脊髓麻醉失败的机制和管理 - NYSORA | 纽索拉

脊髓麻醉失败的机制和处理

John D. Rae 和 Paul DW Fettes

引言

在繁忙的临床实践中,鞘内注射局部麻醉剂以达到 脊麻,完美执行,失败。 事实上,尽管该技术具有可靠性,但永远无法完全消除失败的可能性。 管理脊髓麻醉无效或不足的患者可能具有挑战性,预防胜于治疗。 在本节中,我们系统地讨论了脊髓麻醉可能失败的潜在机制:降低失败率的详细策略和管理不完全脊髓麻醉的方案。

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  • 无法到达蛛网膜下腔、药物制备或注射错误、注射液在脑脊液 (CSF) 中的扩散不令人满意、药物对神经组织的作用无效以及与患者期望和心理有关的困难,而不是真正的阻滞失败。

通过脊髓(鞘内)注射局部麻醉剂获得的致密神经轴阻滞被广泛认为是最可靠的区域技术之一。 解剖结构通常很容易触诊和识别,穿刺技术简单易学,脑脊液的存在既是针刺的明确终点,也是蛛网膜下腔内局部麻醉剂运输的媒介。 近 100 年前,局部麻醉的先驱之一 Labat 简洁地描述了该程序的简单性。

“因此,产生脊髓麻醉绝对需要两个条件:硬脑膜穿刺和蛛网膜下腔注射麻醉剂。” ——加斯顿·拉巴特,1922

然而,尽管如此简单,失败并不少见。 什么是失败? 在最基本的层面上,已尝试使用脊髓麻醉剂,但未获得进行手术的令人满意的条件。 失败包括一个范围,包括完全没有任何椎管内阻滞或发展为高度、持续时间或质量不足的部分阻滞。

在有经验的人中,大多数麻醉师会预计脊髓麻醉的失败率很低,可能低于 1%。 Horlocker 及其同事对近 5000 种脊髓麻醉剂进行的回顾性分析报告称,不到 2% 的病例麻醉不足,失败率低于 1%。 然而,“失败的脊柱”表现出显着的机构间差异,在一些已发表的报告中,它可能要高得多。 一家美国教学医院引用了令人惊讶的 17% 的失败率,其中大多数失败被认为是“可以避免的”。 第二家机构报告了 4% 的失败率——更符合预期,但仍然意义重大。 分析他们的失败,“判断错误”被认为是主要原因。 这些报告的建议是,通过对细节的细致关注和适当的管理,大多数脊髓麻醉失败是可以预防的。

在脊柱阻滞下进行手术的患者期望可靠的手术麻醉,而不充分的阻滞会给患者和临床医生带来焦虑。 此外,通过实施这种侵入性手术,例如脊髓麻醉,我们使患者面临较小但公认的风险。 由于这些原因以及为了改进我们自己的临床实践,我们必须努力将失败的发生率降至最低,为此我们必须了解失败的原因。 从广义上讲,可能会在三个方面出现不足:技术错误、缺乏足够的经验来“在旅途中”进行故障排除以及缺乏对细节的关注。 将程序提炼成五个不同的阶段并分析每个阶段成功的关键是有帮助的。 这些阶段依次是腰椎穿刺、局部麻醉溶液的注射、溶液在脑脊液中的扩散、药物对神经组织的作用和患者管理。

失败的机制

来自区域麻醉纲要:脊髓麻醉失败的机制信息图。

腰椎穿刺失败

最明显的失败原因是无法成功进入蛛网膜下腔。 这可能是由于不正确的针刺技术、患者定位不良、解剖异常或设备相关因素造成的。 前两个因素取决于操作员和经验,因此可以认为是可以修改的。 脊柱侧弯、后凸畸形、椎体塌陷、钙化韧带或肥胖等解剖学困难可能会增加腰椎穿刺的难度,尤其是在老年人群中,但至少在一定程度上可以通过良好的体位和临床经验来克服。 尽管针头正确放置在蛛网膜下腔内,但设备问题可能会导致 CSF 流动不足。 从理论上讲,制造问题导致针管内腔阻塞是可能的,但更有可能是血块或组织阻塞内腔。 由于这些原因,在开始手术前应目视检查针和管心针,为防止堵塞,当进针时管心针应始终就位。

