Bloc nerveux du poignet guidé par ultrasons

Ine Leunen, Sofie Louage, Hassanin Jalil et Xavier Sala-Blanch

FACTS

• Indications : Chirurgie de la main et des doigts
• Position du transducteur : Transversale au niveau du pli du poignet ou du tiers distal de l'avant-bras (Figure 1)
• Objectif : injection d'anesthésique local à côté des nerfs médian et ulnaire et de la branche sensorielle du nerf radial
• Anesthésique local : 10 à 15 mL (volume total)

FIGURE 1. Bloc nerveux du poignet échoguidé. Positions du transducteur et de l'aiguille pour (A) bloc nerveux médian ; (B) bloc du nerf cubital ; (C) bloc nerveux radial.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le bloc nerveux du poignet est une méthode efficace pour fournir une anesthésie de la main et des doigts sans l'immobilité du bras qui se produit avec plus blocs nerveux du plexus brachial proximal. La technique traditionnelle de bloc nerveux du poignet consiste à faire avancer les aiguilles en utilisant des repères de surface vers les trois nerfs qui irriguent la main : les nerfs médian, ulnaire et radial. Étant donné que les nerfs sont situés relativement près de la surface, il s'agit d'un bloc nerveux techniquement facile à réaliser, mais la connaissance du anatomie des tissus mous du poignet est essentielle pour un blocage réussi avec un minimum d'inconfort pour le patient. En plus de fournir une anesthésie et une analgésie, des blocs nerveux du poignet utilisant la toxine botulique pour traiter l'hyperhidrose ont été décrits.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Trois nerfs individuels sont impliqués dans un bloc nerveux du poignet : les nerfs médian, ulnaire et radial.

Le nerf médian

Le nerf médian traverse le coude en dedans de l'artère brachiale et se dirige vers le poignet profondément jusqu'au fléchisseur superficiel des doigts au centre de l'avant-bras. Au fur et à mesure que les muscles se rétrécissent vers les tendons près du poignet, le nerf prend une position de plus en plus superficielle jusqu'à ce qu'il soit situé sous le rétinaculum des fléchisseurs dans le canal carpien avec les tendons du fléchisseur profond des doigts, du fléchisseur superficiel des doigts et du long fléchisseur du pouce. Un transducteur linéaire placé transversalement au niveau du pli du poignet révélera un groupe de structures ovales hyperéchogènes, dont l'une est le nerf médian. A cet endroit, il est facile de confondre les tendons pour le nerf et inversement ; pour cette raison, il est recommandé de diapositive le transducteur à 5–10 cm en amont du côté palmaire de l'avant-bras, pour confirmer l'emplacement du nerf. Les tendons auront disparu sur l'image, ne laissant que le muscle et le nerf médian solitaire (Chiffres 2 ainsi que 3), qui peut ensuite être soigneusement retracée jusqu'au poignet, si vous le souhaitez. Dans de nombreux cas, cependant, il est beaucoup plus simple d'effectuer un bloc nerveux médian au milieu de l'avant-bras, où le nerf est plus facile à reconnaître.

FIGURE 2. (A) Anatomie en coupe de l'avant-bras distal. (B) Sonoanatomie du nerf médian (MN) au niveau de l'avant-bras. RA, artère radiale ; FCRM, muscle fléchisseur radial du carpe ; FPLM, muscle long fléchisseur du pouce ; FDSM, muscle fléchisseur superficiel des doigts.

FIGURE 3. Image échographique en coupe du nerf médian (MN) au poignet. Chemin de l'aiguille pour atteindre le MN au niveau du poignet et propagation de l'anesthésique local pour bloquer le nerf du MN.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Amorçage cognitif pour un bloc nerveux médian au niveau du poignet.

Le nerf cubital

Le nerf ulnaire est situé médialement (côté ulnaire) par rapport à l'artère ulnaire du niveau du milieu de l'avant-bras au poignet; cela fournit un point de repère utile. Un transducteur linéaire placé au niveau du pli du poignet montrera la face antérieure hyperéchogène de l'ulna avec une ombre en arrière ; juste à côté de l'os et très superficiel se trouvera le nerf ulnaire hyperéchogène triangulaire ou ovale, avec l'artère ulnaire pulsante juste à côté (Chiffres 4 ainsi que 5). À cet endroit, le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe peut être vu à la surface du nerf cubital. En balayant de manière proximale, ces deux structures peuvent être facilement différenciées. Glissade le transducteur de haut en bas de l'avant-bras permet de vérifier que la structure est bien le nerf cubital en suivant le trajet de l'artère ulnaire et en recherchant le nerf du côté ulnaire.

FIGURE 4. (A) Anatomie en coupe de l'avant-bras distal. (B) Sonoanatomie du nerf ulnaire (UN) au niveau de l'avant-bras. UA, artère ulnaire ; FCUM, Flexor carpi ulnaris. FDPM, muscle fléchisseur profond des doigts ; FDSM, muscle fléchisseur superficiel des doigts.

