开发区域麻醉途径

Andrew Neice 和 Michael J. Barrington

引言

区域麻醉最好在标准化麻醉和手术方案的背景下进行； 这些计划通常被称为麻醉途径。 对于使用麻醉途径进行手术的患者，有关患者护理的许多决定不是在术前即刻在床边做出，而是在手术前很久通过仔细考虑各种麻醉和围手术期治疗的风险和益处做出选项。如果设计得当，麻醉途径可以通过确保患者获得一致、协调、循证的护理来改善患者护理。 他们还可以通过消除不必要的干预和减少并发症来降低成本。 当然，不应不分青红皂白地坚持路径，因为某些患者需要修改以适应特定的医疗条件或患者偏好。 无论如何，麻醉途径允许临床医生关注患者的独特特征，而不是整个队列的共同特征，这些特征已经在途径开发过程中进行了检查。

从本质上讲，麻醉途径（或任何领域的临床途径）是一系列医疗决策。 作为围手术期手术之家的领导者，麻醉师最适合领导他们的设计。 除了经常亲自参与患者护理的临床医生之外，任何人都可能不熟悉这些途径的开发过程中会出现许多微妙的问题。 此外，麻醉师与外科医生、管理人员和整个手术室团队的工作关系对于患者路径的开发和成功至关重要。 专业间的协调对于麻醉路径的成功开发至关重要。 麻醉决策通常会影响患者在术后即刻康复的能力，因此必须通过团队努力设计麻醉和手术路径。

因为有证据表明使用区域麻醉可能会影响普通手术的死亡率和发病率，并且因为术后期间的疼痛控制通常具有挑战性，所以区域麻醉（椎管内或外周阻滞）通常是麻醉途径的一个关键特征。 因此，路径的开发对于临床实践包括区域麻醉的从业者来说尤其重要。

设计和实施临床路径需要在住院医师培训期间通常没有教授的技能。 医生会根据每位患者的独特特征量身定制治疗方案。 这与旨在为特定患者获取和综合数据的医师培训有关。 相比之下，临床路径必须设计为优化一组患者的平均体验，并在此过程中经常做出取舍和妥协。 流行病学和统计学知识对于有效的临床路径设计至关重要。 数值估计可能的结果，并选择那些评价最有利的结果，是该途径发展的核心。

麻醉途径的好处当然取决于途径本身的特性、机构、手术和麻醉技术，以及使用该途径的其他医疗保健提供者（如护理、物理治疗等）。 为一个机构设计的路径可能不适用于另一个机构，这就是为什么在本章中我们选择强调路径发展的过程而不是呈现特定路径的原因。 此外，麻醉途径的目标可能会有所不同——一些途径可能旨在降低发病率或死亡率，而另一些途径可能侧重于降低成本，同时保持高水平的患者护理。 麻醉途径的共同目标包括降低住院发病率和死亡率、缩短住院时间、降低成本、提高患者满意度、减少再入院和改善长期功能结果。

尽管存在这种异质性，但有证据表明，一般而言，临床途径可以改善患者护理。 最近对临床路径的一项荟萃​​分析发现，它们与较低的患者并发症发生率（例如，伤口感染、出血和肺炎）以及改进的记录相关。 荟萃分析中包含的大多数研究还显示，住院时间和住院费用减少，而再入院率和死亡率风险没有增加。 然而，一些临床途径实际上也有可能改善这些结果。 成功临床路径的相当大的异质性使研究人员无法识别成功（或不成功）临床路径的共同特征。 尽管如此，风险管理的基本原则可以用来帮助设计临床路径，并且为接近临床路径开发一个可重复使用的通用框架似乎可能会增加成功的可能性。

在本章中，我们提出了一个开发临床路径的框架，并回顾了这一过程所需的一些先决知识。 我们还提供案例场景，说明将现有医学文献应用于临床路径的微妙之处。 最后，我们介绍了全膝关节置换术手术路径的组成部分。

麻醉途径框架

临床路径的单个组成部分的示例显示在 表1. 这是全关节置换术更大路径的一个组成部分，本章最后一节将进一步讨论。 本部分描述了手术的标准口服术前用药，并包含有关剂量、常见禁忌症和某些患者可能需要的途径的常见补充的具体信息。 尽管开发临床路径通常涉及具有不确定性的冗长分析，但最终路径要素应该简短而具体。 除了推荐的预先用药外，路径可能有许多不同的元素； 例如，见 表2.

