在介入性疼痛医学程序中使用超声波有许多优点。 超声技术目前正呈指数级增长，因为它具有改进和实时高分辨率超声成像的许多优势，可导致成功的疼痛管理干预。 此外，将超声用于介入性疼痛管理程序避免了与患者和从业者的辐射暴露相关的许多风险。 通过适当的培训和经验，可以掌握对引入的针杆和针尖的可靠和强制跟踪，这对于有效和安全的止痛药干预都至关重要。 在进针过程中无法看到针头，尤其是针尖，是超声引导介入手术 (UGIP) 中最常见的错误之一。 在疼痛管理干预、注射局部麻醉剂/类固醇或其他药物、射频或冷冻消融手术以及其他没有足够针尖可视化的干预期间操纵针头位置通常会导致意外的血管、神经和内脏损伤。 例如，通过在超声下对推进的区域阻滞针进行实时可视化，周围神经阻滞放置期间的意外血管穿刺损伤率从传统解剖标志技术的 40% 降低到 10%。 在超声引导的介入性神经阻滞放置过程中，受训者经常会犯重复错误，并表现出潜在的损害技术和安全行为，这可能会通过可以改善针头可视化的技术进行补救。 从业者不能假设总能根据几根金属针的可变特性和尺寸清楚地识别介入/手术针。 使用的各种针头类型通常会在超声图像下产生明显的信号或“回声”。 由于以下几个原因，手术针头的有效可视化具有挑战性：针头回声的可变性、许多超声制造商的不同超声机器图像处理技术以及换能器探头特性的可变性。 可以操纵和修改这些原因以及其他因素，以帮助提高针头的可见性，并将在本课程中进行讨论。
1. 训练和体模模拟
有足够指导的培训
足够的人体解剖知识和在超声检查期间产生“典型”横截面解剖图像的能力通常不足以在所有情况下进行足够的针头可视化。 在超声引导下实时观察针的放置和推进以及其他几种程序操作对于经验丰富的从业者和新手来说都是一项具有挑战性的任务，因为它需要一套新的技能。 网站等。 已经表明，同时进行针操作和设备操作需要专门的培训 [2, 3]，尽管有其他趋势来定义非放射科医师使用超声的简单培训策略 [8]。 美国局部麻醉和疼痛医学协会和欧洲局部麻醉和疼痛治疗协会联合委员会建议，针头通道的可视化以及局部麻醉注射是精通 UGIP 所需的四个重要技能类别之一，包括了解设备操作、图像优化和图像解释 [9] (图。1).
图 1 UGIP 培训中的主要教学类别包括针头插入和局部麻醉溶液注射的可视化、了解设备操作以及图像优化和解释。 UGIP超声引导介入程序。
为了更加精通这四项技术技能，它要求从业者接受足够的培训，包括在指导监督和指导下的继续医学教育方案。 为了继续培养精通 UGIP 所需的技能，在对患者进行 UGIP 之前，还应该对自己和同事进行超声扫描，并在模拟器和体模上进行练习 [9]。
幻影
UGIP 培训过程中的两个常见错误已被确定，它们是
1. 在向其目标推进过程中未能可视化程序针，以及
2. 没有适当的针头可视化的超声探头移动 [3]。
超声体模是一种模拟工具，它模拟人体组织的多种特性，包括人体皮肤的触觉纹理和可压缩性，以及在超声下通过时的典型针外观和感觉。 UGIP 体模模拟还可以通过提高针头操作技能来解决一些重要的患者安全问题，并进一步发展针尖可视化的能力，这将减轻与在患者身上练习 UGIP 相关的许多压力源。 在体模模拟器上练习超声引导的针尖可视化将开始促进在压力较小和低风险的环境中培养 UGIP 所需的技能集 [10]。
已经描述了各种方式来实现超声练习体模的“组织状”外观。 模型通常通过其“保真度”来识别，该“保真度”描述了模型可以复制解剖组织的准确纹理的紧密程度。 例如，高保真模型是尸体标本，而低保真模型则由水浴表示 [11]。 低保真体模由许多不同的材料制成，包括水气球或水浴（图。2）， 豆腐 （图。3)、明胶或琼脂，或现成的材料，例如手术凝胶垫 (图。4）。 还描述了其他模拟器，包括海绵、奶酪、鸡肉、火鸡、猪幻影和其他物体 [5, 11-14]。 这些策略反映了人们对持续开发更新的高保真体模技术的兴趣日益浓厚。
图 2 水浴模型中的针头外观（a，b）。 这是一个水浴模型（a）； 针（箭头）很容易看到（b）。
图 3 豆腐模型中的针头外观（a，b）。 Tofu 是一种廉价的超声 phantomCaption(a)，其中的针头（箭头）很容易看到 (b)。
图 4 手术凝胶垫中的针头外观（a，b）。 这是一个外科凝胶垫模型 (a)。 这里的针（箭头）很容易看到（b）。
低保真体模的耐用性有限，并且也可能存在超声保真度的限制。 最近，体模模拟技术得到了改进，体模可以由聚合物塑料、聚氨酯和其他乙烯基材料制成。 另一个例子，蓝色幻影（图。5) (Redmond, WA) 和 ATS 实验室模型 (Bridgeport, CT) (图。6）在超声成像下会出现“组织样”，还可能包括血管，而其他一些可能包括幻神经或脊柱（图。7) [10, 15]。
图 5 Blue Phantom 中的针头外观（a，b）。 Blue Phantom 是一种超声波模型，包括结构、模拟神经和血管 (a)。 这里的针（箭头）很容易看到（b）。
图 6 ATS 实验室体模中的针头外观（a，b）。 ATS 模型包含模拟血管的塑料管 (a)。 针（箭头）很容易看到（b）。
图 7 颈椎水浴体模模拟器中的针头外观（a，b）。 水浴颈椎和腰椎体模模拟脊柱的骨骼结构。 面板 (a) 显示了水浴中的颈椎模型。 图（b）显示了超声下的颈椎，针（箭头）很容易看到。
2. 高保真模拟
超声引导区域 麻醉 仿真体模 (U-GRASP) 交互式工具 (IT) 是一种新型超声模拟器，由作者开发，供学员掌握针可视化技术（图。8）。 U-GRASP IT 包括一个正确的模型，当达到超声引导目标并成功实现神经刺激时，该模型可以模拟肢体运动。 此外，当成功执行阻断时，幻影以激活蜂鸣器和发光二极管的形式提供反馈。 模拟器体模的未来将继续扩展，并可能包括有针对性的进针过程中的错误和技能评估，这些数据还可用于评分和跟踪 UGIP 训练，重点是改善 UGIP 结果。 最近，已经开发出类似于外科训练中使用的虚拟和 3D/4D UGIP 体模 [16-20]。
图 8 超声引导区域麻醉模拟体模（U-GRASP）交互工具（IT）。 这是一个高保真超声模拟器，允许在模拟过程中记录学员在针定位方面的表现。 此外，当针尖接近目标解剖结构时，它通过灯光和声音指示器为学员提供即时反馈。
一些用于 UGIP 的超声机提供多媒体工具以促进 UGIP 的学习。 该设备允许使用典型程序和解剖横截面的预设图像和视频库，可在选择的程序期间使用，以提供实时的手头高质量参考和图像解释支持（图。9).
