अल्ट्रासाउंड-गाइडेड एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक

कैथरीन वंदेपिटे, एना एम। लोपेज़, और हसनिन जलिलु

तथ्यों

• संकेत: कोहनी, बांह की कलाई, और हाथ की सर्जरी
• ट्रांसड्यूसर की स्थिति: हाथ से छोटी धुरी, पेक्टोरलिस प्रमुख सम्मिलन के लिए बस डिस्टल
• लक्ष्य: स्थानीय संवेदनाहारी एक्सिलरी धमनी के आसपास फैलती है
• स्थानीय संवेदनाहारी: 15-20 एमएल

सामान्य विचार

एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक प्रदर्शन करने के लिए अपेक्षाकृत सरल है और इसकी तुलना में जटिलताओं के कम जोखिम से जुड़ा हो सकता है इंटरस्केलीन (जैसे, रीढ़ की हड्डी या कशेरुका धमनी पंचर) और सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक (जैसे, न्यूमोथोरैक्स)। नैदानिक ​​​​परिदृश्यों में जहां ब्रेकियल प्लेक्सस के ऊपरी हिस्सों तक पहुंच मुश्किल या असंभव है (जैसे, स्थानीय संक्रमण, जलन, शिरापरक कैथेटर्स में रहना), अधिक दूरस्थ स्तर पर प्लेक्सस को एनेस्थेटाइज करने की क्षमता महत्वपूर्ण हो सकती है। हालांकि व्यक्तिगत नसों को आमतौर पर पहचाना जा सकता है, यह बिल्कुल आवश्यक नहीं है क्योंकि एक प्रभावी ब्लॉक के लिए एक्सिलरी धमनी के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी का जमाव पर्याप्त है।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

रुचि की संरचनाएं सतही हैं (त्वचा से 1-3 सेमी नीचे), और समीपस्थ बांह के औसत दर्जे के पहलू पर त्वचा की सतह के एक सेंटीमीटर के भीतर अक्षीय धमनी को आसानी से पहचाना जाता है (चित्र 1-ए) धमनी के साथ एक या अधिक अक्षीय शिराएं होती हैं, जो अक्सर धमनी के मध्य में स्थित होती हैं। महत्वपूर्ण रूप से, इमेजिंग के दौरान ट्रांसड्यूसर के साथ अत्यधिक दबाव नसों को संकुचित कर सकता है, नसों को अदृश्य बना सकता है और सुई के साथ पंचर होने का खतरा होता है। अक्षीय धमनी के चारों ओर, की चार प्रमुख शाखाओं में से तीन बाह्य स्नायुजाल देखा जा सकता है: माध्यिका (धमनी के सतही और पार्श्व), उलनार (धमनी के लिए सतही और औसत दर्जे का), और रेडियल (धमनी के पीछे और पार्श्व या औसत दर्जे का) नसें। नसें गोल हाइपरेचोइक संरचनाओं के रूप में दिखाई देती हैं (चित्र 1-बी) कई लेखकों ने एक्सिलरी धमनी के सापेक्ष नसों की शारीरिक विविधताओं की सूचना दी है; चित्रा 2 सबसे आम पैटर्न दिखाता है।

तीन मांसपेशियां न्यूरोवस्कुलर बंडल को घेरती हैं: बाइसेप्स (पूर्वकाल और सतही), पच्चर के आकार का कोरकोब्राचियलिस (पूर्वकाल और गहरा), और टेरेस मेजर और लैटिसिमस डोरसी (औसत दर्जे का और पीछे) का संयुक्त कण्डरा। मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका बाइसेप्स और कोराकोब्राचियलिस मांसपेशियों के बीच फेशियल परतों में स्थित होती है, हालांकि इसका स्थान परिवर्तनशील होता है और इसे किसी भी मांसपेशी के भीतर देखा जा सकता है। यह आमतौर पर एक उज्ज्वल हाइपरेचोइक रिम के साथ एक हाइपोचोइक चपटा अंडाकार संरचना के रूप में देखा जाता है। ट्रांसड्यूसर को बांह की लंबी धुरी के साथ निकट और दूर से ले जाते हुए, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका दो मांसपेशियों के बीच फेशियल प्लेन में न्यूरोवस्कुलर बंडल की ओर या उससे दूर जाती हुई प्रतीत होती है। माध्यिका तंत्रिका के सापेक्ष मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका की स्थिति और एक्सिलरी नस के सापेक्ष उलनार तंत्रिका की स्थिति द्वारा भिन्नताएं निर्धारित की जाती हैं। अतिरिक्त जानकारी के लिए देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी।