应该注意的是，尽管麻醉师开发的路径主要与患者的麻醉管理有关，但它们旨在与相应的手术路径相吻合。 例如，选择区域麻醉可以让患者在术后第 1 天完成物理治疗。

开发临床路径的过程显示在 图1. 此过程包括以下内容：

1. 确定途径的目标和帮助实现这些目标的不同治疗方案。 这应包括麻醉和手术的所有阶段，包括术后恢复。
2. 确定每种治疗与其他治疗相互作用的方式（例如，区域麻醉的类型可能会影响患者术后进行物理治疗的能力，术前用药可能会因镇静而延迟出院）。
3. 确定每种治疗的可能风险、成本和收益，包括死亡率、发病率、患者满意度、机构能力、财务成本和其他因素。
4. 对步骤 3 中确定的风险、成本和收益进行数字估计。可以收集其中一些信息（例如，成本信息）并制成表格。 但是，大多数信息无法确定。 在许多情况下，只要医生了解特定研究的局限性，医学文献就可以提供所涉及概率的估计。
5. 使用在步骤 4 中开发的估计来为每个途径制定可能的结果以及最坏情况和最佳情况。
6. 根据第 5 步选择最有可能使患者受益的途径。
7. 随着新信息的出现，不断完善对风险、成本和收益的估计，并完善临床路径。

图1。 开发临床路径所涉及的步骤总结。

如果我们能够像量化程序和设备的财务成本一样容易地量化每种干预措施的风险和收益，那么步骤 4、5 和 6 将是微不足道的。 但是，这种情况很少见。 在许多情况下，可能没有足够的已发布数据来指导该过程。 有时，现有研究与所需信息之间可能存在一些不一致——唯一可用的研究可能是针对相似但不同的患者群体进行的； 分析了相似但不同的外科手术； 或者可能描述您无法在您的机构完全复制的干预措施。 然而，与一个人的制度条件最接近的匹配可用于估计步骤 5 中使用的概率。

另一个需要考虑的风险包括那些可能直到治疗期后才会出现的并发症。 例如，根据定义，最近引入的药物、程序或疗法将具有未知的长期风险。 认识到文献中每种干预措施的现有证据的局限性对于方案开发至关重要。 尽管推论统计增强了医生的判断力，超出了仅仅依靠他们的历史个人观察所能达到的程度，但不幸的是，任何给定的研究都可能存在无法预见的偏差，这可能会使研究成为正在开发的方案的理想指导。 因此，在开发“最坏情况”和“最佳情况”情景时，需要考虑一项研究出现 I 型或（更常见的）II 型错误的可能性。

回顾与麻醉途径开发相关的统计概念

统计学在增强临床医生判断方面的作用的一个很好的类比是将其与放大镜在增强视力方面的作用进行比较。 临床医生可以很容易地理解具有大而一致影响的药物或干预措施（例如，胰岛素对葡萄糖或肾上腺素对心率的影响），而无需任何类型的确证研究，就像放大镜通常不需要看坦率一样伤口流脓。 同样，一项能力不足的研究可能无法检测到细微的影响，就像一个简单的手持镜头不足以对单个细菌进行成像一样。 虽然很少有临床医生会尝试仅用放大镜诊断细菌感染，但临床医生经常犯错误，即认为报告的阴性结果是无效的同义词，而没有考虑研究的检测限。 罕见但灾难性的并发症尤其值得关注，因为可能需要大量患者才能正确开展研究。

统计检验可能会报告观察到的数据与随机机会一致（零假设，“阴性”结果）或拒绝零假设并断言治疗与结果之间存在关联（“阳性”结果） . 实际上，治疗和结果之间可能存在关联，也可能不存在关联。 因此，任何统计检验都有四种可能性，其中两种涉及得出正确的结论，其中两种是错误的。 这些传统上使用 2 × 2 表显示，如 表3.

两种可能的错误是第一类错误 (alpha)，它涉及错误地断定关联存在而实际上不存在关联，以及第二类错误 (beta)，它涉及错误地断定不存在关联，而实际上存在关联. 显然，犯这两种错误的概率是相关的。 想象一个统计测试总是断言治疗和结果之间存在关联，而不管数据如何。 这种技术会经常犯第一类错误，但永远不会犯第二类错误（因为它从不断言否定结果）。

按照惯例，统计测试计算一组数据归因于随机机会的概率（p 值），如果这低于某个固定阈值 (alpha)，则拒绝数据归因于随机机会的概念。 通常，还会报告置信区间。 当 alpha 固定时，最常见的是 0.05，beta 将是统计检验的其他特征的函数。 与 alpha、beta、均值变化、数据标准差和样本量相关的更简单的公式之一显示在 方程1. 方程1 描述了在具有已知均值和标准差的单个总体中对连续结果变量的大样本进行检验的功效关系：