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  • 在开始程序之前,应目视检查针和管心针。
  • 尽管针头放置明显成功,但未能获得脑脊液流量,应引起针头堵塞的怀疑,并及时撤针和“冲洗测试”以确保通畅。

定位

最佳定位对于促进针放置至关重要,尤其是在更具挑战性的情况下。 坐姿或侧卧位的选择取决于个人喜好。 坐着可能更容易识别中线,特别是在肥胖者中,并且通常被视为“困难”脊柱的选择位置; 然而,反过来也可能是正确的。 在任何情况下,患者都应该坐在坚固、水平的轮床或床上,可以根据人体工程学调整高度。 应要求患者蜷缩起来,弯曲整个脊柱,以最大限度地在棘突之间留出穿刺针的空间。 臀部、膝盖和颈部的弯曲增加了这个过程的有效性。 熟练的助手“指导”患者并阻止任何横向或旋转运动的存在是非常宝贵的。

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  • 一个有用的姿势提示是要求患者“尝试用下巴触摸膝盖”。
  • 这通常会导致脊柱令人满意的弯曲,并有利于针进入硬膜外或蛛网膜下腔。

针插入

经典描述的腰椎穿刺部位位于第三和第四腰椎棘突之间的中线。 这个水平可以通过在髂前上棘之间画一条线来估计:Tuffier 线。 证据表明,这个标志可能非常准确地估计他们的针插入水平,更详细的触诊并确保假定的 L3/4 水平有意义(“现实检查”)。 必须强调的是,必须非常小心地将针插入脊髓圆锥下方,在某些人中可能低至第二腰椎间隙。 针头应在两个平面上都垂直于皮肤,并小心推进。 如果遇到障碍物,可能需要微调针头角度,最常见的是轻微的头侧角度。 可能需要横向改变进针角度,特别是在脊柱侧凸明显的患者中以及当针骨接触发生在更深的深度(超出脊柱过程)时,这表明针与椎板接触并且需要重新调整针路径横向 -中间。 对椎骨 3D 空间解剖结构的清晰了解和针尖所在位置的心理图像将有助于操作员解释针的触觉反馈并指导针角度的改变。

除了中线技术外,还可以使用外侧或旁正中方法。 这些具有避免中线韧带骨化的优点,尤其是老年人的问题,但在技术上更具挑战性。 如果遇到困难,同样的基本原则适用:确保患者处于最佳位置,彻底了解针的路径和可能的障碍可能会产生结果。

附件

实现最佳脊柱位置的理想方法是让患者感到舒适和平静,了解对他或她的要求,并完全信任麻醉提供者。 术前咨询、建立融洽关系以及令人放心、专业的方式可以在脊柱手术过程中促进这一点。 小剂量的抗焦虑药物可能有助于治疗,但镇静剂应谨慎调整,因为给予更多药物比减轻过量药物的影响更容易。 必须注意渗入局部麻醉剂以提供有效的镇痛而不扭曲脊柱解剖结构; 最初的皮内注射将有助于促进这一点。 这些辅助装置的目的是达到理想的位置,减轻患者的担忧,并最大限度地减少运动,从而为腰椎穿刺提供最佳条件。

超声

超声在区域麻醉中的普遍使用尚未作为常规的椎管内手术采用,但与具有里程碑意义的技术相比具有几个优势。 术前扫描可用于具有异常或无法触及解剖结构的患者,以识别注射的中线和水平,并评估皮肤硬脑膜的深度。 它在硬膜外技术中的应用已被证明可以提高成功率,减少多次穿刺的需要,并提高患者的舒适度; 这似乎是合乎逻辑的,这将转化为增加脊髓麻醉的成功率。 已经描述了用于硬膜外插入的针放置的实时扫描,但不是一种广泛使用的技术。 在椎管内阻滞中使用超声的主要障碍是缺乏对该技术的认识和该领域的有限培训,该技术需要了解脊柱的超声解剖学和高度的灵巧性。

