Neuralgia Occipital: Sonoanatomia e Sonopatologia dos Nervos Occipitais

• Bloqueio do nervo occipital guiado por ultrassom: o procedimento pode ser realizado distalmente na linha nucal (Figura 9, posição A) ou mais proximalmente entre C1 e C2 (Figura 9, posição B) [9]. Preferimos bloquear o NOM no nível C1-C2, onde corre entre o músculo oblíquo inferior (IOM) e o músculo semiespinal da cabeça (SSC). O NOM é bem identificado aqui e pode ser facilmente direcionado, em vez de tentar identificar os ramos subcutâneos terminais na linha nucal. O procedimento pode ser realizado com o paciente em decúbito ventral ou sentado. Um transdutor de ultrassom de alta frequência é geralmente usado, embora um transdutor de baixa frequência possa ser usado, dependendo do hábito corporal. Primeiro, uma visão transversal de eixo curto é obtida aplicando o transdutor na linha média sobre o occipital e, em seguida, digitalizando caudalmente para identificar os níveis C1 e C2. C1 carece de um processo espinhoso, e o primeiro processo espinhoso bífido encontrado é C2 (Figura 10). Em seguida, o transdutor é movido lateralmente até que os músculos suboccipitais sejam vistos na visão. Para diferenciar melhor o IOM do SSC, a extremidade lateral do transdutor é inclinada cefálica para ficar alinhada com a orientação do IOM conforme ele se estende entre C1 e C2. Ao alterar a orientação do transdutor dessa maneira, o ultrassom mostrará o IOM em seu eixo longo, enquanto obtém uma visão de eixo curto do SSC e, assim, diferencia claramente os dois músculos e o plano fascial entre eles, onde o GON pode ser pesquisado por (Fig.11).

• Injeções de toxina botulínica tipo A guiadas por ultrassom nos músculos suboccipitais circundantes para aliviar a pressão sobre o NOM. Estudos recentes mostraram que a injeção de toxina botulínica A nos locais “presumíveis” de aprisionamento do NOM proporcionou algum alívio em pacientes sintomáticos [10, 11]. Reduziu a dor de cabeça e melhorou um pouco a qualidade de vida por 3 meses. Nossas observações indicam que a toxina botulínica pode fornecer alívio sustentado em pacientes com neuralgia occipital quando injetada em um local de aprisionamento “específico” (em vez de no local de aprisionamento potencial ou “presumível”). O local apropriado para a injeção pode ser identificado com ultrassonografia à beira do leito. A normalização da biomecânica após a liberação do nervo occipital é provavelmente a fonte da recuperação a longo prazo, em vez da ação prolongada da própria toxina botulínica.

• Estimulação do nervo periférico occipital guiada por ultrassom.

Fig.9 A posição e orientação do transdutor de ultrassom para bloqueio do nervo occipital maior. (a) linha nucal; (b) Nível C1–C2

Fig.10 Ultrassonografia de eixo curto no nível C2. Observe o processo espinhoso bífido de C2 (setas). Músculo oblíquo inferior IOM, músculo semiespinhal da cabeça SSC, músculo Trap trapézio

Fig.11 Ultrassonografia de eixo curto no nível C1–C2. (a) O transdutor de ultrassom está na posição horizontal, de modo que tanto o músculo oblíquo inferior (IOM) quanto o músculo semiespinal da cabeça (SSC) aparecem em um corte de eixo curto. (b) A extremidade lateral do transdutor de ultrassom é inclinada cefálica; agora o IOM aparece em um corte de eixo longo e, portanto, pode ser facilmente diferenciado do SSC, e o nervo occipital maior (NOM) pode ser identificado no meio. C2 Raiz nervosa C2, gânglio da raiz dorsal DRG C2, medula espinhal SC no nível C2, músculo esplênio Spl, músculo Trap trapézio, artéria vertebral VA