其中 n 是样本大小，σ 是样本标准差，μ 是样本均值，μ₀ 是总体均值，ES 是效果大小，Z 是对应于下标值的 Z 分数。 不同的统计检验（例如，连续变量的 t 检验、比例的 t 检验、χ² 检验、方差分析 [ANOVA] 检验等）的 beta 公式会有些不同，但一般来说，beta（以及因此 II 型错误的概率）会随着样本量的增大、限制性较小的选择而降低alpha，数据中的较小标准偏差和较大的影响大小。

统计功效只是 1–β，并且比 β 更频繁地被引用。 虽然 alpha 通常固定为 0.05，但通常认为 0.8 的统计功效足以检测关联，尽管在某些情况下会增加到 0.9。 不幸的是，虽然 alpha 的选择几乎总是在出版物中明确说明，但通常由临床医生来推断研究的效力，特别是对于次要结果。 幸运的是，诸如 方程1 可以很容易地在普通教科书或统计软件包中找到。 此外，许多学术统计部门都提供了在线工具来计算统计功效。 公式如 方程1 可用于计算特定研究可能检测到的最小效应量。 然后由临床医生决定这个效应大小是否足够小，以至于较小的效应大小在临床上是无关紧要的。 如果较小的效应量仍然具有临床相关性，那么开发路径的临床医生需要考虑存在较小但真实的效应量的可能性，即出现 II 型错误，并相应地调整最佳或最坏情况的情况.

通路发展的例子

我们现在提供一些前面讨论的分析的说明性示例。 首先，我们提出一个案例场景来说明所描述的分析类型。 然后，我们回顾了一些被引入常规手术方案导致患者伤害的药物示例； 这说明了通路开发中的陷阱。 最后，我们介绍了全膝关节置换通路的组成部分。

说明性案例：脊髓麻醉的佐剂

假设已经开发出一种新药（药物 X），当它添加到布比卡因中时会增加脊髓麻醉的持续时间。 您的小组在脊髓麻醉下进行全髋关节和膝关节置换术，但由于手术时间意外长，有时不得不转换为全身麻醉。 全关节通路目前仅使用布比卡因脊髓麻醉，但正在考虑在全关节通路中添加药物 X 以延长脊髓麻醉剂的时间并减少意外转换为全身麻醉。一项初步研究比较了布比卡因与药物 X 加布比卡因的脊髓麻醉，治疗组500例，对照组500例。 研究发现，布比卡因脊髓麻醉仅能提供 180 分钟的充分手术麻醉，而布比卡因药物 X 可提供 200 分钟的充分手术麻醉（95% CI 195-205 分钟，p < .05）。 次要结局包括术后第 1-3 天的呕吐发生率和需要 Foley 导尿的尿潴留。 在对照组中，3% 和治疗组中 4% 的患者术后呕吐，但这一结果没有统计学意义。 在对照组中，2% 和在治疗组中 3% 的患者出现尿潴留； 然而，这也没有统计学意义。 该药每剂售价 50 美元。