फिगर 1। (एक) एक्सिलरी फोसा और अल्ट्रासाउंड इमेज का क्रॉस-सेक्शनल एनाटॉमी (बी) ब्रेकियल प्लेक्सस के टर्मिनल नसों के। बीपी को एक्सिलरी धमनी के चारों ओर बिखरा हुआ देखा जाता है और एक्सिलरी धमनी (एए), और एक्सिलरी वेन्स (एवी) युक्त वसा ऊतक डिब्बे के भीतर संलग्न होता है। एमसीएन, मस्कुलोक्यूटेनियस नर्व। एमएन, माध्यिका तंत्रिका; आरएन, रेडियल तंत्रिका; संयुक्त राष्ट्र, उलनार तंत्रिका; MACN, औसत दर्जे का एंटेब्राचियल त्वचीय तंत्रिका; सीबीएम, कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी।

फिगर 2। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में एक्सिलरी धमनी के आसपास तंत्रिका स्थान के सबसे सामान्य पैटर्न।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: एक अक्षीय ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए संज्ञानात्मक प्राइमिंग।

संज्ञाहरण का वितरण

एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक (मस्कुलोक्यूटेनियस नर्व सहित) के परिणामस्वरूप ऊपरी अंग का एनेस्थीसिया मध्य-हाथ से नीचे और हाथ सहित होता है। महत्वपूर्ण रूप से, ब्लॉक अपना नाम दृष्टिकोण से उधार देता है, न कि एक्सिलरी तंत्रिका से, जो स्वयं अवरुद्ध नहीं होता है क्योंकि यह पीछे की हड्डी से अधिक समीपस्थ रूप से कुल्हाड़ी में निकलता है। इसलिए, डेल्टोइड मांसपेशी के ऊपर की त्वचा को एनेस्थेटाइज़ नहीं किया जाता है (चित्रा 3). तंत्रिका उत्तेजक और मील का पत्थर-आधारित के साथ तकनीकमस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका का ब्लॉक अक्सर अविश्वसनीय होता है। हालाँकि, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका को अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके एक अलग इंजेक्शन द्वारा आसानी से देखा और विश्वसनीय रूप से संवेदनाहारी किया जाता है। आवश्यकता पड़ने पर, ऊपरी बांह की औसत दर्जे की त्वचा (इंटरकोस्टोब्राचियल तंत्रिका, टी2) को बगल के ठीक बाहर एक अतिरिक्त चमड़े के नीचे के इंजेक्शन द्वारा अवरुद्ध किया जा सकता है।

फिगर 3। एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के बाद संवेदी वितरण।

उपकरण

• रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-14 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
• स्थानीय संवेदनाहारी के साथ सिरिंज (20 एमएल)
• 5-सेमी, 22-गेज, शॉर्ट-बेवल, अछूता उत्तेजक सुई
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक
• इंजेक्शन दबाव निगरानी प्रणाली खोलना
• बाँझ दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

ट्रांसड्यूसर प्लेसमेंट और सुई की उन्नति की अनुमति देने के लिए हाथ का 90 डिग्री तक अपहरण आवश्यक है, (चित्रा 4) इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि हाथ का अधिक अपहरण न हो, क्योंकि इससे रोगी को असुविधा हो सकती है और साथ ही ब्रेकियल प्लेक्सस पर कर्षण हो सकता है, जिससे यह सैद्धांतिक रूप से सुई या इंजेक्शन द्वारा चोट के प्रति अधिक संवेदनशील हो जाता है। पेक्टोरलिस प्रमुख पेशी को ह्युमरस पर डालने के साथ ही तालु पर रखा जाता है, और ट्रांसड्यूसर को त्वचा पर तुरंत उस बिंदु से बाहर रखा जाता है, जो हाथ की धुरी के लंबवत होता है। प्रारंभिक बिंदु में बाइसेप्स और ट्राइसेप्स दोनों मांसपेशियों (यानी, हाथ के औसत दर्जे के पहलू पर) पर निर्भर ट्रांसड्यूसर होना चाहिए। रपट ट्रांसड्यूसर समीपस्थ रूप से एक्सिलरी धमनी, संयुक्त कण्डरा और ब्रेकियल प्लेक्सस की टर्मिनल शाखाओं को देखने में लाएगा, यदि आसानी से स्पष्ट नहीं है।