图 9 实时和图像判读支持系统（eZONO）。 eZONO 设备允许操作员使用一组存储的预设图像和视频以及解剖横截面，这些图像可以在选择的过程中使用，以提供实时的手头高质量参考和图像解释支持。 经 eZONO 许可使用。
3. 组合超声和荧光体模模拟器
许多疼痛从业者对UGIP不熟悉，对超声针的可视化和超声下的针操作没有经验或了解很少。 这些人很可能通过同时模拟基于 X 射线的技术和超声模拟器来学习并练习获得许多不同类型的注射（例如颈椎和腰椎）所需的针跟踪技能。 这种组合被发现有助于从计算机断层扫描辅助注射治疗腰痛到现在发展中的 UGIP [21]。 然而，高保真解剖学和动物实验室超声体模目前最常在大学中心或特殊会议和研讨会上找到，并且无法广泛使用。 作者开发了一种用于宫颈椎间孔注射的超声和透视组合体模的原型。 它由市售的颈椎解剖模型制成，该模型浸没在聚乙烯介质中，以超声方式模拟人体组织。 此外，该模型包含解剖检查，如果错误注射会吸收荧光检查染料（图。10）。 这种高保真模拟系统易于复制，可以提高受训者在结合超声引导和透视 UGIP 期间对针头可视化的熟练程度。
图 10 用于颈椎间孔注射的超声和透视组合体模。 该模型包含解剖学上正确的充满液体的椎动脉，在超声多普勒检查下呈现脉冲流动，如果错误地通过手术针注射，则会吸收荧光检查染料。 图片展示了住院医师使用的模型。
当在外科、急诊医学、介入放射学和麻醉学中引入 UGIP 期间的针头定位模拟时，越来越多的证据证明对技术和“动手”技能的提高都有好处 [2-9, 22-24 ]。 为了确定技术先进的模拟器的实用性和成本效益，未来的研究将需要比较高保真与低保真模型 [25]。 此外，还有许多其他医学专业已经显示出模拟在提高手动灵活性方面的优势，这可能会转化为改进的程序结果。 疼痛医学领域正在迅速发展，并且肯定会受益于将模拟纳入疼痛医学教育和培训，这也可能为克服 UGIP 期间针头可视化的一些挑战提供高产策略。
4. 程序针：相关的可见性因素
基本超声和针图像解释
超声机的重要组成部分之一是超声换能器（称为探头或扫描头）。 这种超声探头发射声波，最终形成声束，该声束由施加到位于超声换能器表面下方的小型压电晶体上的交变电场产生。 UGIP 中使用的典型声波频率“超”高，在 3-15 MHz 范围内，因此是超声波的术语 [26, 27]。 超声波束被引导远离换能器足迹，并且可以根据组织成分不同程度地穿透组织。 声束可以根据特定组织的密度不同程度地穿透肌肉、肌腱和其他软组织，但声波不能穿过骨骼等极其致密的组织。 产生并穿过组织的声波然后将被反射回（不同程度地）到超声换能器。 因此，当从超声探头发射的声束被反射回超声换能器时，会产生超声图像。 超声波探头不仅用作超声波束的发生器，还用作“回声”的接收器，将数据传回控制台和显示屏以形成图像。 当进行 UGIP 干预时，插入的手术针将声波反射回超声探头，然后使换能器的压电晶体变形以产生电脉冲或“回声”。 超声声束返回超声探头所用的时间与反射声束的深度成正比。 这种关系被称为“脉冲回波原理”，是 UGIP 实时可视化的基础。 了解超声检查的基本物理原理将使从业者在 UGIP 期间继续改善针头可视化，并且对于安全有效的 UGIP 干预的执行仍然至关重要 [26, 27]。
5.声阻抗作为程序针可视化的基础
UGIP 中针可视化的另一个重要方面是了解可以改变或改变超声图像可见性的因素，例如声阻抗。 身体组织的声阻抗取决于组织的密度和超声波束穿过该特定介质的速度。 根据超声波束可能穿过的特定身体组织，声速会发生变化，并且可以在 1500 到 1600 m/s 的范围内。 超声波束速度的这些微小变化是造成信号强度或亮度变化的原因。 例如，已放置在充满液体的容器中的手术针的一部分将产生明亮的高回声信号，因为每个结构（针和液体）的声阻抗之间存在很大差异。 如果两种不同组织类型之间的声阻抗存在显着差异，例如，在软体组织和金属针或骨之间，则针的超声信号变得更亮或更高回声。 针和软组织之间的这种声阻抗差异为改进针的可视化提供了额外的基础。
6. 手术针的尺寸（量规）及其回声性
由于两个重要原因，较大口径的手术针通常比较小直径的针更容易在超声下可视化。 首先，与较小的 G 针相比，大规格 (G) 针具有更大的表面积，从而产生更显着的声阻抗变化，这可以转化为超声屏幕上更亮的图像。 其次，较大的 G 手术针的较大表面积可以拦截超声波束，因此超声波束被反射回换能器的概率更高，从而产生比较小的 G 针更亮的信号。图。11）。 因此，建议使用适合疼痛管理程序的更大规格的针头，以提高 UGIP [28] 期间的针头可见度。 然而，必须记住，较大的 G 手术针头可能会在针头穿过组织期间与更多的患者不适有关。 尽管在 Campos 等人进行的试验中。 为了治疗慢性腹股沟疼痛，使用了 14 G 针头和冷冻消融探头，并将其推进至生殖股神经，从而提高了超声下针头的可见度，在针头通过前通过局部麻醉剂皮肤浸润减少了患者的不适 [29]。 应根据 UGIP 任务选择适当的手术针 G 和针长度（本章稍后讨论），重要的是要注意更大的 G 针不一定会影响患者安全。 例如，在超声引导的脾活检研究中发现 21 和 18 G 针的安全性相同 [30]。
图 11 针的量规 (G) 及其可见度 (a, b)。 针越大，超声波束反射越大，从而改善针的可视化。 面板 (a) 显示 21 G 针头（箭头），而面板 (b) 中显示 18 G 针头（箭头）。 即使是针尺寸的小幅增加也会使其更加明显。 猪幻影。
7. 选择的皮肤插入部位和手术针通过的角度
为初始皮肤穿透/插入而选择的手术针的角度和插入位置在优化超声屏幕上的针头可视化方面起着关键作用。 针插入位置和相对于超声探头足迹的针角度选择不当可能会妨碍在超声屏幕上实现最佳、清晰和准确的针可视化。 行为训练的这一方面是 Sites 等人确定的五种质量妥协模式之一。 在 UGIP 学员行为期间 [3]。 如果程序针插入的角度相对于超声探头足迹表面太陡或太尖锐，则较小或较短部分的超声波将从针反射回换能器，导致针的可见度降低。图。12) [28]。 为克服该障碍而建议的一种简单方法是尽可能以与超声探头足迹表面/超声束方向垂直的插入角引入手术针。 为了获得手术针的最佳超声图像，超声束应接近针并以垂直 (90°) 角反射回超声探头。 当超声探头声束和手术针彼此成 90° 角时，换能器最大限度地接收来自针的反射超声束。 另一种将手术针和超声探头定位成尽可能接近 90° 的替代方法是使用“脚后跟”操作按压或倾斜超声换能器的另一端 [31] (图。13).
图 12 进针角度及其可见度（a，b）。 针插入的角度越陡，超声波束反射越少，这会恶化针的可视化。 面板 (a) 显示了更陡的插入角度，而面板 (b) 显示了相同针头的更好可见性，以较小的角度插入。 猪幻影。
图 13 探头后倾以改变角度 (a, b)。 后跟操作增加了从探头到针的入射角，改善了针的反射并改善了可视化。 面板 (a) 展示了平面内线性探头方法。 面板 (b) 演示了平面内的后跟机动。 面板 (c) 展示了使用平面内线性探针方法的针（箭头）外观。 面板 (d) 展示了针的外观 (箭头) 与平面内的脚跟在机动。
许多区域麻醉和 UGIP 手术都是使用线性阵列超声探头进行的。 然而，线性阵列探头可能会在用于获得最佳手术针到超声探头方向的倾斜或脚后跟操作期间产生额外的患者不适。 对于某些慢性疼痛患者而言，这种对脚后跟操作增加的敏感性可能尤其如此，并且这些患者不适问题的潜在解决方案是使用曲线超声探头。 曲线探头将允许几乎所有患者进行相对无痛的脚后跟操作，同时获得出色的手术针和超声探头方向，并最大限度地提高组织和手术针的可视化 [32] (图。14）。 但是，必须记住，曲线超声探头（更适合更深的结构）不能像线性阵列超声换能器那样为更浅的目标提供最佳扫描图像。
图 14 弯曲与线性探头（a，b）。 弯曲超声探头在人体工程学上改进了脚后跟动作，并具有减少患者不适的额外优势。 面板 (a) 显示了使用线性探头的后跟操作。 面板 (b) 显示了带有弯曲探头的后跟操作。
手术针与皮肤表面界面的最佳角度是针插入角度范围在 30° 和 45° [32] 之间的性能。 在各种临床情况下，为针插入获得这种最佳角度界面可能是不可行的，因此设计回声针以克服其中一些情况（无法获得更合适的针插入角度）。 由于程序性针的特殊回声特性，这些回声针可以在小或陡峭的插入皮肤角度（低至 15-30°）被可视化 [33]。
8. 回声手术针
当成像正确时，几乎任何手术针都会在超声扫描下生成超声图像或返回回波。 然而，针的设计和设计具有特殊性能，可与超声结合使用，从而增强和优化其超声图像质量，并被称为回声手术针。 许多最近的进展为针头技术提供了额外的特性，这些特性将提高针头的回声性。 在针杆中形成了小角度的凹痕或凹口，导致手术针的表面不规则，这将增加超声波的散射。 理论上，手术针的不规则或凹口表面将在针插入皮肤的不同角度提供更明亮的信号和更清晰的超声图像。图。15）。 在手术针的轴上产生更多的压痕或凹口可能会转化为改进的超声图像屏幕上的针可视化 [34]。 然而，随着压痕数量的增加，手术针杆的粗糙度也会同时增加，这可能与针-组织界面处的更大摩擦有关。 针 - 组织界面处的摩擦可能会破坏神经阻滞过程中所需的平滑针运动过程，并且可能被证明是不利的和/或造成额外的患者不适 [35]。
图 15 压痕改善了超声波的反射 (a, b)。 这种回声针在针轴上有一个凹口，可以在更多可变的插入角度改善超声波束反射。 面板 (a) 显示了一个锐角入射的通用非回声针（箭头）。 面板 (b) 显示了一个带凹槽的回声针（箭头）以锐角入射，可见度提高（Pajunk，美国）。 蓝色幻影。
聚合物包裹的手术针是提高针回声性的另一项技术进步 [36]。 一种特殊的聚合物针头涂层，经起泡剂处理，在针头插入和通过过程中会在针杆表面产生微泡。 因此，随着手术针进入组织并穿过组织，组织-针界面之间的声阻抗会增加，这种措施可能会提高针的回声性和超声图像质量。图。16）。 此外，当在神经刺激和有针对性的神经定位程序期间使用聚合物涂层针时，施加到手术针轴上的聚合物涂层用作电刺激的绝缘体，并最大限度地减少对手术针轴周围组织的刺激。 上述程序针设计（压痕和聚合物涂层）的技术进步相结合，为目前市场上可用的现代回声针的开发奠定了基础。图。17）。 目前正在开发其他工程创新，以提高 UGIP 手术针的可见性。 其中一种较新的方法包括在手术针的末端安装一个低频发生器，与手术针尖相反 [35]。 该发生器沿针轴产生大振幅振动，使手术针在超声成像下更加明显。 目前正在研究这种和其他一些有前途的针设计发展的有效性。
图 16 聚合物涂层针与非回声针（a，b）。 与非回声针相比，聚合物涂层回声针。 面板 (a) 显示 21 G 无回声针（箭头）。 图（b）显示了一个 21 G 聚合物涂层的回声针（箭头）。 猪幻影。
图 17 带有压痕的针，覆盖有聚合物（a，b）。 这些是神经刺激针的样本，在轴中具有组合的聚合物涂层和凹痕，可进一步提高针的回声性和随后的可视化。 面板 (a) A Braun、B Havels、C Pajunk 针。 面板 (b)，具有神经刺激特性的回声针样本 (B Braun)。
Phelan 等人的一项研究。 在介入手术的短轴方法中，比较回声针与标准非回声针并没有为 UGIP 提供任何可衡量的客观性能改进 [23]。 明亮回声针的一个潜在缺点是可能会增加超声图像上手术针的不必要阴影以及其他一些伪影 [31]。 为了减少由手术针轴产生的伪影并在 UGIP 期间进一步改善针尖可视化，新技术正专注于提高针尖可视性而不是整个针轴的开发。
9. 程序针尖
UGIP 针尖的精确可视化对于最大限度地减少或避免意外的血管损伤或注射以及与手术针造成的神经和组织损伤相关的其他并发症至关重要。 网站等。 最近的研究表明，在 UGIP 期间，学员最常见的错误发生在住院医师推进针头并且未在超声屏幕上保持针尖可视化时。 其他常见的错误是在肌肉注射过程中针头可视化和针尖识别不足，这已被确定为 UGIP 技术期间居民行为的五种质量妥协模式之一 [3]。
由于与针杆相比针尖表面的不规则性以及由于与近端针杆相比针尖的角度较小，手术针尖斜面通常会散射超声波束。 次要的认识是程序针斜向上位置改善了超声图像的针尖可视化，引入了凹槽轴回声针的发展。Fig.18）。 已经开发了其他额外的技术进步以改善手术针尖的可见性和超声图像质量。 在一项研究中，放置在针尖的特殊换能器接收器显着改善了针尖的可视化 [37]。 放置在针尖上的传感器由压电聚合物制成，可检测超声波并将其转换为电信号，该电信号被传输回超声探头接收器，以帮助提高手术针尖定位的图像质量。 不幸的是，这种换能器-接收器针尖设计装置在 4 名患者中有 16 名出现故障，并且没有被广泛使用。 然而，还开发了其他先进压电针设计的新原型。 在最近的一项研究中，将压电致动器放置在定制的 18 G 绝缘 Tuohy 针上可以实现更好的远端针尖可视化 [38]。
图 18 向上倾斜与向下倾斜或在侧面倾斜 (a, b)。 斜向上位置提供改进的针尖可视化，因为超声波束在该位置被最大程度地反射。 当针处于斜向上位置（箭头）时，面板 (a) 显示明亮的针尖。 面板 (b) 显示完全相同的针旋转到斜下位置，并显示针尖的可视化恶化（箭头）。
通过仅在针尖中产生凹痕或更大的不规则性并保留手术针杆，还实现了显着和增加的回声。 这些凹口在手术针尖中的放置或结合以类似于上述用于增加纹理的针技术的设计的方式创建。 这些缺口尖端手术针的作用是突出针杆其余部分的针尖回声，因此，在超声成像下针尖更明显。图。19).
