA DEL PROCEDIMIENTO

Se observó que el movimiento involuntario o no deliberado de la sonda de ultrasonido era el segundo error más común cometido por los residentes durante los procedimientos de anestesia regional y UGIP. Una imagen ecográfica satisfactoria de las estructuras objetivo (p. ej., nervio) y la aguja del procedimiento podía perderse fácil y rápidamente incluso con manipulaciones menores (deslizamientos) de la sonda de ultrasonido, la cual se había preparado (colocada en gel de ultrasonido) para la anestesia regional y UGIP. Estos movimientos aparentemente menores de la sonda de ultrasonido, causados ​​comúnmente al intentar alcanzar los suministros o por una ergonomía deficiente, por ejemplo, son errores que deben considerarse para evitar prolongar la realización del procedimiento UGIP. Sites et al. demostraron que los profesionales novatos cometían errores (aproximadamente el 10 %) que comprendían una ergonomía deficiente y fatiga del operador. La fatiga del operador durante UGIP se manifestaba típicamente como la necesidad de cambiar de mano para sostener la sonda de ultrasonido durante el procedimiento, la necesidad de usar ambas manos en la sonda y temblores en las manos. Estos problemas de fatiga y los movimientos menores de la sonda de ultrasonido pueden comprometer aún más la visualización de la aguja del procedimiento, así como la eficiencia y el éxito de UGIP.

Para superar algunos problemas que comprometen el éxito de la UGIP, se debe manipular la sonda de ultrasonido y se deben tomar medidas para estabilizar adecuadamente el posicionamiento de la sonda de ultrasonido y, al mismo tiempo, tomar medidas para minimizar la fatiga del operador. Para mejorar las técnicas de estabilización de la sonda de ultrasonido, el operador debe usar técnicas de manos libres durante los procedimientos UGIP. Las técnicas de mano alzada se realizan haciendo que la mano del transductor de ultrasonido del operador funcione como estabilizador del transductor de ultrasonido y para localizar y mantener la estructura objetivo en la pantalla de imagen de ultrasonido. El médico también puede considerar usar los dedos en reposo de la mano utilizada para sostener la sonda de ultrasonido para aplicar presión hacia abajo, lo que puede minimizar el movimiento de la sonda y reducir la fatiga del operador (Figura 33). La técnica de manos libres también puede disminuir el deslizamiento de la sonda de ultrasonido sobre la superficie de la piel cubierta de gel.

Fig. 33 Técnica a mano alzada. Las técnicas de mano alzada se realizan haciendo que la mano del transductor de ultrasonido del operador funcione como estabilizador del transductor de ultrasonido y para localizar y mantener la estructura objetivo en la pantalla de imagen de ultrasonido. El médico también puede considerar usar los dedos en reposo de la mano utilizada para sostener la sonda de ultrasonido para aplicar presión hacia abajo, lo que puede minimizar el movimiento de la sonda y reducir la fatiga del operador. La técnica también puede disminuir el deslizamiento de la sonda de ultrasonido sobre la superficie de la piel cubierta de gel.

Al realizar procedimientos UGIP, siempre es útil realizar una ecografía previa al procedimiento de las estructuras objetivo y el área de tejido circundante y luego marcar o identificar (en la piel del paciente) la posición óptima de la sonda delineando la huella de la sonda de ultrasonido colocada donde la imagen objetivo más ideal es la mejor. visualizado. Esta medida rápida, fácil y beneficiosa puede minimizar o evitar movimientos excesivos de la aguja y la sonda de ultrasonido durante la intervención de la UGIP, lo que podría traducirse en procedimientos de UGIP ineficientes y lentos, así como en posibles daños estructurales no intencionales (Figura 34). Para optimizar aún más la visualización de la aguja de procedimiento por ultrasonido y disminuir la fatiga del operador, se deben tomar medidas simples para mejorar la ergonomía del profesional. Algunas medidas simples para mejorar la ergonomía del operador son preparar todos los suministros necesarios antes de que la sonda de ultrasonido se prepare y se coloque en una vaina estéril, así como elevar la altura de la cama del paciente para mantener una postura adecuada del operador. Para mejorar aún más la alineación de la aguja de procedimiento y la sonda de ultrasonido, además de disminuir la fatiga del operador, existen carros especiales diseñados para UGIP, geles adhesivos para ultrasonido y brazos mecánicos estabilizadores para minimizar los movimientos del transductor de ultrasonido (Figura 34).

