अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कलाई तंत्रिका ब्लॉक

इने ल्यूनेन, सोफी लूज, हसनिन जलील और जेवियर साला-ब्लांच

तथ्यों

• संकेत: हाथ और उंगली की सर्जरी
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: कलाई क्रीज पर अनुप्रस्थ या प्रकोष्ठ के बाहर का तीसरा (चित्रा 1)
• लक्ष्य: माध्यिका और उलनार नसों के बगल में स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन और रेडियल तंत्रिका की संवेदी शाखा
• स्थानीय संवेदनाहारी: 10-15 मिलीलीटर (कुल मात्रा)

फिगर 1। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कलाई तंत्रिका ब्लॉक। ट्रांसड्यूसर और सुई पदों के लिए (एक) माध्यिका तंत्रिका ब्लॉक; (बी) उलनार तंत्रिका ब्लॉक; (सी) रेडियल तंत्रिका ब्लॉक।

सामान्य विचार

कलाई तंत्रिका ब्लॉक हाथ की गतिहीनता के बिना हाथ और उंगलियों के संज्ञाहरण प्रदान करने का एक प्रभावी तरीका है जो अधिक के साथ होता है समीपस्थ ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक. पारंपरिक कलाई तंत्रिका ब्लॉक तकनीक में हाथ की आपूर्ति करने वाली तीन नसों की ओर सतह के स्थलों का उपयोग करके सुइयों को आगे बढ़ाना शामिल है: माध्यिका, उलनार और रेडियल तंत्रिका। चूंकि नसें सतह के अपेक्षाकृत करीब स्थित होती हैं, इसलिए यह प्रदर्शन करने के लिए तकनीकी रूप से आसान तंत्रिका ब्लॉक है, लेकिन इसका ज्ञान शरीर रचना विज्ञान कम से कम रोगी असुविधा के साथ सफल ब्लॉक के लिए कलाई के कोमल ऊतकों का होना आवश्यक है। एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया प्रदान करने के अलावा, हाइपरहाइड्रोसिस के इलाज के लिए बोटुलिनम टॉक्सिन का उपयोग करने वाले कलाई तंत्रिका ब्लॉकों का वर्णन किया गया है।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

कलाई के तंत्रिका ब्लॉक में तीन अलग-अलग नसें शामिल होती हैं: माध्यिका, उलनार और रेडियल नसें।

माध्यिका तंत्रिका

माध्यिका तंत्रिका कोहनी की औसत दर्जे को बाहु धमनी से पार करती है और कलाई की ओर गहराई से अग्रभाग के केंद्र में फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस तक जाती है। जैसे-जैसे मांसपेशियां कलाई के पास टेंडन की ओर झुकती हैं, तंत्रिका एक तेजी से सतही स्थिति ग्रहण करती है, जब तक कि यह फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस, फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस और फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस के टेंडन के साथ कार्पल टनल में फ्लेक्सर रेटिनकुलम के नीचे स्थित नहीं हो जाती है। कलाई के क्रीज के स्तर पर ट्रांसवर्सली रखा गया एक रैखिक ट्रांसड्यूसर अंडाकार हाइपरेचोइक संरचनाओं के एक समूह को प्रकट करेगा, जिनमें से एक माध्यिका तंत्रिका है। इस स्थान पर, तंत्रिका के लिए tendons को भ्रमित करना आसान है और इसके विपरीत; इस कारण से, यह अनुशंसा की जाती है कि स्लाइड तंत्रिका के स्थान की पुष्टि करने के लिए ट्रांसड्यूसर 5-10 सेमी, प्रकोष्ठ के ज्वालामुखी की ओर। छवि पर टेंडन गायब हो गए होंगे, केवल मांसपेशियों और एकान्त माध्यिका तंत्रिका को छोड़कर (आंकड़े 2 और 3), जिसे तब सावधानीपूर्वक कलाई पर वापस खोजा जा सकता है, यदि वांछित हो। हालांकि, कई उदाहरणों में, मध्य बांह पर एक माध्यिका तंत्रिका ब्लॉक करना बहुत आसान होता है, जहां तंत्रिका को पहचानना आसान होता है।