图 19 回声尖端。 这款 Havels 回声尖端针利用针尖中的凹槽来提高针尖回声。 面板 (a) 显示了在远端针尖带有凹槽的 Havels 针。 面板 (b) 显示了超声体模（箭头）内的高回声针尖。 蓝色幻影。
卓越的针尖图像质量设计和针轴图像可见性是用于神经阻滞和 UGIP 技术的理想手术针的考虑因素。 对于理想的 UGIP 针而言，另一个至关重要的因素是其多功能性。 UGIP 针应该适用于所有类型的组织，在任何角度都易于观察，保持针边缘的清晰描绘，产生低伪影形成而没有阴影，并且具有保持良好检测和与周围组织和结构区分的质量[39]。 许多目前使用的测试回声针仍远未达到理想的回声设计。 然而，最近的技术进步正在迅速缩小当前回声针设计与在区域麻醉和 UGIP 手术中使用的理想回声针之间的差距 [40]。
10. 超声设备和手术针的可见性
超声成像伪影和手术针的可见性
针能见度的超声成像不仅取决于所使用的手术针的特性，还取决于超声换能器和超声机的技术和能力。 在超声检查期间产生的超声探头图像分辨率取决于扫描头的压电晶体密度、其晶体类型和换能器的接收器特性。 超声图像分辨率还取决于超声机器图像处理器的功率 [31, 41]。 超声换能器和超声图像处理器技术的进步继续帮助从业者进行手术针的可视化； 然而，从业者必须从针头成像中获得潜在伪影的知识和解读经验。
与超声机器获取和处理图像相关的超声伪影可能会以各种方式损害组织结构和手术针的可见性。 在某些情况下，当返回的超声波衰减时，高回声目标可能会出现低回声或无回声，这可能是声束未对准的影响，被称为各向异性。 各向异性可能继发于异常反射和/或折射（如下所述），并且与操作员声束未对准保持无关。 来自光滑表面（例如手术针）的反射称为镜面反射。 来自不规则表面的反射会导致超声波束的分散，随后接收到的超声波信号会劣化，这被称为散射（图。20）。 散射会导致图像质量下降和伪影； 然而，使用较新开发的回声程序针头可以利用散射。 当多个表面在彼此和超声换能器之间反射超声声束时，称为混响（图。21）。 如果超声波偏离其入射路径，然后从更深的结构反射，则称为折射。 衰减是导致超声声束退化的另一个因素。 衰减被描述为超声信号强度或振幅在穿过某些组织类型时降低，并且可能由上述许多因素引起，包括反射、折射和散射。 衰减、异常反射和较少折射的附加或失真效应会扭曲显示的超声图像，并可能导致无法正确识别手术针和周围解剖结构以及针与其他组织结构的接近程度。
图 20 散射会降低针的能见度。 针分散可以降低针的可视化。 红色箭头表示超声波束散射，这可能会导致伪影并恶化针（蓝色箭头）可视化。 此处将针插入水浴中。
图 21 混响会降低针的能见度。 混响会导致针从下面的结构反射，并可能损害针的可视化。 在这里，针头（蓝色箭头）被放置在手术凝胶垫模型中，并且有一个清晰的伪影，称为混响（红色箭头）。 手术凝胶体模。
11. 各种超声检查模式对手术针头可见度的影响
声束转向和变频后的复合空间和频率图像重建
克服由手术针反射的超声信号产生的偏转问题的常用解决方案是使用能够产生复合空间成像的光束转向超声系统。 波束控制超声系统本质上是通过改变内部超声波束的入射角来控制从手术针反射回来的声束回到超声探头。图。 22）。 较旧的超声探头仅限于机械转向，但具有宽带宽换能器的较新的现代超声机具有可以改变发射焦点的特定功能。 宽带宽换能器允许超声探头以自动模式产生和接受不同角度的超声信号，从而可以产生改进的超声图像 [42]。
图 22 光束转向可以提高针的能见度。 光束转向通过增加探头和针头之间的入射角来改善针头的可视化，从而提高针头的可视性。 在面板 (a) 上，光束没有转向针头，蓝色的超声波束较少被反射回换能器，红色。 在面板 (b) 上，蓝色的超声波束被导向针头并以黄色反射回来。
复合空间成像是通过计算过程实现的。 这是通过机械光束转向执行的，然后将来自不同转向角度的三个以上的帧组合成一个帧。 复合空间成像允许更高的清晰度、分辨率和更好的手术针轮廓定义 [43]。
频率复合超声从几个不同的频率获得扫描，在每一帧中产生可变的散斑伪影图案。 然后对产生的帧进行平均，这减少了在传统超声检查中观察到的斑点和颗粒状外观。 该结果是组织结构的改进解剖超声图像，但不是程序针成像质量增强[44]。
12. 超声波探头的频率（又名深度）声功率和增益
UGIP 期间最常用的超声探头是 5-10-MHz 频率传感器。 众所周知，这种特殊的超声扫描头频率可为 1-5 厘米深度的神经和神经丛提供良好的空间分辨率 [45]。 较低频率的 2-5 MHz 超声探头通常用于可视化更深的神经和神经丛结构。 然而，随着深度的增加和低频超声换能器的使用，解剖结构和手术针的分辨率变得不那么明确。 高频超声探头的换能器频率高达 18 MHz，最常用于干预最浅表的结构，例如手和前臂的神经 [46]。 可以调整深度、声功率和增益的超声设备控制将允许选择将超声束聚焦到最佳水平并提供改进的超声图像。 然而，除了常规优化超声图像之外，超声机器的这种调整潜力可能对手术针的可见性只有有限的影响。
13. 时间增益补偿和谐波成像
超声波机器上的时间增益补偿控制选项将允许在可变深度调整图像亮度。 此外，增益补偿的变化和调整可以最大限度地减少超声声束穿过皮肤和其他表面层时产生的许多超声伪影。 时间增益补偿控制选项不仅可以减少由组织伪影产生的噪声，还可以减少来自手术针的最重要信号的伪影。
更现代的超声设备的另一个功能是谐波成像。 此功能提供了抑制混响和其他几种由皮肤和体壁结构产生的噪声伪影的能力。 谐波成像技术基于对身体组织产生微弱但可用的谐波信号的理解，该信号可以被超声单元检测和放大。 然后，谐波成像能力使用这些检测到的谐波信号并应用可用于改善超声图像的低频高振幅噪声 [47]。 由程序针可视化的谐波成像产生的报告是混合的，从卓越的超声成像到与没有谐波成像能力的传统超声设备相比被认为较差的程序针图像 [44, 48]。 有待探索新型谐波成像宽带技术的影响。
14. 亮度、运动和多普勒模式
传统的 B 模式（B 代表亮度）作为当前使用的灰度超声设备模式，通常在执行 UGIP 时使用。 M 型（M 运动支架）超声机用于评估体内结构的运动。 通常，现代超声机器在显示屏上显示与原始 B 模式图像的较小版本相邻的 M 模式图像。 使用 2D 超声设备时，M 模式聚焦在目标结构上，并以波浪线的形式显示其随时间的移动，该波浪线会根据移动的组织结构而改变。 M 模式在 UGIP 期间的使用有限，它不会影响或改善手术针的可见性。
现代超声机中配备的第三种成像模式是多普勒模式，包括多普勒灵敏度和功率多普勒。 多普勒模式功能可以将血管中的血流与其他外观相似的组织结构区分开来，并且由于可以识别血管，因此理论上可用于防止手术针意外穿透血管或造成创伤。图。23）。 多普勒功能还可以与“增强”部分中描述的其他方法和工具一起用于增强手术针成像质量和清晰度。
图 23 多普勒可能有助于防止意外的血管穿透或血管内注射（a，b）。 使用多普勒可以帮助在进行超声引导程序时避免血管的可视化。 面板 (a) 显示了多普勒在俯卧位的颈椎 C7 水平的椎动脉（红色箭头）中的血流检测。 面板 (b) 显示针（白色箭头）在横向位置避开多普勒超声上先前识别的血管（红色箭头）。 用于宫颈椎间孔注射的超声和透视组合体模
15. 3D 和 4D 超声成像
典型的 2D 超声成像在两个平面上捕获和显示平面超声图像，类似于或类似于当前的透视。 3D 超声技术可在多个平面和不同角度捕获图像。 然后可以以 3D 表示或扫描结构的模式显示生成的 3D 超声图像。 Clendenen 等人描述了静态 3D 成像的优点。 在比较普通放射成像（类似于 2D 超声检查）和传统计算机断层扫描（类似于静态 3D 超声成像）之间的差异时 [49]。 实时 3D 超声成像（动态 3D，有时称为 4D 成像）将时间作为第四轴添加到传统的 X、Y 和 Z 维度。 动态 3D 成像 (4D) 允许对干预进行实时跟踪，这与实时 CT 或 MRI 技术相当，但其简单性、安全性和成本水平难以比较。 当前的 4D 超声技术在表面干预的扫描和可见性方面存在局限性，这是基于与 3D 超声探头频率相关的相同当前限制 [49]。 然而，我们最近目睹了超声技术的重大改进，并预计此类技术将继续快速改进。
最初，3D 超声成像是通过在皮肤上徒手移动常规 2D 超声探头产生的。 然后在此操作之后进行重建程序，该程序类似于计算机断层扫描中使用的程序，但繁琐且耗时 [50]。 尽管在超声探头内引入了配备旋转接收器的特殊 2D 换能器并提供出色的双平面和多平面 3D 图像，但图像再现是静态的，不是实时成像的。 使用 4D 超声成像时，手术针的实时 3D 图像会有一个小但明显的滞后。 此外，在使用特殊 2D 超声换能器 [31] 获得更好的手术针可视化方面没有明显的好处，而且这些换能器对于 UGIP 目的来说很麻烦。
当前 3D 超声换能器的技术限制源于难以生产能够容纳必要和先进的扫描机械机械的小型且可操作的超声探头。图。24）。 然而，使用这些类型的超声换能器实时跟踪手术针可能优于当前超声技术产生的图像，尤其是在有经验的手中。图。25).