假性成功的腰椎穿刺

极少数情况下,非脑脊液来源的透明液体通过脊髓针的流动可能会模拟成功的腰椎穿刺,而不会发生这种情况。 有两种情况可能会发生这种情况。 在剖宫产的产科实践中“加注”腰椎硬膜外麻醉可能会导致硬膜外腔内的局部麻醉剂蓄积。 腰丛阻滞后还报告了注射液的硬膜外扩散。 在随后的脊髓注射中,这可能会被误认为是脑脊液。

传统上,提倡床边检测葡萄糖以区分这种液体和脑脊液。 然而,阳性葡萄糖测试并不能肯定地证实脑脊液的存在,因为硬膜外腔中的液体会迅速与细胞外液平衡。 另一个模拟脑脊液的潜在液体来源是先天性蛛网膜囊肿的存在。 Tarlov 囊肿是脊后神经根的脑膜扩张,据报道存在于 4.5%–9% 的人群中。 这种囊肿可能导致脑脊液流过针头,但注射的麻醉剂可能无法导致麻醉。 由于来自蛛网膜囊肿的“假脑脊液”血流导致脊髓麻醉失败的实际临床相关性和发生率尚不清楚。

溶液注入错误

成功的腰椎穿刺是脊髓麻醉的绝对要求,但并不排除许多其他机制导致的失败。 为确保阻滞适合手术,必须计算、准备适当剂量的局部麻醉剂并将其输送到作用部位。

剂量选择

对鞘内药物扩散的研究表明,选择提供治疗范围内的剂量,药物剂量的改变对达到的脊柱阻滞高度的影响相对较小,但在控制结果的持续时间和质量方面具有重要意义。 选择的剂量取决于许多因素,包括局部麻醉剂的选择、溶液的重度、患者体位、所需阻滞的性质以及计划手术的范围和长度。 为了选择合适的剂量,临床医生必须了解鞘内注射局部麻醉剂的临床特征和药代动力学。

连续鞘内麻醉期间的给药试验表明,相对较低的麻醉剂量可以达到令人满意的阻滞效果。 鉴于“单次”脊椎穿刺失败对患者来说是痛苦的,并且可能与发病率增加有关(例如,剖宫产期间需要全身麻醉和气道管理),实践中使用的剂量通常故意超过最低要求。 临床医生必须权衡管理低血压或长时间麻醉的困难与阻滞失败的风险。

研究表明,在许多情况下,使用低于常用剂量(即 5-10 mg 而不是 15 mg 高压布比卡因)就足以实现有效阻滞。 这具有潜在地减轻低血压的优点,并且通过增加阻滞消退的速度、帮助术后活动性或减少对膀胱导管插入术的需要。 While these techniques can be successfully used in experienced hands and appropriately selected cases, the margin for error is significantly decreased. 将注射器的整个体积成功地输送到蛛网膜下腔中变得势在必行。 通过溢出(参见下一节)或仅仅在针头和针座的死腔中丢失即使少量的注射液也可能导致麻醉无效。

注射液损失

针头和注射器之间的鲁尔连接处或针头毂和轴之间的接头处可能会发生泄漏。 考虑到所涉及的体积小,即使溶液的最小泄漏也可能导致所输送的药物剂量显着减少。 通过确保注射器和针头接口之间的良好连接并目视确认没有发生泄漏,可以避免这种陷阱。

错位注射

至关重要的是,在确保针头和注射器之间的密封连接的过程中,要特别注意避免针头的意外移动。 注射器连接牢固后,可以使用 CSF 抽吸来确认针头仍在蛛网膜下腔内。 这种操作本身就有可能导致针头移位,麻醉溶液的注射也是如此。 出于这个原因,操作员在进行任何进一步操作之前必须确保针的位置。 这可以通过将一只手的背部稳定在患者的背部上并将针的毂锚定在拇指和食指之间而另一只手控制注射器来实现。 许多麻醉师会提倡在注射后抽吸 CSF,以确保在此过程中针头位置没有移动。 尽管没有证据表明这会降低失败率,但它至少可以提醒麻醉师注意并非所有药物都已到达预期目的地的可能性。

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  • 注射前轻轻抽吸 0.5-1 ml,以确保从蛛网膜下腔中提取脑脊液。
  • 可以在脊髓注射结束时轻轻抽吸 0.5-1ml,以确保针尖在整个注射过程中留在蛛网膜下腔。
  • 然后将吸出的 0.5ml-1ml 重新注入并拔出针头。


注射过程中针头的稳定性对于所有类型的脊椎针头都很重要,但对于常用的“铅笔尖”针头尤其如此。 在这些针中,注射液通过的开口靠近尖端有一段距离; 因此,针的最小后移可导致该开口位于蛛网膜下腔之外,并导致阻滞失败。 由于铅笔尖针的开口长度明显长于 Quincke 针的斜面,硬脑膜也有可能桥接这个开口(图1).