成本和收益分析

即使对于这样一个相对简单（和人为）的问题，完整的分析也可能变得复杂。 因此，我们提出了该过程的简化版本：

1. 确定目标和治疗方案。 我们将自己限制在延长脊髓麻醉的目标上，以减少向全身麻醉的转化。 应探索纳入药物 X 的替代方案。 药物 X 不能在真空中进行评估，而是与其他技术竞争。 例如，可以使用其他药物将脊髓麻醉延长相当的时间，或者简单地增加脊髓剂量以延长手术麻醉可能是可行的。 或者，可以确定可能有更长手术时间的亚群，这些患者可以自动接受全身麻醉，或者可以只为他们保留药物 X。 必须单独考虑这些选项中的每一个的风险和收益，并与常规使用药物 X 进行比较。
2. 确定每种治疗与其他途径相互作用的方式。 虽然没有提到限制，但我们需要确认药物 X 的使用不需要特殊的术后监测（如连续脉搏血氧仪）、护理的改变（如改变跌倒预防措施）或物理治疗的改变（例如延迟活动）或需要改变麻醉和手术路径的其他部分。 如果发现任何限制或相互作用，则必须在步骤 3 中加以考虑。
3. 识别风险、成本和收益。 为了这个说明，我们将分析限制在研究中提到的风险、收益和成本上。 主要好处是增加手术麻醉的持续时间和减少转换为全身麻醉的需要，这当然会带来许多伴随的风险和成本。 风险包括尿潴留和术后呕吐的风险增加。 尽管最初的研究没有将这些结果中的任何一个与药物 X 联系起来，但我们将在步骤 4 中看到，最坏的情况必须包括本研究犯 II 型错误的风险。 成本最容易量化：这将为每次手术增加 50 美元的药物成本。
4. 对步骤 3 中确定的风险、成本和收益进行数字估计。 这种药物的好处将取决于您所在机构的具体情况。 例如，假设在查看您的记录时，您发现您在过去一年中进行了 500 次全关节置换术，其中 5 次需要意外转换为全身麻醉。 195例总手术时间分别为250、200、190、220和2分钟。 使用公布的置信区间，在 195 例（如果将时间延长至 3 分钟）到 205 例（如果将时间延长至 XNUMX 分钟）中，使用药物 X 可能无需转换为全身麻醉。
   如果将这种药物用于所有患者，每年的费用将增加 25,000 美元。 如果可以确定使用该药物的高风险亚群，这可能会减少。该研究发现尿潴留或术后呕吐与药物 X 之间没有联系，因此在最好的情况下，添加药物 X 不会引入任何新的并发症风险。 但是，让我们考虑一下这项研究的力量。 据推测，尿潴留和术后呕吐的数据是使用 at test for ratios 分析的。使用在线功率计算器或统计软件包，我们可以估计将检测到的效应大小。 假设尿潴留的基线率为 2%（基于研究的对照组），药物需要将尿潴留率提高到 5%–6% 才能达到大约 0.8 的功效。 低于此值的效应量将不会被可靠地检测到。 对于术后呕吐，0.8 的幂对应于将呕吐率提高到 7% 的药物。 如果术后呕吐和尿潴留率增加一倍以上，大多数临床医生会认为这是临床相关的增加，但讨论的研究不能可靠地检测到。 因此，我们必须考虑研究犯II型错误的可能性，并适当调整我们的最坏情况。
   如果研究确实犯了 II 型错误，我们应该使用什么来估计效应大小？ 通过检查研究本身可以获得最合理的估计； 随着受试者的增加，比率会趋向于它们的真实值，最终可能会超过统计显着性的阈值。 在所讨论的研究中，对照组术后呕吐率为 3%，治疗组为 4%，尿潴留在对照组为 2%，治疗组为 3%。 我们可以使用这些增加来为我们的估计提供信息。
   假设我们机构在术后第 1-3 天有相似的呕吐率（3%）和相似的尿潴留率（2%），我们估计它们会增加到 4% 和 3%。 对于每年 500 名患者的手术量，这相当于每年额外增加 5 例尿潴留和 5 例术后呕吐。
5. 使用估计来构建最好和最坏的情况。 最佳案例：每年消除 25,000 次全身麻醉转换。 医疗保健费用增加 25,000 美元。 最坏的情况：每年减少两次全身麻醉的转换。 医疗保健费用增加 10 美元。 造成 10 个额外的尿潴留病例和 XNUMX 个额外的术后呕吐病例。 在这种特殊情况下，我们注意到，如果我们能够准确识别可能受益的亚群，药物的益处可能会得到改善。 例如，如果仅将药物用于手术时间长风险最高的 XNUMX% 患者，则与术后呕吐和尿潴留相关的成本和发病率都将降低 XNUMX 倍。如果亚群准确确定后，全身麻醉转换的次数可能不受影响或影响最小。
6. 选择最有可能使患者受益的途径。 根据转换为全身麻醉所涉及的风险，这种药物可能值得也可能不值得添加到麻醉途径中。 最终，需要临床判断才能做出决定。 然而，通过使用所讨论的框架，与临床医生仅根据直觉做出决定相比，临床医生获得的信息要好得多。
7. 不断完善对风险、成本和收益的估计。 在这种情况下，该机构的年度手术量 (500) 等于研究的每个组中涉及的患者数量。 鉴于此，如果该机构在变更前后跟踪其自身的并发症发生率，它应该能够快速确定干预的真实风险、收益和成本，并做出比初始分析更明智的决定。
   令人惊讶的是，在已发表的文献中参与研究的患者数量通常比在小型机构进行的手术数量要少得多。 例如，最近一项关于脊髓阿片类药物影响的荟萃分析仅包括大约 100-150 名受试者和对照组，用于分析鞘内注射芬太尼的术后呕吐和尿潴留，尽管芬太尼在脊髓麻醉中长期广泛使用。 因此，内部数据分析通常有助于评估路径的成功或失败。 内部数据的使用也回避了已发表的研究使用与国内机构使用的患者群体、药物或技术略有不同的问题。

导致患者伤害的途径示例

上一节是对通路一部分发展的假设说明。 在本节中，我们将花点时间讨论一些历史案例，在这些案例中，作为常规围手术期护理的一部分，引入一种新药会导致患者受到伤害。 尽管这些药物是在手术和麻醉途径的概念变得普遍之前引入的，但这些药物的经验提供了对将新疗法应用于大型患者群体的一些危害的洞察。