图 24 3D 针头超声和针头可见度。 这是一个 3D 超声探头。 目前，3D 超声探头比 2D 探头大。 然而，更新、更小的 3D 超声探头正在开发中。
图 25 体模中的针头的 3D 图像。 在这里，针在 3D 超声下实时可视化在超声体模内，也称为 4D 超声。 针在左侧（左侧红色箭头）以 3D 清晰可视化，右侧在常规超声下不太明显（右侧红色箭头）。
3D 超声技术的另一个最新进展是矩阵阵列换能器。 3D 和 4D 超声图像的创建已独立于使用矩阵阵列换能器的机械转向阵列超声探头而开发。 这些探头更小、更轻，并且具有更好的人体工程学外形。 矩阵阵列超声换能器的发展导致换能器更小，同时数据采集和处理速度也比传统的机械转向阵列超声换能器快大约三倍。 这可以转化为真正的 4D 体验，并可能提高换能器的可操作性和手术针的可视化 [49, 51]。
16. 超声成像和手术针能见度的最新进展
复杂的信号处理、宽带换能器、增加的扫描仪带宽、可升级软件和其他最近的技术发展已经对超声图像质量进行了研究性改进 [52-54]。 将超声系统的超声束频率提高到 50 MHz 可以提高图像质量，特别是当 UGIP 目标结构是表面的或在儿科患者群体中进行 UGIP 时 [55]。 将超声与其他成像技术（包括透视、计算机断层扫描和磁共振成像）相结合 [56, 57] 可能代表在 UGIP 干预期间更好地定位手术针的高产策略。 目前正在开发的最新双成像系统之一是光声和超声成像组合[58]。 这些进步以及超声成像中的其他技术正在从研究过渡到可能的临床实施，这些技术对手术针可视性的影响尚待确定。
为了获得最佳的手术针超声图像可见性，首先重要的是获得手动灵活性，应用先进的超声技术，并保持经验丰富的针/超声换能器操作。 帮助提供改进的程序针可视化的其他措施是已经开发并在现代超声机器上可用的超声图像的自动优化技术。 这些自动优化技术允许从业者在优化的预设模式之间进行选择，以可视化某些组织和结构，如血管、肌肉、乳房等 [59]。 超声边界检测的最新进展导致技术可以识别和假设神经（黄色）、肌肉（棕色）、动脉（红色）和静脉（蓝色）的自动颜色标记，并且可能在不久的将来可用 [60 , 61]。
将 UGIP 系统纳入互联网网络可以通过疼痛管理专家的实时在线咨询、目标结构成像增强建议、手术针可视化辅助以及经验丰富的超声从业者提供的确认来提供特定的临床益处 [62]。 然而，超声目标结构的图像优化不会自动提供足够的手术针头可见度。 尽管在超声成像技术改进方面取得了许多进展，但它并不总是转化为更好的手术针可视化 [31]。 对于靶向结构超声成像优化与手术针可视化改进进展之间的分离，一种可能的解释是，超声在医学中的传统应用通常集中在成像和诊断上。 尽管继续进行一些努力并尝试改进超声系统，以便可以调整它们以允许介入器械和手术针在超声成像下产生更佳的可见度。 不幸的是，此类系统通常仅限于改进手术器械或计算机辅助成像单元的超声可视化以及为 UGIP 开发机器人系统 [63-66]。 超声技术的进步和 UGIP 手术针开发的改进似乎有些脱节，这可能是由于手术针和超声机制造商的专业化狭窄。 然而，由于在多个不同的医学领域正在开发越来越多的改进手术针和 UGIP，这一差距最近已经缩小。 在开发可以减少由射频消融气体产生的超声伪影以及与冷冻消融相关的干预期间产生的那些仍然与疼痛医学相关的技术方面取得了进展[29, 67]。
有理由相信，为提高 UGIP 干预的针头可见度，手术针头和超声设备制造商正在进行协调一致的努力。 这种发展努力可能会转化为与专为不断增长的介入性疼痛医学领域设计的超声技术的关联，并可能代表该专业有前途的、实用的、科学的和商业利基。 当前仍然是一个关键变量的重要问题是需要开发进一步的技术，该技术将在始终确保手术针与超声换能器的适当对准的情况下进行改进。 这继续作为 UGIP 和介入性疼痛医学的重要方面之一，如果掌握，最终将为患者产生成功的介入程序 [31]。
17. 针-探针对齐
需要程序针和超声探头对齐
超声波探头发出的典型超声波束宽度仅为 1 毫米左右（图。26）。 因此，由于在区域麻醉和 UGIP 手术的“平面内”技术期间超声束和针未对准，手术针的成像通常会很复杂。 手术针在狭窄的超声波束下仍然相对容易偏离，因此仍然需要谨慎，因为即使超声波探头或针的微小移动也会导致超声波屏幕上的手术针图像丢失。 由于无法保持手术针的超声图像，区域麻醉和 UGIP 技术都可能导致手术时间延长或由于意外的组织和结构损伤而导致并发症发生率增加。 因此，成功的超声程序针头可视化仍然很重要，并且与超声探头相关的仔细针头定位、推进和操作至关重要 [4, 31]。
图 26 对齐的需要。 超声波探头（蓝色箭头）发出非常窄的光束（圆形），宽度接近 1 毫米（红色箭头），随着与探头距离的增加而变宽。 如果针未对齐，这个小区域可能会导致难以看到针（黑色箭头）。 豆腐幻影。
18. “平面内”和“平面外”进针方法：经典的探针-针插入方法
已经提出了几种用于手术针超声可视化和成像的策略，但有两种经典技术被称为“平面内”（IP）方法和“平面外”探头足迹。 IP 方法基于将程序针可视化为高回声亮线的概念。 OOP 方法是通过将针插入到中线下方（通常）并垂直于超声探头足迹在超声束的短轴上，其中针尖/轴显示为明亮的高回声点（图。27).