फिगर 4। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित (इन-प्लेन) एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए रोगी की स्थिति और सुई प्रविष्टि। सभी सुई पुनर्निर्देशन एक ही सुई सम्मिलन साइट के माध्यम से किया जाता है।

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गोल

लक्ष्य अक्षीय धमनी के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी जमा करना है। आमतौर पर, दो या तीन इंजेक्शन की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका के चारों ओर स्थानीय संवेदनाहारी के एक विभाज्य को इंजेक्ट किया जाना चाहिए।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: विमान में सुई सम्मिलन और स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार (नीला) के साथ एक अक्षीय ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी। आंकड़ा 3 सुई इंजेक्शन दिखाता है। एए, एक्सिलरी धमनी; एवी, एक्सिलरी नस; McN, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका; एमएन, माध्यिका तंत्रिका; संयुक्त राष्ट्र, उलनार तंत्रिका; आरएन, रेडियल तंत्रिका; एमबीसीएन, औसत दर्जे का बाहु त्वचीय तंत्रिका।

तकनीक

त्वचा को कीटाणुरहित किया जाता है और ट्रांसड्यूसर को त्वचा की सतह से लगभग 1-3 सेमी की अक्षीय धमनी की पहचान करने के लिए लघु अक्ष अभिविन्यास में तैनात किया जाता है। एक बार धमनी की पहचान हो जाने के बाद, हाइपरेचोइक माध्यिका, उलनार और रेडियल नसों की पहचान करने का प्रयास किया जाता है (चित्रा 5) हालांकि, अल्ट्रासाउंड के साथ इन्हें हमेशा अच्छी तरह से नहीं देखा जा सकता है। अक्सर उपस्थित, एक ध्वनिक वृद्धि आर्टिफैक्ट धमनी की गहराई को अक्सर रेडियल तंत्रिका के रूप में गलत समझा जाता है। प्रीस्कैनिंग को मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका की स्थिति को भी प्रकट करना चाहिए, कोराकोब्राचियलिस और बाइसेप्स मांसपेशियों के बीच या किसी भी मांसपेशियों के भीतर (इस तंत्रिका को देखने के लिए ट्रांसड्यूसर के एक मामूली समीपस्थ-डिस्टल आंदोलन की आवश्यकता होती है) (चित्रा 6).

फिगर 5। माध्यिका (MN), उलनार (UN), और रेडियल (RN) नसें अक्षीय धमनी (AA) के चारों ओर बिखरी हुई दिखाई देती हैं। मस्कुलोक्यूटेनियस नर्व (MCN) को बाइसेप्स और कोराकोब्राचियलिस मसल (CBM) के बीच देखा जाता है, जो बाकी ब्रेकियल प्लेक्सस से दूर होता है। एवी, एक्सिलरी नस।

फिगर 6। मस्कुलोक्यूटेनियस नर्व (MCN) बाइसेप्स और कोराकोब्राचियलिस पेशी के बीच एक्सिलरी आर्टरी (AA) से कुछ सेंटीमीटर की दूरी पर स्थित होता है। ऊपरी बांह के साथ एमसीएन के पाठ्यक्रम में लगातार शारीरिक बदलाव दिखाई देते हैं। तंत्रिका की पहचान करने के लिए व्यवस्थित स्कैनिंग और स्थानीय संवेदनाहारी का एक अलग इंजेक्शन आमतौर पर एक सफल एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए आवश्यक होता है।

सुई को पूर्वकाल के पहलू से विमान में डाला जाता है और एक्सिलरी धमनी के पीछे के पहलू की ओर निर्देशित किया जाता है (चित्रा 7) चूंकि नसों और वाहिकाओं को निकटवर्ती मांसलता द्वारा न्यूरोवास्कुलर बंडल में एक साथ स्थित किया जाता है, सुई की उन्नति के लिए स्थानीय संवेदनाहारी या अन्य इंजेक्शन की थोड़ी मात्रा के साथ सावधानीपूर्वक हाइड्रोडिसेक्शन की आवश्यकता हो सकती है। इस तकनीक में 0.5-2 एमएल का इंजेक्शन शामिल है, जो उस विमान को दर्शाता है जिसमें सुई की नोक स्थित है। फिर सुई को एक बार में सावधानी से कदमवार कुछ मिलीमीटर आगे बढ़ाया जाता है। का उपयोग तंत्रिका उत्तेजना सुई की उन्नति के दौरान सुई-तंत्रिका की चोट के जोखिम को कम करने की सिफारिश की जाती है। स्थानीय संवेदनाहारी को पहले धमनी के पीछे जमा किया जाना चाहिए, ताकि ब्याज की संरचनाओं को गहराई से विस्थापित करने और नसों को अस्पष्ट करने से बचा जा सके, जो तब हो सकता है जब मध्यिका या उलनार नसों के लिए इंजेक्शन पहले किए जाते हैं।