依诺肝素和静脉血栓栓塞预防

依诺肝素是美国食品和药物管理局批准的第一种用于一般用途的低分子量肝素。 该药物于 1993 年 XNUMX 月获得批准后不久，它便进入了广泛的常规用途，用于预防静脉血栓栓塞。 由于包括全关节置换术在内的许多骨科手术具有很高的静脉血栓栓塞风险，而硬膜外麻醉或脊髓麻醉通常是这些病例的首选麻醉剂，因此依诺肝素通常与椎管内麻醉联合使用。

在开发依诺肝素之前，普通皮下肝素已被广泛用于静脉血栓栓塞的预防。 虽然最初认为与依诺肝素给药相关的硬膜外血肿风险与皮下肝素给药的风险相当，但低分子肝素和普通肝素之间的药理学差异被低估了。

引入后不久，美国食品和药物管理局开始收到与依诺肝素给药相关的硬膜外血肿报告。 1997 年 30 月，政府发布了一项公共卫生咨询，称已收到 1998 多份与依诺肝素相关的椎管内硬膜外血肿报告，并要求依诺肝素带有黑框警告，表明患者有重大伤害风险。 到 40 年 1998 月，报告数量已增加到 XNUMX 多份。美国食品和药物管理局与美国局部麻醉和疼痛医学学会接洽，以制定新的依诺肝素与椎管内麻醉的使用指南。 这些指南发表于 XNUMX 年 XNUMX 月，建议更保守地使用依诺肝素。

抑肽酶和减少围手术期输血

抑肽酶是一种小肽分子，通过抑制胰蛋白酶和相关的蛋白水解酶作为抗纤维蛋白溶解剂。 它最常用于心脏手术，在那里它被证明可以显着减少输血需求，并且它在其他类型的手术中的使用进行了研究，例如骨科手术。 尽管一项荟萃分析显示死亡率、心肌梗死或肾功能衰竭的风险没有增加，但大型观察性研究与这些发现相矛盾，并表明术后肾功能衰竭的风险增加。 进一步的观察性研究侧重于长期随访，并证实了与抑肽酶相关的发病率和死亡率增加，特别是不仅与肾功能衰竭有关，还与中风、死亡和非致死性心肌梗死有关。 抑肽酶的销售于 2008 年停止； 抑肽酶已在很大程度上被氨甲环酸和氨基己酸所取代。 关于观察到的肾功能衰竭增加是否是由于抑肽酶或其他一些混杂因素的影响，仍然存在一些争议。

讨论

在这两个例子中，由于没有足够的数据表明可能对患者造成伤害，因此将新药引入麻醉和手术途径会导致严重的患者伤害。 只有在大量患者接受治疗并发生严重的患者并发症后，风险才变得明显。

在第一种情况下，低分子量肝素和椎管内麻醉，预测患者伤害的困难很大程度上是由于不良事件的频率极低。 如果假设脊髓血肿的基线风险为 1:150,000，即使血肿风险相对较大的增加也需要大样本量来检测增加的风险。 如此大的样本量通常无法在药物引入之前实际获得，只有批准后的监测或高质量临床登记的开发才能发现这种罕见的罕见但可能是灾难性的不良事件。

在第二种情况下，抑肽酶和肾功能衰竭，可以确定许多因素。 最初的调查并未关注肾功能衰竭风险的增加，或者他们没有调查这种风险，或者研究的效力不足。 此外，一些人认为与抑肽酶相关的并发症本质上是短暂的，并且不存在与抑肽酶相关的长期风险。 显然，直到抑肽酶投入使用多年后，才能对此进行研究。

这些案例突出了与新治疗剂或在新情况下使用的旧治疗剂相关的风险。 初步研究可能会调查错误的风险或可能动力不足，或者风险可能是长期的，并且可能直到研究期之后才变得明显。 鉴于此，在考虑对患者的风险和收益时，临床医生还必须考虑未知或未量化的风险，并且只有在已知的、可量化的风险和收益的比率是绝对正的情况下才包括药物。 对于使用历史悠久且风险明确的药物，无需谨慎。

完整路径的组成部分：全膝关节置换术

在本节中，我们将介绍全膝关节置换术手术路径的组成部分。 这显示在 表4. 然而，我们没有提出最终建议（就像在完整的途径中所做的那样），而是强调了在开发途径的不同方面时面临的共同问题，以及经常使用的药物和技术。 这样做是为了避免暗示围绕全关节置换术的“正确”途径存在最终共识——即使存在这样的共识，随着新的研究、药物和技术的出现，它也会很快过时。 具有不同患者群体和不同亚专科的提供者可能会制定适合其机构的不同途径。

该路径的各个要素包括诸如术前计划、患者教育、术中麻醉管理、术后疼痛管理以及流体和血流动力学目标等不同主题。 一个完整的路径，除了包含关于管理的坚定、详细的建议外，还将包含一个附录，其中概述了用于做出路径决策的证据。 然而，正如我们所看到的，即使在确定了适当的文献之后，在将文献应用于途径时，通常也必须使用大量的分析和判断。

