Dolor intervencionista: una guía paso a paso para el examen FIPP
Editores Stogicza, AR, Mansano, UNA., trescot, SOY, Estado, PD
Editorial: Springer
Bloqueo esplácnico y ablación por radiofrecuencia
André M. Mansano
1. EQUIPOS Y MONITOREO
- Monitores ASA estándar
- La fluoroscopia
- Preparación estéril y paño
- Anestesia local en la piel antes de cualquier aguja mayor de 25G (a menos que se use sedación)
- La vista coaxial siempre se usa para hacer avanzar la aguja, a menos que se especifique lo contrario. • Equipo de RCP y medicamentos disponibles.
- 22G, aguja de 3.5 pulgadas (90 mm) – 7 pulgadas (180 mm), punta curva para inyección de diagnóstico
- 18–20G, 3.5 pulgadas (90 mm) - Cánula de radiofrecuencia de punta curva de 7 pulgadas (180 mm) con punta activa de 10 mm para ablación por radiofrecuencia (RF)
- Almohadilla de puesta a tierra
- Generador de RF con capacidad para lesiones unipolares y bipolares
- Infusión de 500 ml de líquido antes del procedimiento
- Anestesia local
- Contraste no iónico
2. ANATOMÍA
- Los nervios esplácnicos se componen de ramas mediales de los siete ganglios simpáticos torácicos inferiores.
- El nervio esplácnico mayor se deriva de los ganglios torácicos quinto a noveno, con el potencial de contribución del décimo ganglio torácico.
- Los nervios esplácnicos mayores descienden en el espacio paravertebral, de forma oblicua, dando ramas a la aorta descendente y perforando el pilar del diafragma.
- El nervio esplácnico mayor hace sinapsis en la cara superior de los ganglios celíacos.
- Inerva: Tracto gastrointestinal (desde el esófago distal hasta el colon transverso medio) páncreas, estómago, hígado, glándulas suprarrenales, uréteres, vasos abdominales
- Cuerpo vertebral T11
- El objetivo es el tercio anterior del cuerpo vertebral T11 en vista lateral
3. ESTRUCTURAS A TENER EN CUENTA Y POSIBLES COMPLICACIONES
- Raíces nerviosas torácicas → lesión nerviosa
- Vasos sanguíneos y nervios intercostales → lesión nerviosa, sangrado
- Disco intervertebral → discitis
- Pulmón/pleura → neumotórax
- Conducto torácico → quilotórax
- Diafragma → parálisis hemidiafragmática
- Aorta/vena cava inferior → hemorragia, toxicidad por anestésicos locales
- Arteria segmentaria/intercostal, posiblemente alimentando la arteria espinal anterior (arteria de Adamkiewicz) → lesión/isquemia de la médula espinal
- Infección
- Sangrado
- dolor posprocedimiento
- Reacción vasovagal
- Reacción alérgica
- Hipotensión causada por vasodilatación esplácnica
4. TÉCNICA DE FLUOROSCOPIA, LOCALIZACIÓN DE OBJETIVOS
- Paciente en decúbito prono
- Imagen anteroposterior (AP) (Fig. 1a – c)
- Identificar el nivel T11 (Algunos también realizan el procedimiento en T10, así como en el nivel T12)
- Cuadre el platillo inferior de T11 (Fig. 2a – c)
- Identifique el movimiento del diafragma durante la inspiración y la espiración, especialmente si realiza el procedimiento en el nivel T12 (también). Si el diafragma sombrea el borde lateral del cuerpo vertebral T12, solo haga el nivel T11 o T10 y T11
Vista AP de la columna torácica. rojo = costillas; naranja = apófisis espinosa. Imagen de anatomía completa (a), imagen de fluoroscopia nativa (b) y editada (c)
Vista AP de la columna torácica con inclinación caudal del brazo en C, placas terminales cuadradas de la vértebra T11. rojo = costillas; naranja = apófisis espinosa; amarillo = proceso transversal; púrpura = placas terminales del cuerpo vertebral. Imagen de anatomía completa, vértebra T11 atenuada y resaltada, y vértebra T12 atenuada (a), imagen de fluoroscopia nativa (b) y editada (c)
Vista oblicua de la columna torácica. rojo = costillas; Azul = pedículo; amarillo = proceso transversal; púrpura = placas terminales del cuerpo vertebral. Imagen completa de Anatomy (a), nativa (b) y editada imagen de fluoroscopia (c)
7. PASOS DEL PROCEDIMIENTO
- El punto de entrada para todos los niveles es justo lateral al cuerpo vertebral, caudal a la costilla (Fig. 4a, b)
- Avanzar la aguja en vista coaxial hasta tocar el cuerpo vertebral
- Vista lateral para confirmar la profundidad de la aguja
- Deslice la aguja suavemente a lo largo del cuerpo vertebral anterior y medialmente hasta que llegue a la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la superficie lateral del cuerpo vertebral (Fig. 5a, b)
- Regrese a la vista AP para confirmar la posición de la punta de la aguja
Vista oblicua de la columna torácica. Tenga en cuenta el punto de entrada en el lado izquierdo justo lateral al cuerpo vertebral debajo de la costilla. La aguja derecha ya está en su lugar. Azul = pedículo; violeta = placas terminales; rojo = costillas. Nativo (a) y editado (b) imagen de fluoroscopia
Vista lateral de la columna torácica. Tenga en cuenta la posición final de las agujas en el tercio anterior del cuerpo vertebral. Verde = diafragma; púrpura = placas terminales del cuerpo vertebral. Imagen de anatomía completa (a), imagen de fluoroscopia editada (b)
Para bloque de diagnóstico:
- Aspirado de líquido (sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) o quilo)
- Inyectar 1–3 ml de medio de contraste no iónico ( )
- Compruebe la dispersión óptima de los medios de contraste en proyección AP y lateral. El medio de contraste debe “abrazar” el cuerpo vertebral lateralmente (Fig. 7a, b)
- Inyectar 5–8 ml de anestésico local
- El procedimiento debe realizarse de forma bilateral.