Fig. 34 Marcaje de la piel. El marcado del sitio de la piel del paciente permite al operador mejorar la alineación. Esto es especialmente cierto en casos de movimiento del paciente o pérdida de la alineación anterior de la aguja de la sonda.

 

25. MEJORA Y TÉCNICAS PARA MEJORAR LA LOCALIZACIÓN DE LA AGUJA DEL PROCEDIMIENTO

Efecto ecográfico básico de realce

El realce es la descripción de lo que ocurre y lo que se ve en una imagen de ultrasonido cuando el tejido con baja impedancia acústica, como la sangre dentro de una estructura vascular, realza la pared del vaso que lo contiene como una señal de ultrasonido que lo hace parecer hiperecogénico. De manera similar, el concepto de mejora también puede mejorar la visualización de una aguja de procedimiento dentro de una estructura vascular o ciertos tejidos (por ejemplo, grasa) que tienen una impedancia acústica más baja en comparación con la aguja (Figura 35).

Fig. 35 Realce de aguja. El realce de la aguja dentro de la pared del vaso se produce debido a una mayor diferencia en la impedancia acústica entre la aguja y el fluido del vaso. El eje de la aguja en el sitio de entrada en la pared del vaso no resalta tan brillantemente como la punta dentro de la pared del vaso.

La comprensión y aplicación del concepto de mejora de la imagen podría resultar útil en situaciones donde la localización y el seguimiento de la aguja durante los procedimientos de UGIP sean difíciles. A pesar del uso de agujas ecogénicas y tecnología ecográfica avanzada, junto con la manipulación experta de la aguja y la sonda de ultrasonido, realizar UGIP en todas las situaciones podría no ser suficiente para lograr el éxito de la intervención propuesta. La aplicación de la estrategia de mejora de la imagen y otras técnicas descritas a continuación podría ser beneficiosa para resaltar la localización de la aguja mediante ultrasonido.

 

26. MEJORA CON IMPRIMACIÓN, INSERCIÓN DE ESTILETE O ALAMBRE GUÍA Y VIBRACIÓN

En ocasiones, la aguja del procedimiento puede resultar difícil de visualizar a pesar de la correcta alineación y posicionamiento de la aguja y el transductor de ultrasonido. En algunas de estas situaciones, donde la visualización de la aguja es difícil, se puede localizar simplemente moviendo la aguja completa (o un estilete/guía colocado en su interior). Chapman et al. describen el movimiento de la aguja insertada mediante movimientos cortos de lado a lado y de entrada y salida, que desvían los tejidos adyacentes y pueden mejorar la visualización de su trayectoria. Sin embargo, el movimiento de la aguja completa puede causar molestias adicionales al paciente y provocar daños estructurales involuntarios en los tejidos si no se visualiza la punta.

Cuando la exploración ecográfica continua de la inserción y el paso de la aguja del procedimiento hacia una estructura objetivo no tiene éxito, la punta de la aguja se puede localizar insertando un pequeño alambre guía o estilete a través de la aguja hasta la punta de la aguja. Chapman et al. describen que el cebado de una aguja de procedimiento mediante la inmersión de la aguja en agua estéril puede causar una mejora de la aguja durante la exploración ecográfica. Otra técnica que se puede utilizar es con la función Doppler del ecógrafo para detectar vibraciones de la aguja del procedimiento. Con la función Doppler de flujo de color del dispositivo de ultrasonido activada, se inserta un estilete ligeramente doblado en la aguja del procedimiento y luego se rota causando una vibración lateral de la aguja. Esta vibración de la aguja es detectada y visualizada por el Doppler de flujo de color y puede ayudar a mejorar la visibilidad de la aguja del procedimiento en la pantalla de ultrasonido en tiempo real (Figura 36Actualmente, existen dispositivos disponibles comercialmente que utilizan este principio de vibración de la aguja para mejorar su visibilidad. Esta tecnología consiste en acoplar un pequeño dispositivo al vástago de la aguja que, al activarse, produce pequeñas vibraciones en la punta (con una amplitud máxima de 15 mm, imperceptibles al tacto) que generan una señal mediante Doppler color.

Fig. 36 Visualización mejorada de la aguja de procedimiento bajo ultrasonido Doppler (a, b). La aplicación de vibración a la aguja con un estilete insertado y movido provocará un ligero movimiento de la aguja y mejorará la visualización bajo la ecografía Doppler. El panel (a) muestra la aguja bajo ultrasonido sin vibración. El panel (b) muestra la señal Doppler color con el movimiento del estilete de la aguja.