最终途径只有在广泛分发给所有相关提供者时才有用。 除了电子分发之外，路径还可以以海报的形式展示。 这允许麻醉提供者在患者护理的不同阶段轻松获得路径中的步骤。 显示路径信息的常见位置包括术前区域、区域麻醉室、手术室和麻醉工作室。 此外，随着电子健康记录系统的出现，许多机构能够创建订单集，从而自动创建与路径相关的订单。

结论

围手术期麻醉和镇痛途径通过以循证方式部署现有资源和技术，为改善患者护理和降低成本提供了一种独特的方式。 因此，通路开发应被视为麻醉医师实践的重要组成部分。

参考文献：

• Pugely AJ、Martin CT、Gao Y、Mendoza-Lattes S、Callaghan JJ：原发性全膝关节置换术中脊髓麻醉和全身麻醉的短期并发症差异。 J Bone Joint Surg Am 2013；95(3):193–199。
• Memtsoudis SG、Sun X、Chiu YL 等。 骨科患者围手术期麻醉技术的有效性比较。 麻醉学 2013；118(5):1046–1058。
• Stundner O、Chiu YL、Sun X 等：同时进行双侧全膝关节置换术的椎管内麻醉与全身麻醉的围手术期结果比较。 Reg Anesth Pain Med 2012；37(6):638–644。
• Memtsoudis SG、Stundner O、Rasul R 等人：各种麻醉类型下的睡眠呼吸暂停和全关节置换术：一项基于人群的围手术期结果研究。 Reg Anesth Pain Med 2013；38(4):274–281。
• Liu J, Ma C, Elkassabany N, Fleisher LA, Neuman MD：与膝关节置换术中的全身麻醉相比，椎管内麻醉降低了术后全身感染的风险。 Anesth Analg 2013；117(4):1010–1016。
• Rotter T、Kinsman L、James E 等：临床路径：对专业实践、患者结果、住院时间和住院费用的影响。 Cochrane 数据库系统修订版 2010(3)：CD006632。
• Shiboski S. 流行病学和生物统计学。 2015. http://www.epibiostat.ucsf.edu/biostat/samplesize.html。 于 30 年 2015 月 XNUMX 日访问。
• Brant R. 样本量计算。 2015. http://www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/。 于 30 年 2015 月 XNUMX 日访问。
• Popping DM、Elia N、Marret E、Wenk M、Tramer MR：阿片类药物添加到局部麻醉剂中用于小手术患者的单次鞘内麻醉：随机试验的荟萃分析。 疼痛 2012；153(4):784–793。
• Horlocker TT，Wedel DJ：椎管内阻滞和低分子肝素：平衡围手术期镇痛和血栓预防。 Reg Anesth Pain Med 1998；23（6 增刊 2）：164–177。
• 南丁格尔 SL。 来自食品和药物管理局。 1999 年美国医学会杂志；282(1):19。
• Wysowski DK、Talarico L、Bacsanyi J、Botstein P：脊髓和硬膜外血肿和低分子量肝素。 N Engl J Med 1998；338(24):1774–1775。
• Bidstrup BP、Royston D、Sapsford RN、Taylor KM：使用高剂量抑肽酶 (Trasylol) 进行体外循环后减少失血和用血。 胸心血管外科杂志 1989；97(3):364–372。
• Royston D、Bidstrup BP、Taylor KM、Sapsford RN：抑肽酶对重复心脏直视手术后输血需求的影响。 柳叶刀 1987；2(8571):1289–1291。
• Mahdy AM，Webster NR：围手术期全身止血剂。 Br J Anaesth 2004；93(6):842–858。
• Shiga T、Wajima Z、Inoue T、Sakamoto A：主要骨科手术中的抑肽酶：随机对照试验的系统评价。 Anesth Analg 2005；101(6):1602–1607。
• Sedrakyan A、Treasure T、Elefteriades JA：抑肽酶对冠状动脉搭桥手术临床结果的影响：随机临床试验的系统评价和荟萃分析。 胸心血管外科杂志 2004；128(3):442-–448。
• Mangano DT、Tudor IC、Dietzel C、围手术期缺血研究多中心研究 G、缺血 R、教育 F：心脏手术中抑肽酶的相关风险。 N Engl J Med 2006；354(4):353–365。
• Shaw AD、Stafford-Smith M、White WD 等：抑肽酶对冠状动脉旁路移植术后结果的影响。 N Engl J Med 2008；358(8):784–793。
• Mangano DT、Miao Y、Vuylsteke A 等人：冠状动脉搭桥手术后 5 年内与抑肽酶相关的死亡率。 美国医学会杂志 2007；297(5):471–479。
