Harold J. Cordner e André M. Mansano

1. PRÓS DA ABORDAGEM OBLIQUE

• Trajeto de agulha mais curto e menos desconforto do paciente do que a abordagem posterior
• Paciente em decúbito dorsal, proporciona melhor conforto, comunicação e acesso às vias aéreas
• Fácil visualização de níveis mais baixos

2. CONTRAS DA ABORDAGEM OBLIQUE

• Estruturas vitais (medula espinhal e artéria vertebral) no trajeto da agulha
• A colocação paralela de uma cânula de RF ao nervo do ramo medial não é possível, a técnica é menos adequada para ablação por RF (a menos que agulhas especiais sejam usadas)

3. EQUIPAMENTO E MONITORAMENTO

• Monitoramento ASA padrão
• Fluoroscopia
• Preparação estéril e drapeado
• Anestesia local da pele antes de qualquer agulha maior que 25G (a menos que seja usada sedação)
• O procedimento não é realizado com uma visão coaxial
• Equipamentos de RCP e medicamentos disponíveis 
• Para bloco de diagnóstico
  • 22–25G, agulha de 2 polegadas (50 mm) – 3.5 polegadas (90 mm), ponta curvada para facilitar a direção. 0.3- 0.5 ml de anestésico local/nível
  • Contraste não iônico (opcional)
• Para RFA
  • 18–22G, 2 polegadas (50 mm)
  • Cânula de radiofrequência de 3.5 polegadas (90 mm): ponta ativa de 5–10 mm
  • Placa de aterramento – gerador de RF com capacidade para lesões unipolares e bipolares
  • Anestesia local

4. ANATOMIA

• Estudos de prevalência, exame físico e mapas de referência de dor podem ser utilizados para escolher os níveis
• Os níveis C2–3 e C5–6 são as causas mais comuns de cefaleia cervicogênica e cervicalgia, respectivamente
• No nível C3, há um ramo medial superficial (terceiro nervo occipital) que está localizado próximo à articulação facetária C2/3 e serve para inervar essa articulação, bem como a área suboccipital.
• O ramo medial profundo de C3 (que é análogo aos ramos mediais de C4, C5 e C6) corre ao longo da cintura dos pilares articulares correspondentes e supre os segmentos vertebrais adjacentes (por exemplo, os ramos mediais de C4 e C5 suprem o zigapofisário). junta de C4/5)
• O ramo medial de C5 está localizado na cintura do pilar articular de C5. Os ramos mediais C3, C4 e C6 estão localizados um pouco acima da cintura dos pilares articulares correspondentes, e existem variações
• A vértebra C7 tem um processo transverso (TP) proeminente e a localização do ramo medial nesse nível é variável. Pode ser encontrado tão caudal quanto a junção TP/processo articular superior (SAP) e tão rostral quanto o ápice do C7 SA 

5. ESTRUTURAS A TER EM MENTE E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

• Artéria vertebral (se a agulha estiver mais anterior que o alvo apropriado) → convulsão, dissecção, acidente vascular cerebral
• Injeção de faceta intra-articular inadvertida
• Passagem inadvertida de agulha através de uma articulação facetária → administração de medicação intratecal, epidural, raquianestesia alta, lesão medular, paralisia, morte
• Injeção da raiz do nervo espinhal → lesão do nervo, injeção epidural, intratecal
• Injeção de uma estrutura vascular que pode estar em contiguidade com uma artéria radicular → infarto da medula espinhal
• Infecção
• Hemorragia
• Dor pós-procedimento
• Reação vasovagal
• Reação alérgica

6. TÉCNICA DE FLUOROSCOPIA, LOCALIZAÇÃO DO ALVO

• Posição do paciente em decúbito dorsal
• C-arm em vista lateral. Em uma lateral verdadeira, os pilares articulares se sobrepõem e são claros e nítidos. As juntas de facetas acima e abaixo do nível de interesse devem ser nítidas. Os espaços do disco devem estar livres. Os tubérculos anterior e posterior de cada lado devem formar uma linha curvilínea sobreposta localizada no quadrante superior posterior da sombra do corpo vertebral.Fig. 1a e b)
• Um ajuste crânio-caudal ou dorsoventral pode ser necessário para obter uma visão ideal do pilar articular
• Neste ponto, obliqua o C-arm até que os forames neurais sejam claramente visualizados (Fig. 1a-c)
• O ponto-alvo é a base do processo articular superior (SAP) no ou logo abaixo do aspecto mais inferior do forame intervertebral 
• O ponto de entrada da pele (Fig. 2a, b) é ligeiramente posterior e caudal ao alvo