फिगर 2। (एक) डिस्टल फोरआर्म का क्रॉस-सेक्शनल एनाटॉमी। (बी) प्रकोष्ठ पर माध्यिका तंत्रिका (MN) का सोनोएनाटॉमी। आरए, रेडियल धमनी; एफसीआरएम, फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस मांसपेशी; FPLM, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस मसल; FDSM, फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस मसल।

फिगर 3। कलाई पर माध्यिका तंत्रिका (एमएन) की क्रॉस-अनुभागीय अल्ट्रासाउंड छवि। कलाई पर एमएन तक पहुंचने के लिए सुई पथ और तंत्रिका को स्थानीय एनेस्थेटिक का प्रसार एमएन को अवरुद्ध करता है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: कलाई के स्तर पर एक मध्य तंत्रिका ब्लॉक के लिए संज्ञानात्मक भड़काना।

उलनार तंत्रिका

उलनार तंत्रिका मध्य-प्रकोष्ठ के स्तर से कलाई तक उलनार धमनी के मध्य में (उलनार की ओर) स्थित होती है; यह एक उपयोगी मील का पत्थर प्रदान करता है। कलाई क्रीज के स्तर पर रखा गया एक रैखिक ट्रांसड्यूसर, पीछे की ओर छाया के साथ उलना की हाइपरेचोइक पूर्वकाल सतह दिखाएगा; हड्डी के ठीक पार्श्व और बहुत सतही त्रिकोणीय या अंडाकार हाइपरेचोइक उलनार तंत्रिका होगी, जिसके ठीक बगल में स्पंदित उलनार धमनी होगी (आंकड़े 4 और 5) इस स्थान पर, फ्लेक्सर कार्पिस उलनारिस पेशी के कण्डरा को उलनार तंत्रिका के ऊपर सतही देखा जा सकता है। लगभग स्कैन करके, इन दो संरचनाओं को आसानी से विभेदित किया जा सकता है। रपट प्रकोष्ठ के ऊपर और नीचे ट्रांसड्यूसर यह सत्यापित करने में मदद करता है कि उलनार धमनी के पाठ्यक्रम का अनुसरण करके और इसके उलनार की तरफ तंत्रिका की तलाश करके संरचना उलनार तंत्रिका है।

फिगर 4। (एक) डिस्टल फोरआर्म का क्रॉस-सेक्शनल एनाटॉमी। (बी) प्रकोष्ठ पर उलनार तंत्रिका (यूएन) का सोनोएनाटॉमी। यूए, उलनार धमनी; FCUM, फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस। FDPM, फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस मांसपेशी; FDSM, फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस मसल।

फिगर 5। कलाई पर उलनार तंत्रिका (यूएन) का सोनोएनाटॉमी: कलाई पर संयुक्त राष्ट्र तक पहुंचने के लिए सुई पथ और संयुक्त राष्ट्र को संवेदनाहारी करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी (नीला-छायांकित क्षेत्र) का अनुमानित प्रसार। यूए, उलनार धमनी।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: कलाई के स्तर पर एक अल्सर तंत्रिका ब्लॉक के लिए संज्ञानात्मक भड़काना।

रेडियल तंत्रिका

रेडियल तंत्रिका की सतही शाखा कलाई के स्तर पर टर्मिनल शाखाओं में विभाजित होती है; इस कारण से, कलाई के स्तर पर तंत्रिका ब्लॉक प्लेसमेंट मार्गदर्शन के लिए अल्ट्रासोनोग्राफी बहुत उपयोगी नहीं है। त्रिज्या की स्टाइलॉयड प्रक्रिया के क्षेत्र के चारों ओर एक उपचर्म क्षेत्र तंत्रिका ब्लॉक कलाई के स्तर पर एक प्रभावी रेडियल तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए एक आसान तरीका है। हालांकि, अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग कोहनी के स्तर पर या मध्य-प्रकोष्ठ में किया जा सकता है। इस स्तर पर, तंत्रिका को रेडियल धमनी के पार्श्व में एक पतली हाइपरेचोइक संरचना और त्रिज्या के लिए सतही के रूप में पहचाना जाता है। तंत्रिका ब्राचियोराडियलिस के टेंडन और एक्सटेंसर कार्पी रेडियलिस मांसपेशियों के बीच एंटीब्राचियल प्रावरणी से बाहर निकलती है (आंकड़े 6 और 7).