图 27 平面内 (IP) 和平面外 (OOP) 技术。 这是平面内技术。 针头平行于探头 (a) 插入，在超声 (b) 的长轴上可以看到（白色箭头）。 平面外技术在面板 (c) 中进行了演示。 平面外方法是通过将针插入光束的短轴来实现的，因此针尖（白色箭头）显示为明亮的高回声点（d）。 N 腘窝上方的坐骨神经。
经常提到的 IP 方法的一个已确定的缺点是，如果针无法在整个选定的疼痛管理干预过程中成像，则手术针更容易偏离狭窄的超声波束并导致或导致潜在的并发症并延长阻滞手术时间. IP 方法的另一个潜在缺点是从针杆的长轴产生的相关混响可能会损害对成像程序针杆下方结构的检测。 OOP 方法的一个缺点是无法准确地跟随手术针到达选定的目标或增加难度。 与 OOP 技术相关的另一个并发症是缺乏保证或无法确认在超声图像上看到的高回声点是手术针尖的近似值还是针杆的近似值。 在两种技术（IP 或 OOP）之间进行比较或选择时，一个重要的考虑因素是，与 OOP 方法相比，IP 方法需要两到三倍的针头长度才能达到所需的目标，并有可能产生更多的患者不舒服。 很明显，在进行区域麻醉和 UGIP 时，IP 和 OOP 手术针入路都存在一些缺点。 因此，有必要获得两种方法的经验，以便为每个特定程序选择最合适的技术。 作为另一种选择，斜平面方法是另一种技术，在搜索中选择超声引导的疼痛管理以最小化或消除手术针可视化的 IP 或 OOP 方法的一些缺点时可以考虑 [68]。
19. 用于超声引导疼痛管理的斜面针方法
斜平面入路是通过在短轴上观察目标解剖结构（包括神经和血管）并将手术针在长轴上放置在超声探头上来实现的。 这种方法允许操作员获得底层目标和周围结构的最佳视图，同时在移动和操作过程中保持手术针和针杆的连续可视化 [68, 69] (图。28）。 已发现斜平面方法在目标神经可能传统上难以可视化的某些程序中是有用的。 作为这种情况的一个例子，股神经（外侧和股动脉下方）通常具有肥厚的形状，因为它楔入髂肌和高回声筋膜之间，这可能会导致某种程度的阻碍最佳超声图像。 斜入路通常保留了 OOP 技术的优势，同时在推进过程中能够更清晰地看到手术针轴和尖端 [68]。
图 28 斜面技术 (a, b)。 斜平面方法是通过查看短轴视图来实现目标解剖结构，包括神经和血管，但将针头放置在探头的长轴上。 面板 (a) 显示了斜视图的针和探头定位。 面板 (b) 在斜视图中显示了超声针 (箭头) 的图像。 蓝色幻影。
20. 用于超声引导疼痛管理的双平面针成像方法
一些具有 2D 功能的 3D 超声单元和机器允许在同一超声屏幕上（“实时”）组合不同平面中的图像。 这允许从业者同时在两个或多个平面上观察解剖结构和针。 例如，可以在分割超声屏幕显示器上同时在长轴或横轴上查看血管。 双平面换能器用于 2D 超声，3D 超声探头产生多平面图像。 双平面和多平面成像技术在改进针可视化和 UGIP 程序方面可能具有巨大潜力，但由于该技术仍然相对较新，其实用性尚未确定。 然而，双平面成像功能不太可能取代基本手术针和换能器对齐的基石技术，从而大大提高针尖和轴的可见性 [26]。
21. 机械和光学程序导针器
手术针与超声探头束对准的重要性促使人们考虑和开发各种类型的用于针稳定和针路径方向的导向器。 这些程序导针器旨在使针与超声换能器探头位置对齐和同步，并基本上将针路径保持在超声波束下方。 已经描述了几种类型的手术针引导器，例如机械针引导器，它是直接附接到超声探头并用于对齐手术针以使其轨迹保持在超声波束下方的装置。 这种手术针引导装置旨在与特定类型的超声探头相匹配，并且随着手术针的推进，它将被引导到超声波束下方的路径中（图。29）。 最初，这些类型的引导装置被引入临床实践以进行活检，并且引导装置有助于促进经验不足的从业者执行的程序 [70]。 文献中经常提到开发的超声引导程序针头装置，因为它描述了优化超声下局部麻醉针头可视化的技术[26]。
图 29 机械导针器 (a, b)。 机械导针器可以通过稳定换能器和针头来显着提高针头的可见度。 面板 (a) 显示了 CIVCO 机械导针器。 面板 (b) 显示了机械引导下的针头 (箭头)。
机械针引导已显示显着（2 倍）减少安全执行 UGIP 程序所需的时间。 当没有经验的居民在猪体模上执行模拟 UGIP 程序时，使用此类设备也证明了出色的针头可视化。 事实证明，使用机械程序导针装置后，针的可见度提高了大约 30%，受训者对导针装置的满意度明显优于“徒手”技术 [13, 71]。 然而，UGIP 的常规性能通常需要对针路径方向进行频繁调整，这可能是刚性机械引导装置的潜在缺点。 使用刚性机械导针装置可能不容易实现对周围组织、神经目标结构和手术针方向的最佳可视化，因为在 UGIP 期间通常需要并要求进行动态针调整 [31]。 因此，刚性机械导针装置在疼痛管理干预和手术过程中促进手术针可视化的作用仍未确定 [31]。
为了克服刚性机械装置的缺点，已经开发和试验了可调节的机械导针装置 [72]。 引导手术针的各种类型的机械设备创造了基础并促进了机器人引导的 UGIP 系统的生产。 然而，UGIP 机器人引导方法的实际应用目前似乎受到限制。 Tsui 通过基于激光系统的设备开发并描述了针对各种针引导设备的缺点的潜在解决方案。 激光引导装置旨在促进 UGIP 针和超声探头对齐 [73]。 这种光学手术导针器由激光束组成，可以根据需要轻松调整手术针的位置 (图。30）。 已经确定，这种光学导针器提供了准确的针束对准的明确视觉跟踪，因此可用于教学和培养学员的双手协调。 使用这种激光设备时，通常需要更长的手术针，因为在 UGIP 手术期间，手术针杆的大部分应该从皮肤突出，以便允许针和激光束对齐 [31]。
图 30 光学导针器 (a, b)。 Tsui 装置通过改善对准来增强针的可视化。 面板 (a) 显示了 Tsui 装置，它用光束（红色）清楚地划分了进入角度和与探头相关的针。 面板 (b) 显示了光导引导下的针头（箭头）插入。
22. 先进的程序针定位系统
大多数使用超声的经验丰富的从业者更喜欢使用“徒手”技术进行 UGIP，在这种技术中，操作者可以用一只手自由地操纵超声换能器，另一只手自由地操纵手术针。 徒手技术在针头放置和向目标结构推进期间提供了定位手术针的灵活性 [31]。 即使是经验丰富的从业者，有时也很难同时保持针头和目标在视野内，同时避开各种组织结构、血管和其他神经结构 [2-4, 74]。
改进从业者预测手术针轨迹的指南的一个潜在解决方案是使用光学或电磁跟踪系统的高级定位系统[75-78]。 这个特殊的跟踪系统使用一个连接到超声波探头的传感器和另一个连接到程序针头集线器的传感器。 该设备使用电磁跟踪系统并执行可以预测手术针轨迹的计算，然后外推并显示（在屏幕上）作为对手术针预期路径的估计。
电磁跟踪系统的最初发展被描述为独立的单元，旨在从具有输出端口的传统超声机器获取超声图像[79]。 这种定位系统将重新创建从超声机获得的超声图像，并将该实际图像与单独屏幕上的预测针路径结合起来。 最新的技术允许将先进的定位系统整合到当前的超声波机器中（图 31）。 大多数超声设备制造商正在积极开发这种特殊类型的技术，用于 UGIP 中用于 2D、3D 和 4D 系统的高级定位程序。 结合超声和 CAT 扫描或超声和 MRI 射频消融以及其他疼痛医学干预措施可能会在不久的将来采用先进的介入工具定位系统 [66, 77]。
图 31 超声（美国）高级定位系统（a，b）。 美国高级定位系统使用光学或电磁跟踪技术计算针的投影，然后将其显示为屏幕上对针未来路径的预测。 面板 (a) 显示了倾斜平面方法中的针（蓝色箭头 + 绿色箭头），并推断了绿色虚线所示的针的方向。 针尖由设备红色箭头标记。 面板 (b) 显示了平面外方法中的针头，并再次外推了绿色虚线（绿色箭头）所示的针头方向（蓝色箭头）。 同样，针尖由设备标记（红色箭头）。 超声 GPS，经 Ultrasonix 许可使用。 蓝色幻影。
23. 扫描以获得更好的手术针可视化的“艺术”
针头定位系统的进步使 UGIP 变得更加高效、互动、安全和客观，从而可能弥补当前学习 UGIP 中的一些困难和缺点，并将继续发展。 然而，这种定位系统不太可能取代目前实践的针传感器对准技术，因为它们仍将是 UGIP 性能的一个组成部分。 Marhofer 和 Chan 描述了可以改善手术针尖可视化的超声换能器的各种运动，他们强调换能器和针头的这种运动应该是谨慎而缓慢的。 Marhofer 和 Chan 进一步强调，从业者一次只能移动或操纵系统的一个部分（即，仅移动超声换能器或针头以优化程序针尖可视化）。 这些缓慢而有意识的运动应保持分开或彼此独立（移动针或探头），以尽量减少可能延长 UGIP 性能的重新定位步骤或操作（探头滑动、倾斜、旋转）。 本章继续将超声扫描技术的“ART”描述为有效超声换能器移动的有用工具，其中 (1) 滑动称为对齐 (A)，当换能器在皮肤上滑动时，在平面内或平面外(2) 旋转 (R) 是指超声换能器的顺时针和逆时针移动，以及 (3) 倾斜 (T) 是指倾斜换能器以最大化超声波束信号以保持尽可能最佳的入射角在 90° (图。32).
图 32 探针和针头通过旋转、滑动和倾斜对齐。 通过旋转、滑动和倾斜来对齐探针和针头都是成功进行针头可视化的重要因素。 面板 (a) 显示了在平面内技术中对齐的探头和针头。 面板 (b) 和 (c) 顺时针和逆时针旋转探头。 面板 (d) 和 (e) 向前和向后倾斜探头。 蓝色幻影。
24. 提高手术针头可见性的人体工程学
发现意外或非故意的超声探头移动是受训人员在区域麻醉和 UGIP 程序中执行的第二大常见错误 [3]。 对已为区域麻醉和 UGIP 准备（放置在超声凝胶中）的超声探头进行轻微或小的操作（滑动），目标结构（例如，神经）和手术针的令人满意的超声图像可能会很容易且快速地丢失。 例如，这些看似很小或很小的超声探头移动通常是在试图伸手去拿用品或人体工程学不良时引起的，这些错误是必须考虑的错误，以避免延长 UGIP 程序性能。 网站等。 表明新手从业者会产生错误（约 10%），其中包括不良的人体工程学和操作员疲劳 [3]。 UGIP 期间的操作者疲劳通常表现为在执行过程中需要更换手持超声探头的手、需要在超声探头上使用双手以及手部颤抖或颤抖。 这些疲劳问题和小的或轻微的超声探头移动可能会进一步影响手术针的可视化以及 UGIP 的效率和成功。
为了克服影响 UGIP 成功的一些问题，应操作超声探头，并采取措施适当稳定超声探头定位，同时采取措施尽量减少操作者的疲劳。 为了改进超声探头稳定技术，操作者应在 UGIP 过程中使用徒手技术。 徒手技术是通过让操作者的超声换能器手作为超声换能器稳定器以及用于定位和维持超声图像屏幕上的目标结构来执行的。 从业者也可以考虑使用用于握住超声探头的手的静止手指向下施加压力，这可以最大限度地减少探头移动并减少操作员的疲劳。图。33）。 徒手技术还可以减少超声探头在凝胶覆盖的皮肤表面上的滑动。
图 33 手绘技术。 徒手技术是通过让操作者的超声换能器手作为超声换能器稳定器以及用于定位和维持超声图像屏幕上的目标结构来执行的。 从业者还可以考虑使用用于握住超声探头的手的静止手指向下施加压力，这可以最大限度地减少探头移动并减少操作员的疲劳。 该技术还可以减少超声探头在凝胶覆盖的皮肤表面上的滑动。
在执行 UGIP 程序时，对目标结构和周围组织区域进行术前超声扫描总是有用的，然后标记或识别（在患者皮肤上）最佳探头位置，概述定位在最理想目标图像最佳位置的超声探头足迹可视化。 这种快速、简单和有益的措施可以最大限度地减少或避免在 UGIP 干预期间过度的超声探头和针头移动，这可能会转化为低效和耗时的 UGIP 程序以及可能的意外结构损坏。图。34）。 为了进一步优化手术针超声可视化并减少操作者的疲劳，应采取简单的措施来改善从业者的人体工程学。 改善操作员人体工程学的一些简单措施是在准备超声探头并将其放入无菌护套之前准备所有必要的用品，以及提高患者的床高度以保持正确的操作员姿势。 为了进一步改善手术针和超声探头的对齐，除了减少操作者的疲劳之外，还有专为 UGIP、超声粘合剂凝胶和稳定机械臂设计的特殊推车，以最大限度地减少超声换能器的移动 [60, 80-83]。图。34).