Vista lateral. Bloqueo del nervio esplácnico. Tenga en cuenta la dispersión óptima de los medios de contraste. Imagen de fluoroscopia nativa
Vista AP de la columna torácica. Bloqueo del nervio esplácnico. Obsérvese la dispersión del medio de contraste que “abraza” lateralmente el cuerpo vertebral. rojo = costillas; naranja = apófisis espinosa; púrpura = placas terminales del cuerpo vertebral. Imagen de fluoroscopia nativa (a) y editada (b)
Para la neurólisis química:
- Aspiración de líquido (sangre, LCR o quilo)
- Inyectar 1-3 ml de medio de contraste no iónico
- Compruebe la dispersión óptima de los medios de contraste en proyección AP y lateral. El medio de contraste debe “abrazar” el cuerpo vertebral lateralmente
- Inyectar 4–8 ml de fenol al 6–10 % (no doloroso) o alcohol al 80 % después de la anestesia local (de lo contrario, extremadamente doloroso)
- El procedimiento debe realizarse de forma bilateral.
Para radiofrecuencia (RF):
- Realice estimulación sensorial y motora: A 50 Hz, la estimulación sensorial se realiza hasta 1 V. El paciente puede informar estimulación en la región epigástrica. Si la estimulación es similar a una faja alrededor de los espacios intercostales, entonces la aguja debe avanzarse anteriormente. A 2 Hz, la estimulación motora se lleva a cabo hasta 2 V, mientras se verifica la contracción de los músculos intercostales. Si es negativo, la prueba de estimulación es satisfactoria.
- Inyectar 2–3 ml de anestésico local
- Realice la lesión de RF (60–90 segundos, 80 C). Gire la aguja RF 180 y realice otra lesión
- El procedimiento debe realizarse de forma bilateral.
6. PERLAS CLÍNICAS
- También hay abordajes en T12 (objetivo: tercio anterior del cuerpo vertebral en vista lateral) y T10 (objetivo: medio del cuerpo vertebral en vista lateral)
- La aparición de neumotórax es la principal complicación. Su aparición se puede evitar manteniendo la aguja muy cerca del cuerpo vertebral.
- La neurólisis química puede ser dañina, especialmente si la solución se dispersa hacia la raíz nerviosa que sale. Mire cuidadosamente la dispersión de los medios de contraste.
- Todos los pacientes deben recibir una infusión intravenosa de 500 ml de cristaloides para prevenir la hipotensión causada por la vasodilatación esplácnica.
7. COLOCACIÓN DE LA AGUJA INACEPTABLE Y POTENCIALMENTE DAÑOSA
- Manipulación brusca de agujas
- Aguja demasiado lateral (riesgo de neumotórax)
- No verificar múltiples vistas de fluoroscopia (AP y lateral)
- Aguja anterior al cuerpo vertebral (riesgo de punción de grandes vasos)
- Cualquier posición en el canal espinal
- Cualquier prueba de falta de comprensión de la anatomía de la columna torácica, por ejemplo, dejar la aguja entre las apófisis espinosas y creer que es el lugar correcto.
8. COLOCACIÓN DE LA AGUJA INACEPTABLE, PERO NO DAÑINA
- Uso de agujas de gran calibre (mayor riesgo de neumotórax)
- Procedimiento a nivel inapropiado
- pinchazo de disco
- El procedimiento se abandonó después de intentos fallidos, pero estaba claro que el examinado conocía los aspectos de seguridad del procedimiento, la aguja no comprometió estructuras vitales, no alcanzó
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