आंकड़ा 6 (एक) डिस्टल फोरआर्म का क्रॉस-सेक्शनल एनाटॉमी। (बी) प्रकोष्ठ पर रेडियल तंत्रिका (आरएन) का सोनोएनाटॉमी। आरए, रेडियल धमनी।

फिगर 7। कलाई के स्तर पर रेडियल तंत्रिका (आरएन) का सोनोएनाटॉमी। कलाई पर आरएन की सतही शाखा को रेडियल धमनी (आरए) के पार्श्व में दिखाया गया है, और रेडियल तंत्रिका की शाखा तक पहुंचने के लिए अनुमानित सुई पथ को एनेस्थेटिज़ करने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक (नीला-छायांकित क्षेत्र) के अनुमानित फैलाव के साथ दिखाया गया है। यह।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: कलाई के स्तर पर एक रेडियल तंत्रिका ब्लॉक के लिए संज्ञानात्मक भड़काना।

संज्ञाहरण का वितरण

रेडियल तंत्रिका की गहरी शाखा के क्षेत्र को छोड़कर, कलाई तंत्रिका ब्लॉक पूरे हाथ की संज्ञाहरण में परिणाम देता है। प्रत्येक टर्मिनल तंत्रिका के वितरण की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी.

उपकरण

कलाई तंत्रिका ब्लॉक के लिए आवश्यक उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:
• रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-14 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन, और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
• स्थानीय संवेदनाहारी युक्त 5 एमएल सीरिंज
• 2-3 मिमी 22- से 25-गेज सुई कम-मात्रा विस्तार टयूबिंग के साथ
• जीवाणुरहित दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए उपकरण.

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

कलाई की स्नायु ब्लॉक सबसे आसानी से रोगी के साथ लापरवाह स्थिति में किया जाता है ताकि कलाई की वोलर सतह को उजागर किया जा सके (चित्रा 1) त्वचा की सतह की ट्रांसड्यूसर और बाँझ तैयारी की नियुक्ति की सुविधा के लिए हाथ पर स्प्लिंट्स और/या पट्टियों को हटाने के लिए उपयोगी है।

गोल

इस तंत्रिका ब्लॉक का लक्ष्य स्थानीय संवेदनाहारी जमा करने के लिए प्रत्येक तंत्रिका से सटे सुई की नोक को तब तक रखना है जब तक कि तंत्रिका के चारों ओर इसके प्रसार को अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन के साथ प्रलेखित नहीं किया जाता है।

रीजनल एनेस्थीसिया के संग्रह से: कोहनी के स्तर पर मिडियन नर्व (एमएन) ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, जिसमें प्लेन से बाहर सुई का इंसर्शन और लोकल एनेस्थेटिक स्प्रेड (नीला) होता है। एफपीएल, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस; एफडीएस, फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस; एफडीपी, फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस मांसपेशियां।

रीजनल एनेस्थीसिया के संग्रह से: कोहनी के स्तर पर एक उलनार तंत्रिका (यूएन) ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी इन-प्लेन और स्थानीय एनेस्थेटिक स्प्रेड (नीला) में सुई डालने के साथ। यूए, उलनार धमनी; एफसीयू, फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस; एफडीपी, फ्लेक्सर डिजिटोरम प्रोफंडस; एफडीएस, फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस मांसपेशियां।

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया के संग्रह से: कोहनी के स्तर पर एक रेडियल तंत्रिका (आरएन) ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, इन-प्लेन और स्थानीय एनेस्थेटिक स्प्रेड (नीला) में सुई डालने के साथ। एफसीआर, फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस; एमएन, माध्यिका तंत्रिका; एफपीएल, फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस; पीटीएम, प्रोनेटर टेरेस मसल; ईसीआर, एक्स्टेंसर कार्पी रेडियलिस।