图1。 (A) 所有药物输送到脑脊液和 (B) 错位,其中一些药物丢失到硬膜外腔中,从而正确放置针头。

这个问题可能会因硬脑膜用作瓣阀而更加复杂。 开放的 CSF 压力导致 CSF 最初成功通过针头流动(图2a),但在注射时,硬脑膜向前移动,一部分溶液流入硬膜外腔(图2b)。 与针头和注射器之间的泄漏一样,考虑到所涉及的体积很小,即使是少量注射液的损失也可能会严重影响阻滞的质量。

如果针尖错位,使得蛛网膜作为瓣阀,局麻药会扩散到硬膜下腔(图2c)。 硬膜下阻滞被公认为硬膜外麻醉的潜在副作用(由于用于硬膜外麻醉的局麻药量较大,它可能导致更广泛、更长时间或不可预测的影响),但它也被记录为试图进行脊髓麻醉的后果。 硬膜下注射在脊髓造影期间相对频繁,并且在麻醉学的日常临床实践中的发生率可能被低估了。 由于脑脊液的初始流动和硬脑膜层之间的微小距离,这些细微的错位很难识别或消除。 成功定位 CSF 后,一种建议的解决方案是在抽吸前将针头旋转 360°。 从理论上讲,这可能会减少硬脑膜层卡在针的开口上的机会。

由于脑脊液的初始流动和硬脑膜层之间的微小距离,这些细微的错位很难识别或消除。 成功定位 CSF 后,一种建议的解决方案是在抽吸前将针头旋转 360°。 从理论上讲,这可能会减少硬脑膜层卡在针的开口上的机会。

图2。 瓣阀效应:(A) 脑脊液被吸入,但在注射时脑膜层移动,导致 (B) 硬膜外或 (C) 硬膜下注射药物。

鞘内扩散不足

即使整个注射液体积成功地输送到鞘内空间,脑脊液内溶液的扩散也可能有些不可预测。 从业者必须了解影响鞘内扩散的常见因素以及它们可能被操纵的程度。

解剖异常

脑脊液内注射液的分散取决于椎管解剖结构、溶液的物理特性和重力之间的复杂相互作用。

脊柱的正常后凸和前凸曲率是影响溶液扩散的重要解剖学因素,而包括脊柱侧弯在内的解剖学异常的存在会改变这一点。 对患者进行术前检查可以识别这种解剖异常。 解剖偏差对块质量的实际影响是不可预测的; 块高度的可变性可能比块故障更常见。

为了达到均匀对称的阻滞,局麻药应在脑脊液内自由扩散,没有解剖障碍。 例如,支撑脊髓的韧带也有可能对麻醉剂在蛛网膜下腔的扩散形成屏障。 通过充当隔膜,这些异常虽然不常见,但可能导致单侧阻塞或有限的头侧扩散。 其他可能阻碍注射剂扩散或作用的脊柱病变的例子包括脊柱手术或先前鞘内化疗引起的椎管狭窄和粘连。

在一个病例报告中,用磁共振成像 (MRI) 研究了同一患者发生的两次脊髓麻醉失败,结果显示脊髓末端下方的硬脑膜囊中的 CSF 体积大于正常值。 蛛网膜下腔内 CSF 的体积已被证明是麻醉剂向头部扩散程度个体间差异的重要原因。 MRI 研究发现腰骶部脑脊液体积与感觉阻滞峰值高度呈负相关。 结缔组织疾病患者可能会遇到类似的情况,包括马凡综合征,他们可能会出现硬脑膜扩张,这是一种硬脑膜的病理性扩大。

