Sam Van Boxstael, Ann-Sofie Smeets e Jerry D. Vloka
INTRODUÇÃO
Strauss forneceu a primeira descrição do bloqueio digital em 1889 para a condição de unha encravada, usando 20% de cocaína na base e sob a unha. Em 1905, Heinrich Braun relatou a vantagem sinérgica da adição de epinefrina aos anestésicos locais. No entanto, o uso de epinefrina na anestesia por bloqueio digital tem sido evitado devido ao risco teórico de isquemia e possível gangrena. No entanto, Bradon Wilhelmi e colegas demonstraram a segurança e eficácia do anestésico local contendo epinefrina para bloqueio digital.
O bloqueio digital é uma das técnicas de bloqueio nervoso mais comuns. É frequentemente usado no departamento de emergência e em ambientes de cuidados primários para vários procedimentos, como lacerações do dedo ou do pé, remoção de unhas, reparo do leito ungueal, drenagem de paroníquia, remoção de corpos estranhos e quaisquer outros procedimentos dolorosos nos dedos.
Em 1990, quase um século após a primeira publicação sobre o bloqueio digital tradicional, David Chiu descreveu uma técnica de bloqueio digital que produzia anestesia completa do dedo com uma única injeção na bainha do tendão flexor ao nível da prega palmar distal. Em investigações anatômicas, ele mostrou que após a injeção de azul de metileno na bainha do tendão flexor havia “coloração completa de toda a bainha do tendão flexor e difusão centrífuga do corante azul circunscrevendo toda a circunferência da falange proximal” (ver Transthecal Digital Block) .
As vantagens desta técnica são (1) rápido início de ação, (2) apenas um pequeno volume de solução anestésica é necessária, (3) apenas uma única injeção é necessária e (4) ausência de risco de trauma direto ao sistema neurovascular. Pacotes.
Embora Chevaleraud e colaboradores não tenham encontrado anestesia do dorso do dedo em todos os casos, alguns pesquisadores consideram o método transtecal tão eficaz quanto o bloqueio digital tradicional do nervo. Outros descobriram que resulta em anestesia comparável aos bloqueios digitais subcutâneos de injeção única mais recentes, tanto em situações experimentais quanto clínicas.
A anestesia transtecal parece ser segura e eficaz sem causar danos a longo prazo à bainha do tendão. Várias técnicas diferentes de bloqueio digital e suas modificações estão disponíveis: Neste capítulo, descrevemos as duas mais utilizadas em nossa instituição.
ANATOMIA DE ANESTESIA REGIONAL
Os nervos digitais comuns são derivados dos nervos mediano e ulnar e dividem-se na palma distal na face volar, ponta e área do leito ungueal.Figura 1). Os principais nervos digitais, acompanhados pelos vasos digitais, correm na face ventrolateral do dedo imediatamente lateral à bainha do tendão flexor.Figura 2). Pequenos nervos digitais dorsais correm na face dorsolateral do dedo e fornecem inervação para a parte de trás dos dedos até a articulação proximal.
Figura 1. Painel do A origem e distribuição dos nervos digitais
Figura 2. Visão transversal da anatomia da falange.
EQUIPAMENTO
Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:
- Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. compressas de gaze
- Uma seringa controlada de 10 mL com anestésico local
- Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol.
Saiba mais sobre Equipamento para anestesia regional.
TÉCNICA
Bloqueio dos Nervos Digitais Volar e Dorsal na Base do Dedo
Um calibre 25, 1.5 pol. a agulha é inserida em um ponto no aspecto dorsolateral da base do dedo, e uma pequena pápula na pele é levantada. A agulha é então direcionada anteriormente em direção à base da falange (Figuras 3 e 4 ). A agulha é avançada até entrar em contato com a falange, enquanto o anestesiologista observa qualquer protrusão da derme palmar diretamente oposta ao trajeto da agulha.Figura 5 A e B). Um mililitro de solução é injetado à medida que a agulha é retirada 1–2 mm do contato ósseo. Um adicional de 1 mL é injetado continuamente à medida que a agulha é retirada de volta para a pele.
FIGURA 3. Ângulo de inserção da agulha para bloqueio digital transtecal.
FIGURA 4. A agulha é mostrada inserida na base da falange proximal para bloquear o nervo digital medial.
FIGURA 5. À medida que a agulha é inserida e a injeção está sendo feita, o operador observa a área palmar para interromper o avanço da agulha caso uma saliência da derme palmar oposta à ponta do nervo seja vista.
O mesmo procedimento é repetido em cada lado da base do dedo para obter anestesia de todo o dedo (Figura 6 A e B).
FIGURA 6. A e B: O procedimento idêntico é repetido no lado radial da falange proximal para bloquear o ramo radial do nervo digital.