तकनीक

हाथ को वोलर साइड अप पोजीशन में रखने से त्वचा कीटाणुरहित हो जाती है। कलाई एक "कसकर भरा हुआ" क्षेत्र है जो हड्डियों से तीन तरफ से घिरा होता है। इस कारण से, यूएस-निर्देशित "कलाई" तंत्रिका ब्लॉक को अक्सर कलाई की क्रीज से 5-10 सेंटीमीटर की दूरी पर किया जाता है, जहां पैंतरेबाज़ी करने के लिए अधिक जगह होती है। यह स्थान माध्यिका और उलनार नसों की ताड़ की शाखाओं के ब्लॉक को भी सुनिश्चित करता है, जो कलाई की क्रीज तक कुछ सेंटीमीटर की दूरी तय करती है। प्रत्येक तंत्रिका ब्लॉक के लिए, सुई या तो विमान में या विमान से बाहर डाली जा सकती है। एर्गोनॉमिक्स अक्सर तय करता है कि कौन सा सबसे प्रभावी है। उलनार और रेडियल तंत्रिका ब्लॉक करते समय सावधानी बरतनी चाहिए क्योंकि ये तंत्रिकाएं धमनियों से घनिष्ठ रूप से जुड़ी होती हैं। अनजाने धमनी पंचर का कारण बन सकता है रक्तगुल्म. तंत्रिका से सटे स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार से एक सफल तंत्रिका ब्लॉक की भविष्यवाणी की जाती है। परिधीय प्रसार को प्राप्त करने के लिए कई इंजेक्शन आमतौर पर आवश्यक नहीं होते हैं क्योंकि ये नसें छोटी होती हैं और स्थानीय संवेदनाहारी मोटी एपिन्यूरल ऊतकों की कमी के कारण तंत्रिका ऊतक में जल्दी से फैल जाती है। तंत्रिका के निकट तुरंत निक्षेपण मानते हुए, एक प्रभावी तंत्रिका अवरोध सुनिश्चित करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की 3-4 मिलीलीटर/तंत्रिका पर्याप्त है।

संदर्भ

• ओलिया ई, फोंडारेला ए, सेंचेज सी, इरिअर्ट I, अल्मीडा एमवी, मार्टिनेज डी सेलिनास ए: ब्लोको डी लॉस नर्वियोस पेरिफेरिकोस ए निवेल डे ला मुनेका गियाडो पोर इकोग्राफिया पैरा एल ट्रैटामिएंटो डे ला हिपरहिड्रोसिस पेरिफेरल नर्व टोक्सिडिका। बोटुलिनम टॉक्सिन के साथ इडियोपैथिक पामर हाइपरहाइड्रोसिस के उपचार के लिए कलाई के स्तर पर ब्लॉक]। रेव एएसपी एनेस्टेसियोल रीनिम 2013; 60: 571-575।
• बजाज एस, पट्टामापास्पोंग एन, मिडलटन डब्ल्यू, टीफी एस: हाथ और कलाई का अल्ट्रासाउंड। जे हैंड सर्जन एम 2009; 34: 759–760।
• हेनेमेयर ओ, रेइमर्स सीडी: स्वस्थ विषयों में रेडियल, उलनार, माध्यिका और कटिस्नायुशूल नसों का अल्ट्रासाउंड और वंशानुगत मोटर और संवेदी न्यूरोपैथी वाले रोगी। अल्ट्रासाउंड मेड बायोल 1999:25:481-485।
• किली पीडी, ओ'फेरेल डी, रिओर्डन जे, हार्मन डी कलाई के फ्रैक्चर में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित हेमेटोमा ब्लॉक का उपयोग। जे क्लिन एनेस्थ 2009; 21: 540-542।
• लिबमैन ओ, प्राइस डी, मिल्स सी, एट अल: आपातकालीन विभाग में हाथ की प्रक्रियाओं के लिए रेडियल, उलनार, और माध्यिका नसों के प्रकोष्ठ अल्ट्रासोनोग्राफी निर्देशित तंत्रिका ब्लॉक की व्यवहार्यता। एन इमर्ज मेड 2006; 48:558-562।
• मैकेयर पी, सिंगलिन एफ, नारची पी, पैकेरॉन एक्स अल्ट्रासाउंड- या तंत्रिका उत्तेजना कार्पल टनल रिलीज के लिए निर्देशित कलाई ब्लॉक: एक यादृच्छिक संभावित तुलनात्मक अध्ययन। रेग एनेस्थ पेन मेड 2008; 33: 363–368।
• मेकार्टनी सीजेएल, जू डी, कॉन्स्टेंटिनेस्कु सी, एट अल: प्रकोष्ठ में परिधीय नसों की अल्ट्रासाउंड परीक्षा। रेग एनेस्थ पेन मेड 2007; 32: 434-439।