局麻药浓度

注射溶液相对于 CSF 的密度是鞘内扩散的另一个重要决定因素。 “普通”布比卡因通常被认为是等压的,尽管与 37°C 的 CSF 相比,它实际上是轻微的低压。 其通过 CSF 的传播是通过局部湍流和扩散,这导致块的传播有些不可预测(在某些情况下不高于第二腰椎皮节),其起始相对缓慢,达到最大块高度。 然而,它倾向于为下肢提供可靠的麻醉,但对胸部水平的扩散有限。 缓慢起效和较低的阻滞高度相结合可降低心血管不稳定的风险。

100 多年前,英国椎管阻滞的早期支持者 Barker 描述了使用高压溶液影响 CSF 内的扩散。 这通常通过添加葡萄糖来实现高于 CSF 的密度。 高压局部麻醉剂的商业制剂含有高达 8% 的葡萄糖,尽管即使是含有 1% 葡萄糖的制剂也会导致可预测的阻滞。

在向仰卧位受试者注射 L3/L4 水平的高压溶液后,该溶液主要在重力的影响下沿脊柱弯曲“向下”流动。 它自然地移动到胸弯的凹处(图3),将椎管内组织暴露于局部麻醉剂中。 然而,如果注射水平更靠近尾部,高压溶液可能会下降到腰椎前凸下方,并且无法向头部扩散更多(图4),特别是在坐着进行注射且患者没有迅速仰卧位的情况下。

这在临床上表现为仅骶神经根的块,如尾部放置的脊髓导管所报道的那样。 在某些情况下,有意寻找“鞍”块。  

图3。 在第二或第三腰椎间隙注射通常会导致很大一部分药物从注射点向颅骨扩散(但注射过高可能会无意中损伤脊髓)。

图4。 在第四个间隙或更低处注射可降低脊髓损伤的风险,但可能导致药物主要向尾侧扩散和手术阻滞不足。

药物失败

假设腰椎穿刺成功、药物输送充足且解剖结构正常,导致脊髓麻醉无效的最终可能原因是药物未能在神经组织上表现出阻滞。

注射不正确的药物

鞘内使用的麻醉剂通常以水溶液的安瓿形式提供,随时可用。 专门用于脊髓麻醉的局部麻醉剂制剂可最大限度地减少药物制备过程中出现错误的机会。 然而,脊柱托盘上其他透明溶液的存在可能会导致混淆和无意注射错误的药物,从而导致阻滞失败或神经毒性。 用于皮肤准备的局部麻醉剂是常见的罪魁祸首; 也可能存在洗必泰溶液,尽管最近的指南建议将其与手术区域分开,因为存在污染和可能的粘连性蛛网膜炎的风险。 在全身麻醉实践中,所谓的注射器更换发生率相对较高,导致注射器标签几乎普遍使用。 通过精心准备,减少托盘上不必要的药物安瓿的数量,并采用一致的系统来配制溶液——例如,始终为每种特定药物使用特定尺寸的注射器,可以进一步降低更换注射器的可能性。

理化不相容性

在脊柱注射中使用局部麻醉剂佐剂的常见做法需要混合溶液,从而引入化学反应的可能性,从而可能降低疗效。 临床经验表明,常用的阿片类药物似乎与局部麻醉剂相容,但支持这一点的硬数据很少,与咪达唑仑、可乐定或氯胺酮等其他辅助剂混合使用的数据更少。

鞘内注射的三种物质的混合,在今天的实践中并不少见,必须进一步提高化学相互作用的机会。 该反应可能导致沉淀物的形成,这在注射器内很明显,但不太明显的是溶液的 pH 值降低。 这可以减少注射液中未电离药物的比例,从而减少能够扩散到神经组织中并可用于神经阻滞的局部麻醉剂的质量。 这种效果的一个例子可以通过在局部麻醉溶液中添加血管收缩剂后更高的失败率的案例报告来说明。

非活性局麻药

酰胺类局麻药,如布比卡因、罗哌卡因和利多卡因是稳定的化合物,它们在溶液中经过热灭菌,可以储存多年而不会显着影响其疗效。 无论如何,已经发表了几起被认为与局部麻醉剂不活动有关的脊髓麻醉失败案例。 酯类麻醉剂可能更常见局部麻醉剂不活动,其化学稳定性较差,并且随着时间的推移可能会发生水解,从而降低其有效性。