Bloco Digital Transtecal
O bloqueio digital transtecal é colocado usando a bainha do tendão flexor para injeção de anestésico local. Nesta técnica, a mão do paciente é supinada e o tendão flexor é localizado. Usando um calibre de 25 a 27, 1 pol. agulha, 2 mL de anestésico local são injetados na bainha do tendão flexor no nível da prega palmar distal.Figuras 3 e 7). A agulha deve perfurar a pele em um ângulo de 45 graus. A resistência à injeção sugere que a ponta da agulha está contra o tendão flexor. A retirada cuidadosa da agulha resulta no fluxo livre da medicação à medida que o espaço potencial entre o tendão e a bainha é inserido. A pressão proximal é então aplicada à superfície volar durante a injeção para a difusão do medicamento através da bainha sinovial
Dicas NYSORA
- A vantagem dessa abordagem é o fornecimento de anestesia para todo o dedo com uma única injeção e uma taxa de sucesso supostamente maior.
- Para cirurgias mais extensas no dedo, pode ser vantajoso combinar ambas as abordagens discutidas neste capítulo para uma maior taxa de sucesso e distribuição mais extensa da anestesia.
FIGURA 7. Bloco digital transtecal. A agulha é colocada na bainha do tendão flexor. Para confirmar o correto posicionamento da agulha na bainha do tendão, a agulha pode ser colocada sem a seringa, neste caso o operador flexiona e deflete o dedo. Isso deve resultar em uma oscilação livre e substancial da agulha.
DINÂMICA DE BLOCOS E GESTÃO PERIOPERATIVA
Uma pápula na pele no ponto de inserção da agulha reduz significativamente o desconforto durante a colocação do bloco. Um bloqueio digital requer uma pequena dose de sedativo ou narcótico durante a colocação. O tempo de início típico para este bloqueio é de 10 a 20 minutos, dependendo da concentração e do volume do anestésico local utilizado.
ESCOLHA DE ANESTÉSICO LOCAL
A escolha do tipo e concentração do anestésico local para um bloqueio digital é baseada na duração desejada do bloqueio (tabela 1).
TABELA 1. Tempos de início e duração da anestesia para algumas misturas de anestésicos locais comumente usadas.
| Início (min) | Anestesia (h) | Analgesia(h) | |
|---|---|---|---|
| 1.5% Mepivacaína (+HCO3 -) | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 2% Lidocaína (+ HCO3 -) | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaína | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaína | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| Bupivacaína 0.5% (ou L-bupivacaína) | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR
Uma complicação específica dos bloqueios digitais é a insuficiência vascular e a gangrena. Esta catástrofe é resultado da oclusão da artéria digital juntamente com insuficiência de circulação colateral. Uma série de fatores causais está frequentemente envolvida para produzir esta complicação rara, mas grave (tabela 2).
TABELA 2. Complicações dos blocos digitais.
| Infecção | Isso deve ser muito raro com o uso de uma técnica asséptica. |
| Hematoma | Evite múltiplas inserções de agulha. Use agulha de calibre 25 (ou menor) e evite perfurar veias superficiais. |
| Outros | Instruir o paciente sobre os cuidados com o dedo insensível. |
| Gangrena do(s) dígito(s) | O uso de soluções contendo epinefrina para esse bloqueio é evitado por muitos; a segurança do seu uso é controverso. Limite o volume de injeção a 3 mL de cada lado. Os efeitos da pressão mecânica da injeção de solução em um espaço potencialmente confinado devem sempre ter em mente, principalmente em blocos na base do dígito. Em pacientes com doença de pequenos vasos, talvez um método alternativo deva ser buscado além de evitar o torniquete digital. |
| Lesão do nervo | As parestesias residuais são raras e podem ser decorrentes de uma injeção intraneuronal inadvertida. A toxicidade sistêmica é rara devido à localização distal do bloqueio e pequena dose de anestésico utilizado. Não injete quando o paciente se queixar de dor ou quando houver alta resistência à injeção encontrados. |
REFERÊNCIAS
- Strauss L: Über Gangran nach Lokalanasthesie. [Dissertação Inaugural]. Berlim, Alemanha: G. Schade, 1910.
- Braun H: Como conhecer a adrenalina antes da anestesia Injeções da web. Zentralbl Chir 1903;30:1025.
- Geddes IC: Uma revisão de anestésicos locais. Br J Anaesth 1954;26:208.
- Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH, et al: Não use epinefrina em blocos digitais: mito ou verdade? Plast Reconstr Surg 2001;107:393.
- Chiu DTW: Bloqueio digital transtecal: Bainha do tendão flexor usada para infusão anestésica. J Hand Surg 1990;15:471–473.
- Morrison WG: Bloco digital transtecal. Arch Emerg Med 1993; 10: 35-38.
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