Patch di sangue epidurale: come farlo

Negli ultimi anni, il cerotto epidurale (EBP) è emerso come il "gold standard" per il trattamento del mal di testa da puntura postdurale (PDPH).

Infografica sulla cefalea da puntura postdurale.

Sebbene il meccanismo d'azione dell'EBP non sia del tutto chiaro, sembra essere collegato alla prevenzione di un'ulteriore perdita di liquido cerebrospinale (CSF) quando si forma un coagulo sopra il difetto delle meningi e all'effetto tamponamento con spostamento cefalico di CSF (il "cerotto di pressione epidurale").

Infografica sul cerotto epidurale.

Il modo in cui l'EBP si applica ai singoli casi dipende da vari fattori, come la lunghezza e la gravità del mal di testa e i sintomi associati, il tipo e il calibro dell'ago originale utilizzato e i desideri del paziente. L'uso dell'EBP dovrebbe essere incoraggiato nei pazienti che subiscono una puntura durale accidentale (ADP) con un ago epidurale e in quelli i cui sintomi sono classificati come gravi (cioè, punteggio del dolore >6 su una scala da 1 a 10). Il consenso informato per l'EBP dovrebbe includere una discussione con il paziente in merito ai rischi comuni e gravi da considerare, al tasso di successo effettivo e agli effetti collaterali previsti. Inoltre, il paziente deve essere dotato di chiare istruzioni per l'erogazione di cure mediche tempestive nel caso in cui si manifesti una recidiva dei sintomi.

La procedura per l'iniezione sterile di sangue autologo fresco in prossimità della precedente puntura durale è la seguente:

Procedura del cerotto epidurale:

1. In primo luogo ottenere il consenso informato scritto del paziente.
2. Stabilire l'accesso IV. 
3. Posizionare il paziente per l'epidurale: il decubito laterale può essere più comodo che seduto.
4. Posizionare l'ago epidurale nello spazio epidurale in corrispondenza o al di sotto del livello della precedente puntura meningea utilizzando una tecnica sterile standard.
5. Raccogliere 20 ml di sangue venoso autologo fresco utilizzando una tecnica sterile.
6. Iniettare immediatamente il sangue raccolto attraverso l'ago epidurale (Vedi immagine qui sotto) fino a quando il paziente non segnala pienezza o disagio alla schiena, ai glutei o al collo, a seconda dell'evento che si verifica per primo.
7. Tenere il paziente in posizione supina per 1-2 ore. Un'infusione endovenosa di 1 L di cristalloidi può essere utilizzata per alleviare il mal di testa fino a quando l'EBP non inizia a fare effetto.

Patch di sangue. Somministrazione di un cerotto epidurale utilizzando 20 ml di sangue appena prelevato. Il sangue viene iniettato fino a raggiungere 20 ml o il paziente percepisce un dolore o una pressione significativi alla schiena, a seconda di quale evento si verifica per primo.

Istruzioni per la dimissione:

• Consigliare l'uso di analgesici da banco (ad es. paracetamolo, ibuprofene) quando necessario per qualsiasi lieve disagio residuo.
• Prescrivere emollienti delle feci o sedativi della tosse, se indicato.
• Evitare di sollevare, sforzare o viaggiare in aereo per 24 ore.
• Fornire istruzioni su come contattare il personale anestesista nel caso in cui il sollievo non sia stato sufficientemente efficace o se i sintomi si ripresentano. 

Le controindicazioni all'EBP sono simili a quelle di qualsiasi posizionamento di un ago epidurale: coagulopatia, sepsi sistemica, febbre, infezione nel sito e rifiuto del paziente. Effetti collaterali minori sono comuni dopo l'EBP. I pazienti devono essere avvertiti della possibilità di dolore alla schiena, ai glutei o alle gambe, poiché questo è segnalato da circa il 25% dei pazienti. Altri effetti collaterali lievi e comunemente riportati includono mal di collo transitorio, bradicardia e leggero aumento della temperatura.

È stato sufficientemente dimostrato che l'EBP è sicuro, principalmente attraverso una vasta esperienza clinica. I rischi sono paragonabili ad altre procedure epidurali e comprendono infezioni, emorragie, danni ai nervi e ADP. Sebbene alcuni pazienti possano sviluppare dolore radicolare temporaneo alla schiena e agli arti inferiori, come affermato in precedenza, queste complicanze sono rare. Con la tecnica corretta, le complicazioni dovute all'infezione sono rare. In generale, il fatto che un paziente sia stato precedentemente sottoposto al trattamento EBP non sembra avere un impatto significativo sul successo di futuri interventi epidurali, ma i case report hanno suggerito che l'EBP può occasionalmente causare cicatrici clinicamente significative. Si verificano gravi complicazioni secondarie all'EBP, ma queste sono state generalmente riportate in casi isolati in cui la procedura si è discostata dalla pratica standard.