局部麻醉抵抗

几例脊髓麻醉失败的病例归因于局部麻醉剂抵抗。 这些作者假设原因是钠通道的突变导致局部麻醉剂在钠通道的活性改变。 然而,这种改变的活性尚未在细胞水平上得到证实,在所描述的患者中也没有发现突变。 钠通道突变(通道病)确实会发生,但它们很少见,并且与严重的神经系统疾病有关。

具体来说,钠v1.1 突变与难治性癫痫和Na有关v1.7 突变与慢性疼痛有关。 然而,据我们所知,钠通道的突变并不存在于无症状个体中。

后续管理失败

执行良好的脊髓麻醉剂通常会产生可靠的麻醉效果。 然而,腰麻下患者的围手术期管理对于成功同样重要。 例如,患者可能会感觉到术中经历的运动、压力或牵引的畅通感觉是痛苦或不舒服的经历。 这种可能性因了解临床环境和患者对医院环境的潜在观点、恐惧和期望而增加,并因接受外科手术的压力而加剧。 未能解决脊髓麻醉的这些心理方面可能会导致焦虑、痛苦,并且需要将适当的脊髓麻醉剂转换为全身麻醉。

即使对于最沉着的患者,在手术室中完全清醒地仰卧在接受手术过程中也可能是不自然且令人焦虑的经历。 进行手术可能需要患者长时间处于尴尬的姿势(例如,在髋关节置换术期间)。 手术台的主要设计目的是提供良好的手术条件,并且通常狭窄且不舒服。 腹腔内脏器的操作可能会导致未阻塞的副交感神经的激活和不愉快的感觉体验。 患者选择和期望管理对成功也很重要。 充分的术前患者咨询、积极的建议以及术中支持、令人放心的方式都是成功的基本要素。 明智地使用镇静辅助药物(如苯二氮卓类药物)以及术中输注异丙酚和瑞芬太尼可以进一步提高患者对脊髓麻醉的接受度、满意度并改善整体围手术期体验。 通过适当的监测和谨慎的给药,在产科麻醉以外的情况下,很少有镇静禁忌的情况。 一些患者也可以受益于或更喜欢其他分散注意力的技术,例如听音乐。

测试块

在评估脊髓麻醉剂的充分性方面,实践中存在很大差异,但通常会进行某种形式的测试,特别是在产科麻醉中。 常见的技术包括通过要求患者移动他或她的腿然后测试不同的感觉方式来测试运动效果,例如轻触、冷感或针刺感。 执行得好,这可能是一个建立信任的程序; 然而,它也可能使患者对阻滞或麻醉师的质量产生怀疑。 如果过早开始测试,没有足够的时间让脊髓麻醉“开始”,患者可能会认为麻醉失败并变得焦虑。 出于类似的原因,建议从下部皮区开始测试,那里的阻滞起效最快。 通过从这一点向头侧移动,可以证明麻醉的发展并防止焦虑。

需要注意的是块的实现 高度 足以进行手术并不能保证 质量 块的大小足以进行手术,特别是当针刺或冷感知被用作测试方式时。 如果患者没有深度镇静,可以通过要求操作者在切开前隐蔽地施加疼痛刺激而不警告患者来评估阻滞质量。 这可以通过用手术钳夹住患者视线之外的皮肤来实现。

联合脊髓硬膜外和导管技术

最常见的是,鞘内麻醉技术使用一次性注射,正如所讨论的,它可能并不总是提供令人满意的手术麻醉。 放置鞘内导管或联合脊髓硬膜外 (CSE) 技术可用于延长阻滞的高度或延长其持续时间,从而增加多功能性。 准确放置的导管的存在将允许补充不充分的阻滞,或者可以使用局部麻醉剂输注来提供持续镇痛。 然而,这些导管的放置和维护需要操作者具有更高水平的知识和技术专长。 CSE 期间的蛛网膜下腔注射需要少量的局部麻醉剂,因此,所讨论的部分注射液通过泄漏或死腔丢失的问题仍然是相关的。 鞘内导管的使用最近有所下降,因为将导管引入脑脊液会增加感染的可能性,并且由于局部麻醉剂对神经根的集中作用导致蛛网膜炎的病例报告。