फिगर 7। एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए सुई सम्मिलन। एक्सिलरी ब्लॉक को दो से चार अलग-अलग इंजेक्शन द्वारा पूरा किया जा सकता है, जो एक्सिलरी धमनी (एए) के आसपास की नसों के स्वभाव और छवि की गुणवत्ता पर निर्भर करता है। एमसीएन, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका; एमएन, माध्यिका तंत्रिका; आरएन, रेडियल तंत्रिका; संयुक्त राष्ट्र, उलनार तंत्रिका। एए, एक्सिलरी नस, एवी, एक्सिलरी नस।

एक बार स्थानीय संवेदनाहारी से घिरे होने के बाद पीछे की ओर स्थित रेडियल तंत्रिका को अक्सर अधिक स्पष्ट रूप से देखा जाता है। एक बार 5-7 एमएल प्रशासित हो जाने के बाद, सुई को लगभग त्वचा के स्तर तक वापस ले लिया जाता है, मध्य और उलनार नसों की ओर पुनर्निर्देशित किया जाता है, और नसों के चारों ओर फैलाव को पूरा करने के लिए इन क्षेत्रों में एक और 7-10 एमएल इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन का वर्णित अनुक्रम प्रदर्शित किया गया है चित्रा 8.

फिगर 8। यह छवि स्थानीय संवेदनाहारी के आदर्श वितरण पैटर्न को प्रदर्शित करती है। नसों के इस विशेष स्वभाव में, धमनी के लिए सतही रूप से गुजरने वाली एक सुई दो इंजेक्शन की अनुमति देती है: एक माध्यिका (एमएन) के लिए और दूसरी उलनार (यूएन) और रेडियल (आरएन) के बीच। मस्कुलोक्यूटेनियस (MCN) को एक अलग इंजेक्शन की आवश्यकता होती है।

एक वैकल्पिक, पेरिवास्कुलर दृष्टिकोण, तीन नसों को अलग-अलग लक्षित करने के बजाय, 6 बजे की स्थिति में, धमनी में गहराई से स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट करना है। यह तकनीक ब्लॉक प्रक्रिया की अवधि को कम कर सकती है, लेकिन शुरुआत के समय में भी देरी कर सकती है, जिसके परिणामस्वरूप त्वचा के पंचर से सर्जिकल ब्लॉक की शुरुआत तक कुल समय में कोई अंतर नहीं होता है। प्रक्रिया में अंतिम चरण, सुई को वापस ले लिया जाता है और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका की ओर पुनर्निर्देशित किया जाता है। एक बार तंत्रिका से सटे (उत्तेजना के परिणामस्वरूप कोहनी का लचीलापन होगा), स्थानीय संवेदनाहारी के 5-7 मिलीलीटर जमा किए जाते हैं। कभी-कभी, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका माध्यिका तंत्रिका के निकट स्थित होती है, जिससे एक अलग इंजेक्शन अनावश्यक हो जाता है। एक वयस्क रोगी में, 20 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी आमतौर पर सफल ब्लॉक के लिए पर्याप्त होती है, हालांकि सफल ब्लॉकों को छोटे संस्करणों के साथ वर्णित किया गया है। सफलता के लिए एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस म्यान के भीतर पर्याप्त फैलाव आवश्यक है लेकिन एक इंजेक्शन के साथ शायद ही कभी देखा जाता है। यह दो से तीन पुनर्निर्देशन के साथ पूरा किया जाता है और 5-7 एमएल के इंजेक्शन आमतौर पर एक विश्वसनीय ब्लॉक के लिए आवश्यक होते हैं, साथ ही मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए एक अलग इंजेक्शन होता है।