图 34 皮肤标记。 患者皮肤部位的标记为操作员提供了改进的对齐方式。 在患者移动或失去先前探针对准的情况下尤其如此。
25. 改进程序针定位的增强和技术
增强的基本超声效果
增强是描述当具有低声阻抗的组织（例如血管结构内的血液）将其包含的血管壁增强为超声信号时，会发生什么以及在超声图像上看到什么，从而使其看起来高回声。 类似地，增强的概念也可以改善与针相比具有较低声阻抗的血管结构或某些组织（例如脂肪）内的手术针的可视化。图。35).
图 35 针增强。 由于针和血管流体之间的声阻抗差异增加，血管壁内的针增强。 进入血管壁部位的针杆不会像血管壁内的尖端那样明亮。
对增强概念的理解和应用可以在 UGIP 手术过程中手术针定位和跟踪可能被证明很困难的情况下提供价值。 尽管使用了回声程序针和先进的超声技术以及熟练和经验丰富的针和超声探头操作，但在所有情况下执行 UGIP 可能不足以通过建议的干预获得成功 [4, 26, 31, 84]。 下面描述的有用的增强策略和其他技术的应用可能证明有利于在超声下突出手术针定位。
26. 增强灌注、插入管芯或导丝以及振动
在某些情况下，尽管手术针和超声换能器对齐和定位正确，但仍可能难以看到手术针。 在一些难以保持针头可视化的情况下，只需移动整个针头（或放置在针腔中的管心针/导丝）即可定位手术针头。 查普曼等人。 描述了插入的手术针在短的“左右”和“进出”运动中的运动，这些运动使相邻组织偏转，并可能改善针路径和轨迹的可视化 [26]。 然而，整个手术针的移动可能会导致额外的患者不适，如果针尖不可见，可能会导致意外的组织结构损伤 [31]。
当手术针插入和朝向目标结构的通道的连续超声扫描不成功时，可以通过将小导丝或管心针插入针尖到针尖来定位针尖。 查普曼等人。 描述了通过将针头浸入无菌水中来启动手术针头可以在超声扫描期间引起针头的增强 [26]。 另一种可以使用的技术是利用超声机的多普勒功能来检测手术针的振动 [85]。 激活超声设备的彩色血流多普勒功能后，将略微弯曲的管心针插入手术针头，然后旋转导致针头横向振动。 彩色血流多普勒检测和可视化针的这种振动，可能有助于提高实时超声屏幕上的手术针的可见性（图。36）。 现在市售的设备利用这种振动手术针的原理来提高针的可视性。 这种技术是通过将一个小型设备连接到手术针轴上来使用的，当该设备被激活时，可以在针尖产生微小的振动（最大振幅 15 毫米，触摸时感觉不到），然后产生彩色血流多普勒信号 [31]。
图 36 改进的多普勒超声下的程序针可视化（a，b）。 在插入和移动管心针的情况下对针施加振动将导致针轻微移动并改善多普勒超声下的可视化。 面板 (a) 显示了超声下无振动的针头。 面板 (b) 显示随着针管心移动的彩色多普勒信号。
另一种可以改善手术针头可视化的方法（使用多普勒时）已通过将振动动作应用于目标结构周围的组织而不是针头来实现。 通过激活彩色血流多普勒选项，可以激活超声探头或换能器以各种频率振动。 然后，通过使用扫描仪内置的定量功率多普勒算法来测量每个频率下由超声探头引起的组织振动量 [86]。 这种先进的超声成像技术可以帮助产生更好的手术针定位，并可能在许多疼痛管理程序和干预中使用。
27. 程序针的水定位
有几项研究描述了通过针头注射少量液体（0.5-1 ml），以帮助确认手术针尖的位置或位置。 这种操作通常是通过首先移动插入的手术针并观察周围组织的运动，然后通过液体注射来执行的，同时在注射液体产生的针尖部位寻找小的低回声或无回声袋的外观[5、6、87、88]。 Hydrolocalization 是 Bloc 等人给予这种机动的术语或名称。 [88]。 可用无菌水、生理盐水、注射局部麻醉剂或 5% 葡萄糖（图。37）。 使用 5% 的葡萄糖溶液，以保持运动功能和反应，是执行周围神经阻滞过程中结合超声引导和神经刺激技术的最佳选择 [83、89、90]。
图 37 加氢定位技术 (a, b)。 水定位是通过注入液体来进行的，该液体可以通过首先形成一个消声袋来改善针尖的可视化，然后增强针尖。 面板 (a) 表明程序针头（右箭头）尖端（左箭头）难以可视化。 注入流体，如面板 (b) 所示，使程序针头（右箭头）的尖端（左箭头）易于定位。
28. 搅拌溶液或超声造影剂对手术针的可见性
与上述的水定位类似，微泡的注射使用通过手术针放置的少量搅拌盐水。 这种技术可能有助于超声引导的针尖可见性，并可以进一步改善手术针或螺纹导管的可见性和定位 [91, 92] (图。38）。 微泡可以通过利用注入的微泡和周围组织之间的声阻抗不匹配来产生针增强[93]。 然而，微泡注入技术在实践 UGIP 时受到了一些批评，因为它具有产生声影和可能模糊目标结构图像的潜在缺点 [31]。
图 38 微泡注入技术（a，b）。 微泡注射技术使用少量搅拌盐水，通过针尖注入，可以进一步改善针头的可视化和定位。 面板 (a) 显示注射前的针头。 面板 (b) 显示了注射微泡后的针尖和周围区域。 微气泡可以破坏面板 (b) 中看到的微气泡深处结构的可视化。 猪幻影。
微泡代表超声造影剂的种类之一。 预制超声造影剂可在市场上买到，它们通常采用封装的脂质基纳米颗粒或聚合物胶束 [93]。 这些可注射造影剂可以显着增加超声反向散射成像的量，这可以提高常规超声或彩色血流多普勒下手术针的可见度。 注射造影剂的缺点是与造影剂相关的成本，因为它们很昂贵并且需要额外的静脉注射。 没有研究描述使用这些造影剂来改善区域麻醉或止痛药中的针头可视化，但如果用于 UGIP 程序，它们可能具有潜在的用途。 有一种理解是，如果开发了超声造影技术，该技术可能成为改善手术针尖可视化的有用辅助工具或工具。
29. 借助神经刺激定位手术针尖
众所周知，有时很难确定手术针尖相对于超声屏幕上的目标神经结构的接近程度。 徐等人。 据报道，神经刺激可用于辅助 UGIP 训练设置，并帮助验证针尖相对于神经结构的位置 [89, 90]。 Chantzi 等人。 已经证实，使用超声和经皮神经刺激的组合技术可以作为手术针尖位置验证的可靠方法 [94]。 不熟悉超声引导程序或几乎没有超声经验的麻醉住院医师和从业者在尝试识别针尖定位困难的情况下的神经结构时，可能能够提高他们的技能。 UGIP 与神经刺激相结合已被证明可以提高疼痛管理干预的成功率 [95, 96]。
此外，由于神经刺激技术中使用的手术针是聚合物涂层的，因此它们在定义上具有回声性，并且对于与 UGIP 手术一起使用仍然具有吸引力。 这种技术的一个缺点是，通过将 UGIP 和神经刺激相结合，它需要超声机器和必要的神经刺激设备，这些设备都必须在无菌区提供。 组合技术的另一个潜在缺点是神经刺激控制和超声图像屏幕位于两个单独的显示面板（超声和神经刺激器）上，这可能会导致在两个单独的设备上进行可视化和同时校准的困难。 设置和更改设备调整控件所需的过程可能会导致意外的程序针或超声探头移动。 这个问题的一个潜在解决方案是一台超声波机器，它也有能力整合神经刺激器的力学[97]。 因此，当在神经阻滞技术期间刺激手术针和神经周围导管以确认解剖位置和与目标部位的接近度时，辅助超声检查和可以同时控制的神经刺激会带来额外的好处 [98]。 此外，当针和目标都充分成像时，作为超声引导辅助的神经刺激作用可能有限，因为对神经刺激的积极运动反应不会增加阻滞的成功率。 此外，神经刺激与 UG 结合时确实具有较高的假阴性率，这表明这些阻滞通常是有效的，即使在没有运动反应的情况下也是如此 [99, 100]。 与 UGIP 结合使用时，充分神经刺激的潜在问题可能与超声凝胶有关。 当使用 5% 葡萄糖作为非导电介质时，它在电刺激过程中不会影响电导。 因此，重要的是避免使用盐水或凝胶作为声音介质，因为它可能会阻碍任何后续电刺激神经的尝试 [90]。
30.总结
为了在超声下清晰地可视化手术针并有效地操纵针，需要获得一套新的技能。 这些技能是关键资产，不可能被先进的超声技术和增强的手术针所取代。 本章讨论的技术旨在帮助改进 UGIP 期间的针头可视化。 它们应结合使用，具体取决于程序的性质和本地化。
介入性疼痛管理超声引导程序图谱
实际的
通过领先的 USPM 专家的分步指南学习
得到启发
使用视觉辅助记忆超声模式，并使用 NOTES 工具创建您自己的脚本，并且永远不会丢失它们。
了解
超声引导疼痛干预的每个重要方面
阅读或聆听。
根据你的学习方式学习。 阅读或收听画外音材料。
膝关节阻滞、脊髓超声和神经轴干预
31. 参考资料
1. Peng PW, Narouze S. 疼痛医学超声引导介入手术：解剖学、超声解剖学和手术回顾：第一部分：非轴向结构。 Reg Anesth Pain Med。 2009;34(5):458-74。
2. 站点 BD、Gallagher JD、Cravero J、Lundberg J、Blike G。与没有经验的麻醉住院医师进行的模拟超声引导介入任务相关的学习曲线。 Reg Anesth Pain Med。 2004；29(6)：544-8。
3. 网站 BD、Spence BC、Gallagher JD、Wiley CW、Bertrand ML、Blike GT。 表征与学习超声引导外周区域麻醉相关的新手行为。 Reg Anesth Pain Med。 2007；32(2)：107-15。
4. 网站 BD、Brull R、Chan VW 等。 与超声引导区域麻醉相关的伪影和陷阱错误。 第二部分：理解和避免的图形方法。 Reg Anesth Pain Med。 2007；32(5)：419-33。
5. Dessieux T, Estebe JP, Bloc S, Mercadal L, Ecoffey C. 居民使用超声定位幻影目标的学习曲线评估。 Ann Fr Anesth Reanim。 2008；27(10)：797–801。
6. Bloc S、Mercadal L、Dessieux T 等。 在超声引导区域麻醉期间进行的水定位技术的学习过程。 Acta Anaesthesiol Scand。 2010；54（4）：421-5。
7. Ivani G，Ferrante FM。 美国区域麻醉和疼痛医学协会和欧洲区域麻醉和疼痛治疗协会联合委员会关于超声引导区域麻醉教育和培训的建议：我们为什么需要这些指南？ Reg Anesth Pain Med。 2009；34(1)：8-9。
8. Bennett S. 超声培训指南：全球趋势。 最佳实践 Res Clin Anaesthesiol。 2009；23(3)：363–73。
