如何预防错误部位的神经阻滞

联合委员会将错误部位手术 (WSS) 定义为对身体的错误部位、错误的一侧或错误的患者进行的侵入性手术，从而使他们面临更大的风险。

WSNB 立即触发根本原因分析、质量保证和风险管理委员会会议。 它可能需要向州卫生部门报告和/或导致纪律处分，甚至在重复错误的情况下吊销执照。 更重要的是，WSNB 可能导致错误的一侧进行手术、不良结果以及不可辩驳的医疗法律后果。

尽管如此，错误部位神经阻滞 (WSNB) 仍然是神经阻滞最可怕的并发症之一。

几年前，我在纽约的执业活动中，卷入了一起“误入歧途”事件。 我记得那天就像昨天一样。 我被叫到手术室协助学员进行肌间肌间阻滞。

我想了好几天，一直在倒带，试图找出我们能做些什么来防止这种情况发生。 我们可以做些什么来吸引注意力，标记一个强烈的信号，以提醒我们在进针前执行最后一次、最后一次暂停和检查表？

现在，虽然我们知道检查表在减少医学界错误方面的价值，但它们的有效性取决于从业者的有意识的关注。 在患者前往手术室的过程中需要完成如此多的检查清单，风险在于它们会成为常规。 “清单疲劳”可能导致提供者忘记在最重要的地方执行清单：护理点，在神经阻滞给药之前。

但是不存在普遍接受的标准，而且，尽管有清单，WSNB 仍然存在。 那么，我们如何确保关键的“最后一个清单”得到应有的充分重视？

答案可能存在于某种物理屏障中，该屏障在完成护理点清单之前会阻止使用超声波机器。 这是我们想出的答案：NYSORA 与业界合作开发了第一个专为超声引导神经阻滞而开发的探头套。

在 NYSORA 的神经阻滞实践中，我们采用了超声波探头罩，该罩具有易于移除的贴纸，上面印有“在你阻挡之前停止”的信息。 贴纸展示了一个实际的物理屏障，在使用超声波获取图像之前必须将其移除。

这是一个强烈的视觉提醒，要执行关键的“最后一个检查表”——在针头进入患者之前确保我们有正确的患者、程序和侧向性。