超声引导寰枢关节和寰枕关节注射

寰枢关节最多占枕部头痛患者的16%。在人类志愿者中，用造影剂扩张外侧寰枢椎关节会产生枕骨痛，向关节注射局部麻醉剂可缓解头痛 [1, 2]。寰枢椎关节痛的临床表现并不特异，因此不能单独用于确定诊断。建立明确诊断的唯一方法是通过关节内注射局部麻醉剂进行诊断阻滞 [1]。关节内类固醇可有效短期缓解源自外侧寰枢椎关节的疼痛 [3]。

1. 寰枢关节和寰枕关节的解剖

寰枢关节和寰枕关节关节内注射有可能导致严重的并发症，因此必须熟悉这些关节与周围血管和神经结构相关的解剖结构。当椎动脉穿过 C2 和 C1 孔时，它位于寰枢关节的外侧。然后它向内侧弯曲穿过枕骨大孔穿过寰枕关节的内侧后部。

C2 背根神经节和神经根及其周围的硬膜套管穿过关节中部的后部。因此，在寰枢椎关节注射时，针头应朝向关节的后外侧。这将避免损伤 C2 神经根内侧或椎动脉外侧。另一方面，应从最上方的后外侧进入寰枕关节，以避开内侧的椎动脉。应特别注意避免血管内注射，因为解剖结构可能是可变的。如果针头仅向内侧几毫米，则在寰枢椎关节注射时可能会意外穿刺 C2 硬膜套管并伴有 CSF 渗漏或局麻药在脊髓中的高度扩散 [4]。

超声允许软组织、神经和血管（异常解剖结构）的可视化，这有可能通过降低发生率或避免附近结构的损伤来提高寰枢椎和寰枕关节注射的安全性 [5]

2. 超声引导寰枢椎和寰枕关节注射技术

该程序是在患者俯卧位时使用高频超声换能器（可根据体质使用低频换能器）进行的。通过在枕骨上方的中线应用换能器，然后向尾部扫描以确定 C1-C2 水平，获得横向短轴视图。 C1缺少棘突，最先遇到的棘突分叉是C2。

然后横向移动换能器，直到看到 C2 神经根和背根神经节 (DRG)；更横向的 C1-C2 关节（AA 关节）出现在 C2 DRG 内侧和椎动脉外侧之间的图像中（无花果。 1、2 和 3). 调整换能器，使 AA 关节位于图片的中间，并在实时超声引导下通常将 22 号钝头针推进到平面外，以瞄准刚好在椎动脉内侧的 AA 关节(图。4). 然后移动换能器以获得 C1-C2 关节的纵向扫描，并且可能需要稍微调整针尖以在视野下进入关节腔 [6]。

图 1 插图显示了超声换能器在寰枢关节上方的横向平面中，以获得短轴视图。（经克利夫兰诊所许可转载）

图 2 AA 关节水平的短轴声像图。 VA椎动脉，C2 C2神经根，DRG C2背根神经节，AA关节寰枢关节，SC脊髓。（经俄亥俄州疼痛与头痛研究所许可转载）

图 3 多普勒短轴声像图显示椎动脉 (VA) 位于寰枢关节（AA 关节）的外侧。 C2 C2 神经根，DRG C2 背根神经节，SC 脊髓。（经俄亥俄州疼痛与头痛研究所许可转载）

图 4 短轴超声图显示寰枢关节（箭头）内的穿刺针（平面外）。 VA椎动脉、C2 C2神经根、DRG C2背根神经节、AA关节寰枢关节。
（经医学博士、哲学博士（俄亥俄州疼痛与头痛研究所）Samer Narouze 许可转载）

或者，可以通过在枕骨和颈椎棘突的中线上垂直应用换能器来获得纵向中线扫描，并如上所述识别 C1–C2 水平。然后横向移动换能器，直到 C1-C2 关节（AA 关节）出现在图像中；稍微向侧面可以识别椎动脉。针头刚好在换能器的尾部引入，并在实时超声引导下在平面内前进，以瞄准刚好位于椎动脉内侧的 AA 关节（与颈椎小面关节内注射所描述的方法相同，第 7 章）。

作者更喜欢短轴视图（尽管这是一种计划外的方法），因为在同一图像中，可以看到针前进——通过实时超声检查——进入 C2 DRG 内侧和椎动脉侧面。

为了对寰枕关节 (AO) 进行成像，在短轴视图中，随着椎动脉向内侧弯曲进入枕骨大孔，沿颅骨方向追踪椎动脉。动脉在 AO 关节后方和内侧弯曲，因此此时可以在椎动脉外侧进入关节（图。5). 然而，在一些患者中，椎动脉从外侧到内侧穿过 AO 关节后部的整个范围，使得进入关节极其困难和不安全。如果是这种情况，程序通常会被放弃（无花果。 6 和 7).