Otro método que podría mejorar la visualización de la aguja durante el procedimiento (mediante Doppler) consiste en aplicar vibraciones al tejido circundante a la estructura objetivo, en lugar de a la aguja misma. Al activar la opción Doppler de flujo de color, la sonda o transductor de ultrasonido vibra a diferentes frecuencias. Posteriormente, se mide la intensidad de la vibración tisular producida por la sonda en cada frecuencia mediante un algoritmo Doppler de potencia cuantitativo integrado en el ecógrafo. Esta técnica avanzada de imagen por ultrasonido podría contribuir a una mejor localización de la aguja y podría tener aplicaciones en diversos procedimientos e intervenciones para el tratamiento del dolor.

 

27. HIDROLOCALIZACIÓN DE LA AGUJA DE PROCEDIMIENTO

Hay varios estudios que describen la inyección de una pequeña cantidad de líquido (0.5–1 ml) a través de la aguja para ayudar a confirmar la ubicación o posición de la punta de la aguja del procedimiento. Esta maniobra generalmente se realiza moviendo primero la aguja del procedimiento insertada y observando el movimiento del tejido circundante y luego mediante la inyección de líquido mientras se busca la aparición de una pequeña bolsa hipoecoica o anecoica en el sitio de la punta de la aguja creada por el líquido inyectado. Hidrolocalización es el término o nombre dado a esta maniobra por Bloc et al. Se puede realizar con agua estéril, solución salina normal, una inyección de anestésico local o dextrosa al 5% (Figura 37El uso de una solución de dextrosa al 5%, para preservar la función y la respuesta motora, es lo más óptimo para las técnicas combinadas de estimulación nerviosa guiadas por ultrasonido durante la realización de bloqueos de nervios periféricos.

Fig. 37 Técnica de hidrolocalización (a, b). La hidrolocalización se lleva a cabo inyectando el líquido que puede mejorar la visualización de la punta de la aguja formando primero una bolsa anecoica que luego realza la punta de la aguja. El panel (a) demostró que la punta de la aguja de procedimiento (flecha derecha) (flecha izquierda) es difícil de visualizar. La inyección de líquido, que se muestra en el panel (b), hizo que la punta (flecha izquierda) de la aguja de procedimiento (flecha derecha) se localizara fácilmente.

 

28. VISIBILIDAD DE LA AGUJA DEL PROCEDIMIENTO MEDIANTE SOLUCIONES AGITADAS O CON AGENTES DE CONTRASTE ULTRASONIDOS

De forma similar a la hidrolocalización descrita anteriormente, la inyección de microburbujas utiliza un pequeño bolo de solución salina agitada que se coloca a través de la aguja del procedimiento. Esta técnica puede ayudar a la visibilidad de la punta de la aguja guiada por ultrasonido y podría mejorar aún más la visualización y localización tanto de la aguja del procedimiento como del catéter enhebrado (Figura 38Las microburbujas pueden potenciar la visualización de la aguja aprovechando la diferencia de impedancia acústica entre las microburbujas inyectadas y los tejidos circundantes. Sin embargo, la técnica de inyección de microburbujas ha recibido algunas críticas en la práctica de la UGIP, ya que presenta la desventaja potencial de crear una sombra acústica y, potencialmente, oscurecer la imagen de las estructuras objetivo.

Fig. 38 Técnica de inyección de microburbujas (a, b). La técnica de inyección de microburbujas utiliza un pequeño bolo de solución salina agitada que se inyecta a través de la punta de la aguja y puede mejorar aún más la visualización y localización de la aguja. El panel (a) muestra la aguja antes de la inyección. El panel (b) muestra la punta de la aguja y el área circundante después de la inyección de las microburbujas. Las microburbujas pueden interrumpir la visualización de la estructura en lo profundo de las microburbujas que se ven en el panel (b). Fantasma porcino.

Las microburbujas representan una de las variedades de medios de contraste para ultrasonido. Los agentes de contraste prefabricados están disponibles en el mercado y suelen emplear nanopartículas lipídicas encapsuladas o micelas poliméricas. Estos agentes de contraste inyectables pueden aumentar significativamente la cantidad de imágenes de retrodispersión de ultrasonido, lo que puede mejorar la visibilidad de la aguja durante el procedimiento bajo ultrasonido convencional o Doppler color. Las desventajas de la inyección de agentes de contraste son su costo, ya que son caros y requieren una inyección intravenosa adicional. No existen estudios que describan el uso de estos agentes de contraste para mejorar la visualización de la aguja en anestesia regional o medicina del dolor, pero podrían ser potencialmente útiles si se emplean en procedimientos UGIP. Se entiende que, si se desarrolla la tecnología de contraste de ultrasonido, esta técnica podría convertirse en un complemento o herramienta útil para mejorar la visualización de la punta de la aguja durante el procedimiento.