9. 网站 BD、Chan VW、Neal JM 等。 美国区域麻醉和疼痛医学协会和欧洲区域麻醉和疼痛治疗协会联合委员会关于超声引导区域麻醉教育和培训的建议。 Reg Anesth Pain Med。 2009；34(1)：40-6。
10.波拉德文学士。 学习超声引导针目标定位的新模型。 Reg Anesth Pain Med。 2008；33(4)：360–2。
11. Tsui B、Dillane D、Pillay J、Walji A. 尸体超声成像：躯干区域封锁成像训练。 可以 J 麻醉。 2008；55(2)：105-11。
12. Xu D、Abbas S、Chan VW。 用于动手练习的超声模型。 Reg Anesth Pain Med。 2005；30(6)：593-4。
13. van Geffen GJ、Mulder J、Gielen M、van Egmond J、Scheffer GJ、Bruhn J。在使用幻影的超声引导介入任务中，针引导装置与徒手技术相比。 麻醉。 2008；63(9)：986–90。
14. Bruyn GA, Schmidt WA。 如何进行超声引导注射。 最佳实践 Res Clin Rheumatol。 2009；23(2)：269–79。
15. Keegan B. 拟人幻影和方法。 美国专利申请 2005/0202381。 2005.
16. Zhu Y, Magee D, Ratnalingam R, Kessel D. 超声引导针插入程序的训练系统。 Med Image Comput Comput Assist Interv。 2007；10（第 1 部分）：566–74。
17. Magee D、Zhu Y、Ratnalingam R、Gardner P、Kessel D。用于超声引导针放置训练的增强现实模拟器。 医学生物工程计算。 2007；45(10)：957-67。
18. Gurusamy KS、Aggarwal R、Palanivelu L、Davidson BR。 腹腔镜手术实习生的虚拟现实培训。 Cochrane 数据库系统修订版 2009；1：CD006575。
19. Grottke O、Ntouba A、Ullrich S 等人。 用于区域麻醉培训的基于虚拟现实的模拟器。 Br J 麻醉。 2009；103(4)：594–600。
20. Ullrich S、Grottke O、Fried E 等。 具有虚拟患者架构的受试者间可变区域麻醉模拟器。 Int J Comput Assist Radiol Surg。 2009；4(6)：561–70。
21. Galiano K、Obwegeser AA、Bale R 等。 超声引导和 CT 导航辅助根周和 小关节 腰椎和颈椎注射：一种识别声解剖模式的新教学工具。 Reg Anesth Pain Med。 2007；32(3)：254–7。
22. Matveevskii AS, Gravenstein N. 模拟器、教育计划和非技术技能在麻醉住院医师选择、教育和能力评估中的作用。 J暴击护理。 2008；23(2)：167–72。
23. Phelan MP、Emerman C、Peacock WF、Karafa M、Colburn N、Buchanan K。对于大多数缺乏经验的超声用户，回声增强针是否可以缩短在短轴超声引导血管通路模型中插管的时间？ Int J Emerg Med。 2009；2(3)：167–70。
24.斯蒂德曼 RH。 美国麻醉医师协会的模拟中心国家认可计划。 J暴击护理。 2008；23（2）：203-6。
25. Friedman Z、Siddiqui N、Katznelson R、Devito I、Bould MD、Naik V。硬膜外麻醉模拟对短期和长期学习曲线的临床影响：高保真模型训练与低保真模型训练。 Reg Anesth Pain Med。 2009；34(3)：229-32。
26.查普曼 GA、约翰逊 D、博登纳姆 AR。 使用超声检查针位置的可视化。 麻醉。 2006；61(2)：148-58。
27. 网站 BD、Brull R、Chan VW 等。 与超声引导区域麻醉相关的伪影和陷阱错误。 第一部分：了解超声物理和机器操作的基本原理。 Reg Anesth Pain Med。 2007；32(5)：412–8。
28. Schafhalter-Zoppoth I，McCulloch CE，Gray AT。 用于局部神经阻滞的针的超声可见度：一项体外研究。 Reg Anesth Pain Med。 2004；29(5)：480-8。
29. Campos NA、Chiles JH、Plunkett AR。 超声引导 冷冻消融 生殖股神经治疗慢性腹股沟痛。 疼痛医师。 2009；12(6)：997–1000。
30. Liang P, Gao Y, Wang Y, Yu X, Yu D, Dong B. 使用 18 号针和 21 号针在超声引导下经皮脾脏穿刺活检。 J 临床超声。 2007；35(9)：477-82。
31. Chin KJ、Perlas A、Chan VW、Brull R。超声引导区域麻醉中的针可视化：挑战和解决方案。 Reg Anesth Pain Med。 2008；33(6)：532–44。
32. Tsui BC、Doyle K、Chu K、Pillay J、Dillane D. 病例系列：在 104 名日间手部手术患者中使用曲线探头进行超声引导锁骨上阻滞。 可以 J 麻醉。 2009；56(1)：46-51。
33. Nichols K、Wright LB、Spencer T、Culp WC。 超声回声和针的可见性随着声波角度的变化而变化。 J Vasc Interv Radiol。 2003；14（12）：1553-7。
34. Deam RK、Kluger R、Barrington MJ、McCutcheon CA。 一种用于超声周围神经阻滞的新型回声针的研究。 麻醉重症监护。 2007；35(4)：582–6。
35. Simonetti F. 超声引导下穿刺活检的导波技术。 过程 SPIE。 2009；7261：726118。
36. Culp WC、McCowan TC、Goertzen TC 等。 标准、凹陷和聚合物涂层针的相对超声回声。 J Vasc Interv Radiol。 2000；11（3）：351-8。
37. Perrella RR、Kimme-Smith C、Tessler FN、Ragavendra N、Grant EG。 一种新的电子增强活检系统：在超声引导介入手术中提高针尖可见度的价值。 AJR Am J 伦琴诺。 1992；158(1)：195-8。
38. Klein SM、Fronheiser MP、Reach J、Nielsen KC、Smith SW。 用于增强超声引导周围神经阻滞的压电振动针和导管。 麻醉剂2007；105(6)：1858–60。 目录。
39. Maecken T, Zenz M, Grau T. 局部麻醉针的超声特性。 Reg Anesth Pain Med。 2007；32(5)：440-7。
40. Takayama W、Yasumura R、Kaneko T 等。 用于超声引导周围神经阻滞的新型回声针“Hakko 型 CCR”。 升井。 2009；58(4)：503-7。
41. Daoud MI, Lacefield JC。 分布式三维仿真 B型 使用一阶 k 空间方法的超声成像。 物理医学生物学。 2009；54(17)：5173–92。
42. Bertolotto M, Perrone R, Bucci S, Zappetti R, Coss M. 传统超声与实时超声的比较 空间复合成像 在评估患有严重佩罗尼氏病的患者中。 放射学学报。 2008；49(5)：596–601。
43. Cheung S, Rohling R. 增强超声引导经皮手术中的针头可见度。 超声医学生物学。 2004；30(5)：617-24。
44. Mesurolle B, Bining HJ, El Khoury M, Barhdadi A, Kao E. 的贡献 组织谐波成像 和介入性乳腺超声检查中的频率复合成像。 J 超声医学。 2006；25(7)：845-55。
45. Brull R、Perlas A、Chan VW。 超声引导周围神经阻滞。 Curr Pain Headache Rep. 2007;11(1):25-32。
46. Ricci S、Moro L、Antonel li Incalzi R. 腓肠神经超声成像：超声解剖学和研究原理。 Eur J Vasc Endovasc Surg。 2010；39(5)：636–41。
47. 颜 CL、郑 CM、杨 SS。 比较常规超声检查、实时空间复合超声检查、组织谐波超声检查和肝脏病变组织谐波复合超声检查的优势。 临床成像。 2008；32(1)：11-5。
48. Cohnen M、Saleh A、Luthen R、Bode J、Modder U。使用实时复合成像改善经颈静脉肝内门体支架分流手术期间肝硬化超声针的可见性。 J Vasc Interv Radiol。 2003；14（1）：103-6。
49. Clendenen SR、Riutort KT、Feinglass NG、Greengrass RA、Brull SJ。 用于连续肌间沟臂丛神经阻滞的实时三维超声。 J麻醉。 2009；23(3)：466–8。
50. Kwak J、Andrawes M、Garvin S、D'Ambra MN。 3D 经食管超声心动图：2007-2009 年近期文献综述。 Curr Opin 麻醉学。 2010；23(1)：80-8。
51. French JL、Raine-Fenning NJ、Hardman JG、Bedforth NM。 超声引导血管通路的缺陷：三维/四维超声的使用。 麻醉。 2008；63(8)：806-13。
52. Hansen R、Masoy SE、Johansen TF、Angelsen BA。 在医学超声成像中利用双频带发射脉冲复合物。 J Acoust Soc Am。 2010；127(1)：579–87。
53. Huijssen J, Verweij 医学博士。 一种用于计算医疗诊断换能器的非线性、广角、脉冲声场的迭代方法。 J Acoust Soc Am。 2010；127(1)：33–44。