• Furnary AP，Wu Y，Hiratzka LF，Grunkemeier GL，美国第 3 页：抑肽酶不会增加心脏手术患者肾衰竭的风险。 2007 年流通；116（11 增刊）：I127–I133。
• Schroeder DR：统计：使用自发报告检测罕见的药物不良反应。 Reg Anesth Pain Med 1998；23（6 增刊 2）：183–189。
• Peersman G、Laskin R、Davis J、Peterson M：全膝关节置换术感染：6489 例全膝关节置换术的回顾性研究。 Clin Orthop Relat Res 2001(392):15-23。
• Zhou TJ、Tang J、White PF：丙帕他莫与酮咯酸治疗全髋关节或膝关节置换术后急性术后疼痛。 Anesth Analg 2001；92(6):1569–1575。
• Mishriky BM、Waldron NH、Habib AS：普瑞巴林对急性和持续术后疼痛的影响：系统评价和荟萃分析。 Br J Anaesth。 2015;114(1):10-31。
• Clarke H、Bonin RP、Orser BA、Englesakis M、Wijeysundera DN、Katz J：使用加巴喷丁和普瑞巴林预防慢性术后疼痛：综合系统评价和荟萃分析。 Anesth Analg 2012；115(2):428–442。
• Sawan H、Chen AF、Viscusi ER、Parvizi J、Hozack WJ：普瑞巴林可减少阿片类药物的消耗并改善接受全膝关节置换术的慢性疼痛患者的预后。 物理运动医学 2014；42(2):10-18。
• Weingarten TN，Jacob AK，Njathi CW，Wilson GA，Sprung J：全关节置换术后 I 期恢复期间的多模式镇痛方案和麻醉后呼吸抑制。 Reg Anesth Pain Med 2015；40(4):330–336。
• Lin J，Zhang L，Yang H：围手术期选择性环氧合酶2抑制剂在全膝关节置换术后患者术后疼痛管理中的应用。 J 关节成形术。 2013;28(2):207–213 e2。
• Rothwell MP、Pearson D、Hunter JD 等人：口服羟考酮提供与全髋关节置换术后静脉患者自控镇痛等效的镇痛：一项随机、单中心、非盲法、非劣效性研究。 Br J Anaesth 2011；106(6):865–872。
• Pumberger M、Memtsoudis SG、Stundner O 等：对超过 100,000 例连续主要下肢关节置换术中硬膜外麻醉和脊髓椎管内麻醉的安全性进行分析。 Reg Anesth Pain Med 2013；38(6):515–519。
• Bateman BT、Mhyre JM、Ehrenfeld J 等：围手术期和产科硬膜外导管插入术后硬膜外血肿的风险和结果：来自多中心围手术期结果小组研究联盟的报告。 Anesth Analg 2013；116(6):1380–1385。
• Paul JE、Arya A、Hurlburt L 等：股神经阻滞改善全膝关节置换术后镇痛效果：随机对照试验的荟萃分析。 麻醉学 2010；113(5):1144–1162。
• Carli F、Clemente A、Asenjo JF 等：全膝关节置换术后镇痛和功能结果：关节周围浸润与连续股神经阻滞。 Br J Anaesth 2010；105(2):185–195。
• Neal JM、Barrington MJ、Brull R 等人：关于与区域麻醉和疼痛药物相关的神经系统并发症的第二次 ASRA 实践咨询，2015 年执行摘要。Reg Anesth Pain Med 2015；40(5):401–430。
• Jacob AK、Mantilla CB、Sviggum HP、Schroeder DR、Pagnano MW、Hebl JR：全膝关节置换术后围手术期神经损伤：20 年队列研究中的区域麻醉风险。 麻醉学 2011；114(2):311–317。
• Sato K、Adachi T、Shirai N、Naoi N：连续与单次注射坐骨神经阻滞加连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛：一项前瞻性、随机、双盲研究。 Reg Anesth Pain Med 2014；39(3):225–229。
• 38. Cappelleri G、Ghisi D、Fanelli A、Albertin A、Somalvico F、Aldegheri G：持续坐骨神经阻滞能否改善全膝关节置换术后的术后镇痛和早期康复？ 一项前瞻性、随机、双盲研究。 Reg Anesth Pain Med 2011；36(5):489–492。
• Abdallah FW、Chan VW、Gandhi R、Koshkin A、Abbas S、Brull R：近端、远端或无坐骨神经阻滞对全膝关节置换术后膝关节后部疼痛的镇痛作用：一项双盲安慰剂对照随机试验。 麻醉学 2014；121(6):1302–1310。
• Safa B、Gollish J、Haslam L、McCartney CJ：比较单次坐骨神经阻滞与后囊局部麻醉剂浸润对全膝关节置换术后镇痛和功能结果的影响：一项前瞻性、随机、双盲、对照试验。 关节成形术杂志 2014；29(6):1149–1153。