टिप्स

• इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के जोखिम को कम करने के लिए बार-बार आकांक्षा और स्थानीय संवेदनाहारी का धीमा प्रशासन महत्वपूर्ण है। के मामले प्रणालीगत विषाक्तता स्पष्ट रूप से सीधे अल्ट्रासाउंड-निर्देशित एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के बाद सूचित किया गया है।
• यदि स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के बावजूद अल्ट्रासाउंड छवि पर कोई फैलाव नहीं देखा जाता है, तो सुई की नोक एक नस में स्थित हो सकती है। यदि ऐसा होता है, तो इंजेक्शन को तुरंत रोक दिया जाना चाहिए और सुई को थोड़ा वापस ले लिया जाना चाहिए। संवहनी संरचनाओं की उपस्थिति के लिए अल्ट्रासाउंड छवि का पुनर्मूल्यांकन करने से पहले ट्रांसड्यूसर पर दबाव कम किया जाना चाहिए।
• मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका की स्थिति में शारीरिक भिन्नताओं का वर्णन किया गया है। 16% मामलों में, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका माध्यिका तंत्रिका से दूर कुल्हाड़ी तक विभाजित हो जाती है। इस मामले में, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए एक अलग इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं होती है क्योंकि इसे स्थानीय संवेदनाहारी द्वारा मध्य तंत्रिका के आसपास इंजेक्ट किया जाएगा।

सतत अल्ट्रासाउंड-निर्देशित एक्सिलरी ब्लॉक

इंडवेलिंग एक्सिलरी कैथेटर एनाल्जेसिया और सिम्पैथेटिक ब्लॉक के लिए एक उपयोगी तकनीक है। निरंतर एक्सिलरी ब्लॉक का लक्ष्य कैथेटर को ब्रेकियल प्लेक्सस की शाखाओं के आसपास के क्षेत्र में रखना है (अर्थात, ब्रेकियल प्लेक्सस के "म्यान" के भीतर)। प्रक्रिया उसी के समान है जो पहले में वर्णित है अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस. सुई को आम तौर पर विमान में पूर्वकाल से पीछे की दिशा में डाला जाता है, जैसे कि एकल-इंजेक्शन तकनीक में)। अक्षीय धमनी के पीछे उचित सुई टिप स्थिति की पुष्टि करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी के प्रारंभिक इंजेक्शन के बाद, कैथेटर को सुई की नोक से 3-5 सेमी आगे डाला जाता है। इंजेक्शन तब कैथेटर के माध्यम से दोहराया जाता है ताकि एक्सिलरी धमनी को लपेटते हुए स्थानीय संवेदनाहारी के पर्याप्त प्रसार का दस्तावेजीकरण किया जा सके। वैकल्पिक रूप से, अक्षीय धमनी को अनुदैर्ध्य दृश्य में देखा जा सकता है जिसमें कैथेटर को अक्षीय धमनी के साथ अनुदैर्ध्य विमान में डाला जाता है। अनुदैर्ध्य दृष्टिकोण के लिए अल्ट्रासोनोग्राफिक कौशल की काफी अधिक मात्रा की आवश्यकता होती है; कोई डेटा यह सुझाव नहीं देता है कि एक दृष्टिकोण वर्तमान में मौजूद दूसरे की तुलना में अधिक प्रभावी है।

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इस ब्लॉक से संबंधित अनुपूरक वीडियो यहां पाया जा सकता है अल्ट्रासाउंड-गाइडेड एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक वीडियो

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अतिरिक्त पढ़ना

• स्कोनसिकाओ डीबी, हेलायल पीई, कार्वाल्हो एफए, वोलमेस्टर जे, ओलिवेरा फिल्हो जीआर: इमेजेंस अल्ट्रा-सोनोग्रैफिकस डू प्लेक्सो ब्रैक्विअल और रेजिओ एक्सिलर [एक्सिलरी क्षेत्र में ब्रेकियल प्लेक्सस की अल्ट्रासाउंड छवियां]। रेव ब्रा एनेस्टेसियोल 2007; 57:684-689।
• क्रिस्टोफ़ जेएल, बर्थियर एफ, बोइलॉट ए, एट अल अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग करके एक्सिला में स्थलाकृतिक ब्राचियल प्लेक्सस तंत्रिका भिन्नता का आकलन। ब्र जे अनास्थ 2009; 103: 606–612।
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