插入在技术上可能具有挑战性,并且在原位留下过长的导管可能会导致硬脑膜囊尾部的局部麻醉剂积聚。 最后,脊柱导管相对不常见的使用可能与潜在的错误风险有关,即鞘内导管可能与临床实践中更常用的硬膜外导管相混淆。 这可能会导致“补足”错误和用药过量,从而导致高位脊髓麻醉。

脊髓麻醉失败

尽管技术和局部麻醉剂和剂量选择细致入微,但蛛网膜下腔注射的脊髓麻醉失败风险很小。 此外,即使在测试期间脊柱阻滞水平似乎足够,脊髓麻醉也可能无法在术中提供足够的操作条件。 对患者来说,这可能是疼痛、焦虑和心理创伤的来源,而对麻醉提供者来说,可能是压力、抱怨和潜在的法医后遗症之一。 出于这个原因,作为同意过程的一部分,应与所有患者讨论阻滞失败的可能性,以确保双方都认识到这种情况发生的可能性以及如果发生这种情况要采取的步骤。 如果计划程序的持续时间或范围不明确,则应考虑替代技术。 对于有严重合并症、呼吸功能障碍或气道困难的患者,传统的全身麻醉转换可能是危险的。 由于这些原因,预防胜于治疗,对细节的细致关注至关重要。

脊髓麻醉失败的处理

来自区域麻醉纲要:腰麻失败的管理信息图。

管理不充分脊髓麻醉剂的策略取决于两个因素:检测到失败的时间和失败的性质。 蛛网膜下腔注射后,麻醉提供者应密切监测患者是否有预期的椎管内阻滞迹象。 自主神经系统阻滞的后果,例如血压降低,伴有或不伴有代偿性心动过速,即使没有任何正式测试,也可以提供脊髓麻醉发作的早期线索。 缺乏自主反应或运动或感觉阻滞发展慢于预期应提醒临床医生注意可能存在脊髓麻醉不足或失败。 虽然通常很快,但在一些患者中麻醉的发展可能更加缓慢,在开始手术或假设失败之前应考虑额外的观察时间。 如果鞘内注射后 15 分钟过去了,并且脊椎阻滞不遵循典型的发作模式,预计,脊麻很可能不足以进行手术,需要额外的麻醉干预。 概述了块中可能存在的缺陷、它们的可能来源和建议的解决方案(表1):

1. 无块: 注射了不正确的溶液,溶液被注射到了不正确的解剖位置,或者局部麻醉剂有缺陷。 选项是重复该过程或进行全身麻醉。 如果重复脊髓注射,必须留出足够的时间(20 分钟)以确保真正没有出现阻塞。 如果在成功但缓慢发展的第一次手术后进行第二次注射,可能会导致“全脊髓”。

2. 高度不足的脊椎块: 可能的原因是注射过程中局麻药丢失(例如,针-注射器连接处泄漏),腰椎穿刺在腰椎间隙过低,或解剖屏障阻止麻醉剂扩散。 操纵姿势和利用重力可以克服这些困难。 如果使用高压配方,患者应置于特伦德伦伯卧位,臀部和膝盖弯曲。 这将使腰椎前凸变平,使注射液向头侧移动。 注射等压布比卡因后改变体位不太可能成功。

3. 单边挡块: 最常见的问题是患者的体位,尽管纵向韧带形成的解剖学屏障可能导致单侧脊髓麻醉。 可以通过移动患者使未阻塞的一侧朝下来促进阻滞的双侧扩散(尽管使用普通溶液时位置改变不太可能有帮助)。 对于同侧下肢手术,单侧阻滞应该足够了,但必须警告外科医生另一肢没有被麻醉。

4. 补丁块: 这描述了一个似乎已经充分传播但质量不一致的块,具有可变的感觉和运动块。 有多种可能的解释,但最常见的是麻醉药物剂量不足,可能是由于剂量不足或溶液未达到目标。 额外的镇静剂和阿片类镇痛剂可能证明是成功的,特别是如果焦虑是一个突出因素。 或者,可能需要转换为全身麻醉。