FIGURE 5. Sonoanatomie du nerf cubital (UN) au poignet : trajet de l'aiguille pour atteindre l'UN au niveau du poignet et étalement approximatif de l'anesthésique local (zone bleutée) pour anesthésier l'UN. UA, artère ulnaire.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc du nerf cubital au niveau du poignet.

Le nerf radial

La branche superficielle du nerf radial se divise en branches terminales au niveau du poignet ; pour cette raison, l'échographie n'est pas très utile pour guider la mise en place du bloc nerveux au niveau du poignet. Un bloc nerveux de champ sous-cutané autour de la zone du processus styloïde du radius reste une méthode simple pour réaliser un bloc nerveux radial efficace au niveau du poignet. Cependant, l'échographie peut être utilisée au niveau du coude ou au milieu de l'avant-bras. A ce niveau, le nerf est identifié comme une fine structure hyperéchogène latérale à l'artère radiale et superficielle au radius. Le nerf sort du fascia antébrachial entre les tendons du muscle brachioradial et les muscles extenseurs radiaux du carpe (Chiffres 6 ainsi que 7).

FIGURE 6 (A) Anatomie en coupe de l'avant-bras distal. (B) Sonoanatomie du nerf radial (RN) au niveau de l'avant-bras. AR, artère radiale.

FIGURE 7. Sonoanatomie du nerf radial (RN) au niveau du poignet. La branche superficielle du RN au niveau du poignet est montrée latéralement à l'artère radiale (RA), et le trajet approximatif de l'aiguille pour atteindre la branche du nerf radial est montré avec une propagation approximative de l'anesthésique local (zone ombrée en bleu) pour anesthésier ce.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc du nerf radial au niveau du poignet.

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

Un bloc nerveux du poignet entraîne une anesthésie de toute la main, à l'exception du territoire de la branche profonde du nerf radial. Pour un examen plus complet de la distribution de chaque nerf terminal, voir Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'équipement nécessaire pour un bloc nerveux du poignet comprend les éléments suivants :
• Appareil à ultrasons avec transducteur linéaire (8–14 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Seringues de 5 ml contenant un anesthésique local
• Une aiguille de 2-3 mm de calibre 22 à 25 avec tubulure d'extension à faible volume
• Gants stériles

En savoir plus sur Équipement pour l'anesthésie régionale.

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Le bloc nerveux du poignet est plus facilement réalisé avec le patient en décubitus dorsal pour permettre à la surface palmaire du poignet d'être exposée (Figure 1). Il est utile de retirer les attelles et/ou les bandages sur la main pour faciliter le placement du transducteur et la préparation stérile de la surface de la peau.

BUT

Le but de ce bloc nerveux est de placer la pointe de l'aiguille immédiatement à côté de chacun des nerfs pour déposer un anesthésique local jusqu'à ce que sa propagation autour du nerf soit documentée par visualisation échographique.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc du nerf médian (MN) au niveau du coude avec insertion de l'aiguille hors du plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). FPL, long fléchisseur du pouce ; FDS, fléchisseur superficiel des doigts ; FDP, muscles fléchisseurs profonds des doigts.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc du nerf cubital (UN) au niveau du coude avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). UA, artère ulnaire ; FCU, fléchisseur ulnaire du carpe ; FDP, fléchisseur profond des doigts ; FDS, muscles fléchisseurs superficiels des doigts.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc du nerf radial (RN) au niveau du coude avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). FCR, fléchisseur radial du carpe ; MN, nerf médian ; FPL, long fléchisseur du pouce ; PTM, muscle rond pronateur ; ECR, extenseur radial du carpe.

TECHNIQUE

Avec le bras en position palmaire vers le haut, la peau est désinfectée. Le poignet est une zone "serrée" délimitée sur trois côtés par des os. Pour cette raison, un bloc nerveux du «poignet» guidé par échographie est souvent réalisé à 5–10 cm en amont du pli du poignet, là où il y a plus de marge de manœuvre. Cette localisation assure également le blocage des branches palmaires des nerfs médian et cubital, qui décollent à quelques centimètres en amont du pli du poignet. Pour chacun des blocs nerveux, l'aiguille peut être insérée dans le plan ou hors du plan. L'ergonomie dicte souvent ce qui est le plus efficace. Des précautions doivent être prises lors de la réalisation des blocs nerveux cubital et radial car ces nerfs sont intimement associés aux artères. Une ponction artérielle par inadvertance peut entraîner ecchymose. Un bloc nerveux réussi est prédit par la propagation de l'anesthésique local immédiatement adjacent au nerf. Des injections multiples pour obtenir une propagation circonférentielle ne sont généralement pas nécessaires car ces nerfs sont petits et l'anesthésique local se diffuse rapidement dans le tissu neural en raison du manque de tissus épineuraux épais. En supposant un dépôt immédiatement adjacent au nerf, 3 à 4 ml/nerf d'anesthésique local sont suffisants pour assurer un blocage nerveux efficace.

Références

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