54. Martinez-Graullera O、Martin CJ、Godoy G、Ullate LG。 基于费马螺线的超声成像二维阵列设计超声波。 2；2010(50)：2-280。
55. Foster FS、Mehi J、Lukacs M 等。 一种用于临床前成像的新型 15–50 MHz 阵列微超声扫描仪。 超声医学生物学。 2009；35(10)：1700-8。
56. Gebauer B、Teichgraber UM、Werk M、Beck A、Wagner HJ。 超声引导下的静脉穿刺和透视引导下的隧道式大口径中心静脉导管放置，用于骨髓移植——成功率高，并发症发生率低。 支持护理癌症。 2008；16(8)：897–904。
57. Phee SJ，Yang K. 用于治疗不可切除肝肿瘤的介入导航系统。 医学生物工程计算。 2010；48(2)：103-11。
58. Vaithilingam S、Ma TJ、Furukawa Y 等。 使用二维 CMUT 阵列的三维光声成像。 IEEE Trans Ultrason 铁电频率控制。 2009；56(11)：2411–9。
59. Nelson BP、Melnick ER、Li J。用于远程环境的便携式超声，第一部分：现场部署的可行性。 J Emerg Med。 2010（印刷中）。
60. 站点 BD、Spence BC、Gallagher J 等。 区域麻醉遇上超声：转型中的专业。 Acta Anaesthesiol Scand。 2008；52(4)：456–66。
61. Palmeri ML、Dahl JJ、MacLeod DB、Grant SA、Nightingale KR。 关于使用声辐射力脉冲成像对周围神经成像的可行性。 超声波成像。 2009；31(3)：172–82。
62. Meir A、Rubinsky B. 分布式网络、无线和云计算支持 3-D 超声：一种新的医疗技术范例。 公共科学图书馆一号。 2009;4(11):e7974。
63. Linguraru MG，Vasilyev NV，Del Nido PJ，Howe RD。 3-D 超声图像中手术器械的统计分割。 超声医学生物学。 2007；33(9)：1428–37。
64. Boctor EM、Choti MA、Burdette EC、Webster Iii RJ。 三维超声引导机器人针放置：实验评估。 国际医学机器人杂志。 2008；4(2)：180–91。
65. Freschi C、Troia E、Ferrari V、Megali G、Pietrabissa A、Mosca F. 使用增强现实和人机协作控制的超声引导机器人活检。 Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc。 2009；1：5110–3。
66. Wood BJ、Locklin JK、Viswanathan A 等。 指导技术 射频消融 在未来的多模式介入套件中。 J Vasc Interv Radiol。 2007；18（1 分 1）：9–24。
67. Hiraoka A、Hirooka M、Koizumi Y 等人。 确定治疗反应的改良技术 射频消融 使用 US 体积系统治疗肝细胞癌。 Oncol Rep. 2010;23(2):493–7。
68. Fredrickson M. “Oblique” 针头探针排列有助于超声引导的股动脉导管放置。 Reg Anesth Pain Med。 2008；33(4)：383–4。
69. Phelan M, Hagerty D. 斜视图：超声引导中心线放置的另一种方法。 J Emerg Med。 2009；37(4)：403-8。
70. Phal PM、Brooks DM、Wolfe R. 局灶性病变的超声引导活检：徒手和使用幻影的探头引导技术的比较。 AJR Am J 伦琴诺。 2005；184(5)：1652–6。
71. Wang AZ、Zhang WX、Jiang W。导针器可以促进超声引导神经阻滞中针通道的可视化。 J 临床麻醉。 2009；21(3)：230-2。
72. Buonocore E，船长 GJ。 可操纵的实时超声引导穿刺活检。 AJR Am J 伦琴诺。 1981；136(2)：387-92。
73. 崔公元前。 使用便携式激光装置促进针在平面内对准超声波束。 Reg Anesth Pain Med。 2007；32(1)：84-8。
74. Sites BD, Brull R. 外周区域麻醉中的超声引导：理念、循证医学和技术。 Curr Opin 麻醉学。 2006；19(6)：630–9。
75. Wood BJ、Zhang H、Durrani A 等。 用于介入放射学程序的电磁跟踪导航：可行性研究。 J Vasc Interv Radiol。 2005；16(4)：493–505。
76. Levy EB、Tang J、Lindisch D、Glossop N、Banovac F、Cleary K. 用于精确肝内穿刺针引导的电磁跟踪系统的实施：体外模型的准确性结果。 Acad 放射学。 2007；14(3)：344-54。
77. Krucker J、Xu S、Glossop N 等。 用于热消融和活检引导的电磁跟踪：空间精度的临床评估。 J Vasc Interv Radiol。 2007；18(9)：1141–50。
78. Glossop ND。 光学与电磁跟踪相比的优势。 J 骨关节外科杂志。 2009；91（增刊 1）：23–8。
79. Paltieli Y、Degani S、Zrayek A 等。 用于徒手、产科超声引导程序的新引导系统。 超声妇产科。 2002；19(3)：269-73。
80. Marhofer P，Chan VW。 超声引导区域麻醉：当前概念和未来趋势。 麻醉剂2007；104(5)：1265–9。
81. Molnar J. 区域麻醉系统和手推车。 美国专利 2009275892. 2009.
82. Hickey K、Parashar A、Sites B、Spence BC。 生物医学定位和稳定系统。 美国专利 2007129634. 2007.
83. 崔公元前。 5% 的葡萄糖水溶液作为凝胶的替代介质，用于执行超声引导的周围神经阻滞。 Reg Anesth Pain Med。 2009；34(5)：525–7。
84. 网站 BD、Spence BC、Gallagher JD、Beach ML。 在超声屏幕的边缘：区域麻醉师正在诊断非神经病理学。 Reg Anesth Pain Med。 2006；31(6)：555–62。
85. Faust AM, Fournier R. 彩色多普勒作为超声引导区域麻醉中针尖位置的替代标记。 Reg Anesth Pain Med。 2009；34（5）：525。
86. Greenleaf JF、Urban MW、Chen S. 用剪切波色散超声测振法 (SDUV) 测量组织机械性能。 Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc。 2009；1：4411-4。
87. Chung HH、Cha SH、Lee KY、Kim TK、Kim JH。 超声引导下经皮肾造瘘术的液体输注技术。 心血管介入放射学。 2005；28(1)：77-9。
88. Bloc S、Ecoffey C、Dhonneur G. 使用水定位技术在超声引导区域麻醉期间控制针尖前进。 Reg Anesth Pain Med。 2008；33(4)：382–3。
89. Tsui BC, Kropelin B. 5% 葡萄糖水溶液对单次周围神经刺激的电生理效应。 麻醉剂2005；100(6)：1837-9。
90. Tsui BC, Kropelin B, Ganapathy S, Finucane B. 水中 5% 的葡萄糖：在刺激导管放置期间维持周围神经电刺激的液体介质。 Acta Anaesthesiol Scand。 2005;49(10):1562-5。
91. Dhir S，Ganapathy S. 使用超声引导和对比增强：连续锁骨下臂丛神经入路的研究。 Acta Anaesthesiol Scand。 2008；52(3)：338–42。
92. 斯文森 JD、戴维斯 JJ、德库 JA。 一种在超声引导下放置连续肌间沟阻滞后评估导管位置的新方法。 麻醉剂2008；106(3)：1015–6。
93. Kang E、Min HS、Lee J 等。 来自产生气体的聚合物纳米颗粒的纳米气泡：活体的超声成像。 Angew Chem Int Ed Engl。 2010；49(3)：524–8。
94. Chantzi C、Saranteas T、Paraskeuopoulos T、Dimitriou V。超声和经皮神经刺激器联合技术作为麻醉住院医师神经识别的训练方法。 Reg Anesth Pain Med。 2007；32(4)：365–6。
95. Dingemans E、Williams SR、Arcand G 等。 超声引导锁骨下阻滞中的神经刺激：一项前瞻性随机试验。 麻醉剂2007；104(5)：1275–80。
96. Dufour E、Quennesson P、Van Robais AL 等。 腘坐骨神经阻滞联合超声和神经刺激指导：与单独神经刺激的前瞻性随机比较。 麻醉剂2008；106(5)：1553-8。
97. Urbano J, Cannon M, Engle L. 集成神经刺激器和超声成像设备。 美国专利 2008119737. 2008.
98. de Tran QH、Munoz L、Russo G、Finlayson RJ。 用于神经阻滞的超声检查和刺激神经周围导管：证据回顾。 可以 J 麻醉。 2008；55(7)：447-57。
99. 海滩 ML，网站 BD，加拉格尔 JD。 使用神经刺激器不会提高超声引导锁骨上神经阻滞的疗效。 J 临床麻醉。 2006；18(8)：580–4。
100. Chan VW、Perlas A、McCartney CJ、Brull R、Xu D、Abbas S。超声引导提高了腋臂丛神经阻滞的成功率。 可以 J 麻醉。 2007；54(3)：176–82。
作者： Dmitri Souza、Imanuel Lerman 和 Thomas M. Halaszynski