 

29. LOCALIZACIÓN DE LA PUNTA DE LA AGUJA DEL PROCEDIMIENTO CON LA AYUDA DE LA ESTIMULACIÓN NERVIOSA

Se sabe que a veces puede ser difícil determinar la proximidad de la punta de la aguja del procedimiento en relación con las estructuras nerviosas objetivo en la pantalla de ultrasonido. Tsui et al. informaron que la estimulación nerviosa puede utilizarse para ayudar en los entornos de entrenamiento de UGIP y para ayudar a verificar la posición de la punta de la aguja en relación con las estructuras nerviosas. Chantzi et al. han confirmado que la técnica combinada que utiliza tanto ultrasonido como estimulación nerviosa percutánea puede servir como un método confiable para verificar la ubicación de la punta de la aguja del procedimiento. Las técnicas combinadas de ultrasonido y estimulación nerviosa por residentes de anestesia y profesionales que no tienen experiencia en procedimientos guiados por ultrasonido o que tienen poca experiencia en ultrasonido pueden mejorar sus habilidades al intentar identificar estructuras nerviosas en situaciones de dificultad para localizar la punta de la aguja. Se ha demostrado que UGIP combinado con estimulación nerviosa aumenta la tasa de éxito de las intervenciones para el manejo del dolor.

Además, dado que las agujas utilizadas durante las técnicas de estimulación nerviosa están recubiertas de polímero, son ecogénicas por definición y resultan atractivas para su uso en procedimientos UGIP. Una de las desventajas de esta técnica es que, al combinar UGIP y estimulación nerviosa, requiere la disponibilidad de un ecógrafo y el equipo necesario para la neuroestimulación, los cuales deben estar disponibles en el campo estéril. Otra posible desventaja de la técnica combinada es que los controles de estimulación nerviosa y la pantalla de imagen ecográfica se encuentran en dos paneles de visualización separados (ecógrafo y neuroestimulador), lo que podría dificultar la visualización y la calibración simultánea en dos dispositivos individuales. Los procesos necesarios para configurar y modificar los controles de ajuste del dispositivo podrían provocar movimientos involuntarios de la aguja o la sonda ecográfica. Una posible solución a este problema sería un ecógrafo que también pudiera incorporar la mecánica de un neuroestimulador. Por lo tanto, al estimular las agujas y los catéteres perineurales para confirmar la ubicación anatómica y la proximidad a los sitios objetivo durante las técnicas de bloqueo nervioso, se obtendrían los beneficios adicionales de la ecografía complementaria y la estimulación nerviosa, que podrían controlarse simultáneamente. Además, cuando tanto la aguja como el objetivo se visualizan adecuadamente, la estimulación nerviosa como complemento de la guía ecográfica puede tener un papel limitado, ya que una respuesta motora positiva a la estimulación nerviosa no aumenta la tasa de éxito del bloqueo. Asimismo, la estimulación nerviosa combinada con la ecografía tiene una alta tasa de falsos negativos, lo que sugiere que estos bloqueos suelen ser efectivos, incluso en ausencia de respuesta motora. Los posibles problemas con la neuroestimulación adecuada cuando se utiliza junto con la ecografía intraperitoneal guiada por ultrasonido podrían estar relacionados con el gel de ultrasonido. Cuando se utilizó dextrosa al 5%, como medio no conductor, no afectó la conducción eléctrica durante la estimulación eléctrica. Por lo tanto, es importante evitar el uso de solución salina o gel como medio de ultrasonido, ya que puede dificultar cualquier intento posterior de estimular eléctricamente el nervio.

 

30. RESUMEN

Para visualizar inequívocamente la aguja de procedimiento bajo el ultrasonido y manipular la aguja de manera efectiva, se debe adquirir un nuevo conjunto de habilidades. Estas habilidades son los activos críticos que probablemente nunca serán sustituidos por tecnología de ultrasonido avanzada y agujas de procedimiento mejoradas. Las técnicas discutidas en este capítulo intentan ayudar a mejorar la visualización de la aguja durante la UGIP. Deben usarse en combinación, dependiendo de la naturaleza y localización del procedimiento.