• Bloqueio do nervo occipital guiado por ultrassom: o procedimento pode ser realizado distalmente na linha nucal (Figura 9, posição A) ou mais proximalmente entre C1 e C2 (Figura 9, posição BPreferimos bloquear o nervo occipital maior (GON) no nível C1-C2, onde ele se estende entre o músculo oblíquo inferior (MOI) e o músculo semiespinal da cabeça (SSC). O GON é bem identificado nesse ponto e pode ser facilmente alvo do procedimento, em vez de tentar identificar os ramos subcutâneos terminais na linha nucal. O procedimento pode ser realizado com o paciente em decúbito ventral ou sentado. Geralmente, utiliza-se um transdutor de ultrassom de alta frequência, embora um transdutor de baixa frequência possa ser usado, dependendo da constituição física do paciente. Primeiramente, obtém-se uma imagem transversal de eixo curto aplicando o transdutor na linha média sobre o occipital e, em seguida, escaneando caudalmente para identificar os níveis C1 e C2. C1 não possui processo espinhoso, e o primeiro processo espinhoso bífido encontrado é o de C2 (Figura 10). Em seguida, o transdutor é movido lateralmente até que os músculos suboccipitais sejam vistos na visão. Para diferenciar melhor o IOM do SSC, a extremidade lateral do transdutor é inclinada cefálica para ficar alinhada com a orientação do IOM conforme ele se estende entre C1 e C2. Ao alterar a orientação do transdutor dessa maneira, o ultrassom mostrará o IOM em seu eixo longo, enquanto obtém uma visão de eixo curto do SSC e, assim, diferencia claramente os dois músculos e o plano fascial entre eles, onde o GON pode ser pesquisado por (Fig.11).

• Injeções de toxina botulínica tipo A guiadas por ultrassom nos músculos suboccipitais adjacentes para aliviar a pressão sobre o nervo occipital maior (GON). Estudos recentes demonstraram que a injeção de toxina botulínica A nos locais “presumíveis” de compressão do GON proporcionou algum alívio em pacientes sintomáticos. Reduziu a cefaleia e melhorou ligeiramente a qualidade de vida por 3 meses. Nossas observações indicam que a toxina botulínica pode proporcionar alívio sustentado em pacientes com neuralgia occipital quando injetada em um local “específico” de compressão (em vez de no local de compressão potencial ou “presumível”). O local apropriado para a injeção pode ser identificado por meio de ultrassonografia à beira do leito. A normalização da biomecânica após a liberação do nervo occipital é provavelmente a causa da recuperação a longo prazo, e não a ação prolongada da própria toxina botulínica.

• Estimulação do nervo periférico occipital guiada por ultrassom.

Fig.9 A posição e orientação do transdutor de ultrassom para bloqueio do nervo occipital maior. (a) linha nucal; (b) Nível C1–C2

Fig.10 Ultrassonografia de eixo curto no nível C2. Observe o processo espinhoso bífido de C2 (setas). Músculo oblíquo inferior IOM, músculo semiespinhal da cabeça SSC, músculo Trap trapézio

Fig.11 Ultrassonografia de eixo curto no nível C1–C2. (a) O transdutor de ultrassom está na posição horizontal, de modo que tanto o músculo oblíquo inferior (IOM) quanto o músculo semiespinal da cabeça (SSC) aparecem em um corte de eixo curto. (b) A extremidade lateral do transdutor de ultrassom é inclinada cefálica; agora o IOM aparece em um corte de eixo longo e, portanto, pode ser facilmente diferenciado do SSC, e o nervo occipital maior (NOM) pode ser identificado no meio. C2 Raiz nervosa C2, gânglio da raiz dorsal DRG C2, medula espinhal SC no nível C2, músculo esplênio Spl, músculo Trap trapézio, artéria vertebral VA