• Wegener JT、van Ooij B、van Dijk CN 等：全膝关节置换术后的长期疼痛和功能障碍，除了连续股神经阻滞外，有或没有单次注射或连续坐骨神经阻滞：一项前瞻性，1 年一项随机对照试验的随访。 Reg Anesth Pain Med 2013；38(1):58-63。
• Sinha SK、Abrams JH、Arumugam S 等：股神经阻滞与选择性胫神经阻滞可在全膝关节置换术后无足下垂的情况下提供有效镇痛：一项前瞻性、随机、观察者盲研究。 Anesth Analg 2012；115(1):202–206。
• Jaeger P、Zaric D、Fomsgaard JS 等人：内收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛中的作用：一项随机、双盲研究。 Reg Anesth Pain Med 2013；38(6):526–532。
• Jaeger P, Grevstad U, Henningsen MH, Gottschau B, Mathiesen O, Dahl JB：内收肌管阻滞对全膝关节置换术后既定严重术后疼痛的影响：一项随机研究。 Acta Anaesth Scand 2012；56(8):1013–1019。
• Andersen LO，Kehlet H：局部浸润镇痛在髋膝关节置换术中的镇痛效果：系统评价。 Br J Anaesth 2014；113(3):360–374。
• Tsukada S、Wakui M、Hoshino A：术后硬膜外镇痛与术中关节周围注射对腰麻下全膝关节置换术后疼痛控制的比较：一项随机对照试验。 J Bone Joint Surg Am 2014；96(17):1433–1438。
• Bingham AE、Fu R、Horn JL、Abrahams MS：连续周围神经阻滞与单次注射周围神经阻滞比较：随机对照试验的系统评价和荟萃分析。 Reg Anesth Pain Med 2012；37(6):583–594。
• Schroer WC、Diesfeld PG、LeMarr AR、Morton DJ、Reedy ME：TKA 后缓释脂质体布比卡因是否比布比卡因更好地控制疼痛？ 一项前瞻性随机临床试验。 J 关节成形术 2015；30（9 增刊）：64-67。
• Ilfeld BM、Viscusi ER、Hadzic A 等：脂质体布比卡因 (Exparel) 在周围神经阻滞中的安全性和副作用概况。 Reg Anesth Pain Med 2015；40(5):572–582。
• Memtsoudis SG、Sun X、Chiu YL 等人：在接受全髋关节和膝关节置换术的患者中使用重症监护服务：流行病学和危险因素。 麻醉学 2012；117(1):107–116。
• Fleischut PM、Eskreis-Winkler JM、Gaber-Baylis LK 等：全膝关节置换术麻醉护理的变异性：麻醉质量研究所的分析。 Am J Med Qual 2015；30(2):172–179。
• Backes JR、Bentley JC、Politi JR、Chambers BT：地塞米松可缩短住院时间并改善全关节置换术后的术后疼痛和恶心：一项前瞻性随机对照试验。 J 关节成形术 2013；28（8 增刊）：11-17。
• Goodnough LT：输血的风险。 Crit Care Med 2003；31（12 增刊）：S678–S686。
• Fitzgibbons PG、Digiovanni C、Hares S、Akelman E：安全止血带使用：证据审查。 J Am Acad Orthop Surg 2012；20(5):310–319。
• Nitz AJ、Dobner JJ、Matulionis DH：气动止血带应用和神经完整性：运动功能和电生理学。 Exp Neurol 1986；94(2):264–279。
• Kornbluth ID、Freedman MK、Sher L、Frederick RW：使用止血带后股隐神经麻痹：病例报告。 Arch Phys Med Rehab 2003；84(6):909–911。
• Weingarden SI、Louis DL、Waylonis GW：半月板切除术后患者的肌电图变化。 气动止血带的作用。 JAMA 1979;241(12):1248–1250。
• Saunders KC、Louis DL、Weingarden SI、Waylonis GW：止血带时间对术后股四头肌功能的影响。 Clin Orthop Relat Res 1979(143):194–199。
• Kagoma YK、Crowther MA、Douketis J、Bhandari M、Eikelboom J、Lim W：使用抗纤溶疗法减少接受骨科手术患者的输血：随机试验的系统评价。 血栓形成研究 2009；123(5):687–696。
• Murkin JM、Falter F、Granton J、Young B、Burt C、Chu M：大剂量氨甲环酸与心脏手术患者的非缺血性临床癫痫发作有关。 Anesth Analg 2010；110(2):350–353。