5. 持续时间不足: 最可能的罪魁祸首是局部麻醉剂剂量不足。 另一种可能性是“注射器交换”,通过这种方法注射利多卡因等短效药物,而不是预期的布比卡因。 最后,该过程的持续时间可能比预期的要长。 如前所述,唯一现实的解决方案是额外的静脉镇痛、镇静或全身麻醉。

表1。 失败的机制和建议的管理。

临床表现可能的原因
建议管理
无阻塞不注入脑脊液
注射器更换
局部麻醉剂错误
重复注射(谨慎)
全身麻醉
区块高度或密度不足送药量不足
注射部位太低
解剖异常
姿势动作
静脉镇痛/镇静
单边块病人定位
解剖异常
姿势动作
小心操作(如果正确的一侧受阻)
斑块送药量不足
解剖异常
重复注射(谨慎)
静脉镇痛/镇静
全身麻醉
持续时间不足送药量不足
注射器更换
冗长的程序
静脉镇痛/镇静
全身麻醉允许

在所有这些情况下,明智地使用镇痛剂和镇静剂对于处理不满意的阻滞是无价的。 丙泊酚和瑞芬太尼静脉滴注可以低浓度使用,效果良好。 事件的术后记录和患者随访很重要

重复块

如果在 15-20 分钟内没有看到明显的阻塞,那么最合乎逻辑的步骤是重复注射,采取措施消除先前失败的建议原因。 除非之前的注射完全失败,否则不应常规重复蛛网膜下腔注射。 这是因为鞘内高浓度的局部麻醉剂可能具有神经毒性,并且重复该过程可能会导致这种浓度,特别是如果存在阻止扩散的解剖屏障时。 据报道,通过留置鞘内导管多次注射后会出现马尾损伤。

重复该过程,特别是在斑片状或低阻滞的情况下,可能导致不可预知的广泛的头侧扩散,并可能导致心血管不稳定、呼吸窘迫或全脊髓麻醉。

此外,如果阻滞失败是继发于解剖学因素,那么重复注射不太可能产生更有利的结果。 被认为继发于纵向解剖屏障的单侧阻滞可能会诱使麻醉师在对侧进行第二次注射,但不能保证这不会遵循第一次尝试的路径。 鞘内扩散的阻塞也可能扭曲硬膜外腔,因此硬膜外麻醉可能不再成功。

术后管理

文件和跟进

在术后就诊时,应向患者提供事件的完整解释。 应在病历中记录详细的程序记录,以便为将来的麻醉程序提供信息。 极少数情况下,不寻常的失败模式可能表明存在严重的神经病理学,如果有其他体征或症状,则建议进行神经病学咨询。 如果患者不止一次经历过脊髓麻醉失败,则可以使用脊柱 MRI 来排除或描绘异常解剖结构。

调查“有问题的”局部麻醉剂

尽管脊髓麻醉失败是一种罕见的情况,但某些情况可能会导致麻醉师仔细检查局部麻醉剂。 在技​​术要求不高的程序或同一手术室或部门内多次失败后缺乏效果,增加了一批局部麻醉剂有问题的可能性。 高压布比卡因是最常报道的罪魁祸首,很可能是由于其在当前实践中的流行。 酰胺局麻药是化学稳定的化合物,在正常制备过程中会进行热灭菌。 除此之外,现代质量控制程序意味着药物不合格的情况很少发生,但如果消除所有其他因素,则必须加以考虑。 如果手术中使用的麻醉剂被保留下来,一些权威人士提倡渗透皮肤以测试其功效。 来自同事、药房和其他医院的报告的证实将有助于确定其他人是否有类似的问题,尽管病例报告很少证实对麻醉失败的担忧。

概要

通过适当的技术、培训和对细节的一丝不苟,脊髓麻醉的失败率应低于 1%。 良好的沟通和适当的管理可以缓解许多常见的困难。 即使是最佳实践也不能完全消除失败的可能性; 因此,如果术中发生失败,应始终考虑仔细评估脊柱阻滞的充分性和管理策略。

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